APREMILAST SANDOZ 30 MG FILMTABLETTA
Felírási információ
Biztosítási lista
Kibocsátási információk
Vényköteles korlátozás
Térítési korlátozás
Egyéb információk
Gyógyszer neve
Összetétel
A forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH)
Az alkalmazási előírás utolsó frissítése
Használja a Mediately alkalmazást
Jusson hozzá gyorsabban a gyógyszerinformációkhoz.
Több mint 36k értékelések
SmPC - APREMILAST 30 MG
Arthritis psoriatica
Az Apremilast Sandoz önmagában vagy a betegséglefolyást módosító antireumatikus gyógyszerekkel (Disease Modifying Anthirheumatic Drugs, DMARDs) kombinációban, aktív arthritis psoriatica (active psoriatic arthritis, PsA) kezelésére javallott olyan felnőtt betegek számára, akik a korábbi DMARD‑terápiára nem reagáltak kellő mértékben, vagy nem tolerálták azt (lásd 5.1pont).
Psoriasis
Az Apremilast Sandoz közepesen súlyos‑súlyos, krónikus plakkos psoriasisban szenvedő felnőtt betegek kezelésére javallott, akik az egyéb szisztémás terápiára, köztük ciklosporinra, metotrexátra vagy pszoralénre és ultraibolya-A fényre (PUVA) nem reagáltak, illetve akiknél ezekkel szemben ellenjavallat vagy intolerancia áll fenn.
Behçet‑kór
Az Apremilast Sandoz a Behçet‑kór (Behçet’s disease – BD) miatt kialakult szájfekélyben szenvedő, szisztémás terápiára alkalmas felnőtt betegek kezelésére javallott.
Az Apremilast Sandoz‑kezelést csak a psoriasis, az arthritis psoriatica vagy a Behçet‑kór diagnosztizálásában és kezelésében jártas szakorvos kezdheti meg.
Adagolás
Az apremilaszt ajánlott adagja naponta kétszer 30mg szájon át bevéve, körülbelül 12órás eltéréssel (reggel és este), étkezés közben vagy attól függetlenül. Szükséges egy kezdeti dózistitrálási rend, amelyet az alábbi 1.táblázat mutat be. A kezdeti dózistitrálást követően nincs szükség ismételt titrálásra.
1.táblázat: Dózistitrálási rend
| 1.nap | 2.nap | 3.nap | 4.nap | 5.nap | 6.nap és azt követően | |||||
| Reggel | Reggel | Este | Reggel | Este | Reggel | Este | Reggel | Este | Reggel | Este |
| 10mg | 10mg | 10mg | 10mg | 20mg | 20mg | 20mg | 20mg | 30mg | 30mg | 30mg |
Amennyiben a beteg kihagy egy adagot, a lehető leghamarabb be kell vennie a következő adagot. Ha ez közel van a következő esedékes adag időpontjához, akkor a kimaradt adagot nem szabad bevenni, és a következő adagot a szokásos időpontban kell bevenni.
Kulcsfontosságú (pivotális) vizsgálatok során a legnagyobb javulást a PsA és a PSOR esetében a kezelés első 24hetében, a BD esetében a kezelés első 12hetében figyelték meg. Amennyiben a betegnél ezen időszak elteltével nem tapasztalhatók terápiás előny jelei, a kezelést újra kell értékelni. A betegnél rendszeres időközönként értékelni kell a kezelésre adott választ.
Különleges betegcsoportok
Idősek
Ebben a betegcsoportban nincs szükség dózismódosításra (lásd 4.8 és 5.2pont).
Vesekárosodásban szenvedő betegek
Enyhe és közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetében nem szükséges a dózismódosítás. Súlyos vesekárosodásban szenvedő (a kreatinin‑clearance a Cockcroft‑Gault‑egyenlet alapján meghatározva kevesebb, mint 30ml/perc) betegek esetében az apremilaszt adagját napi egyszer 30mg‑ra kell csökkenteni. Ebben a csoportban az apremilaszt kezdeti titrálását az 1. táblázatban szereplő dózistitrálási rendből csak a reggeli adagok alkalmazásával javasolt végezni, és az esti adagokat ki kell hagyni (lásd 5.2pont).
Májkárosodásban szenvedő betegek
Májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség dózismódosításra (lásd 5.2pont).
Gyermekek és serdülők
Az apremilaszt biztonságosságát és hatásosságát 0 és a betöltött 18.életév közötti életkorú gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok.
Az alkalmazás módja
Az Apremilast Sandoz szájon át alkalmazandó. A filmtablettát a filmbevonat károsodásának megelőzése érdekében egészben kell lenyelni, a gyógyszer étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül is bevehető.
A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
Terhesség (lásd 4.6pont).
Hasmenés, hányinger és hányás
A forgalomba hozatalt követően beszámoltak az apremilaszt alkalmazásához társuló súlyos hasmenésről, hányingerről és hányásról. Az események többsége a kezelés első néhány hetében fordult elő. Néhány esetben a betegek kórházi ellátásra szorultak. A 65éves vagy idősebb betegeknél magasabb lehet a szövődmények kockázata. Ha a betegnél súlyos hasmenés, hányinger vagy hányás lép fel, az apremilaszt‑kezelés leállítása válhat szükségessé.
Pszichiátriai kórképek
Az apremilaszt alkalmazásához pszichiátriai kórképek – például insomnia és depressio – fokozott kockázata társul. A forgalomba hozatalt követően öngyilkossági gondolatokat és magatartást – beleértve a véghez vitt öngyilkosságot – figyeltek meg betegeknél, függetlenül attól, hogy a kórelőzményükben szerepelt‑e depresszió (lásd 4.8pont). Az apremilaszt‑kezelés megkezdésével, illetve folytatásával járó kockázatokat és előnyöket gondosan mérlegelni kell, ha a betegnél korábban már előfordultak vagy jelenleg is előfordulnak pszichiátriai tünetek, vagy ha egyidejűleg egyéb, olyan gyógyszerekkel is terveznek kezelést, amelyek valószínűleg szintén pszichiátriai eseményeket okozhatnak. A betegeket és gondozóikat fel kell szólítani arra, hogy minden viselkedés- vagy hangulatváltozás vagy bármilyen öngyilkossági gondolat esetén értesítsék a gyógyszert felíró orvost. Ha a betegnél új pszichiátriai tünetek lépnek fel vagy meglévő tünetek súlyosbodnak, illetve ha öngyilkossági gondolatokat vagy öngyilkossági kísérletet azonosítanak, akkor javasolt az apremilaszt‑kezelés leállítása.
Súlyos vesekárosodás
Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél az Apremilast Sandoz adagját napi egyszeri 30mg‑ra kell csökkenteni (lásd 4.2 és 5.2pont).
Normálisnál kisebb testtömegű betegek
A kezelés kezdetén a normálisnál kisebb testtömegű betegeknek rendszeresen ellenőriztetniük kell a testtömegüket. Tisztázatlan és klinikailag jelentős fogyás esetén a beteg orvosi kivizsgálása szükséges, és megfontolandó a kezelés abbahagyása.
Laktóztartalom
Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, teljes laktáz‑hiányban vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.
Az erős citokróm P450 3A4 (CYP3A4) enziminduktor rifampicin apremilaszttal együtt történő alkalmazása az apremilaszt szisztémás expozíciójának csökkenését eredményezte, ami az apremilaszt hatásosságának csökkenését idézheti elő. Ezért erős CYP3A4 enziminduktorok (például rifampicin, fenobarbitál, karbamazepin, fenitoin, illetve közönséges orbáncfű) apremilaszttal együtt történő alkalmazása nem javasolt. Az apremilaszt és rifampicin ismételt adagjainak együttadása az apremilaszt plazmakoncentráció‑idő görbe alatti területének (AUC) kb. 72%‑os és maximális plazmakoncentrációjának (Cmax) kb. 43%‑os csökkenését eredményezte. Erős CYP3A4‑induktorokkal (például rifampicinnel) egyidejűleg alkalmazva csökken az apremilaszt‑expozíció, és ez mérsékeltebb klinikai választ eredményezhet.
Klinikai vizsgálatokban az apremilasztot lokális terápiával (például kortikoszteroidokkal, kőszénkátrány tartalmú samponnal és a fejbőrön alkalmazandó szalicilsavas készítményekkel) és UVB fényterápiával egyidejűleg alkalmazták.
