ALDARA 5% KRÉM
Felírási információ
Biztosítási lista
Kibocsátási információk
Vényköteles korlátozás
Térítési korlátozás
Kölcsönhatások a következőkkel
Korlátozások
Egyéb információk
Gyógyszer neve
Összetétel
Gyógyszerészeti forma
A forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH)
Az alkalmazási előírás utolsó frissítése
Használja a Mediately alkalmazást
Jusson hozzá gyorsabban a gyógyszerinformációkhoz.
Több mint 36k értékelések
SmPC - ALDARA 5%
Az imikimod krém a következő kórképek helyi kezelésére javallt:
A külső nemi szerveken és a végbélnyílás körül előforduló szemölcsök (condyloma acuminatum) kezelésére felnőttekben.
Kis kiterjedésű, superficialis basalsejtes carcinomák (sBCCs) kezelésére felnőttekben.
Az arcon és a hajas fejbőrön előforduló, klinikailag jellegzetes, nem hyperkeratosisos, nem hypertrophiás aktinikus keratosisok (AK) megfelelően működő immunrendszerű felnőtt betegekben, amikor a laesiók mérete vagy száma korlátozza a krioterápia hatékonyságát, illetve elfogadhatóságát, és az egyéb helyi kezelési lehetőségek ellenjavalltak vagy kevésbé alkalmasak.
Adagolás
Az imikimod krém alkalmazási gyakorisága és a kezelés időtartama a terápiás javallattól függően változik.
Külső nemi szervek szemölcsei felnőttekben
Az imikimod krémet heti 3 alkalommal kell alkalmazni (például: hétfőn, szerdán és pénteken; vagy kedden, csütörtökön és szombaton) lefekvés előtt, és a bőrön kell maradnia 6-10 órán át. Az imikimod krém alkalmazását a nemi szerveken, vagy a végbélnyílás körül lévő látható szemölcsök eltűnéséig, illetve a szemölcsök minden megjelenésekor maximum 16 hétig lehet folytatni.
Az alkalmazandó mennyiségről lásd 4.2 Adagolás és alkalmazás.
Superficialis basalsejtes carcinoma felnőttekben
Az imikimod krémet 6 hétig, hetente 5 alkalommal kell használni (például hétfőtől péntekig) lefekvés előtt kell felvinni a kezelendő területre és a krémet a bőrön kell hagyni mintegy 8 órán keresztül.
Az alkalmazandó mennyiségről lásd 4.2 Adagolás és alkalmazás. Aktinikus keratosis felnőttekben
A kezelést orvosnak kell kezdeni és figyelemmel kell kísérnie azt. Az imikimod krémet heti 3 alkalommal kell alkalmazni (például: hétfőn, szerdán és pénteken) négy héten keresztül, lefekvés előtt, és a bőrön kell hagyni kb. 8 órán át. A kezelt területre annyi krémet kell kenni, hogy azt teljesen befedje.
Négyhetes kezelésmentes periódus után értékelni kell az aktinikus keratosisok eltűnését. Ha valamely laesio fennmaradt, a kezelést újabb 4 hétig folytatni kell.
A legnagyobb ajánlott dózis egy tasak.
Az adagolás megszakítását kell megfontolni, ha intenzív helyi gyulladásos reakció jelentkezik (lásd 4.4 pont) vagy fertőzés figyelhető meg a kezelés helyén. Ez utóbbi esetben más, megfelelő kezelésre van szükség. A kezelés időtartama sem a kihagyott adagok, sem a kezelés szüneteltetése miatt nem haladhatja meg a 4 hetet.
Amennyiben az utolsó 4 hetes kezelési periódust követő 8. hét környékén végzett kontrollvizsgálatkor a kezelt terület nem teljesen tiszta, megfontolható egy újabb, 4 hetes Aldara kezelési periódus végzése.
Ha a kezelt laesiók Aldara-ra adott válasza nem megfelelő, más terápia alkalmazása ajánlott.
Azok az aktinikus keratosis laesiók, amelyek egy vagy két terápiás kezelést követően eltűntek, majd ezt követően kiújulnak, legalább 12 hetes terápiás szünetet követően további egy vagy két kezelési periódussal kezelhetők (lásd 5.1 pont).
Minden indikációra érvényes információ:
Ha a beteg véletlenül kihagy egy adagot, alkalmazza a krémet, amint eszébe jut, majd folytassa a kezelést a megszokott módon. A krém nem alkalmazható naponta egynél többször.
Gyermekek
Alkalmazása gyermekgyógyászati betegek esetén nem ajánlott. Az elfogadott indikációkban gyermekek és serdülők esetén nem áll rendelkezésre adat az imikimod alkalmazásával kapcsolatban. Az Aldara nem alkalmazható molluscum contagiosumban szenvedő gyermekeken, mivel ebben az indikációban hatástalan (lásd 5.1 pont).
Az alkalmazás módja
Külső nemi szervek szemölcsei
Az imikimod krémet vékony rétegben kell felkenni és a megtisztított szemölcsös területet be kell dörzsölni a krém felszívódásáig. Csak az érintett területeken alkalmazza, és kerülje a belső testfelületekkel történő bármilyen érintkezést. Az imikimod krémet lefekvés előtt kell alkalmazni. A 6- 10 órás kezelés időszakában a zuhanyozást vagy fürdést kerülni kell. Ezen időszak után fontos, hogy az imikimod krémet kímélő szappannal és vízzel eltávolítsuk. Túl sok krém alkalmazása, vagy a bőrrel történő hosszas érintkezés az alkalmazás helyén súlyos reakciókat okozhat (lásd 4.4, 4.8 és 4.9 pontok). Egy egyszerhasználatos tasak 20 cm2 szemölcsös terület kezelésére elegendő. A tasakokat felbontás után nem szabad újrafelhasználni. A krém alkalmazása előtt és után gondosan kezet kell mosni.
Nem körülmetélt férfiak az előbőr alatt lévő szemölcsök kezelésekor húzzák hátra az előbőrt, és naponta mossák meg a területet (lásd 4.4. pont).
