BRULAMYCIN 40 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ

A készítmény alkalmas a tobramicinre érzékeny kórokozók által kiváltott súlyos bakteriális fertőzések kezelésére:

• Egyes központi idegrendszeri fertőzések kezelésére, mint meningitis, septicaemia és neonatális szepszis;

• Egyes gastrointestinalis fertőzések kezelésére (szekunder peritonitis);

• Komplikációval járó, illetve visszatérő urogenitális fertőzések kezelésére (pyelitis, pyelonephritis, cystitis);

• Alsó légúti fertőzésekben (pneumonia, bronchiolitis, súlyos bronchitis);

• Endocarditis;

• Bőr-, csont-, lágyrészinfekciók esetén, beleértve az égéseket is;

• Cysticus fibrosis kezelésére;

A tobramicin választható egyes súlyos, Staphylococcus okozta fertőzésekben, amikor a penicillin vagy más kevésbé toxikus antibiotikumok ellenjavalltak, és amikor a baktérium-érzékenységi teszt és a klinikai megítélés ezt indokolja.

A tobramicint (a többi aminoglikozid származékhoz hasonlóan) csak húgyúti infekciókban alkalmazzák monoterápiában. A többi esetben β-laktám antibiotikummal (penicillin, cefalosporin) vagy anaerobok esetében klindamicinnel, metronidazollal kombinálva alkalmazzák.

A terápiát lehetőleg mikrobiológiai vizsgálat és az antibiotikum-érzékenység meghatározása előzze meg. Sürgős esetben a kezelés megkezdhető bakteriológiai eredmény nélkül is, de a mikrobiológiai vizsgálathoz a mintavétel lehetőleg történjen meg az első adag beadása előtt.

Intravénásan és intramuscularisan adható.

Felnőtteknek:

1. Normális veseműködés esetén szokásos egyszeri adagja 1,0-1,5 mg/ttkg 8-12 óránként, a fertőzés súlyossága szerint. Cysticus fibrosisban 6-10 mg/ttkg/nap im. vagy iv. 3 részre elosztva.

Napi egyszeri adagolás esetén az infúzió időtartama 60 perc.

Húgyúti infekcióban a Brulamycin javasolt dózisa 1,5-3,0 mg/ttkg/nap.

2. A teljes napi dózis egyszeri adagolása, amely 40-50 ml/perc kreatinin-clearance felett javasolt.

Az infekció súlyosságától függően 3-6 mg/ttkg/nap im. vagy 30-60 perces infúzióban. Az egyszeri napi dózis magasabb csúcs- és alacsonyabb minimum koncentrációt biztosít, ami biztonságosabb és megbízhatóbb terápiát eredményez.

A hosszú posztantibiotikus effektus következtében a baktériumok újranövekedése akkor is gátolt, amikor az aminoglikozid koncentrációja a MIC érték alá csökkent.

Az újfajta dozírozással a terápiás index javítható, a hosszabb adagolási intervallum lehetővé teszi az antibiotikum-szint toxicitás szempontjából kritikus érték alá csökkenését.

3. Vesekárosodás esetén 1 mg/ttkg telítő adagot követően normál adagokat kell adni hosszabb időközönként. A dózisok megállapítása és az adagok közötti időtartam meghatározása a szérum kreatinin-szint, a kreatinin-clearance és a szérum tobramicin-szint alapján történik az alábbiak szerint:

A Brulamycin injekció adagolási intervalluma 1 mg/ttkg dózis alkalmazása esetén:

Közvetlen életveszélyt jelentő súlyos fertőzések esetén az általában alkalmazott 1 mg/ttkg dózis 150%-a is adható. Ez a dózis a beteg állapotának javulása esetén azonnal csökkenthető.

Krónikus hemodialízis kezelésben részesülő betegeknél általában a szokásos dózis 2/3-át javasolt adni minden egyes dialíziskezelést követően.