A ketokonazol és az apremilaszt között nem volt klinikailag jelentős kölcsönhatás. Az apremilaszt adható erős CYP3A4‑gátlóval, például ketokonazollal együtt.
Arthritis psoriaticában szenvedő betegeknél nem volt farmakokinetikai kölcsönhatás az apremilaszt és a metotrexát között. Az apremilaszt adható metotrexáttal együtt.
Az apremilaszt és az etinilösztradiol és norgesztimát tartalmú orális fogamzásgátlók között nem volt farmakokinetikai kölcsönhatás. Az apremilaszt adható orális fogamzásgátlókkal együtt.
Fogamzóképes nők
A kezelés elkezdése előtt a terhességet ki kell zárni. A fogamzóképes nőknek hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk a kezelés alatt bekövetkező terhesség megelőzése érdekében.
Terhesség
Az apremilaszt terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre.
Az apremilaszt terhesség alatt ellenjavallt (lásd 4.3pont). A jelenleg ajánlott legmagasabb humán dózis feletti adagokban alkalmazva az apremilaszt terhességre gyakorolt hatásai közé tartozott az embriofötális veszteség egereknél és majmoknál, valamint a csökkent magzati testtömeg és elhúzódó csontosodás egereknél. Nem figyeltek meg ilyen hatásokat, amikor az állatot érő expozíció a klinikai expozíció 1,3‑szerese volt (lásd 5.3pont).
Szoptatás
Az apremilasztot kimutatták szoptató egerek tejében (lásd 5.3pont). Nem ismert, hogy az apremilaszt vagy annak metabolitjai kiválasztódnak‑e az anyatejbe. A szoptatott gyermekre vonatkozó kockázat nem zárható ki, ezért az apremilaszt szoptatás alatt nem alkalmazható.
Termékenység
Nem állnak rendelkezésre humán termékenységi adatok. Egereken végzett állatkísérletekben nem figyeltek meg a termékenységre gyakorolt hatásokat hímek esetében a klinikai expozíció 3‑szorosának megfelelő, nőstények esetében pedig a klinikai expozícióval egyenértékű expozíció mellett. A preklinikai termékenységi adatokat illetően lásd az 5.3pontot.
Az apremilaszt nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.
A biztonságossági profil összefoglalása
A PsA és PSOR esetében az apremilaszttal kapcsolatban leggyakrabban jelentett mellékhatások gastrointestinalis (GI) rendellenességek, köztük hasmenés (15,7%) és hányinger (13,9%). A leggyakrabban jelentett egyéb mellékhatások közé tartoztak a felső légúti fertőzések (8,4%), a fejfájás (7,9%) és a tenziós fejfájás (7,2%), amelyek többnyire enyhe‑közepes súlyosságúak.
A BD kezelésére alkalmazott apremilaszt esetében leggyakrabban jelentett mellékhatások a hasmenés (41,3%), hányinger (19,2%), fejfájás (14,4%), felső légúti fertőzés (11,5%), gyomortáji fájdalom (8,7%), hányás (8,7%) és a hátfájás (7,7%) voltak, és többnyire enyhe-mérsékelt súlyosságúak voltak.
A gastrointestinalis mellékhatások általában a kezelés első 2hetében fordultak elő, és általában 4héten belül rendeződtek.
Túlérzékenységi reakciók „nem gyakori” gyakorisággal fordultak elő (lásd 4.3pont)
A mellékhatások táblázatos felsorolása
Az apremilaszttal kezelt betegeknél észlelt mellékhatások az alábbiakban kerülnek felsorolásra, minden mellékhatás esetében szervrendszer és gyakoriság szerint. Az egyes szervrendszereken és gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.
A gyógyszermellékhatásokat az apremilaszt klinikai fejlesztési programjából és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatokból származó adatok alapján határozták meg. A gyógyszermellékhatások gyakoriságai azoknak a gyakoriságoknak felelnek meg, amelyeket a négy III. fázisú, arthritis psoriaticában (PsA) (n=1945) vagy a két III. fázisú, psoriasisban (PSOR) (n=1184) és a III. fázisú Behçet-kórban (BD) (n=207) végzett vizsgálatok apremilaszt‑karjain jelentettek (az egyes vizsgálatok összesített adataiból származó legmagasabb gyakoriságok a 2. táblázatban vannak feltüntetve).
A gyakoriságok meghatározása: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100–<1/10); nem gyakori (≥1/1000–<1/100); ritka (≥1/10000–<1/1000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
2. táblázat: Az arthritis psoriaticában (PsA), psoriasisban (PSOR) és Behçet-kórban (BD) tapasztalt mellékhatások összefoglalása
| Szervrendszer | Gyakoriság | Mellékhatás |
| Fertőző betegségek és parazitafertőzések | Nagyon gyakori | felső légúti fertőzésa |
| Gyakori | bronchitis | |
| nasopharyngitis* | ||
| Immunrendszeri betegségek és tünetek | Nem gyakori | túlérzékenység |
| Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek | Gyakori | csökkent étvágy* |
| Pszichiátriai kórképek | Gyakori | insomnia |
| depressio | ||
| Nem gyakori | suicid gondolatok és magatartás | |
| Idegrendszeri betegségek és tünetek | Nagyon gyakori | fejfájás*,a |
| Gyakori | migrén* | |
| tenziós fejfájás* | ||
| Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek | Gyakori | köhögés |
| Emésztőrendszeri betegségek és tünetek | Nagyon gyakori | hasmenés* |
| hányinger* | ||
| Gyakori | hányás* | |
| dyspepsia | ||
| gyakori székletürítés | ||
| gyomortáji fájdalom* | ||
| gastrooesophagealis reflux betegség | ||
| Nem gyakori | gastrointestinalis vérzés | |
| A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei | Nem gyakori | bőrkiütés |
| urticaria | ||
| Nem ismert | angiooedema | |
| A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei | Gyakori | hátfájás* |
| Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók | Gyakori | kimerültség |
| Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei | Nem gyakori | testtömegcsökkenés |
*Ezen mellékhatások közül legalább egyet súlyosként jelentettek
aA PsA és PSOR esetében gyakori előfordulással jelentett
Egyes kiválasztott mellékhatások leírása
Pszichiátriai kórképek
Klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően beszámoltak suicid gondolatok és magatartás nem gyakori eseteiről, míg a forgalomba hozatalt követően befejezett öngyilkosságról érkezett jelentés. A betegeket és gondozóikat fel kell szólítani arra, hogy értesítsék a gyógyszert felíró orvost, ha bármilyen suicid gondolat merül fel a betegnél (lásd 4.4pont).
Testtömegcsökkenés
A betegek testtömegét rutinszerűen mérték a klinikai vizsgálatokban. A PsA és a PSOR esetében az apremilaszttal legfeljebb 52héten át kezelt betegeknél megfigyelt átlagos testtömegcsökkenés 1,99kg volt. Az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegek összesen 14,3%‑ánál figyeltek meg 5‑10% közötti testtömegcsökkenést, míg az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegek 5,7%‑ánál az észlelt testtömegcsökkenés meghaladta a 10%‑ot. Ezen betegek egyikénél sem jelentkezett a testtömegcsökkenésből eredő egyértelmű klinikai következmény. Az apremilaszttal kezelt betegek összesen 0,1%‑a hagyta abba a kezelést a mellékhatásként jelentkező testtömegcsökkenés miatt. A BD esetében az apremilaszttal 52héten át kezelt betegeknél megfigyelt átlagos testtömegcsökkenés 0,52kg volt. Az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegek összesen 11,8%‑ánál figyeltek meg 5‑10% közötti testtömegcsökkenést, míg az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegek 3,8%‑ánál az észlelt testtömegcsökkenés meghaladta a 10%‑ot. Ezen betegek egyike sem mutatott nyilvánvaló klinikai következményeket a testtömegcsökkenés miatt. Egyetlen beteg sem hagyta abba a kezelést a mellékhatásként jelentkező testtömegcsökkenés miatt.
A kezelés megkezdésekor a normálisnál kisebb testtömegű betegekre vonatkozó további figyelmeztetést lásd a 4.4pontban.
Különleges betegcsoportok
Idősek
A forgalomba hozatalt követő tapasztalatok szerint a 65éves vagy ennél idősebb betegeknél magasabb lehet a súlyos hasmenés, a hányinger és a hányás kockázata (lásd 4.4pont).
Májkárosodásban szenvedő betegek
Az apremilaszt biztonságosságát károsodott májműködésű, és arthritis psoriaticában, psoriasisban vagy BD‑ben szenvedő betegek esetében nem értékelték.