Superficialis basalsejtes carcinoma
Az imikimod krém felvitele előtt a kezelendő területet enyhe szappanos vízzel meg kell mosni, majd alaposan meg kell szárítani. Megfelelő mennyiségű krémet kell felvinni, úgy hogy a kezelendő területet megfelelően fedje, beleértve a daganat körüli 1 cm-es bőrfelületet is. A krémet a kezelt felületbe teljes felszívódásig kell bedörzsölni. Az imikimod krémet lefekvés előtt kell felvinni a kezelendő területre, és a bőrön kell hagyni mintegy 8 órán keresztül. Ezalatt a tusolást és fürdést kerülni kell. Ezt követően az imikimod krémet feltétlenül el kell távolítani kímélő szappanos vízzel. A már egyszer felbontott tasakot nem szabad újra felhasználni. A krém alkalmazása előtt és után alaposan kezet kell mosni.
Az imikimod krém tumorra gyakorolt hatását ellenőrizni kell 12 héttel a kezelés befejezését követően. Ha a daganat a kezelésre nem reagál megfelelően, akkor más terápiát kell alkalmazni (lásd 4.4.pont).
A kezelés néhány napos felfüggesztése jöhet szóba, ha a helyileg alkalmazott imikimod krém kifejezett kellemetlenséget okoz a betegnek, vagy fertőzés lép fel a kezelés területén. Ez utóbbi esetben más, megfelelő kezelésre van szükség.
Aktinikus keratosis
Az imikimod krém alkalmazása előtt a kezelendő területet a betegnek bőrkímélő szappannal kell megmosnia, majd alaposan meg kell szárítani. A kezelt területre annyi krémet kell kenni, hogy azt teljesen befedje. A kezelt területet addig kell a krémmel dörzsölni, amíg az teljesen fel nem szívódik. A krémet lefekvés előtt kell felvinni a kezelendő területre, és a bőrön kell hagyni mintegy 8 órán keresztül. Ezalatt a tusolást és fürdést kerülni kell. Ezt követően az imikimod krémet bőrkímélő szappannal feltétlenül le kell mosni. A már egyszer felbontott tasakot nem szabad újra felhasználni. A krém alkalmazása előtt és után alaposan kezet kell mosni.
Külső nemi szervek szemölcsei, superficialis basalsejtes carcinoma és aktinikus keratosis:
Kerülni kell a gyógyszerkészítmény szembe, ajkakra és orrcimpára kerülését. Az imikimod krém súlyosbíthatja a bőr gyulladásos folyamatait.
Az imikimod krém óvatosan alkalmazandó autoimmun betegségekben (lásd 4.5 pont) szenvedőknél.
Ilyen betegeknél mérlegelni kell az imikimod kezeléssel járó előnyöket, illetve az autoimmun betegség lehetséges rosszabbodásának kockázatát.
Az imikimod krém óvatosan alkalmazható szervátültetésen átesett betegeknél (lásd 4.5 pont). Ilyen betegeknél mérlegelni kell az imikimod kezeléssel járó előnyöket, illetve a lehetséges szervkilökődés vagy graft-versus-host betegség kialakulásának kockázatát.
Az imikimod krém használata nem ajánlott, amíg az előzőleg alkalmazott gyógyszeres vagy sebészi kezelést követően a bőr meg nem gyógyult. Sérült bőrfelületen történő alkalmazás az imikimod fokozott szisztémás felszívódást eredményzheti, ami a mellékhatások nagyobb kockázahátoz vezet (lásd 4.8 és 4.9 pont).
Imikimod krémmel történő kezelésnél okkluzív kötés alkalmazása nem javasolt.
A metil-parahidroxibenzoát (E218) és a propil-parahidroxibenzoát (E216), segédanyagok (valószínüleg késleltetve) allergiás reakciókat, a cetil-alkohol és sztearil-alkohol helyi bőrreakciókat (pl. kontakt dermatitisz) okozhatnak. A benzil-alkohol allergiás reakciókat és enyhe helyi irritációt okozhat.
Ritkán intenzív helyi gyulladásos reakciók, így a bőr váladékozása, illetve erosiója jelentkezhet az imikimod krém mindössze néhány alkalmazása után. A helyi gyulladásos reakciók influenzaszerű tünetekkel, így rossz közérzettel, lázzal, émelygéssel, izomfájdalmakkal és rigorral járhatnak együtt, vagy ezek előzhetik meg őket. Ilyenkor a kezelés megszakítását kell mérlegelni.
Csökkent haematológiai rezervvel rendelkező betegek esetében az imikimodot elővigyázatosan kell alkalmazni (lásd a 4.8 pont).
Külső nemi szervek szemölcsei
Az előbőrön található szemölcsök imikimod krémmel történő kezelésével kapcsolatosan korlátozottak a tapasztalatok. A gyógyszerbiztonsági adatbázis a heti háromszor imikimod krémmel kezelt, és az előbőr napi higiénés kezelését elvégző nem körülmetélt férfiak köréből kevesebb, mint 100 beteg adatait tartalmazza. Egyéb vizsgálatokban, amelyekben az előbőr napi higiénés kezelését nem végezték el, két súlyos fitymaszűkületről és egy körülmetélést igénylő szűkületről számoltak be. Ezen betegcsoport kezelése ezért csak azon férfiak esetében ajánlott, akik képesek az előbőr napi higiénés kezelésének elvégzésére, és hajlandóak is arra. A szűkület korai jelei közé tartozhatnak a helyi bőrreakciók (pl. erózió, kifekélyesedés, ödéma, induráció), illetve az előbőr visszahúzásának egyre nehezebbé válása. Ha ezek a panaszok fellépnek, a kezelést haladéktalanul meg kell szakítani.
Jelenlegi ismereteink alapján a húgycsőben, hüvelyben, méhnyakon, végbélben, illetve végbélnyílásban található szemölcsök kezelése nem ajánlott. Az imikimod krémmel történő kezelést olyan területeken, melyeken nyílt fekélyek és sebek vannak, nem szabad elkezdeni mindaddig, amíg a terület meg nem gyógyult.
A helyi bőrreakciók, úgymint bőrpír, erózió, excoriatio, hámlás és ödéma gyakoriak. Egyéb helyi reakciókról, úgymint induratióról, kifekélyesedésről, hegesedésről és hólyagokról is beszámoltak. Amennyiben elviselhetetlen bőrreakció lép fel, a krémet kímélő szappannal és vízzel történő lemosással kell eltávolítani. Az imikimod krémmel történő kezelés folytatható, miután a bőrreakció mérséklődött.
