Autor/Autoři
Doc. MUDr. Alexandra Pánková, Ph.D.
Farmakoterapie závislosti na tabáku (ZNT)
Úvod
Získejte kreditní body za absolvování kurzu
S pacienty závislými na tabáku se setkávají lékaři všech specializací. Poskytnout jim krátkou intervenci včetně doporučení farmakoterapie ke snížení abstinenčních příznaků v případě potřeby výrazně zvyšuje jejich šance na dlouhodobou abstinenci.
Princip léčby ZNT
Léčba zahrnuje jednak psychobehaviorální intervenci a jednak léky k potlačení abstinenčních příznaků (vždy alespoň s krátkou intervencí). Podstatnou částí intervence je příprava nekuřáckých řešení obvyklých kuřáckých situací. Podrobnější popis jejího obsahu.
Kdy a komu indikovat farmakoterapii
Čím vyšší je fyzická závislost, tím větší smysl má farmakoterapie. Na nikotinu je závislá většina kuřáků, přes 80 %. Pro upřesnění je možné použít Fagerströmův test závislosti na cigaretách (FTCD). Léky ale mohou pomoci všem, kteří mají problém přestat kouřit.
Léky ZNT
Důležitou součástí intervence je sdělení, že léky nejsou, ani nebudou "proti kouření", ale k potlačení abstinenčních příznaků. Doporučuje se přestat kouřit naráz, možností je i postupné snižování počtu cigaret, vždy ale s farmakoterapií snižující abtinenční příznaky, jinak dochází ke kompenzačnímu kouření.
Náhradní terapie nikotinem, Nicotine replacement therapy (NRT): náplast, žvýkačka, ústní sprej, pastilky (Nicorette, Niquitin), všechny formy volně prodejné. Většinou kombinujeme náplast (trvalá hladina nikotinu, vstřebává se celé uvedené množství nikotinu) s orálními formami (pomůže při akutní chuti, vstřebává se necelá polovina uváděného množství nikotinu).
Bupropion (Welard, Elontril) - antidepresivum vázané na recept
Parciální agonisté alfa4beta2 acetylcholin-nikotinových receptorů: vareniklin (Champix, Varenicline Glenmark), vázaný na recept, a cytisin/cytisiniclin (Defumoxan), volně prodejný.
Účinnost léků a délka užívání
Účinnost závisí na míře (délce, intenzitě) intervence - čím je intervence delší (platí cca do max. dvou hodin), tím jsou léky účinnější. Obecně, nikotin a bupropion úspěšnost zdvojnásobují (kombinace různých forem nikotinu je účinnější než monoterapie), vareniklin a cytisin nejméně ztrojnásobují. To platí za předpokladu, že jsou užívány dostatečně dlouho a v dostatečné dávce. Všechny léky doporučujeme užívat většinou nejméně 3 měsíce, ale i déle. Je možné je kombinovat.
Alternativní formy nikotinu
Bohužel ani s intenzivní intervencí a léky nepřesahuje abstinence 50 %, v populaci je velká skupina těch, kdo nemohou (nebo nechtějí) přestat užívat nikotin. Pro ně může být významným snížením rizika nikotin bez kouře (doporučujeme v druhé linii těm, kterým se nepodařilo přestat s výše uvedenou léčbou):
- Nikotinové sáčky (nikotin na nosiči v malém sáčku, vkládá se mezi ret a dáseň)
- Elektronické cigarety (EC), neobsahují tabák, jen tekutinu, jednorázové cigarety ale nedoporučujeme
Žádná forma nikotinu není vhodná pro nekuřáky včetně dětí - může vzniknout závislost, případně se může udržovat či prohlubovat.
Dalšími formami nikotinu v tabáku je orální tabák (sáčky s tabákem, které se vkládají mezi ret a dáseň, specifickou variantou je švédský snus s velmi omezeným obsahem tabákově specifických nitrosaminů) a dále pak zahřívaný /nahřívaný tabák, např. IQOS nebo GLo. Výrobky obsahující tabák nedoporučujeme.
Závislost na alternativních formách nikotinu
Pokud se nikotin vstřebá v dostatečném množství dostatečně rychle, může způsobit závislost. U těchto pacientů volíme nejlépe nenikotinovou terapii (vareniklin nebo cytisin).
Obavy z nežádoucích účinků léků
Kuřáci se často obávají nežádoucích účinků těchto léků - ty se však podobají abstinenčním příznakům a místo zvýšení dávky tak pacienti raději léky přestanou užívat. Nejsou prokázané žádné významné nežádoucí účinky uvedených léků včetně neuropsychiatrických.
Příspěvky zdravotních pojišťoven
Zdravotní pojišťovny léky nehradí, ale zpětně na ně přispívají z fondů prevence, přehled zde.
Závěr
Informovat pacienty o možnostech farmakoterapie snižující abstinenční příznaky po zanechání kouření by mělo být rutinní součástí klinických kontrol pacientů.