Az adagolási mintát a beteg gondos klinikai és laboratóriumi monitorozásával együtt kell alkalmazni, és szükség szerint módosítani kell. Mivel az egyéni ingadozás jelentős lehet, ha mód van rá, ajánlatos a tobramicin-szintjét ellenőrizni.

A maximális érték 1 órával az injekció vagy 30 perccel a 30-60 perces infúzió befejezése után mérhető. 1 mg/ttkg beadása után várható csúcskoncentráció 4-7 mg/l, 3 mg/ttkg beadása után 9‑12mg/l.

Mindkét dozírozási formánál úgy kell irányítani a gyógyszer adagolását, hogy a következő esedékes injekció előtt mérhető minimumkoncentráció 2 mg/1 alá csökkenjen.

A tobramicin szérumszintjének ellenőrzése javasolt a terápia megkezdését követő 48 órán belül, majd normál értékek, illetve változatlan vesefunkció esetén hetente 1-2 alkalommal.

Napi egyszeri dozírozás esetén elegendő a 24 órás (tehát a következő esedékes injekció beadása előtt levett vérminta) szérumkoncentráció meghatározása. Miután az egyszeri adagolás a megfelelően magas csúcskoncentrációt mindenképpen biztosítja, a monitorozás a kumuláció megelőzését célozza. Változó vagy vesekárosodás esetén ennél gyakoribb monitorozásra van szükség.

Megfelelő vesefunkciójú beteg 7-10 napos kezelése esetén - az előírt dozírozást alkalmazva- a toxicitás veszélye igen alacsony, és a napi egyszeri adagolás biztonságosan hatékony terápiát biztosít.

Ezzel szemben monitorozás javasolt, amennyiben a beteg toxicitás szempontjából a fokozott rizikójú csoportba tartozik:

- a szokásosnál (7-10 nap) hosszabb vagy nagyobb dózisú terápia,

- eleve fennálló vesekárosodás, ill. már fennálló oto- és vestibularis károsodás

- változó vesefunkció, ill. hidráltsági állapot,

- fennálló májfunkció zavar,

- potenciálisan nephrotoxicus gyógyszerekkel történő együttadása

- idős kor,

- súlyos, életveszélyes infekció esetén.

Gyermekek:

Újszülötteknek (7 napnál fiatalabb csecsemőben az éretlen vesefunkció miatt az aminoglikozidok eliminációja lassabb): 4 mg/ttkg/nap 2 részben adagolva (12 óránként) im. és iv.

Újszülötteknél a dózis a gesztációs kortól függ. A dózis a vesefunkció alapján módosítandó, és a szérum tobramicin koncentráció monitorozása is javasolt.

Újszülöttek részére javasolt dózis:

Csecsemőknek: 6 mg/ttkg/nap 3 részben adagolva (8 óránként).

Gyermekeknek: 6-7,5 mg/ttkg/nap 3 vagy 4 egyenlő adagra elosztva im. és iv.

Az egyszeri javasolt maximális intravénás tobramicin-dózis gyermekeknek (17 éves kor alatt) 2,5mg/ttkg.

Az alkalmazás átlagos időtartama:

7-10 nap, kivételes esetben, pl. endocarditisben 3-6 hétig is adható folyamatos ellenőrzés mellett.

Az aminoglikozidok toxicitásának fellépte a 7-10. nap után várható. Ennél hosszabb időtartamú kezelés mellett a szérum-kreatinin 2-3 naponta történő ellenőrzése, és a gyógyszer szérumszintjének rendszeres (hetente legalább egy alkalommal) meghatározása szükséges.

A VIII. agyideg károsodásának megelőzésére a betegnél naponta rá kell kérdezni, hogy nem észlel-e halláscsökkenést, fülzúgást, szédülést. Amennyiben a betegnek ilyen jellegű panaszai vannak, tartós adagolás során hetente audiológiai vizsgálat ajánlott.