A súlyos bőrreakciók kockázata megnövekedhet, amennyiben az imikimodot az ajánlottnál magasabb dózisban alkalmazzák (lásd 4.2. pont). Mindazonáltal ritka esetekben súlyos, kezelést igénylő és/vagy időleges munkaképtelenséget okozó helyi bőrreakciókat figyeltek meg azokban a betegekben is, akik az imikimodot a használati utasítás szerint alkalmazták. Ha a reakció a húgycsőnyílásban lépett fel, az néhány nőbeteg esetében vizelési nehézséget okozott, amely egyes esetekben sürgősségi katéterezést és az érintett terület kezelését igényelte.
A külső nemi szerveken illetve perianalisan előforduló szemölcsök kezelésében az imikimod közvetlenül más bőrgyógyászati készítmény utáni alkalmazásáról nem áll rendelkezésre klinikai tapasztalat.
Szexuális együttlét előtt az imikimod krémet a bőrről le kell mosni. Az imikimod krém gyengítheti az óvszert és a pesszáriumot, ezért ezek imikimod krémmel egyidejűleg történő használata nem javasolt. A fogamzásgátlás egyéb formáit kell fontolóra venni.
Immunszuppresszív kezelésben részesülő betegeknél az imikimod ismételt alkalmazása nem javasolt.
Bár korlátozott számú adat bizonyítja a szemölcsök számának csökkenését HIV-pozitív betegekben, az imikimod nem mutatkozott ugyanilyen hatékonynak a szemölcsök eltűnésének terén ebben a betegcsoportban.
Superficialis basalsejtes carcinoma
Az imikimod krém hatását még nem vizsgálták olyan basalsejtes carcinoma esetében, amikor az elváltozás a szemhéjtól, az orrtól, ajaktól, vagy a hajas fejbőr határától 1 cm-en belül helyezkedik el.
A kezelés alatt és a gyógyulásig az érintett bőrfelszín valószínűleg észrevehetően különbözik a normális bőrtől. Helyi bőrreakciók gyakoriak, azonban a reakciók erőssége a kezelés alatt általában csökken, illetve megszűnik az imikimod krém terápia felfüggesztésével. Összefüggés mutatható ki a teljes javulási arány és a helyi bőrreakciók erőssége között (pl. erythema). Ezek a lokális bőrreakciók a helyi immunválasszal lehetnek kapcsolatban. Ha a beteg állapota, vagy a lokális reakciók súlyossága indokolja a kezelésben néhány napos felfüggesztés jöhet szóba. Az imikimod krémmel történő kezelés akkor kezdhető újra, ha a bőrreakciók enyhültek.
A kezelés klinikai hatását a kezelt bőrfelület regenerációja után lehet megállapítani, a kezelés befejezését követő mintegy 12. héten.
Nem áll rendelkezésre tapasztalat olyan betegek esetében akiknél az immunrendszer károsodása áll fenn.
Nem áll rendelkezésre klinikai tapasztalat recidív vagy korábban kezelt superficialis basalsejtes carcinomában szenvedő betegekkel kapcsolatban, ezért a már kezelt tumorok ezzel a krémmel történő terápiája nem javasolt.
Nagy kiterjedésű tumorokon (>7,25 cm2) végzett nyílt klinikai vizsgálat csökkent válaszkészséget mutatott imikimod kezelésre.
A kezelt bőrfelszínt a napsugárzástól óvni kell. Aktinikus keratosis
Az aktinikus keratosisra nem jellemző vagy malignitásra gyanús laesiók esetében biopsziát kell végezni a megfelelő kezelés megállapítása érdekében.
Az imikimod krém hatását még nem vizsgálták olyan aktinikus keratosisok esetében, amelyek a szemhéjon, az orrcimpa és a fül belsejében, az ajak területén az ajakpíron belül helyezkednek el.
Igen korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre az imikimod alkalmazásával az arcon és a hajas fejbőrön kívüli lokalizációjú területeken előforduló aktinikus keratosisok kezelésére. Az alkaron és kézen előforduló aktinikus keratosisokkal rendelkezésre álló adatok nem támasztják alá a hatékonyságát ebben az indikációban, ezért ilyen alkalmazása nem javasolt.
Az imikimod nem javasolt kifejezett hyperkeratosisos vagy hypertrophias aktinikus keratosis laesiók kezelésére, mint amilyenek a cornu cutaneumnál fordulnak elő.
A kezelés alatt és a gyógyulásig az érintett bőrfelszín valószínűleg észrevehetően különbözik a normális bőrtől. Helyi bőrreakciók gyakoriak, azonban a reakciók erőssége a kezelés alatt általában csökken, illetve megszűnik az imikimod krémmel végzett terápia felfüggesztésével. Összefüggés mutatható ki a teljes javulási arány és a helyi bőrreakciók erőssége között (pl. erythema). Ezek a lokális bőrreakciók a helyi immunválasszal lehetnek kapcsolatban. Ha a beteg állapota, vagy a lokális reakciók súlyossága indokolja, a kezelés néhány napos felfüggesztése szóba jöhet. Az imikimod krémmel történő kezelés akkor kezdhető újra, ha a bőrreakciók enyhültek.
A kezelés időtartama sem a kihagyott adagok, sem a kezelés szüneteltetése miatt nem haladhatja meg a 4 hetet.
A kezelés klinikai hatását a kezelt bőrfelület regenerációja után lehet megállapítani, a kezelés befejezését követő mintegy 4-8 héttel.
Nem áll rendelkezésre klinikai tapasztalat az imikimod krém alkalmazásával kapcsolatban olyan betegek esetében akiknél az immunrendszer károsodása áll fenn.
Nincs adat olyan aktinikus keratosis ismételt kezelésére vonatkozólag, amely egy vagy két kezelési ciklus után megszűnt, és később kiújult, ezért ilyen alkalmazása nem javasolt.
Az egy vagy két kezelési periódus után eltűnt és újra megjelent aktinikus keratosisos laesiók ismételt kezelésére vonatkozó információkat lásd a 4.2 és 5.2 pontban.