Vesekárosodásban szenvedő betegek
A PsA, a PSOR vagy a BD klinikai vizsgálatokban az enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél megfigyelt biztonságossági profil hasonló volt a normál veseműködésű betegekéhez. Klinikai vizsgálatokban nem értékelték az apremilaszt biztonságosságát közepesen súlyos vagy súlyos fokban károsodott veseműködésű, arthritis psoriaticában, psoriasisban vagy BD‑ben szenvedő betegek esetében.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
Az apremilasztot egészséges egyéneknél 100mg‑os maximális napi összdózisban (napi kétszer 50mg formájában), 4,5napon át adva vizsgálták, melynek során dóziskorlátozó toxicitás nem igazolódott. Túladagolás esetén ajánlott monitorozni a betegeknél a mellékhatások bármilyen jelét és tünetét, és megfelelő tüneti kezelést kell alkalmazni. Túladagolás esetén tüneti és szupportív terápia alkalmazása javasolt.
Farmakológiai tulajdonságok - APREMILAST 30 MG
Farmakoterápiás csoport: Immunszuppresszív szerek, szelektív immunszuppresszív szerek, ATC kód: L04AA32
Hatásmechanizmus
A szájon át alkalmazható, kismolekulájú foszfodiészteráz‑4 (PDE4)‑inhibitor apremilaszt intracellulárisan fejti ki hatását a proinflammatórikus és antiinflammatórikus mediátorok rendszerének modulálásával. A PDE4 egy ciklikus adenozin‑monofoszfát (cAMP)‑specifikus PDE, amely gyulladásos sejtekben a domináns PDE. A PDE4‑gátlás megemeli az intracelluláris cAMP‑szintet, ami viszont a gyulladásos válasz down regulációját indítja el a TNF‑alfa, IL‑23, IL‑17 és egyéb gyulladásos citokinek expressziójának modulálása útján. A ciklikus AMP is modulálja az antiinflammatórikus citokinek, például az IL‑10 szintjét. Ezek a proinflammatórikus és antiinflammatórikus mediátorok szerepet játszanak az arthritis psoriaticában és a psoriasisban.
Farmakodinámiás hatások
Arthritis psoriaticában szenvedő betegek bevonásával végzett klinikai vizsgálatokban az apremilaszt jelentősen módosította, de nem gátolta teljesen az IL‑1‑alfa, IL‑6, IL‑8, MCP‑1, MIP‑1-béta, mmP‑3 és TNF‑alfa plazmafehérjék szintjét. Negyven hetes apremilaszt-kezelést követően csökkenés következett be az IL‑17 és IL‑23, és növekedés az IL‑10 plazmafehérjék szintjében. Psoriasisban szenvedő betegek bevonásával végzett klinikai vizsgálatokban az apremilaszt csökkentette a léziók területén a bőr epidermis rétegének vastagságát, a gyulladásos sejtinfiltrációt és a proinflammatorikus gének, köztük az indukálható nitrogén‑monoxid‑szintáz (iNOS), az IL‑12/IL‑23p40, IL‑17A, IL‑22 és IL‑8 expresszióját. A Behçet‑kórban szenvedő, apremilaszttal kezelt betegek körében végzett klinikai vizsgálatok során szignifikáns pozitív összefüggést tapasztaltak a plazma TNF‑alfa változása és a klinikai hatásosság között, a szájfekélyek száma alapján mérve.
A napi kétszer 50mg‑ig terjedő adagban alkalmazott apremilaszt egészséges egyéneknél nem nyújtotta meg a QT‑intervallumot.
Klinikai hatásosság és biztonságosság
Arthritis psoriatica
Az apremilaszt biztonságosságát és hatásosságát 3, hasonló felépítésű, multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat (PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatok) során értékelték olyan felnőtt betegek bevonásával, akiknél kis molekulájú vagy biológiai DMARD‑dal végzett korábbi kezelés ellenére aktív PsA állt fenn (≥3 duzzadt ízület és ≥3 érzékeny ízület). Összesen 1493beteget randomizáltak és kezeltek naponta kétszer, szájon át adott placebóval vagy 20mg apremilaszttal vagy 30mg apremilaszttal.
Az ezekben a vizsgálatokban részt vevő betegeknél legalább 6hónapja diagnosztizálták a PsA‑t. A PALACE 3 vizsgálatban egy minősített psoriasisos bőrlézió (legalább 2cm átmérőjű) megléte is a részvétel feltétele volt. Az apremilasztot monoterápiában (34,8%) vagy stabil dózisban alkalmazott kis molekulájú DMARD‑okkal kombinációban (65,2%) alkalmazták. A betegek a következő szerek egyikével vagy közülük többel kombinációban kapták az apremilasztot: metotrexát (MTX, ≤25mg/hét, 54,5%), szulfaszalazin (SSZ, ≤2g/nap, 9,0%) és leflunomid (LEF; ≤20mg/nap, 7,4%). A biológiai DMARD‑okkal, köztük TNF‑gátlókkal végzett egyidejű kezelés nem volt megengedett. A 3vizsgálatba az arthritis psoriatica egyes altípusaiban, köztük szimmetrikus polyarthritisben (62,0%), aszimmetrikus oligoarthritisben (26,9%), distalis interphalangealis (DIP) arthritisben (6,2%), arthritis mutilansban (2,7%) és predomináns spondylitisben (2,1%) szenvedő betegeket vontak be. Eleve fennálló enthesopathiában (63%) vagy eleve fennálló dactylitisben (42%) szenvedő betegeket is bevontak. A betegek összesen 76,4%‑át csak kis molekulájú DMARD‑dal kezelték korábban, míg a betegek 22,4%‑át biológiai DMARD‑dal kezelték korábban, közülük 7,8%‑nál sikertelen volt a biológiai DMARD‑dal végzett korábbi kezelés. A PsA fennállásának medián időtartama 5év volt.
A vizsgálat felépítése alapján azokat a betegeket, akiknél nem javult legalább 20%‑kal a fájdalmas és duzzadt ízületek száma, non‑reszpondereknek tekintették a 16. heti értékeléskor. Azokat a placebóval kezelt betegeket, akiket non‑reszpondernek ítéltek, 1:1 arányban, titkosított módon újra‑randomizálták naponta kétszer 20mg apremilaszt vagy naponta kétszer 30mg apremilaszt alkalmazására. A 24. héten a placebóval kezelt összes többi beteget átállították naponta kétszer 20mg vagy 30mg apremilasztra. A betegek 52hetes kezelés után a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatok hosszú távú kiterjesztett szakaszaiban nyílt elrendezésben folytathatták a 20mg vagy 30mg apremilaszttal végzett kezelést összesen legfeljebb 5éves (260hét) kezelési időtartam eléréséig.
Az elsődleges végpont az Amerikai Reumatológiai Kollégium (American College of Rheumatology, ACR) ACR 20kritériumai alapján a 16. hétre terápiás választ elérő betegek százalékos aránya volt.
Az apremilaszttal végzett kezelés az ACR 20 kritériumok alapján a PsA okozta jelek és tünetek szignifikáns javulását eredményezte a placebóhoz viszonyítva a 16. hétre. A naponta kétszer 30mg apremilaszt alkalmazása mellett a 16. héten az ACR 20/50/70 kritériumok szerint terápiás választ mutató betegek arányai (a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatban észlelt terápiás válaszok, valamint a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatok összesített adatai) a 3. táblázatban szerepelnek. Az ACR 20/50/70 kritériumok szerinti terápiás válaszok a 24. héten is tapasztalhatóak voltak.
A kezdetben napi kétszeri 30mg apremilaszt‑kezelésre randomizált betegek között az ACR 20/50/70 kritériumok szerinti válaszarányok a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatok összesített eredményei alapján az 52. hétig fennmaradtak (1. ábra).
