При възрастни жени

• Ановулация (включително синдром на овариална поликистоза) при жени, неподдаващи са на лечение с кломифен цитрат.

• Стимулиране на едновременното развитие на няколко фоликула при жени, при които е необходима свръховулация за асистирани репродуктивни технологии (АРT) като in vitro- оплождане (ИВО), интрафалопиев трансфер на гаметa и интрафалопиев трансфер на зиготa.

• Фолитропин алфа в комбинация с лекарствен продукт, съдържащ лутеинизиращ хормон (LH) е показан за стимулиране на фоликулното развитие при жени с тежък дефицит на LH и FSH.

  При възрастни мъже

• Фолитропин алфа е показан за стимулация на сперматогенезата при мъже с вроден или придобит хипогонадотропен хипогонадизъм, едновременно с терапията с човешки хорион-гонадотропин (hCG).

Терапията с фолитропин алфа трябва да бъде започната под наблюдението на лекар специалист в лечението на репродуктивни нарушения.

На пациентите трябва да се осигури точният брой писалки за курса им на лечение и да бъдат обучени да използват подходящи техники на инжектиране.

Дозировка

Препоръките за дозиране на фолитропин алфа са същите, които важат и за уринарния FSH. Клиничната оценка на фолитропин алфа показва, че дневните дози, терапевтичните режими и процедурите за проследяване на лечението не трябва да се различават от понастоящем прилаганите при терапия с лекарствени продукти, съдържащи уринарен FSH. Препоръчително е да се спазват посочените по-долу начални дози.

Сравнителните клинични проучвания са показали, че средно пациентите се нуждаят от по- ниска кумулативна доза и по-кратка продължителност на лечението с фолитропин алфа в сравнение с уринарния FSH. Поради това се приема, че е уместно да се прилага по-ниска обща доза фолитропин алфа от обикновено използваната при уринарния FSH, не само за да се оптимизира развитието на фоликулите, но също и за да се сведе до минимум рискът от нежелана овариална свръхстимулация (вижте точка 5.1).

Жени с ановулация (включително синдром на овариална поликистоза)

Фолитропин алфа може да се прилага като курс от ежедневни инжекции. При жени с менструация лечението трябва да започне през първите 7 дни от менструалния цикъл.

Най-често прилаганата терапевтична схема започва с доза от 75 до 150 IU FSH дневно, която се увеличава за предпочитане с 37,5 IU или 75 IU на 7-дневни или, ако е необходимо, на 14- дневни интервали, с цел постигане на адекватен, но не и прекомерен отговор. Лечението трябва да бъде съобразено с индивидуалния отговор на пациентката, установен чрез измерване големината на фоликулите с ултразвук и/или измерване нивото на секреция на естроген.

Максималната дневна доза обикновено не надвишава 225 IU FSH. Ако след 4-седмично лечение не бъде постигнат адекватен отговор, прилаганият цикъл трябва да се прекрати и пациентката трябва да бъде изследвана допълнително, след което тя може да започне отново терапия с по- висока начална доза, отколкото в прекратения цикъл.

При постигане на оптимален отговор трябва да се приложи единична инжекция с

250 микрограма рекомбинантен човешки хорионгонадотропин алфа (r-hCG) или 5000 IU до

10 000 IU hCG 24 до 48 часа след последната инжекция с фолитропин алфа. На пациентката се

препоръчва да има полово сношение в деня на прилагането на hCG и през следващия ден. Като алтернатива може да бъде проведено вътрематочно осеменяване.

При постигане на прекомерен отговор, лечението трябва да се преустанови, както и приложението на hCG (вж. точка 4.4). Терапията трябва да бъде възобновена през следващия цикъл с по-ниска доза, отколкото в предишния цикъл.

Жени, при които се провежда овариална стимулация с цел едновременно развитие на няколко фоликула преди „оплождане in vitro“ или други асистирани репродуктивни технологии

Най-често прилаганата терапевтична схема за предизвикване на свръховулация включва прилагането на 150 до 225 IU фолитропин алфа дневно, като началото е на 2-ия или 3-ия ден от цикъла. Лечението продължава до постигане на адекватна степен на развитие на фоликулите (установена чрез измерване концентрациите на естроген в серума и/или ултразвуково изследване), като дозата се коригира според отговора на пациентката, обикновено до не повече от 450 IU дневно. Обикновено адекватна степен на фоликулно развитие се достига средно на 10-ия ден от лечението (в диапазон от 5 до 20 дни).