Nyílt klinikai vizsgálatok adatai arra mutatnak, hogy azok az alanyok, akiknek 8-nál több aktinikus keratosis laesiójuk volt, kisebb arányban gyógyultak meg teljesen, mint akik 8-nál kevesebbel rendelkeztek.
A kezelt bőrfelszínt a napsugárzástól óvni kell.
Interakciós vizsgálatokat nem végeztek. Ez vonatkozik az immunszupresszív szerekkel végzett vizsgálatokra is. A szisztémás gyógyszerekkel történő kölcsönhatásokat az imikimod krém minimális bőrön keresztüli felszívódása korlátozza.
Immunstimuláns tulajdonságai miatt az imikimod óvatosan alkalmazható immunszuppresszív gyógyszert kapó betegeknél (lásd 4.4 pont).
Terhesség
Az imikimoddal kapcsolatban nincsenek terhességre vonatkozó klinikai adatok.
Az állatkísérletek nem utalnak a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra (lásd 5.3).
Terhes nőknek csak gondos mérlegelést követően rendelhető.
Szoptatás
Mivel a helyileg alkalmazott egyszeri és többszöri adag után az imikimodnak nincs kimutatható koncentrációja (>5 ng/ml) a szérumban, nem tudunk kifejezett tanácsot adni arra vonatkozóan, hogy használják-e szoptató anyák.
A Aldara krém nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.
-
Általános leírás:
Külső genitáliák:
Néhány alapvizsgálatban, amelyben a szert hetente háromszor adták, a leggyakrabban jelentkező mellékhatások az imikimod kezeléshez igazoltan vagy nagy valószínűséggel kapcsolódó helyi reakciók voltak a kezelt szemölcs területén (az imikimoddal kezelt betegek 33,7%-ában) Néhány szisztémás mellékhatásról, fejfájásról (3,7%), influenza-szerű tünetekről (1,1%) és myalgiáról (1,5%) is beszámoltak.
Az alábbiakban 2292 nyílt, vagy placebo kontrollált klinikai vizsgálatban imikimod krémmel kezelt betegek által jelentett mellékhatás összefoglalóját ismertetjük., A mellékhatások legalábbis lehetséges ok-okozati összefüggést mutattak az imikimoddal végzett kezeléssel.
Superficialis basalsejtes carcinoma:
A heti ötször alkalmazott kezeléssel végzett vizsgálat során a betegek 58%-a tapasztalt legalább egy alkalommal mellékhatást. A leggyakoribb jelzett mellékhatások az imikimod kezeléshez valószínűleg vagy lehetséges módon kapcsolható helyi reakciók voltak 28,1%-ban. Néhány szisztémás mellékhatás is jelentkezett, beleértve a hátfájást (1,1%), és az influenza-szerű tüneteket (0,5%) is.
Az alábbiakban 185, placebo kontrollált III-as fázisú vizsgálatban, imikimod krémmel kezelt superficialis basalsejtes carcinomában szenvedő betegek által jelentett mellékhatás összefoglalóját ismertetjük. A mellékhatások legalábbis lehetséges ok-okozati összefüggést mutattak az imikimod krémmel végzett kezeléssel.
Aktinikus keratosis
Néhány alapvizsgálatban, amelyben a szert hetente háromszor adták legfeljebb 2 alkalommal 4 héten keresztül, az imikimoddal kezelt betegek 56%-a jelentett legalább egy mellékhatást. A leggyakrabban jelentkező mellékhatások az imikimod-kezeléshez igazoltan vagy nagy valószínűséggel kapcsolódó helyi reakciók voltak (az imikimoddal kezelt betegek 22%-ában). Néhány szisztémás mellékhatásról, többek között myalgiaról (2%), is beszámoltak az imikimoddal kezelt betegek.
Az alábbiakban 252 vivőanyag kontrollált III fázisú klinikai vizsgálatban imikimod krémmel kezelt aktinikus keratosisban szenvedő betegek által jelentett mellékhatás összefoglalása kerül ismertetésre. A mellékhatások legalábbis lehetséges ok-okozati összefüggést mutattak az imikimoddal végzett kezeléssel.
-
A mellékhatásokat összefoglaló táblázat:
A gyakorisági definíciók: nagyon gyakori (≥1/10) gyakori (≥1/100 - <1/10), nem gyakori (≥1/1000 -
<1/100). A klinikai vizsgálatokban előforduló ennél kisebb gyakoriságot a táblázat nem tartalmazza.
Külső Superficialis Aktinikus genitáliák basalsejtes keratosis szemölcsei (3x carcinoma (3x hetente, 4 hetente (5x hetente, vagy 8 hétig) 16 hétig) 6 hétig) N = 252 N = 2292 N = 185 Fertőző betegségek és parazitafertőzések : fertőzés gyakori gyakori nem gyakori pustulák gyakori nem gyakori Herpes simplex nem gyakori genitalis candidiasis nem gyakori vaginitis nem gyakori bacterialis fertőzés nem gyakori gombafertőzés nem gyakori felső légúti fertőzés nem gyakori vulvitis nem gyakori rhinitis nem gyakori influenza nem gyakori Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek: lymphadenopathia nem gyakori gyakori nem gyakori Anyagcsere- és táplálkozási betegségek : anorexia nem gyakori gyakori Pszichés zavarok : insomnia nem gyakori depressio nem gyakori nem gyakori irritabilitás nem gyakori Idegrendszeri betegségek: fejfájás gyakori paraesthesia nem gyakori szédülés nem gyakori migraine nem gyakori somnolentia nem gyakori Szembetegségek: conjunctivitis irritatio nem gyakori szemhéjduzzanat nem gyakori A fül és a labyrinthus betegségei : tinnitus nem gyakori Érrendszeri betegségek : flush nem gyakori Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek : pharyngitis nem gyakori rhinitis nem gyakori orrdugulás nem gyakori Pharyngo-laryngealis fájdalom nem gyakori Emésztőrendszeri betegségek : hányinger gyakori nem gyakori gyakori hasi fájdalom nem gyakori hasmenés nem gyakori nem gyakori hányás nem gyakori rectalis zavarok nem gyakori végbélfájdalom nem gyakori szájszárazság nem gyakori A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei : pruritus nem gyakori dermatitis nem gyakori nem gyakori folliculitis nem gyakori erythemás kiütés nem gyakori ekzema nem gyakori kiütés nem