3. táblázat: Az ACR szerint reszponder betegek aránya a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatokban és a vizsgálatok összesített adatai alapján a 16. héten.
| PALACE 1 | PALACE 2 | PALACE 3 | ÖSSZESÍTVE | |||||
| Na | Placebo+/- DMARD-okN = 168 | Apre-milaszt 30mg naponta kétszer+/- DMARD-okn = 168 | Placebo+/- DMARD-okN = 159 | Apre-milaszt 30mgnaponta kétszer+/-DMARD-okn = 162 | Placebo+/-DMARD-okN = 169 | Apre-milaszt 30mg naponta kétszer+/- DMARD-okn = 167 | Placebo+/-DMARD-okN = 496 | Apre-milaszt 30mg naponta kétszer+/-DMARD-okn = 497 |
| ACR 20a | ||||||||
| 16. hét | 19,0% | 38,1%** | 18,9% | 32,1%* | 18,3% | 40,7%** | 18,8% | 37,0%** |
| ACR 50 | ||||||||
| 16. hét | 6,0% | 16,1%* | 5,0% | 10,5% | 8,3% | 15,0% | 6,5% | 13,9%** |
| ACR 70 | ||||||||
| 16. hét | 1,2% | 4,2% | 0,6% | 1,2% | 2,4% | 3,6% | 1,4% | 3,0% |
*p ≤ 0,01 apremilaszt vs. placebo összehasonlításakor
**p ≤ 0,001 apremilaszt vs. placebo összehasonlításakor
a N a randomizált és kezelt betegek száma
1. ábra Az ACR 20/50/70 reszponderek aránya az 52. hétig a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatok összesített elemzésében (NRI*)
Válaszarány +/- SE (%)
30
10
0
Vizsgálat hetei
| Végpont | n/m (%) | n/m (%) | n/m (%) | n/m (%) |
| ACR 20 | 184/497 (37,0) | 196/497 (39,4) | 222/497 (44,7) | 209/497 (42,1) |
| ACR 50 | 69/497 (13,9) | 93/497 (18,7) | 102/497 (20,5) | 90/497 (18,1) |
| ACR 70 | 15/497 (3,0) | 33/497 (6,6) | 44/497 (8,9) | 38/497 (7,6) |
*NRI: Non-reszponder imputáció. Azokat a vizsgálati alanyokat, akik az adott időpont előtt abbahagyták a vizsgálatot, illetve azokat, akiknél a reszponder státusz meghatározásához nem állt rendelkezésre elegendő adat az adott időpontban, a non-reszponderek közé számították.
A kezdetben napi kétszer 30mg apremilaszt‑kezelésre randomizált 497beteg közül az 52. héten 375 (75%) beteg még mindig ezt a kezelést kapta. Ezeknél a betegeknél az ACR 20/50/70 kritériumok szerinti válasz az 52. héten sorrendben 57%, 25% és 11% volt. A kezdetben napi kétszeri 30mg apremilasztra randomizált 497beteg közül 375beteg (75%) lépett be a hosszú távú kiterjesztéses vizsgálatokba, és közülük 221beteg (59%) alkalmazta ezt a kezelést még a 260. héten is. Az ACR kritériumok szerinti válaszok a hosszú távú, nyílt elrendezésű kiterjesztett vizsgálatokban akár 5éven keresztül is fennmaradtak.
Az apremilaszttal kezelt csoportban megfigyelt válaszok hasonlóak voltak a DMARD‑okkal, köztük metotrexáttal végzett egyidejű kezelésben részesülő, illetve nem részesülő betegek esetében. Azok az előzetesen DMARD‑okkal vagy biológiai szerekkel kezelt betegek, akik apremilasztot kaptak, nagyobb ACR 20 választ értek el a 16. hétre, mint a placebót szedő betegek.
A PsA különböző altípusaiban – beleértve a distalis interphalangealis arthritist is – szenvedő betegek esetében hasonló ACR válaszokat figyeltek meg. Az arthritis mutilans és predomináns spondylitis altípusban szenvedő betegek száma túl alacsony volt ahhoz, hogy érdemi értékelést lehessen végezni.
A PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatban a DAS28 betegségaktivitási skála (Disease Activity Scale) C‑reaktív protein (CRP) elemében, valamint azon betegek arányában, akiknél teljesültek a módosított PsA válaszkritériumok (PsA response criteria, PsARC) az apremilaszt‑csoportban a 16. heti értékeléskor nagyobb mértékű volt a javulás a placebocsoporthoz képest (névleges p‑érték: p≤0,0004, illetve p‑érték ≤0,0017, ebben a sorrendben). Ez a javulás a 24. héten is fennállt. Azoknál a betegeknél, akik azt az apremilaszt‑kezelést folytatták, amelyre a vizsgálat kezdetén randomizálták őket, a DAS28 (CRP) pontszám és a PsARC válasz az 52. hétig fennmaradt.
Az arthritis psoriaticát jellemző perifériás aktivitási paraméterekben (például duzzadt ízületek száma, fájdalmas/érzékeny ízületek száma, dactylitis és enthesitis) és a psoriasis bőrtüneteiben javulás volt megfigyelhető az apremilaszttal kezelt betegeknél a 16. és a 24. héten. Azoknál a betegeknél, akik azt az apremilaszt‑kezelést folytatták, amelyre a vizsgálat kezdetén randomizálták őket, ez a javulás az 52. hétig fennmaradt.
A klinikai válaszok ugyanezen perifériás aktivitási paraméterek, valamint a psoriasis bőrtünetei tekintetében a nyílt elrendezésű kiterjesztett vizsgálatokban is fennmaradtak az akár 5éves kezelés alatt.
Fizikális funkció és az egészségfüggő életminőség
Az apremilaszttal kezelt betegeknél statisztikailag szignifikáns javulás mutatkozott a fizikális funkcióban, amelyet az egészségfelmérő kérdőív rokkantsági indexében (disability index of the health assessment questionnaire, HAQ‑DI) a kiindulási értékhez képest bekövetkezett változás placebóval történő összehasonlítása alapján értékeltek a 16. héten a PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatokban, valamint a vizsgálatok összesített adatai alapján. A HAQ‑DI pontszámban bekövetkezett javulás a 24. héten is fennmaradt.
A PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatok nyílt elrendezésű fázisának összesített adatelemzése alapján a napi kétszer 30mg apremilaszttal kezeltek csoportjában a HAQ‑DI pontszámban a kiindulási értékhez képest az 52. hétre bekövetkezett változás -0,333 volt azoknál a betegeknél, akiket kezdetben a napi kétszer 30mg apremilaszttal végzett kezelésre randomizáltak.
A PALACE 1, PALACE 2 és PALACE 3 vizsgálatban a 16. és 24. héten értékelve szignifikáns javulás mutatkozott az apremilaszttal kezelt betegeknél a placebóval kezeltekhez képest az egészségfüggő életminőségben, amelyet az SF‑36v2 (Short Form Health Survey version 2) fizikális funkció (Physical Functioning, PF) részpontszámában, valamint a krónikus betegségek terápiájának funkcionális felmérése - fáradtság (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy ‑ Fatigue, FACIT‑fatigue) pontszámban a kiindulási értékekhez képest bekövetkezett változások alapján mértek. Azoknál a betegeknél, akik azt az apremilaszt‑kezelést folytatták, amelyre a vizsgálat kezdetén randomizálták őket, a fizikális funkcióban és a FACIT‑fatigue pontszámban bekövetkezett javulás az 52. hétig fennmaradt.
A HAQ‑DI pontszám és az SF36v2PF részpontszám alapján mérve a fizikális funkció javulása volt észlelhető, valamint a FACIT‑fatigue pontszámok is fennmaradtak a nyílt elrendezésű kiterjesztett vizsgálatokban a legfeljebb 5éves kezelés alatt.
Psoriasis
Az apremilaszt biztonságosságát és hatásosságát két multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatban (ESTEEM 1 és ESTEEM 2 vizsgálat) értékelték, melyekbe összesen 1257, a közepesen súlyostól a súlyosig terjedő plakkos psoriasisban szenvedő beteget vontak be, akiknek a testfelületük legalább 10%‑a volt érintett, a psoriasis kiterjedési és súlyossági index (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) pontszámuk legalább 12, a statikus orvosi általános értékelés (static Physician Global Assessment, sPGA) pontszámuk pedig legalább 3 (közepesen súlyos vagy súlyos) volt, és akiknél fototerápiát vagy szisztémás terápiát terveztek.