24 до 48 часа след последната инжекция фолитропин алфа се прилага единична инжекция с 250 микрограма r-hCG или 5000 IU до 10 000 IU hCG с цел предизвикване на последния етап на зреене на фоликулите.

За потискане на ендогенната хиперсекреция на LH и тоничeн контрол на нивата му понастоящем обикновено се прилага супресия с агонист или антагонист на гонадотропин- освобождаващ хормон (GnRH). Според обичайно използвания протокол, лечението с фолитропин алфа започва приблизително 2 седмици след началото на лечението с агонист, като и двете продължават до постигане на адекватна степен на развитие на фоликулите. Например, след двуседмично лечение с агонист се прилагат 150 до 225 IU фолитропин алфа през първите 7 дни. След това дозата се коригира според овариалния отговор.

Клиничният опит с ИВО сочи, че като цяло степента на успеваемост на лечението се задържа на едно и също ниво по време на първите четири опита и след това постепенно спада.

Жени с тежък дефицит на LH и FSH

При жени с нарушена секреция на LH и FSH целта на лечението с фолитропин алфа в комбинация с лекарствен продукт, съдържащ лутеинизиращ хормон (LH) е да се стимулира фоликулното развитие, последвано от окончателна матурация след прилагане на човешки хорионгонадотропин (hCG). Фолитропин алфа трябва да се прилага като курс от ежедневни инжекции едновременно с лутропин алфа. Ако пациентката има аменорея и ниска ендогенна секреция на естрогени, лечението може да започне по всяко време.

Препоръчителната терапевтична схема започва със 75 IU лутропин алфа дневно и 75 до 150 IU FSH. Лечението трябва да бъде съобразено с индивидуалния отговор на пациентката, установен чрез измерване големината на фоликулите с ултразвук и измерване нивото на естроген.

Ако бъде счетено за подходящо увеличение на дозата FSH, за предпочитане е корекцията да се извършва на интервали от 7 до 14 дни и в количества от 37,5 до 75 IU. Времетраенето на стимулацията в рамките на всеки цикъл може да бъде продължено най-много до 5 седмици.

При постигане на оптимален отговор трябва да се приложи единична инжекция с

250 микрограма r-hCG или 5000 IU до 10 000 IU hCG 24 до 48 часа след последните инжекции с фолитропин алфа и лутропин алфа. На пациентката се препоръчва да има полово сношение в деня на прилагането на hCG или през следващия ден.

Като алтернатива може да бъде проведено вътрематочно осеменяване или друга медицинска процедура за асистирана репродукция по лекарска преценка, според клиничния случай.

Може да се обмисли и поддръжка на лутеалната фаза, тъй като недостигът на вещества с лутеотропно действие (LH/hCG) след овулацията може да доведе до преждевременно обратно развитие на жълтото тяло.

При постигане на прекомерен отговор лечението трябва да се преустанови, както и приложението на hCG. Терапията трябва да бъде възобновена през следващия цикъл с по-ниска доза на FSH, отколкото в предишния цикъл (вж. точка 4.4).

Мъже с хипогонадотропен хипогонадизъм

Фолитропин алфа трябва да бъде прилаган в доза от 150 IU три пъти седмично заедно с hCG за минимален период от 4 месеца. Ако след този период не се наблюдава отговор от страна на пациента, комбинираното лечение може да продължи; настоящият клиничен опит сочи, че за постигане на сперматогенеза може да се наложи терапия с продължителност поне 18 месеца.

Специални популации

Старческа възраст

Няма съответно приложение на фолитропин алфа при пациенти в старческа възраст. Безопасността и ефикасността на фолитропин алфа при пациенти в старческа възраст не са установени.

Бъбречно или чернодробно увреждане

Безопасността, ефикасността и фармакокинетиката на фолитропин алфа при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане не са установени.

Педиатрична популация

Няма съответно приложение на фолитропин алфа в педиатричната популация.

Начин на приложение

Bemfola е предназначен за подкожно приложение. Инжекцията трябва да се поставя по едно и също време всеки ден.

Първата инжекция Bemfola трябва да се извърши под пряко медицинско наблюдение. Самостоятелно приложение на Bemfola трябва да се извършва само от пациенти, които са достатъчно мотивирани, добре обучени и които имат достъп до мнението на специалист.

Мястото на инжектиране трябва да се променя ежедневно.

Тъй като предварително напълнената писалка Bemfola с еднодозов патрон е предназначена само за една инжекция, трябва да се предоставят ясни указания на пациентите, за да се избегне неправилна употреба на еднодозовата форма.