gyakori fokozott izzadás nem gyakori urticaria nem gyakori aktinikus keratosis nem gyakori erythema nem gyakori arcoedema nem gyakori bőrfekély nem gyakori Vázizom és kötőszöveti betegségek: myalgia gyakori gyakori arthralgia nem gyakori gyakori hátfájás nem gyakori gyakori végtagfájdalom nem gyakori Vese- és húgyúti betegségek: dysuria nem gyakori A reproduktív rendszer és az emlő betegségei : férfi nemi szerv fájdalma nem gyakori penis működési zavara nem gyakori dyspareunia nem gyakori erectilis dysfunctio nem gyakori uterovaginalis prolapsus nem gyakori hüvelyi fájdalom nem gyakori atrophiás vaginitis nem gyakori vulva eltérései nem gyakori Általános tünetek, a beadást követő helyi reakciók : viszketés a kezelés helyén nagyon gyakori nagyon gyakori nagyon gyakori fájdalom a kezelés helyén nagyongyakori gyakori gyakori égő érzés a kezelés helyén gyakori gyakori gyakori irritatio a kezelés helyén gyakori gyakori gyakori erythema a kezelés helyén gyakori gyakori helyi reakció gyakori vérzés a kezelés helyén gyakori nem gyakori papulák a gyulladás helyén gyakori nem gyakori paraesthesia a gyulladás helyén gyakori nem gyakori kiütés a kezelés helyén gyakori émelygés gyakori gyakori láz nem gyakori nem gyakori Influenza-szerű megbetegedés nem gyakori nem gyakori fájdalom nem gyakori asthenia nem gyakori nem gyakori rossz közérzet nem gyakori borzongás nem gyakori nem gyakori dermatitis a kezelés helyén nem gyakori váladékozás a kezelés helyén nem gyakori nem gyakori hyperaesthesia a kezelés helyén nem gyakori gyulladás a kezelés helyén nem gyakori oedema a gyulladás helyén nem gyakori nem gyakori kirepedés a kezelés helyén nem gyakori nem gyakori heg a kezelés helyén nem gyakori bőrkárosodás a kezelés helyén nem gyakori vezikulák a kezelés helyén nem gyakori nem gyakori duzzadás a kezelés helyén nem gyakori nem gyakori fekély a kezelés helyén nem gyakori vezikulák a kezelés helyén nem gyakori nem gyakori melegségérzés a kezelés helyén nem gyakori lethargia nem gyakori diszkomfort nem gyakori gyulladás nem gyakori -
Gyakran jelentkező mellékhatások: Külső nemi szervek:
A placebo kontrollált vizsgálatokban résztvevő vizsgálókat kérték meg arra, hogy a vizsgálatok során jelentkező klinikai tüneteket (bőrreakciók) értékeljék. A vizsgálatok során jelentkező klinikai tünetek értékelése azt mutatta, hogy a helyi bőrreakciók, beleértve az erythemát (61%), erosiót (30%), excoratiót, réteges leválást, lehámlást (23%) és az oedemát (14%), gyakoriak az imikimod krémmel heti háromszor végzett placebo kontrollált klinikai vizsgálatokban (lásd 4.4 pont). A helyi bőrreakciók, mint például az erythema, valószínűleg az imikimod krém farmakológiai hatásának következményeként jelentkeznek.
Távoli bőrreakciókat, leginkább erythemát (44%) ugyancsak leírtak a placebo kontrollált klinikai vizsgálatokban. Ezek a reakciók olyan, nem szemölcsös helyen jelentkeztek, melyek kapcsolatba kerülhettek az imikimod krémmel. A legtöbb bőrreakció súlyosságát tekintve enyhétől a középsúlyosig terjedt és a kezelés befejezését követő két héten belül elmúlt. Ugyanakkor ezek a reakciók néhány esetben súlyosak voltak, és kezelést igényeltek vagy cselekvőképtelenséget okoztak. Nagyon ritka esetekben súlyos reakciók jelentkeztek a húgycsőnyílás területén, melyek nőknél dysuriához vezettek (lásd 4.4. pontot).
Superficialis basalsejtes carcinoma:
A placebo kontrollált vizsgálatokban résztvevő vizsgálókat kérték meg arra, hogy a vizsgálatok során jelentkező klinikai tüneteket (bőrreakciók) értékeljék. A vizsgálatok során jelentkező klinikai tünetek értékelése azt mutatta, hogy a helyi bőrreakciók, mint a súlyos erythema (31%), súlyos erosiók (13%) és súlyos kirepedés és hegesedés (19%) nagyon gyakoriak az imikimod krémmel heti ötször végzett placebo kontrollált klinikai vizsgálatokban. A helyi bőrreakciók, mint például az erythema, valószínűleg az imikimod krém farmakológiai hatásának következményeként jelentkeznek.
Imikimod krémmel végzett kezelés során a bőr fertőzései voltak megfigyelhetők. Habár súlyos következményt ezek nem okoztak a fertőzés lehetőségét a sérült bőrön mindig figyelembe kell venni.
Aktinikus keratosis
A hetente háromszor, 4-8 héten át alkalmazott imikimod krém klinikai vizsgálataibanaz alkalmazás helyén leggyakrabban kialakuló reakciók a célterület viszketése(14%) és a célterületen jelentkező égő érzés (5%) voltak. A súlyos erythema (24%), valamint a súlyos hegesedés és pörkösödés (20%) nagyon gyakoriak voltak. A helyi bőrreakciók, mint például az erythema, valószínűleg az imikimod krém farmakológiai hatásának következményeként jelentkeznek. Lásd a 4.2 és 4.4 pontokat a szüneteltetési időszakokról.
Imikimod krémmel végzett kezelés során a bőr fertőzései voltak megfigyelhetők. Habár súlyos következményt ezek nem okoztak, a fertőzés lehetőségét a sérült bőrön mindig figyelembe kell venni.
-
Minden indikációban előforduló mellékhatások:
Megfigyelték az imikimod krém használatát követő lokalizált hypopigmentációt és hyperpigmentációt. Az utánkövetéses adatok arra utalnak, hogy ezek a bőrszín-változások egyes betegeknél maradandóak lehetnek. Százhatvankét beteg utánkövetéses vizsgálati jelentésében 5 évvel az sBCC kezelést követően a betegek 37%-ában enyhe és a betegek 6%-ában közepes fokú hypopigmentációt figyeltek meg, a betegek 56%-a hypopigmentáció mentes volt; hyperpigmentációt nem jelentettek.