Ezek a vizsgálatok a 32. hétig hasonló felépítésűek voltak. A betegeket mindkét vizsgálatban 2:1 arányban randomizálták napi kétszer 30mg apremilaszt vagy placebo 16héten át történő alkalmazására (placebokontrollos fázis), a 16‑32. héttől pedig minden beteg napi kétszer 30mg apremilasztot kapott (fenntartó fázis). A randomizált kezelés‑megvonási fázis során (32‑52. hét) azokat, az eredetileg apremilasztra randomizált betegeket, akik a PASI‑pontszámban legalább 75%‑os csökkenést (PASI‑75) (ESTEEM 1) vagy a PASI‑pontszámban legalább 50%‑os csökkenést értek el (PASI‑50) (ESTEEM 2), a 32. héten újra‑randomizálták napi kétszer placebo vagy 30mg apremilaszt alkalmazására. Azokat a betegeket, akiket placebóra randomizáltak újra, és akiknél megszűnt a PASI‑75 válasz (ESTEEM 1) vagy megszűnt a PASI‑pontszámban a kiindulási értékhez képest a 32. hétre elért javulás 50%‑a (ESTEEM 2), ismételt kezelésben részesítették naponta kétszer 30mg apremilaszttal. Azok a betegek, akik nem érték el a tervezett PASI‑választ a 32. hétre, illetve akiket kezdetben placebóra randomizáltak, az apremilaszt‑kezelést folytatták az 52. hétig. A vizsgálatok során mindvégig megengedett volt kispotenciálú lokális kortikoszteroidok arcon, hónaljban és lágyéktájon történő alkalmazása, kőszénkátrányos sampon használata és/vagy fejbőrön alkalmazandó szalicilsavas készítmények alkalmazása. Ezenkívül a 32. héten azoknak a vizsgálati alanyoknak, akik nem érték el a PASI‑75 választ az ESTEEM 1, vagy a PASI‑50 választ az ESTEEM 2 vizsgálatban, megengedték psoriasis elleni helyi terápiák és/vagy fototerápia alkalmazását a napi kétszeri 30mg apremilaszttal végzett kezelésen felül.
A betegek 52hetes kezelés után az ESTEEM 1 és az ESTEEM 2 vizsgálatok hosszú távú kiterjesztett szakaszaiban nyílt elrendezésben folytathatták a 30mg apremilaszttal végzett kezelést összesen legfeljebb 5éves kezelési időtartam (260hét) eléréséig.
Az elsődleges végpont mindkét vizsgálatban azoknak a betegeknek az aránya volt, akik elérték a PASI‑75 választ a 16. hétre. A fő másodlagos végpont azoknak a betegeknek az aránya volt, akik léziómentes (0) vagy majdnem léziómentes (1) sPGA‑pontszámot értek el a 16. hétre.
Az átlagos kiindulási PASI‑pontszám 19,07 volt (medián: 16,80), és a 3‑as (közepes) kiindulási sPGA‑pontszámmal rendelkező betegek aránya 70,0%, míg a 4‑es (súlyos) kiindulási sPGA‑pontszámmal rendelkezőké 29,8% volt, emellett a vizsgálat kezdetén a testfelszín átlagosan 25,19%‑a volt érintett (medián 21,0%). Psoriasis kezelésére az összes beteg kb. 30%‑a részesült korábban fototerápiában, és 54%‑a hagyományos szisztémás és/vagy biológiai terápiában (a sikertelen kezeléseket is beleszámítva), közülük 37% kapott korábban hagyományos szisztémás terápiát és 30% biológiai terápiát. A betegek körülbelül harmada nem részesült korábbi fototerápiában, hagyományos szisztémás vagy biológiai terápiában. A betegek összesen 18%‑ának szerepelt a kórelőzményében arthritis psoriatica.
A PASI‑50, ‑75 és ‑90 választ, valamint a léziómentes (0) vagy majdnem léziómentes (1) sPGA‑pontszámot elérő betegek arányát a 4. táblázat mutatja be alább. Az apremilaszttal (APR) végzett kezelés a placebóhoz viszonyítva szignifikáns javulást eredményezett a közepesen súlyos‑súlyos plakkos psoriasisban, amit a 16. héten PASI‑75 választ mutató betegek placebóhoz viszonyított aránya igazol. Az sPGA, PASI‑50 és PASI‑90 válaszok alapján mérve is klinikai javulást igazoltak a 16. héten. Ezenkívül az apremilaszt terápiás előnyt mutatott a psoriasis több megnyilvánulási formája, köztük a viszketés, a körömbetegség, a fejbőrérintettség és az életminőséget mérő mutatók tekintetében.
4. táblázat: Klinikai válasz a 16. héten az ESTEEM 1 és ESTEEM 2 vizsgálatban (FASaLOCFb)
| ESTEEM 1 | ESTEEM 2 | |||
| Placebo | Napi kétszer 30mg APR* | Placebo | Napi kétszer 30mg APR* | |
| N | 282 | 562 | 137 | 274 |
| PASIc75, n (%) | 15 (5,3) | 186 (33,1) | 8 (5,8) | 79 (28,8) |
| Léziómentes vagy majdnem léziómentes sPGAd, n (%) | 11 (3,9) | 122 (21,7) | 6 (4,4) | 56 (20,4) |
| PASI 50, n (%) | 48 (17,0) | 330 (58,7) | 27 (19,7) | 152 (55,5) |
| PASI 90, n (%) | 1 (0,4) | 55 (9,8) | 2 (1,5) | 24 (8,8) |
| A BSAeszázalékos változása (%) átlag ± SD | -6,9 ± 38,95 | -47,8 ± 38,48 | -6,1 ± 47,57 | -48,4 ± 40,78 |
| A pruritus VASfváltozása (mm), átlag ± SD | -7,3 ± 27,08 | -31,5 ± 32,43 | -12,2 ± 30,94 | -33,5 ± 35,46 |
| A DLQIgváltozása, átlag ± SD | -2,1 ± 5,69 | -6,6 ± 6,66 | -2,8 ± 7,22 | -6,7 ± 6,95 |
| Az SF-36 MCShváltozása, átlag ± SD | -1,02 ± 9,161 | 2,39 ± 9,504 | 0,00 ± 10,498 | 2,58 ± 10,129 |
* p <0,0001 az apremilaszt vs. placebo összehasonlításakor, kivéve az ESTEEM 2 vizsgálatnál a PASI 90‑et és az SF-36 MCS változását, amelyeknél sorrendben p=0,0042 és p=0,0078.
aFAS = teljes elemzési csoport (Full Analysis Set)
bLOCF= hiányzó adat helyettesítése az utolsó mért adattal (Last Observation Carried Forward)
cPASI = psoriasis kiterjedési és súlyossági index (Psoriasis Area and Severity Index)
dsPGA = statikus általános értékelés az orvos által (Static Physician Global Assessment)
eBSA = testfelület (Body Surface Area)
fVAS = vizuális analóg skála (Visual Analog Scale); 0 = a legjobb, 100 = a legrosszabb
gDLQI = bőrgyógyászati életminőségi mutató (Dermatology Life Quality Index); 0 = a legjobb, 30 = a legrosszabb
hSF-36 MCS = Egészségügyi kimenetelt vizsgáló, 36 kérdéses egészségfelmérő kérdőív rövidített változata, mentális komponens összefoglaló (Medical Outcome Study Short Form 36‑Item Health Survey, Mental Component Summary)
Az apremilaszt klinikai előnyét a kiindulási demográfiai jellemzők és kiindulási klinikai betegségjellemzők alapján meghatározott számos alcsoportban igazolták (beleértve a psoriasis időtartamát és azokat a betegeket, akiknek a kórelőzményében arthritis psoriatica szerepel). Az apremilaszt klinikai előnyét a psoriasis elleni korábbi kezelések alkalmazásától és a psoriasis elleni korábbi kezelésekre adott választól függetlenül igazolták. Az összes testtömeg‑tartományban hasonló válaszarányokat figyeltek meg.
Az apremilasztra adott válasz gyors volt, és placebóhoz képest szignifikánsan nagyobb javulást eredményezett a 2. hétre a psoriasis okozta jelekben és tünetekben, beleértve a PASI‑t, a bőrben jelentkező diszkomfortérzést/fájdalmat és a viszketést. A betegek általában a 16. hétre értek el terápiás választ a PASI alapján, és ez fennmaradt a 32. hétig.
A 32. héten apremilasztra újra‑randomizált betegeknél mindkét vizsgálatban változatlanul fennmaradt a PASI‑pontszámban a kiindulási értékhez képest bekövetkezett átlagos százalékos javulás a randomizált kezelés-megvonási fázis során (5. táblázat).