Az infúziós oldat elkészítése:

Intravénás adagoláskor az egyszeri felnőtt adagot 0,9% NaCl vagy 5%-os glükóz oldatban (100‑200ml) hígítva, gyermekek esetében arányosan kisebb volumenben kell alkalmazni.

Az oldatban a hatóanyag koncentrációja lehetőség szerint 1 mg/ml alatt legyen.

Csak frissen készített infúziós oldat használható.

A fel nem használt antibiotikum oldat a későbbiekben nem alkalmazható.

A készítmény hatóanyagával (tobramicinnel) ill. más aminoglikoziddal, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Szoptatás időszaka.

A készítmény tartósítószer-tartalma miatt intrathecalisan nem szabad alkalmazni!

Az aminoglikozidokra jellemző potenciális toxicitás miatt a betegek gondos klinikai megfigyelése szükséges.

Kimutatható vagy feltételezhető vesekárosodás esetén, ill. ha a kezelés során a kezdetben ép vesefunkció károsodásának jelei mutatkoznak, különös óvatosság ajánlott, és rendszeresen ellenőrizni kell a vese és a VIII. agyideg működését.

Renalis, vestibularis vagy acusticus funkcióromlás észlelésekor a kezelést abba kell hagyni, ill. az adagolást megfelelően módosítani kell.

A mitokondriális DNS mutációit mutató betegek, különösen abban az esetben, amikor a 12S rRNS génszekvenciában az 1555. nukleotid A-ról G-re cserélődik, nagyobb kockázatnak lehetnek kitéve az ototoxicitás szempontjából, még akkor is, ha a beteg aminoglikozid-szérumszintje a javasolt tartományba esik. Amennyiben a családi anamnézisben szerepel aminoglikozid által indukált süketség vagy ismert mitokondriális DNS-mutációk a 12S rRNS génszekvenciában, megfontolandó más kezelés választása az aminoglikozid helyett.

Egyéb neuro- és nephrotoxikus gyógyszerekkel való együttadása növeli az aminoglikozidok toxicitását.

Diuretikumokkal való együttadása emeli az ototoxicitás kialakulásának esélyét.

A tobramicin és neuromuszkuláris blokkolók (tubokurarin, szuxametónium) együttadása légzésbénulást okozhat.

Az aminoglikozidok, mint a tobramicin, béta-laktám anitibiotikumokkal komplexet képeznek, ezért együttes adásuk kerülendő (lásd 4.5 pont).

Koraszülötteknek és újszülötteknek a veseműködés éretlensége miatt csak különös óvatossággal adható.

A kezelés alatt a hatóanyagra nem érzékeny mikroorganizmusok előretörése előfordulhat.

Segédanyagok

A készítmény segédanyagként szulfitokat (nátrium-diszulfitot) tartalmaz, mely ritkán túlérzékenységi reakciókat, illetve bronchospasmust okozhat. Az arra érzékeny krónikus légúti betegségben szenvedőknél (asztma, COPD) provokálhatja, vagy súlyosbíthatja az asztmás tüneteket, illetve a hörgőszűkületet. Amennyiben a készítményt a fenti betegcsoportban alkalmazzák, úgy fokozott elővigyázatosság szükséges, és asztmás roham vagy bronchoconstrictio tüneteinek észlelésekor a készítmény adását azonnal be kell szüntetni.

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Együttadása kerülendő:

- Egyéb neuro- és nephrotoxicus antibiotikumokkal, pl. aminoglikozid és polipeptid antibiotikumokkal (neuro- és nephrotoxicitás fokozódása).

- Diuretikumok (pl. furoszemid, etakrinsav)

- Neuromuscularis blokkolókkal (pl. tubokurarinnal, szuxametóniummal) történő együttadásakor fennáll az izomrelaxáns hatás fokozódásának lehetősége (légzésbénulás veszélye). Ugyanezen megfontolásból neuromuscularis megbetegedésekben (myasthenia gravis) is csak óvatossággal adható. Parkinson-kórban szenvedő, valamint idős betegek esetében óvatos alkalmazás, megfelelő orvosi ellenőrzés szükséges.