Az imikimod aktinikus keratosisban való alkalmazását vizsgáló klinikai vizsgálatokban alopecia 0,4%-os (5/1214) gyakoriságát állapították meg a kezelés helyén és a környező területeken.
Superficialis basalsejtes carcinoma és a külső nemi szerveken előforduló szemölcsök kezelése alatt megjelenő alopecia gyanúját jelentették a forgalomba hozatal után
A haemoglobinszint, a fehérvérsejtszám, az abszolút neutrophil és thrombocytaszám csökkenése volt megfigyelhető a klinikai vizsgálatokban. Ezek a csökkenések nem jelentenek klinikailag szignifikáns hatást normális haematológiai háttérrel rendelkező betegeknél. Csökkent haematológiai értékeket mutató betegeket a klinikai vizsgálatokban nem tanulmányoztak. A haematológiai paraméterek orvosi beavatkozást igénylő csökkenéséről számoltak be a forgalomba hozatal utáni tapasztalatok alapján.
A forgalomba hozatal után a májenzim értékek emelkedéséről is beszámoltak. Ritkán az autoimmun kórállapotok rosszabbodásáról számoltak be.
Távoli dermatológiai mellékhatások ritka eseteit, beleértve az erythema multiforme-t, jelentették klinikai vizsgálatokból. A forgalomba hozatal utáni tapasztalatok alapján jelentett súlyos bőrreakciók között erythema multiforme, Stevens Johnson szindróma és cutan lupus erythematosus fordult elő.
-
Gyermekgyógyászati betegek
Az imikimodot kontrollos klinikai vizsgálatokban tanulmányozták gyermekekgyógyászati betegeknél (lásd 4.2 és 5.1 pont). Szisztémás reakciókra utaló bizonyítékok nem voltak. Az alkalmazás helyén előforduló reakciók gyakoribbak voltak az imikimod, mint a vivőanyag alkalmazása után. Azonban a reakciók gyakorisága és intenzitása nem különbözött az elfogadott indikációkban kezelt felnőtteken tapasztaltaktól Nem volt arra utaló bizonyíték, hogy az imikimod súlyos mellékhatást okozott a gyermekgyógyászati betegeknél.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert az fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
Helyi alkalmazás esetén az imikimod krém szisztémás túladagolása valószínűtlen a minimális percutan felszívódás miatt. Nyulakon végzett vizsgálatok 5 g/ttkg-nál nagyobb dermalis letális dózist mutattak ki. Az imikimod krém folyamatos dermalis túladagolása súlyos helyi bőrreakciókat eredményezhet.
Véletlen lenyelést követően hányinger, hányás, fejfájás, myalgia és láz léphet fel 200 mg imikimod egyszeri adagja után, amely körülbelül 16 tasak tartalmának felel meg. A klinikailag legsúlyosabb mellékhatás, amelyről ≥ 200 mg többszöri orális dózis alkalmazását követően számoltak be, a hypotensio volt, amely orális vagy intravénás folyadékbevitellel megoldódott.
Farmakológiai tulajdonságok - ALDARA 5%
Farmakoterápiás csoport: Kemoterapeutikumok helyi használatra, antivirális szerek: ATC kód: D06BB10.
Az imikimod immunválaszt módosító szer. A telíthető kötődéssel kapcsolatos vizsgálatok felvetik, hogy a reagáló immunsejteken egy membránreceptor létezik az imikimod számára. Az imikimodnak nincs közvetlen antivirális hatása. Állatkísérletes modellekben az imikimod hatékony vírusfertőzések ellen, és tumorellenes ágensként viselkedik főként az alfa-interferon és egyéb citokinek indukciója útján. Az imikimod krém genitalis szemölcsre történő felvitelét követő alfa-interferon és egyéb citokin indukciót klinikai vizsgálatok is kimutatták. Az alfa interferon és más citokinek szisztémás szintjének emelkedése az imikimod lokális alkalmazását követően farmakokinetikai vizsgálatokkal igazolt.
Külső nemiszervek szemölcsei:
Klinikai hatásosság:
3 kulcsfontosságú fázis III. pivotal hatékonysági vizsgálat eredményei kimutatták, hogy a tizenhat héten át történő imikimod kezelés szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a vivőanyaggal történő kezelés, amit a kezelt szemölcsök teljes eltűnése alapján mértek.
119 imikimoddal kezelt nőbetegben együttesen a szemölcsök teljes eltűnésének aránya 60% volt, a 105 vivőanyaggal kezelt beteg 20%-os arányával összehasonlítva (az aránykülönbség KI-a 95%: 20% 61%-hoz képest, p<0,001). Azon imikimoddal kezelt betegeknél, akik szemölcseik teljes eltűnését érték el, az eltűnés idejének átlaga 8 hét volt.
157 imikimoddal kezelt férfibetegben együttesen a szemölcsök teljes eltűnésének aránya 23% volt, a 161 vivőanyaggal kezelt beteg 5%-os arányával összehasonlítva (az aránykülönbség KI-a 95 %: 3% 36%-hoz képest, p<0,001). Azon imikimoddal kezelt betegeknél, akik szemölcseik teljes eltűnését érték el, az eltűnés idejének átlaga 12 hét volt.
Superficialis basalsejtes carcinoma:
Klinikai hatásosság:
Az imikimod hatásosságát 6 hétig tartó, heti 5 alkalommal történő alkalmazás, kettős vak, vivőanyag kontrollált klinikai vizsgálatban tanulmányozták. A vizsgált daganat típus a hisztológiailag igazolt, egyszeres primer superficialis basalsejtes carcinoma volt minimum 0,5 cm2 felülettel és maximum 2 cm átmérővel. A szem, az orr, a száj, a fül valamint a hajas fejbőr határától mért 1 cm távolságon belüli tumorokat kizárták a vizsgálatból.