5. táblázat: A hatás tartóssága a 0. héten napi kétszeri 30mg APR-kezelésre randomizált és a 32-52. héten napi kétszeri 30mg APR-kezelésre újrarandomizált vizsgálati alanyok esetében
| Időpont | ESTEEM 1 | ESTEEM 2 | |
| Betegek, akik elérték a PASI-75 választ a 32. hétre | Betegek, akik elérték a PASI-50 választ a 32. hétre | ||
| A PASI | 16. hét | -77,7 ± 20,30 | -69,7 ± 24,23 |
| százalékos változása a kiindulási értékhez képest, átlag (%) ± SDa | 32. hét | -88 ± 8,30 | -76,7 ± 13,42 |
| 52. hét | -80,5 ± 12,60 | -74,4 ± 18,91 | |
| A DLQI változása a kiindulási értékhez képest, átlag ± SDa | 16. hét | -8,3 ± 6,26 | -7,8 ± 6,41 |
| 32. hét | -8,9 ± 6,68 | -7,7 ± 5,92 | |
| 52. hét | -7,8 ± 5,75 | -7,5 ± 6,27 | |
| A fejbőrt érintő psoriasis tekintetében 0 vagy 1 PGA (ScPGA) pontszámmal rendelkező vizsgálati alanyok aránya, n/N (%)b | 16. hét | 40/48 (83,3) | 21/37 (56,8) |
| 32. hét | 39/48 (81,3) | 27/37 (73,0) | |
| 52. hét | 35/48 (72,9) | 20/37 (54,1) |
a Beletartoznak a 32. héten napi kétszer 30mg APR-kezelésre újra‑randomizált vizsgálati alanyok, akiknél rendelkezésre állt egy kiindulási érték és egy kiindulás utáni érték az értékelt vizsgálati héten.
b Az N azokon, a vizsgálat megkezdésekor közepesen súlyos vagy súlyosabb fejbőr‑psoriasisban szenvedő vizsgálati alanyokon alapul, akiket a 32. héten újra‑randomizáltak napi kétszer 30mg APR‑kezelésre. Azokat a vizsgálati alanyokat, akiknél hiányoztak adatok, a non‑reszponderek közé számították.
Az ESTEEM 1 vizsgálatban a 32. héten apremilasztra újra‑randomizált betegek körülbelül 61%‑ánál volt tapasztalható PASI‑75 válasz az 52. héten. A legalább PASI‑75 választ mutató azon betegek közül, akiket a 32. héten placebóra randomizáltak újra, a randomizált kezelés-megvonási fázis során, 11,7% volt PASI‑75-reszponder az 52. héten. A PASI‑75 válasz megszűnéséig eltelt medián időtartam a placebóra újra-randomizált betegek esetében 5,1hét volt.
Az ESTEEM 2 vizsgálatban a 32. héten apremilasztra újra‑randomizált betegek körülbelül 80,3%‑ánál volt tapasztalható PASI‑50 válasz az 52. héten. A legalább PASI‑50 választ mutató azon betegek közül, akiket a 32. héten placebóra randomizáltak újra, 24,2% volt PASI‑50‑reszponder az 52. héten. A PASI‑pontszámban a 32. hétre bekövetkezett javulás 50%‑ának megszűnéséig eltelt medián időtartam 12,4hét volt.
A 32. héten végzett randomizált kezelésmegvonás után az ESTEEM 1 vizsgálatban a betegek körülbelül 70%‑a, az ESTEEM 2 vizsgálatban pedig a betegek 65,6%‑a nyerte vissza a PASI‑75 (ESTEEM 1) vagy PASI‑50 (ESTEEM 2) választ az apremilaszt‑kezelés újraindítását követően. A vizsgálat felépítéséből eredően az ismételt kezelés időtartama változó volt, és a 2,6‑22,1hetes tartományban mozgott.
Az ESTEEM 1 vizsgálatban a vizsgálat kezdetén apremilaszt‑kezelésre randomizált azon betegeknek, akik a 32. hétre nem értek el PASI‑75 választ, megengedték lokális kezelések és/vagy UVB fototerápia egyidejű alkalmazását a 32. és az 52. hét között. Ezen betegek 12%‑a ért el PASI‑75 választ az 52. hétre apremilaszt, valamint lokális kezelés és/vagy fototerápia alkalmazása mellett.
Az ESTEEM 1 és ESTEEM 2 vizsgálatokban a körömpsoriasis súlyossági indexben (Nail Psoriasis Severity Index, NAPSI) a kiindulási értékhez képest bekövetkezett átlagos százalékos változás alapján mérve a 16. héten jelentős javulást (csökkenést) figyeltek meg a körömpsoriasisban az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegeknél a placebóval kezelt betegekhez képest (p<0,0001, illetve p=0,0052, ebben a sorrendben). A körömpsoriasisban további javulást figyeltek meg a 32. héten a folyamatosan apremilaszttal kezelt betegek esetében.
Az ESTEEM 1 és ESTEEM 2 vizsgálatokban a fejbőr‑psoriasis orvos általi általános értékelésén (Scalp Psoriasis Physician’s Global Assessment, ScPGA) a 16. hétre legalább léziómentes (0) vagy minimális lézió (1) eredményt elérő betegek aránya alapján mérve szignifikáns javulást figyeltek meg a legalább középsúlyos (≥3) fejbőr‑psoriasisban az apremilaszt-kezelésben részesülő betegeknél a placebóval kezelt betegekhez képest (p<0,0001 mindkét vizsgálat esetében). A javulás általában megmaradt azoknál a vizsgálati alanyoknál, akiket a 32. héttől az 52. hétig apremilaszt‑kezelésre randomizáltak újra (5. táblázat).
Az ESTEEM 1 és ESTEEM 2 vizsgálatokban a bőrgyógyászati életminőségi mutató (Dermatology Life Quality Index, DLQI) és az SF-36v2MCS alapján mérve szignifikáns javulást igazoltak az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegeknél a placebóval kezeltekhez képest (4. táblázat). A DLQI‑pontszámban bekövetkezett javulás fennmaradt az 52. hétig azoknál a vizsgálati alanyoknál, akiket a 32. héten újra apremilaszt‑kezelésre randomizáltak (5. táblázat). Ezenkívül az ESTEEM 1 vizsgálatban az apremilaszt‑kezelésben részesülő betegeknél a placebóval kezeltekhez képest szignifikáns javulás következett be a munkavégzés korlátozottságát mérő indexben (Work Limitations Questionnaire, WLQ-25).
A kezdetben napi kétszeri 30mg apremilaszt‑kezelésre randomizált 832beteg közül 443beteg (53%) lépett be az ESTEEM 1 és az ESTEEM 2 vizsgálat nyílt elrendezésű kiterjesztett szakaszaiba, és közülük 115beteg (26%) állt még kezelés alatt a 260. héten. Azoknál a betegeknél, akik az ESTEEM 1 és az ESTEEM 2 vizsgálatok nyílt elrendezésű kiterjesztett szakaszaiban továbbra is apremilasztot kaptak, a PASI pontszám, az érintett testfelület, a viszketés, a körmök és az életminőség tekintetében észlelt javulás általában akár 5éven keresztül fennmaradt.
A napi kétszer 30mg apremilaszt hosszú távú biztonságosságát arthritis psoriaticában és psoriasisban szenvedő betegeknél összesen 5évig tartó kezelés alatt vizsgálták. Az apremilaszttal a nyílt elrendezésű kiterjesztett vizsgálatokban szerzett hosszú távú tapasztalatok általában hasonlóak voltak az 52hetes vizsgálatok eredményeihez.
Behçet-kór
Az apremilaszt biztonságosságát és hatásosságát egy III.fázisú, multicentrikus, randomizált, placebokontrollos vizsgálatban (RELIEF) értékelték szájüregi fekélyeket okozó, aktív Behçet‑kórban (BD) szenvedő, felnőtt betegeknél. A betegek szájüregi fekélyét korábban legalább egy nem biológiai BD gyógyszerrel kezelték, és alkalmasak voltak a szisztémás terápiára. A BD egyidejű kezelése nem volt megengedett. A vizsgált populáció megfelelt a Nemzetközi Vizsgálati Csoport (International Study Group, ISG) BD kritériumainak, a kórtörténetben bőrelváltozások (98,6%), genitális fekélyek (90,3%), mozgásszervi (72,5%), szemészeti (17,4%), központi idegrendszeri (9,7%) vagy gastrointestinalis manifesztációk (9,2%), epididymitis (2,4%) és az érrendszeri érintettség (1,4%) szerepelt. Súlyos BD, azaz aktív fő szerv érintettsége esetén (például meningoencephalitis vagy tüdőartéria-aneurizma) a beteget kizárták.