- Aminoglikozidok és terápiás dózisú magnézium együttes adása esetén neuromuscularis gyengeség, vagy akár paralízis is kialakulhat az acetilkolin-kiáramlás csökkenése miatt.

- Az aminoglikozidok a β-laktám antibiotikumokkal komplexet alkotva hatáscsökkentő interakcióba lépnek (a tobramicin elsősorban a karbenicillinnel, tikarcillinnel), ezért a gyógyszereket azonos fecskendőbe vagy azonos infúziós oldatba összeszívni nem szabad. Invivo a kölcsönhatás csak vesekárosodásnál, magas szérumkoncentrációk esetén jön létre.

- A betegek egy kis részénél az aminoglikozid-terápia fokozhatja a kumarin származékok antikoaguláns hatását. Az aminoglikozidok csökkentik a normál bélflóra K-vitamin termelését, ezért ez az interakció leginkább a K-vitaminban szegény étrenden élőket érintheti. A csekély klinikai jelentősége miatt ezen interakció miatt nem kell e két szer együttes alkalmazását kerülni, azonban a klinikai gyakorlatban az antikoaguláns terápia fokozott hatásának lehetőségére figyelni kell.

- Cefotaxim és tobramicin együttes alkalmazása esetén a foszfor szérumkoncentrációja növekszik, azonban e jelenség pontos klinikai jelentősége sem ismert. Ha a hyperphosphataemia klinikai tünetei jelentkeznek (irritabilitás, paraesthesia, izomgörcsök, izomspazmus), akkor javasolt a foszfor szérumkoncentráció meghatározása, majd a tüneteket okozó hyperphosphataemia kezelése.

A tobramicin a többi aminoglikozid antibiotikumhoz hasonlóan átjut a méhlepényen.

A terhesség alatt a kockázat gondos mérlegelése mellett lehet a Brulamycin 40mg/ml oldatos injekciót alkalmazni.

A tobramicin kiválasztódik az anyatejbe, ezért szoptató anyáknál alkalmazása kerülendő.

Patkányokon és nyulakon végzett vizsgálatokban, ahol 100mg/ttkg/nap (maximális klinikai dózis 400‑szorosán felül) dózisban parenterálisan alkalmazták a tobramicint, nem igazoltak fertilitási, vagy magzatfejlődési zavart.

A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták

Mindamellett szédülés és/vagy vertigo jelentkezhet, így azokat a betegeket, akik gépjárművet vezetnek, és/ vagy gépeket kezelnek, fokozott elővigyázatosságra kell inteni,

Az aminoglikozidok legfontosabb mellékhatása a potenciális nephro-, oto- és vestibulotoxicitás. Ezek a mellékhatások az aminoglikozidok vesekéregben, ill. a belsőfülben történő kumulációjával hozhatók összefüggésbe. Megfelelő dozírozás esetén ritkán lépnek fel, és kellő gondossággal nagyrészt megelőzhetőek.

A nephrotoxicitás reverzibilis, az oto- és vestibulotoxicitás nagyrészt irreverzibilis károsodással jár. Fontos tudni, hogy önmagában a károsodott vese-, ill. hallásfunkció nem jár az aminoglikozidok fokozott toxicitásával, de ezekben a betegekben a nem kellő gondossággal végzett terápia nagyobb arányban okozhat ilyen mellékhatást.

MedDRA szerinti gyakorisági kategóriák:

• Nagyon gyakori (≥1/10)

• Gyakori (≥1/100 - <1/10)

• Nem gyakori (≥1/1000 - <1/100)

• Ritka (≥1/10000 - <1/1000)

• Nagyon ritka (<1/10000)

• Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.

Vese- és húgyúti betegségek és tünetek

Nem gyakori: vesetoxicitás*

*A vesefunkció károsodásának első jeleként a vizeletben proteinuria, a vese koncentráló képességének csökkenése, majd a szérum kreatinin koncentráció emelkedése észlelhető. Toxicitás jeleként értékelendő, ha az eredetileg normál tartományban lévő szérum kreatinin érték megkétszereződik vagy 50 μmol/1-rel megemelkedik.