Ezen két vizsgálat összesített analysise a betegek 82%-ban mutatott hisztológiai javulást (152/185). Amikor a klinikai meghatározást is bevonták az analysisbe, a javulás ezt az összetett végpontot figyelembe véve a betegek 75 %-ánál (139/185) volt megfigyelhető. Ezek az eredmények statisztikailag szignifikánsak (p<0,001) a vivőanyagcsoporttal összehasonlítva: 3% (6/179) illetve 2% (3/179).
Szignifikáns összefüggés volt észlelhető a lokális bőrreakciók intenzitása (pl erythema) és a kezelés időtartama valamint a basalsejtes carcinoma teljes eltűnése között.
A hosszútávú, nyílt, nem kontrollált vizsgálatok ötéves adatai a kezdettől kezelésben részesülő vizsgálati alanyok körülbelül 77,9%-ánál [CI 95% (71,9%, 83,8%)] klinikai javulást mutatott, és a javulás 60 hónapon keresztül fennállt.
Aktinikus keratosis
Klinikai hatásosság:
A heti 3 alkalommal alkalmazott imikimod hatásosságát egyszeri vagy kétszer 4 hétig tartó kúrák során - amelyeket 4 hetes kezelésmentes periódussal szakítottak meg -, két kettős-vak, vivőanyag kontrollált klinikai vizsgálatban tanulmányozták. A betegek klinikailag jellemző, látható, különálló, nem hyperkeratotikus, nem hypertrophias aktinikus keratosis laesiókkal rendelkeztek a kopaszodó fejbőrön vagy az arcon, egy 25 cm2-es, összefüggő kezelési területen. 4-8 aktinikus keratosis laesiót kezeltek. A teljes gyógyulási arány (placebo esetekkel csökkentett imikimod esetek) a kombinált vizsgálatokból 46,1 % (CI 39,0%, 53,1%) volt.
Két kombinált megfigyeléses vizsgálat egyéves adatai 27%-os (35/128 beteg) kiújulási arányt jeleztek azoknál a betegeknél, akik klinikailag teljesen gyógyultnak minősültek egy vagy két kúra után. Az egyes laesiók kiújulási aránya 5,6% (41/737) volt. A vivőanyag esetében az ennek megfelelő kiújulási arány 47% (8/17 beteg) és 7,5% (6/80 laesio) volt.
Az imikimod hosszú távú hatásait aktinikus keratosisban szenvedő betegeknél helyileg alkalmazott diklofenák kezeléssel hasonlították össze, két nyílt, randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatban az in situ vagy invazív laphámsejtes carcinomává (squamous cell carcinoma a továbbiakban SCC) történő progresszió kockázata alapján. A kezeléseket a hivatalos ajánlások alapján végezték. Ha a kezelt
aktinikus keratózisos terület laesiói nem teljesen tűntek el, további kezelési ciklusokat végeztek. Minden beteget a kezelés abbahágyásáig vagy a randomizáció után legalább három évig követtek. Az eredményeket mindkét vizsgálat meta-analíziséből állapították meg.
A vizsgálatokba összesen 482 betegek vontak be, akik közül 481 beteg részesült vizsgálati kezelésben, 243 beteget imikimoddal, és 238 beteget helyileg alkalmazott diklofenákkal kezeltek. A kezelt aktinikus keratózisos területek mind a két csoportban a kopasz fejbőrön vagy az arcon voltak, körülbelül 40 cm2-es területet érintve. A klinikailag típusos aktinikus keratózis laesiók számának medián száma a kezelés kezdetekor 7 volt. A klinikai tapasztalatok 90 olyan betegtől származnak, akik 3 vagy több imikimod kezelési ciklust kaptak, illetve 80 olyan betegtől, akik 5 vagy több imikimod kezelési ciklust kaptak a 3 éves vizsgálat során.
Ami az elsődleges végpontot illeti, az imikimod csoportban a 242 betegből 13 betegnél (5,4%), míg a diklofenák csoportban 237 betegből 26 (11%) betegnél figyeltek meg in situ vagy invazív SCC-vá történő szövettani progressziót. A 3 éves vizsgálat során a különbség -5,6% (95% CI: -10,7%-0,7%) volt. Továbbá a 242, imikimoddal kezelt betegből 4 betegnél (1,7%), míg a 237, diklofenákkal kezelt betegből 7 betegnél (3,0%) figyeltek meg invazív SCC-vá történő szövettani progressziót a 3 éves vizsgálat alatt.
A vizsgálatba bevont 242, imikimoddal kezelt betegből 126 betegnél (52,1%), míg a 237, helyi diklofenák kezelésben részesült betegből 84 betegnél (35,7%) a kezelt aktinikus terület teljes klinikai gyógyulását figyelték meg a kezelés 20. hetére (ami körülbelül az első kezelési ciklus befejezését követő nyolcadik hetet jelenti). A különbség 16,6% (95% CI: 7,7-25,1%) volt. Azokat a betegeket, akiknél a kezelt aktinikus keratosis területen teljes klinikai gyógyulás volt, az aktinikus keratózis laesiók kiújulása szerint is értékelték. Ezekben a vizsgálatokban, a laesiókat akkor tekintették kiújultnak, ha legalább egy aktinikus keratózis laesiót észleltek egy korábban már teljesen tiszta területen, vagy egy újonnan azonosított laesio jelentkezett bárhol a már korábban kezelt aktinikus keratosis területen. Az aktinikus keratózis kiújulásának kockázata egy már kezelt területen (a fentiekben leírtak szerint) az imikimoddal kezelt betegeknél 39,7% volt (50/126 beteg), míg a helyi diklofenák kezelésben részesült betegnél 50% (42/84) volt a 12. hónapig. A különbség -10,3% (95% CI: -23,6% - 3,3%) volt. A 36. hónapig ez az arány 66,7% (87/126) volt az imikimoddal kezelt betegeknél, és 73,8% (62/84) volt a helyi diklofenákkal kezelésben részesült betegeknél. A különbség
-7,1% (95% CI: -19,0% - 5,7%) volt.
Azoknál a betegeknél, akiknél egy teljesen tiszta területen az aktinikus keratózis laesiók a fent leírtak szerint újultak ki, ezek a területek egy újabb imikimod kezelési ciklus után körülbelül 80%-os eséllyel válnak tisztává. Egy újabb helyi diklofenák kezelés után ez az esély körülbelül 50%.