Összesen 207, BD‑ben szenvedő beteget randomizáltak 1:1 arányban napi kétszer 30mg apremilaszt (n=104), vagy placebó (n=103) szedésére 12héten át (placebokontrollos fázis), és a 12‑64. hét közötti időszakban az összes beteg naponta kétszer 30mg apremilasztot kapott (aktív kezelési fázis). A betegek életkora 19‑től 72évig terjedt, 40év volt az átlagéletkor. A BD átlagos időtartama 6,84év volt. Minden beteg kórtörténetében szerepelt a visszatérő szájüregi fekély, és legalább 2 szájüregi fekély volt jelen a szűréskor és a randomizáláskor: a szájüregi fekélyek átlagos kiindulási száma az apremilaszt‑csoportban 4,2, és a placebocsoportban 3,9volt.
Az elsődleges végpont a görbe alatti terület (AUC) volt a szájüregi fekélyek száma tekintetében a kiindulástól a 12. hétig. A másodlagos végpontok között a szájüregi fekélyhez kapcsolódó egyéb értékek is szerepeltek: a szájüregi fekély okozta fájdalom vizuális analóg skála (VAS) alapján értékelve, azon betegek aránya, akiknél megszűnt a szájüregi fekély (teljes válasz), a szájüregi fekély gyógyulási folyamata kezdetéig eltelt idő, és a szájüregi fekély megszűnését a 6. hétig elérő betegek aránya, és akiknél a 12 hetes placebokontrollos kezelési fázis alatt legalább még további 6hétig nem mutattak ki szájüregi fekélyt egyik viziten sem. Egyéb végpontok közé tartozott a Behçet‑kór aktivitási mutatója (Behçet’s Syndrome Activity Score – BSAS), a BD jelenlegi aktivitási formája (BD Current Activity Form – BDCAF), ideértve a BD jelenlegi aktivitási mutatóját (BD Current Activity Index – BDCAI), a beteg értékelése a betegség aktivitásáról, a klinikus átfogó értékelése a betegség aktivitásáról és a BD életminőségi kérdőív (BD Quality of Life Questionnaire – BD QoL).
A szájüregi fekélyek mérése
A napi kétszer 30mg apremilaszt szignifikáns javulást eredményezett a szájüregi fekélyek esetében, amint azt a szájüregi fekélyek száma tekintetében mért AUC igazolja a kiindulástól kezdve a 12. hétig (p<0,0001) a placebóhoz képest.
A 12. héten a szájüregi fekélyhez kapcsolódó egyéb értékek szignifikáns javulását mutatták ki.
-
táblázat: A klinikai válasz a szájüregi fekélyek tekintetében a 12. héten a RELIEF vizsgálatban (ITT populáció)
| Végponta | Placebo n = 103 | Apremilaszt 30mg BIDn=104 |
| AUCb a szájüregi fekélyek száma esetében a kiindulástól a 12. hétig (MI) | LS átlag 222,14 | LS átlag 129,54 |
| A szájüregi fekély okozta fájdalom változása a kiindulási értékhez képest, a VASc skálával mérve a 12. héten (MMRM) | LS átlag -18,7 | LS átlag -42,7 |
| Azon betegek aránya, akiknél a szájüregi fekélyek megszűntek a 6. hétig (szájüregi fekély mentesek), és akiknél a 12 hetes placebokontrollos kezelési fázis alatt legalább még további 6 hétig nem mutattak ki szájüregi fekélyt egyik viziten sem. | 4,9% | 29,8% |
| A szájüregi fekély megszűnésének medián ideje (hetek) a placebokontrollos kezelési szakaszban | 8,1hét | 2,1hét |
| A szájüregi fekélyre nézve teljes választ adók aránya a 12. héten (NRI) | 22,3% | 52,9% |
| A szájüregi fekélyre nézve részleges választd adók aránya a 12. héten (NRI) | 47,6% | 76,0% |
ITT = Intent to treat, beválasztás szerinti; LS = legkisebb négyzetek; MI = többszörös imputálás;mmRM = vegyes hatású modell ismételt mérésekhez; NRI = nem reagáló imputáció; BID = naponta kétszer.
ap‑érték <0,0001 az összes apremilaszt a placebóval szemben
b AUC = a görbe alatti terület.
c VAS = vizuális analóg skála; 0 = nincs fájdalom, 100 = a lehető legrosszabb fájdalom.
d Szájüregi fekélyre nézve részleges válasz = a szájüregi fekélyek számának ≥50%‑os csökkenése a kiindulás után (feltáró elemzés); névleges p‑érték - <0,0001
Az eredetileg naponta kétszer 30mg apremilaszt‑kezelésre randomizált 104beteg közül 75beteg (körülbelül 72%) maradt ezen a kezelési renden a 64. héten. A naponta kétszer 30mg‑os apremilaszt‑ kezelést kapó csoportban a szájüregi fekélyek átlagos számának és a szájüregi fekély okozta fájdalomnak jelentős csökkenését figyelték meg a placebóval kezelt csoporttal szemben minden viziten, már az 1. héttől kezdve, a 12. hétig a szájüregi fekélyek száma (p≤0,0015) és a szájüregi fekély okozta fájdalom tekintetében (p≤0,0035). Azoknál a betegeknél, akiket folyamatosan kezeltek apremilaszttal és továbbra is a vizsgálatban maradtak, a szájüregi fekély javulása és a szájüregi fekély okozta fájdalom csökkenése fennmaradt a 64. héten (2. és 3. ábra).
Az eredetileg naponta kétszeri 30mg apremilasztra randomizált és továbbra is a vizsgálatban maradó betegek körében a szájüregi fekélyre adott teljes- illetve részleges választ adó betegek aránya a 64. héten is fennmaradt (sorrendben 53,3%, illetve 76,0%).
Szájfekélyek átlagos száma2. ábra: A szájüregi fekélyek átlagos száma időpontonként 64 héten keresztül (ITT populáció; DAO)
| Hetek | 0 1 2 4 6 8 10 12 16 | 28 | 40 | 52 | 64 | Után-követés | |
| Placebo, n (átlag) | 103 98 97 93 91 86 83 82 (3,9) (2,9) (2,8) (2,3) (2,5) (2,2) (1,9) (2,0) | 83 (0,7) | 78 (0,8) | 73 (0,7) | 70 (1,1) | 67 82 (0,8) (2,0) | |
| APR 30 BID n (átlag) | 104 101 101 101 98 94 94 97 (4,2) (1,9) (1,4) (1,3) (1,6) (1,2) (1,0) (1,1) | 95 (0,9) | 92 (0,9) | 85 (0,9) | 79 (0,9) | 75 (1,4) | 85 (2,5) |
ITT = Intent to treat, beválasztás szerinti; DAO = Data As Observed (megfigyelt adatok). APR 30 BID = 30mg apremilaszt naponta kétszer.
Megjegyzés: A placebo vagy APR 30mg BID azt a kezelési csoportot jelöli, amelyre a betegeket randomizálták. A placebóval kezelt csoport betegei az APR 30 BID kezelésre váltottak a 12. héten.
Az utánkövetés időpontja a 64. hetet követő 4. hét volt a kezelést befejező betegek esetében, vagy a kezelést a 64. hét előtt befejező betegek esetében a befejezést követő 4. hét volt.
3. ábra: A szájüregi fekély okozta fájdalom átlagos változása a kiindulási értékhez képest vizuális analóg skálán az időpontok szerint 64 héten keresztül (ITT populáció; DAO)
A szájfekély okozta fájdalom átlagos változása a kiindulási értékhez képest
| Hetek | 1 2 4 6 8 10 12 | 16 | 28 | 40 | 52 | 64 Utánkövetés | ||
| 95 96 91 90 85 82 81 (-15,5) (-17,0) (-16,3) (-14,9) (-20,9) (-24,3) (-19,1) | 82 (-44,8) | 77 (-40,6) | 73 (-39,8) | 70 (-38,3) | 68 81 (-41,0) (-19,7) | |||
| APR 30 BID n (átlag) | 95 97 99 97 92 93 95 (-26,1) (-39,4) (-40,7) (-36,8) (-41,0) (-43,4) (-42,5) | 94 (-42,1) | 91 (-41,9) | 84 (-43,5) | 78 (-42,4) | 75 84 (-34,3) (-19,3) | ||
APR 30 BID = apremilaszt napi kétszer; ITT = Intent to treat, beválasztás szerinti; DAO = Data As Observed (megfigyelt adatok) Megjegyzés: A placebo vagy APR 30mg BID azt a kezelési csoportot jelöli, amelyre a betegeket randomizálták. A placebóval kezelt csoport betegei az APR 30 BID kezelésre váltottak a 12. héten.