За указания относно приложението с предварително напълнената писалка, вижте точка 6.6 и листовката.

• свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1;

• тумори на хипоталамуса или на хипофизата;

• увеличен размер на яйчника или овариална киста, които не са свързани с поликистоза на яйчника и са с неизвестен произход;

• гинекологични кръвотечения с неизвестен произход;

• карцином на яйчника, матката или гърдата.

  Фолитропин алфа не трябва да бъде прилаган при невъзможност за постигане на ефективен отговор, например:

• първична овариална недостатъчност;

• малформации на половите органи, несъвместими с бременност;

• фиброзни тумори на матката, несъвместими с бременност;

• първична тестикуларна недостатъчност.

Проследимост

За да се подобри проследимостта на биологичния лекарствен продукт, името и партидният номер на приложения продукт трябва ясно да се записват.

Общи препоръки

Фолитропин алфа е мощен гонадотропен лекарствен продукт и може да предизвика леки до тежки нежелани лекарствени реакции и трябва да се прилага само от лекари, подробно запознати с проблемите на безплодието и тяхното лечение.

Лечението с гонадотропини изисква отделянето на достатъчно време от лекарите и медицинските специалисти, както и наличието на подходяща апаратура за проследяването му. При жените безопасното и ефективно приложение на фолитропин алфа налага проследяване на овариалния отговор поне с ултразвук, като за предпочитане е комбинирането му с редовно измерване на серумните нива на естрадиол. При отделните пациентки може да има разлики в степента на отговор спрямо приложението на FSH, като при някои отговорът към FSH може да е много слаб, а при други – прекалено силен. Както при мъжете, така и при жените трябва да бъдат използвани най-ниските ефективни дози, съобразени с целите на лечението.

Порфирия

Пациенти с порфирия или фамилна анамнеза за порфирия трябва да бъдат внимателно проследявани по време на лечението с фолитропин алфа. Влошаване на състоянието им или развитие на порфирия de novo може да наложи прекратяване на лечението.

Лечение при жени

Преди започване на лечението причините за безплодие на двойката трябва да бъдат оценени като подходящи, както и да бъдат преценени евентуалните противопоказания за бременност. В частност, пациентките трябва да бъдат изследвани за хипотиреоидизъм, адренокортикална недостатъчност, хиперпролактинемия, като бъде назначено подходящо специфично лечение.

При пациентки, при които се провежда стимулация на фоликулния растеж, независимо дали като лечение по повод ановулаторно безплодие, или във връзка с АРТ, може да се наблюдава уголемяване на яйчниците или да се развие хиперстимулация. Придържането към препоръчителните за фолитропин алфа дози и терапевтични схеми, както и внимателното проследяване на лечението биха свели до минимум честотата на подобни случаи. За точна интерпретация на показателите за степента на фоликулно развитие и узряване лекарят трябва да бъде опитен в разчитането на съответните изследвания.

При клиничните изпитвания е забелязано повишение на чувствителността на яйчниците към фолитропин алфа, когато се прилага в комбинация с лутропин алфа. Ако бъде счетено за подходящо увеличение на дозата FSH, за предпочитане е корекцията да се извършва на интервали от 7 до 14 дни и в количества от 37,5 до 75 IU.

Не е провеждано директно сравнение между комбинацията от фолитропин алфа/LH и човешкия менопаузален гонадотропин (hMG). Сравнението на исторически данни предполага, че степента на овулация, постигната с фолитропин алфа/LH, е сходна с постигнатата с hMG.

Синдром на овариална хиперстимулация (СОХС)

Известна степен на уголемяване на яйчниците е очакван ефект на контролираната овариална стимулация. Тя се среща по-често при жени със синдром на овариална поликистоза и обикновено регресира без лечение.

За разлика от неусложненото уголемяване на яйчниците, СОХС е състояние, което може да се прояви в различни степени на тежест. То включва подчертано уголемяване на яйчниците, високи нива на полови стероидни хормони в серума и повишаване на съдовия пермеабилитет, което може да доведе до задръжка на течности в перитонеалната, плевралната и, макар и рядко, в перикардната кухина.