A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei

Nem gyakori: ototoxicitás (szimptómái: fülzúgás, halláscsökkenés, halláskiesés), vetibulotoxicitás (szimptómái: szédülés, bizonytalanság érzés)

Az oto- és a vestibulotoxicitás általában együtt jelentkezik. A halláscsökkenés kezdetben csak a magas hangfrekvencia tartományt érinti, így klinikailag nem vagy csak már előrehaladott fázisban észlelhető. A szokásosnál hosszabb ideig tartó adagolás során ezért műszeres hallásvizsgálat kontroll javasolt.

A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei

Nagyon ritka: izomgyengeség

Ez a mellékhatás léphet fel műtéti anesztézia során, ha a beteg neuromuscularis blokkolókat kap (tubokurarin, szuxametónium). A mellékhatás kalcium adásával megszűntethető, súlyos esetben lélegeztetésre, ill. az extubatio elhalasztására van szükség.

Laboratóriumi vizsgálatok eredményei

Ritka: szérum–transzamináz szint emelkedés, szérum-bilirubin szint emelkedés

Nagyon ritka: szérum kalcium szint csökkenés, szérum magnézium szint csökkenés, szérumnátrium szint csökkenés, szérum kálium szint csökkenés.

Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek

Ritka: anémia, leukopenia, thrombocytopenia, granulocytopenia, leucocytosis, eosinophilia.

Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók

Ritka: láz, bágyadtság, fájdalom az injekció beadásának helyén

Idegrendszeri betegségek és tünetek

Ritka: fejfájás, szédülés

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek

Ritka: hányinger, hányás

A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei

Nem ismert: bőrkiütés, urticaria, viszketés

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetei:

A tobramicin-túladagolás súlyossága nagymértékben függ az alkalmazott dózistól, a beteg vesefunkcióitól, hidráltságától, életkorától, valamint az egyéb, esetlegesen együtt alkalmazott és hasonló toxicitási profilt mutató készítményektől.

A tobramicin parenterális alkalmazásával kapcsolatos nephrotoxicitás arányos a szérum átlagos antibiotikum-szintjével és nagyobb valószínűséggel jelentkezik, ha a szérum tobarmicin-szint 2 μg/ml felett van.

A túladagolás tünetei leggyakrabban a fülzúgás, a hallás csökkenése (különösen a magas hangok tartományában), szédülés, bizonytalan járás, esetenként neuromuscularis block, légzésdepresszió, illetve myoparalysis.

Időskorú, csökkent veseműködésű, más nephro- vagy ototoxikus készítményt kapó, vagy csökkent volumenű betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulhat ki akut tubularis necrosis, vagy akut vestibulotoxicitás.

Neuromuscularis block vagy légzéselégtelenség gyors intravénás adminisztráció esetén alakulhat ki. E reakciók myasthenia gravis-ban, illetve Parkinson-kórban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulhatnak ki, s megjelenhetnek azoknál is, akik dekametónium-, tubokurarin- vagy szuxametónium-kezelést kapnak.

A nephrotoxicitás reverzibilis, az oto- és vestibulotoxicitás nagyrészt irreverzibilis károsodással jár

A készítmény lenyelésével kapcsolatban kialakuló toxicitás esélye csekély, ugyanis a tobramicin a gyomor-bélrendszerből csak igen kis mértékben abszorbeálódik.

Kezelése:

Túladagolás vagy toxikus tünetek esetén peritonealis vagy hemodialízissel gyorsítható kiürülése a vérből. Az alkalmazott dialízis módjától és időtartamától függően a tobramicin 25-70%-a távolítható el ily módon a szervezetből. Az esetlegesen jelentkező neuromuscularis block feloldására kalciumsók adása javasolt, a neostigmin hatékonysága változó.