Gyermekek
Az elfogadott indikációk, a külső nemi szervek szemölcsei, az aktinikus keratosis és a superficialis basalsejtes carcinoma olyan kórképek, amelyek gyermekpopulációban általában nem fordulnak elő, ezért nem vizsgálták.
Az Aldara krém hatásosságát négy randomozált, vivőanyag-kontrollos, kettős-vak klinikai vizsgálatban tanulmányozták molluscum contagiosumban szenvedő 2-15 éves gyermekeken (imikimod: n = 576, vivőanyag: n = 313). , Ezek a vizsgálatok nem bizonyították az imikimod hatásosságát egyik vizsgált adagolási rend esetében sem (hetente 3-szor ≤ 16 hétig és hetente 7-szer ≤ 8 hétig).
Külső nemiszervek szemölcsei, superficialis basalsejtes carcinoma és aktinikus keratosis:
A helyileg alkalmazott, radioaktívan jelzett imikimod egyszeri dózisának kevesebb, mint 0,9%-a szívódott fel a bőrön keresztül humán alanyokban. A gyógyszer azon kis mennyisége, amely felszívódott a szisztémás keringésbe, azonnal kiválasztódott átlagosan körülbelül 3 : 1 arányban a vizelettel és a széklettel. Egyszeri vagy többszöri helyileg alkalmazott adagok után nem észleltek kimutatható gyógyszerkoncentrációt (>5 ng/ml) a szérumban.
A szisztémás expozíciót (percutan penetrációt) az imikimodból származó szén-14 [14C] vizeletben és székletben történő megjelenése alapján számolták.
Az imikimod 5%-os krém minimális, bőrön keresztüli szisztémás felszívódása volt megfigyelhető 58 aktinikus keratosisban szenvedő betegnél heti 3-szor alkalmazott, 16 hétig tartó kezelés során. A percutan felszívódás kiterjedése nem változott a vizsgálatban adott első és utolsó adagok között. A serumban mért csúcs gyógyszerkoncentráció a 16. hét végén 9 és 12 óra között 0,1, 0,2 és 1,6 ng/ml volt az arcon- (12,5mg, egyszer használatos tasak), a fejbőrön- (25mg, 2 tasak) illetve kézen/karon (75mg, 6 tasak) történt alkalmazáskor. Az alkalmazási felszín területe nem volt kontrollálva a fejbőr és a kéz/kar csoportokban. Dózis arányosságot nem figyeltek meg. Látszólagos felezési időt számoltak, ami mintegy 10-szer nagyobb volt, mint a 2 órás felezési idő, amit egy korábbi vizsgálatban subcutan adagolás után észleltek, ami felveti annak lehetőségét, hogy a gyógyszer hosszasan visszamarad a bőrben. Avizeletből történő visszaszívódás kevesebb, mint a 16. héten alkalmazott dózis 0,6%-a, ezeknél a betegeknél.
Gyermekek
Az imikimod farmakokinetikai tulajdonságait egyszeri és többszöri helyi alkalmazás után molluscum contagiosumban (MC) szenvedő gyermekeken tanulmányozták. A szisztémás expozíciós adatok alapján az imikimod felszívódásának mértéke – a 6-12 éves gyermekek MC-os bőrléziójának helyi kezelését követően – alacsony volt és hasonló mértékű, mint az egészséges illetve aktinikus keratosisban vagy superficiális basalsejtes carcinomában szenvedő felnőtteknél. Fiatalabb betegeknél (2-5 év) – a Cmax-értékek alapján – a felszívódás mértéke magasabb volt, mint felnőtteknél.
A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, mutagenitási és teratogenitási - nem-klinikai vizsgálatok azt igazolták, hogy a készítmény nem jelent különleges veszélyt az emberre.
Négy hónapig tartó, patkányokon végzett dermalis toxicitási vizsgálatok során 0,5 és 2,5 mg/kg esetén szignifikánsan alacsonyabb testsúlyt és megnövekedett súlyú lépet figyeltek meg; négy hónapig tartó, egereken végzett dermalis vizsgálatok során hasonló hatást nem észleltek. Különösen nagyobb dózisoknál fellépő helyi bőrirritációt mindkét fajban megfigyeltek.
Két évig tartó, egereken folytatott karcinogenitási vizsgálatokban a hetente három napon bőrön történt alkalmazással nem lehetett tumort előidézni az alkalmazás helyén. Azonban a hepatocelluláris daganatok incidenciája a kezelt állatok között nagyobb volt, mint a kontrollnál. Ennek hatásmechanizmusa nem ismert, de mivel az imikimod szisztémásan kevéssé szívódik fel az emberi bőrről és nem mutagén, az ember számára a szisztémás expozícióból eredő bármiféle kockázat kicsinek tűnik. Továbbá sehol nem találtak tumorokat egy 2 éves, patkányokkal folytatott karcinogenitási vizsgálat során, ahol az adagolás szájon át történt.
Photokarcinogenitás bioassay-vel vizsgálták az imikimod krémet albino, szőrtelen egereken, melyeket mesterséges ultraibolya sugárzásnak (UVR) tettek ki. Az állatokat hetente háromszor kezelték imikimod krémmel, és a hét 5 napján 40 hétig irradiálták őket. Az egereket a teljes 52 hetes időtartam fennmaradó 12 hetében is életben tartották. Az alacsony UVR kontroll csoporttal összehasonlítva korábban és nagyobb számban alakult ki daganat a vivőanyaggal kezelt csoportban. Ennek emberekre vonatkozó jelentősége ismeretlen. Az imikimod krém helyi alkalmazása összehasonlítva a vivőanyagot kapó csoporttal, semmilyen dózisban nem eredményezi tumor kialakulását.
Gyógyszerészeti jellemzők - ALDARA 5%
izosztearinsav
benzil-alkohol cetil-alkohol sztearil-alkohol fehér vazelin poliszorbát 60 szorbitán-sztearát glicerin
metil-parahidroxibenzoát (E218) propil-parahidroxibenzoát (E216) xantán gumi
tisztított víz.
Legfeljebb 25°C-on tárolandó.
A tasak tartalmát felbontás után nem szabad újra felhasználni.
12 vagy 24 darab, egyenként 250 mg krémet tartalmazó egyszerhasználatos poliészter/alumínium tasak, faltkartonban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.