При тежки случаи на СОХС може да бъдат наблюдавани следните симптоми: болка в корема, раздуване на корема, значително уголемяване на яйчниците, повишаване на телесното тегло, диспнея, олигурия и гастроинтестинални симптоми, включващи гадене, повръщане и диария. Клиничното изследване може да покаже хиповолемия, хемоконцентрация, електролитен дисбаланс, асцит, хемоперитонеум, плеврални изливи, хидроторакс или остър респираторен дистрес. Много рядко тежкият СОХС може да бъде усложнен от торзио на яйчника или тромбоемболични инциденти като белодробна емболия, исхемичен инсулт или инфаркт на миокарда.

Независимите рискови фактори за развитие на СОХС включват млада възраст, чиста телесна маса, синдром на овариална поликистоза, по-високи дози екзогенни гонадотропини, високи абсолютни или бързо повишаващи се серумни нива на естрадиол и предишни епизоди на СОХС, голям брой развиващи се овариални фоликули и голям брой ооцити, получени при цикли на асистирана репродуктивна технология (АРТ).

Придържането към препоръчаните за фолитропин алфа дози и терапевтични схеми може да сведе до минимум риска от овариална хиперстимулация (вж. точки 4.2 и 4.8). Проследяването на циклите на стимулация с ултразвуково изследване, както и измерването на нивата на естрадиол са препоръчителни за ранно разпознаване на рисковите фактори.

Има доказателства, позволяващи да се предположи, че hCG играе ключова роля в предизвикването на СОХС и че този синдром може да бъде по-тежък и продължителен, ако настъпи бременност. Затова, ако се появят признаци на овариална хиперстимулация като серумно ниво на естрадиол > 5 500 pg/ml или > 20 200 pmol/l и/или общо ≥ 40 фоликула, е препоръчително да не се прилага hCG и пациентката да бъде посъветвана да се въздържа от полови сношения или да използва бариерни методи на контрацепция в продължение поне на 4 дни. СОХС може да се развие бързо (в рамките на 24 часа) или за няколко дни и да се превърне в сериозен клиничен проблем. Най-често той се проявява след спиране на хормоналното лечение и достига до максимума си около седем до десет дни след лечението. Затова след прилагането на hCG пациентките трябва да бъдат проследявани за период от поне 2 седмици.

При провеждането на AРТ, аспирацията на всички фоликули преди овулацията може да намали риска от развитие на СОХС.

Лекият или умерен СОХС обикновено преминава спонтанно. При развитие на тежък СОХС е препоръчително лечението с гонадотропин, ако все още продължава, да бъде прекратено, а пациентката да постъпи в болница и да бъде започната подходяща терапия.

Многоплодна бременност

При пациентките, при които се провежда индукция на овулацията, честотата на многоплодната бременност е повишена в сравнение със зачеването по естествен път. По-голямата част от случаите на многоплодно зачеване са близнаци. Многоплодната бременност, особено при повече от два плода, носи повишен риск от усложнения както за майката, така и за плода в перинаталния период.

С цел снижаване на риска от многоплодна бременност се препоръчва внимателно проследяване на овариалния отговор.

При пациентките, подложени на АРТ, рискът от многоплодна бременност е свързан главно с броя на имплантираните ембриони, тяхното качество и възрастта на пациентката.

Пациентките трябва да бъдат предупредени за потенциалния риск от раждане на повече от едно дете преди започване на лечението.

Загуба на плода

При пациентки, при които се провежда стимулация на фоликулния растеж с цел индукция на овулацията или провеждане на АРТ, честотата на загуба на плода поради спонтанен аборт или аборт е по-висока в сравнение с тази след зачеване по естествен път.

Ектопична бременност

При жени с анамнеза за тубарно заболяване има риск от ектопична бременност, независимо дали тя е резултат от спонтанно зачеване или специфично лечение поради безплодие. Честотата на ектопична бременност след АРТ е съобщавана като по-висока, отколкото в общата популация.

Неоплазми на половата система

Има съобщения за овариални и други неоплазми на половата система както доброкачествени, така и злокачествени, при жени, подложени на схеми на лечение с няколко лекарства поради безплодие. Все още не е установено дали лечението с гонадотропини повишава риска от развитие на такива тумори при безплодните жени.

Вродени малформации

Честотата на вродените малформации след АРТ е малко по-висока от тази след спонтанно зачеване. Смята се, че това се дължи на разликата в характеристиките на родителите (напр. възраст на майката, характеристики на спермата), както и на многоплодната бременност.

Тромбоемболични инциденти

При жени със скорошно или настоящо тромбоемболично заболяване или при жени с наличие на други рискови фактори за тромбоемболични инциденти като лична или фамилна анамнеза, лечението с гонадотропни хормони може допълнително да повиши риска за влошаване или поява на подобни събития. При такива жени ползата от прилагането на гонадотропин трябва да бъде съобразена с рисковете. Трябва да се отбележи, че и бременността сама по себе си, както и СОХС, също водят до повишен риск от тромбоемболични инциденти.