Az utánkövetés időpontja a 64. hetet követő 4. hét volt a kezelést befejező betegek esetében, vagy a kezelést a 64. hét előtt befejező betegek esetében a befejezést követő 4.hét volt.
A Behçet-kór általános aktivitásának csökkenése
A placebóhoz képest a naponta kétszer alkalmazott 30mg apremilaszt szignifikánsan csökkentette a betegség általános aktivitását, amit a BSAS (p<0,0001) és a BDCAF (BDCAI, a beteg véleménye a betegség aktivitásáról, és a klinikus véleménye a betegség aktivitásáról; p‑értékek ≤0,0335 mindhárom komponens esetében) értékekben bekövetkező változás igazol a 12. héten a kiindulási értékhez képest.
Az eredetileg naponta kétszeri 30mg apremilasztra randomizált és továbbra is a vizsgálatban maradó betegek körében mind a BSAS, mind a BDCAF javulása (átlagos változás a kiindulási értékhez viszonyítva) fennmaradt a 64. héten.
Az életminőség javulása
A napi kétszeri 30mg apremilaszt a placebóval összehasonlítva az életminőség (Quality of Life, QoL) szignifikánsan jobb javulását eredményezte a 12. héten, amint azt a BD QoL kérdőív igazolta (p=0,0003).
Az eredetileg naponta kétszeri 30mg apremilasztra randomizált és továbbra is a vizsgálatban maradó betegek körében a BD QoL javulása fennmaradt a 64.héten.
Felszívódás
Az apremilaszt jól felszívódik, abszolút oralis biohasznosulása megközelítőleg 73%, csúcskoncentrációját a plazmában (Cmax) körülbelül 2,5óra medián időtartam (tmax) elteltével éri el. Az apremilaszt farmakokinetikéja lineáris, a napi 10‑100mg‑os dózistartományon belül a dózissal arányosan növekvő szisztémás expozícióval. Az apremilaszt napi egyszeri alkalmazása esetén az akkumuláció minimális, napi kétszeri alkalmazás esetén egészséges egyéneknél kb. 53%, psoriasisos betegeknél pedig kb. 68%. Étkezés közben történő alkalmazás nem módosítja a biohasznosulást, ezért az apremilaszt étkezés közben és étkezéstől függetlenül is adható.
Eloszlás
Az apremilaszt humán plazmafehérjéhez való kötődése körülbelül 68%‑os. Az átlagos látszólagos eloszlási térfogata (Vd) 87l, ami extravascularis eloszlást jelez.
Biotranszformáció
Az apremilaszt jelentős mértékben metabolizálódik mind CYP‑, mind nem‑CYP mediált anyagcsereutakon, beleértve az oxidációt, a hidrolízist és a konjugációt, ami arra utal, hogy egyetlen eliminációs anyagcsereút gátlása valószínűleg nem okoz jelentős gyógyszerkölcsönhatást. Az apremilaszt oxidatív metabolizmusát elsősorban a CYP3A4 mediálja, ehhez kisebb mértékben a CYP1A2 és CYP2A6 is hozzájárul. Szájon át történő alkalmazást követően az apremilaszt a fő keringő komponens. Az apremilaszt nagymértékű metabolizmuson megy keresztül, az anyavegyületnek mindössze 3%‑a nyerhető vissza a vizeletből és 7%‑a a székletből. A fő keringő inaktív metabolit az O‑demetilált apremilaszt glükuronid konjugátuma (M12). Összhangban azzal, hogy az apremilaszt a CYP3A4 szubsztrátja, az erős CYP3A4‑induktor rifampicinnel egyidejű alkalmazás esetén az apremilaszt‑expozíció csökkent.
In vitro az apremilaszt nem gátolja, és nem is indukálja a citokróm P450 enzimeket. Ezért a CYP‑enzimek szubsztrájaival együtt adott apremilaszt valószínűleg nem befolyásolja a CYP‑enzimek által metabolizált hatóanyagok clearance‑ét és expozícióját.
In vitro az apremilaszt a P‑glikoprotein szubsztrátja és gyenge inhibitora (IC50>50mikromoláris), a P‑gp által mediált klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatások előfordulása azonban nem várható.
In vitro az apremilaszt csekély mértékű vagy semmilyen gátló hatást (IC50 >10mikromoláris) nem fejt ki az organikus anion transzporter (OAT)1‑re és az OAT3‑ra, az organikus kation transzporter (OCT)2‑re, az organikus anion transzporter polipeptid (OATP)1B1‑re és az OATP1B3‑ra vagy az emlőrák rezisztencia fehérjére (breast cancer resistance protein, BCRP), és nem szubsztrátja ezeknek a transzportereknek. Ezért nem valószínű klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatás, amikor az apremilasztot olyan gyógyszerekkel alkalmazzák együtt, amelyek ezen transzporterek szubsztrátjai vagy inhibitorai.
Elimináció
Az apremilaszt plazma clerance‑e egészséges egyéneknél átlagosan kb. 10l/óra, megközelítőleg 9órás terminális eliminációs felezési idővel. Az izotóppal jelölt apremilaszt szájon át történő beadását követően a radioaktivitás kb. 58%‑át nyerték vissza a vizeletből és 39%‑át a székletből, apremilaszt formájában a radioaktív dózis kb. 3%‑át nyerték vissza a vizeletből és 7%‑át a székletből.
Idősek
Az apremilasztot vizsgálták egészséges fiatal és idős egyéneknél. Az apremilaszt‑expozíció idős egyéneknél (65‑85évesek) az AUC alapján kb. 13%‑kal magasabb, és a Cmax alapján kb. 6%‑kal magasabb, mint fiatal egyéneknél (18‑55évesek). 75év feletti vizsgálati alanyok esetében korlátozott mennyiségű farmakokinetikai adat áll rendelkezésre klinikai vizsgálatokból. Időseknél nincs szükség dózismódosításra.
Vesekárosodás
Nincs számottevő különbség az apremilaszt farmakokinetikájában az enyhe vagy közepesen súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő és az egészséges vizsgálati alanyok között (N=8 mindegyik csoportban). Ezek az eredmények alátámasztják, hogy az enyhe és közepesen súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges a dózis módosítása. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (eGFR kevesebb, mint 30ml/perc/1,73m2 vagy CLcr <30ml/perc) az apremilaszt adagját napi egyszer 30mg‑ra kell csökkenteni. Nyolc, súlyos vesekárosodásban szenvedő vizsgálati alanynál, akiknek apremilaszt egyszeri 30mg‑os dózisát adták be, az apremilaszt AUC‑értéke körülbelül 89%‑kal, Cmax‑értéke pedig 42%‑kal nőtt.
Májkárosodás
A közepes vagy súlyos fokú májkárosodás nem befolyásolja az apremilaszt és fő metabolitjának, az M12‑nek a farmakokinetikáját. Májkárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges a dózismódosítás.
Gyógyszerészeti jellemzők - APREMILAST 30 MG
Tablettamag
laktóz‑monohidrát
mikrokristályos cellulóz (E460)
kroszkarmellóz‑nátrium (E468)
magnézium‑sztearát (E470b)
Filmbevonat
hipromellóz 2910 (E464)
laktóz‑monohidrát
titán‑dioxid (E171)
makrogol 3350 (E1521)
vörös vas‑oxid (E172)
A 20mg‑os tabletta sárga vas‑oxidot (E172) is tartalmaz.
A 30mg‑os tabletta sárga vas‑oxidot (E172) és fekete vas‑oxidot (E172) is tartalmaz.
Apremilast Sandoz 10 mg + 20 mg + 30 mg filmtabletta kezdőcsomag
27db filmtablettát (4×10mg, 4×20mg, 19×30mg) tartalmazó PVC // Al buborékcsomagolásban, dobozban.
27×1db filmtablettát (4×10mg, 4×20mg, 19×30mg) tartalmazó PVC // Al adagonként perforált buborékcsomagolás, dobozban.
Apremilast Sandoz 30mg filmtabletta
14db filmtablettát tartalmazó PVC // Al buborékcsomagolásban 56, 168 vagy 196db filmtablettát tartalmazó kiszerelésben, dobozban.
14db filmtablettát tartalmazó PVC // Al adagonként perforált buborékcsomagolás 56×1, 168×1 vagy 196×1 db tablettát tartalmazó kiszerelésben, dobozban.
Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
Megjegyzés: (egy kereszt)
Osztályozás: II/2. csoport
Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).