Лечение при мъже

Повишаването на ендогенните нива на FSH е показателно за първична тестикуларна недостатъчност. При такива пациенти терапията с фолитропин алфа няма ефект. Фолитропин алфа не трябва да се използва, когато не може да се постигне ефективен отговор.

Като част от изследванията за установяване отговора на лечението се препоръчва провеждане на анализ на семенната течност 4 до 6 месеца след началото на терапията.

Съдържание на натрий

Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol (23 mg) натрий на доза, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.

Едновременното приложение на фолитропин алфа и други стимулиращи овулацията лекарствени продукти (напр. hCG, кломифен цитрат), може да усили фоликулния отговор,

докато едновременното приложение на агонист или антагонист на GnRH с цел хипофизно десенсибилизиране, може да доведе до покачване на дозата фолитропин алфа, необходима за предизвикване на адекватен овариален отговор. Не са съобщавани други значими взаимодействия с лекарствени продукти по време на терапия с фолитропин алфа.

Бременност

Няма съответни показания за употреба на фолитропин алфа по време на бременност. Данните от ограничен брой случаи на експозиция при бременност (за изхода на по-малко от 300 случая на бременност) не показват малформации или фето/неонатална токсичност на фолитропин алфа.

Не е наблюдаван тератогенен ефект при проучванията върху животни (вж. точка 5.3). В случай на експозиция по време на бременност клиничните данни са недостатъчни, за да се изключи тератогенен ефект на фопитропин алфа.

Кърмене

Фолитропин алфа не е показан по време на кърмене. Фертилитет

Фолитропин алфа е показан за употреба при безплодие (вж. точка 4.1).

Фолитропин алфа не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини.

Обобщение на профила на безопасност

Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции са главоболие, овариални кисти и локални реакции на мястото на инжектиране (напр. болка, еритема, хематом, подуване и/или дразнене на мястото на инжектиране).

Често съобщаван е лек до умерен синдром на овариална хиперстимулация (СОХС), който трябва да се счита за риск, свързан с процедурата на стимулиране. Тежкият СОХС е нечест (вж. точка 4.4).

Тромбоемболия може да се прояви много рядко (вж. точка 4.4). Списък на нежелани реакции

За използваната терминологията по отношение на честотата се прилагат следните определения: много чести (≥ 1/10), чести (≥ 1/100 до < 1/10), нечести (≥ 1/1 000 до < 1/100), редки (≥ 1/10 000 до < 1/1 000), много редки (< 1/10 000).

Лечение при жени

Нарушения на имунната система

Много редки: Леки до тежки реакции на свръхчувствителност, включително анафилактични реакции и шок

Нарушения на нервната система

Много чести: Главоболие

Съдови нарушения

Много редки: Тромбоемболия (както във връзка със СОХС, така и отделно от него)

Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения

Много редки: Обостряне или влошаване на астма

Стомашно-чревни нарушения

Чести: Коремна болка, раздуване на корема, коремен дискомфорт, гадене, повръщане, диария

Нарушения на възпроизводителната система и гърдата

Много чести: Овариални кисти

Чести: Лек или умерен СОХС (включително свързаните с него симптоми) Нечести: Тежък СОХС (включително свързаните с него симптоми) (вж. точка 4.4) Редки: Усложнения на тежък СОХС

Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение

Много чести: Реакции на мястото на инжектиране (напр. болка, еритема, хематом, подуване и/или дразнене на мястото на инжектиране)

Лечение при мъже

Нарушения на имунната система

Много редки: Леки до тежки реакции на свръхчувствителност, включително анафилактични реакции и шок

Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения

Много редки: Обостряне или влошаване на астма

Нарушения на кожата и подкожната тъкан

Чести: Акне

Нарушения на възпроизводителната система и гърдата

Чести: Гинекомастия, варикоцеле

Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение

Много чести: Реакции на мястото на инжектиране (напр. болка, еритема, хематом, подуване и/или дразнене на мястото на инжектиране)

Изследвания

Чести: Повишаване на теглото Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск на лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез националната система за съобщаване, посочена в Приложение V.

Ефектът от предозирането на фолитропин алфа е неизвестен, но въпреки това има възможност за развиване на СОХС (вж. точка 4.4).