CHINIDIN-WAGNER 300 MG RETARD TABLETTA

● Pitvari remegés és lebegés kezelése;

● cardioversio előkészítése és cardioversiót követő utókezelés (újabb pitvarfibrilláció megelőzése);

● extrasystolia kezelése;

● megkísérelhető ismétlődő supraventricularis és ventricularis paroxysmalis tachycardiában.

Felnőttek

● Profilaktikus alkalmazás esetén: napi 2×1 tabletta (2×300 mg) reggel-este;

● Pitvarfibrillációban: napi 2×1,5-2 tabletta (2×600 mg) reggel-este (maximum napi 4 g). Ha 10 napon belül nem következik be javulás, a további kezelés megfontolandó, illetve a kezelést le kell állítani;

● Javulás esetén, a fibrilláció megszűnését követően, a normál ritmus beállása után a sinus ritmus napi 2×1 tabletta adagolásával fenntartható.

A tablettát étkezés után egészben kell lenyelni, szétrágni nem szabad. Kivételes esetben, a beállítás érdekében ½ tabletta adása is lehetséges.

Gyermekek

Gyermekeknek antiarrhytmikumként nem adható.

● A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység;

● teljes AV-blokk;

● bradycardia (60 ütés/perc alatt);

● QT-megnyúlás által okozott vagy ahhoz társuló kamrai tachyarrhythmiák, illetve torsades de pointes-re hajlamosító szerekkel való kezelés;

● bakteriális endocarditis (emboliaveszély);

● digitálisz-túladagolás (a kinidin fokozza a digitalis-intoxicatio tüneteit, a két szernek az AV-vezetést lassító hatása összeadódhat és komplett AV-blokkot eredményezhet).

Figyelmeztetések

Az előny/kockázat szigorú mérlegelésével, fokozott elővigyázatosság mellett adható a következő állapotokban:

● hosszú QT szakasz, széles QRS;

● inkomplett AV-blokk;

● sick sinus szindróma;

● keringési elégtelenség;

● hypotensio;

● myasthenia gravis (a kinidin a betegség exacerbatiójához vezethet és csökkentheti a paraszimpatomimetikumok hatását);

● súlyos májkárosodás (megváltozott farmakokinetika miatt);

● veseműködés zavarai;

● colitis ulcerosa, enteritis regionalis;

● acut infekciók vagy lázas állapotok (elfedhetik a túlérzékenységi tüneteket);

● idős kor.

Ellenőrizni kell a szérum elektrolitszintjeit, mert a hypokalaemia, hypomagnesaemia torsades de pointes-re hajlamosít.

Hosszú távú kezelés során a vérkép időszakos ellenőrzése ajánlott (thrombocytopenia, haemolytikus anaemia kizárása céljából).

Óvatossági intézkedések

● az adagolást célszerű fekvőbeteg-intézményben beállítani és a beteget 72 órán át monitorozni;

● a túlérzékenységet expozíciós próbával (200 mg kinidin-szulfát beadásával) ki kell zárni; pozitív eredmény esetén nem szabad kinidint adni;

● nagyobb dózisok alkalmazása esetén az EKG és a plazmakoncentrációk gyakori monitorozása szükséges;

● a túladagolás leginkább úgy előzhető meg, ha az EKG-n a QRS-t és a QT-szakaszt rendszeresen mérjük. Csökkenteni kell a dózist, ha a QRS szélessége 50%-kal, vagy eleve meglévő intraventricularis vezetési zavar esetén 25%-kal nő, ha a QRS szélessége meghaladja a 140 msec-ot és ha a QT- vagy a QTU-szakasz 500 msec fölé nyúlik;

● pitvarfibrilláció vagy pitvarlebegés kinidinnel való kezelése során a kívánt sinus ritmusba való konverziót (ritkán) megelőzi a pitvari frekvencia csökkenése és megnő a kamrákra átvezetett ütések aránya. Ennek következtében a kamrai frekvencia nagyon magas lehet (akár több mint 200/perc), mely rosszul tolerálható. Ez a kockázat csökkenthető, ha a kinidin-kezelés megkezdése előtt az AV-vezetést lassító gyógyszert adunk, mint pl. digitáliszt, verapamilt, diltiazemet vagy valamely béta-blokkolót.

Azt azonban figyelembe kell venni, hogy egyidejű alkalmazás esetén a digoxin plazmakoncentrációja jelentősen megemelkedik.

A készítmény metil-parahidroxibenzoátot tartalmaz, amely esetleg későbbiekben jelentkező allergiás reakciókat okozhat.

A kinidin emeli az alábbi gyógyszerek plazmaszintjét:

● digoxin (digitálisz intoxikáció fokozott kockázata, feltehetően azért, mert kezdetben a digoxin kiszorul a kinidin-kötő helyekről és clearance-e, valamint megoszlási volumene csökken. Az interakció mértéke a kinidin plazmakoncentrációjával arányos: átlagosan, egyidejű alkalmazás esetén a szérum digoxin-koncentrációja 100%-kal nő, de leírtak 300%-os emelkedést is.);

● acenokumarol (fokozott antikoaguláns hatás alakulhat ki, az acenokumarol dózisának módosítása válhat szükségessé);

● prokainamid (valószínűleg azért, mert a két gyógyszer renalis ürülése azonos útvonalon történik és ebben egymás kompetítorai. Egyidejű alkalmazás esetén összeadódhat a két szer QT intervallumot megnyújtó hatása, ami fokozza a proarrhythmia, különösen is a torsades de pointes fellépésének kockázatát);

● diltiazem, felodipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin: ezen szerek és a kinidin egyaránt a máj citokróm P450 3A4 enzime segítségével metabolizálódnak, elméletben a kompetíció ezért az enzimért bármelyik szer clearance-ének csökkenéséhez vezethet – leírták, hogy nifedipin metabolizmusa csökkent együttadás esetén;

● propafenon, flekainid, enkainid (a kinidin gátolja a citokróm P450 2D6 enzimet, ezáltal csökkenti metabolizmusukat);

● triciklusos antidepresszánsok: amitriptilin, klomipramin, dezipramin, doxepin, imipramin, nortriptilin (a kinidin a citokróm P450 2D6 enzim gátlása révén csökkenti metabolizmusukat, ezenkívül együttadás esetén összeadódhat a két szer QT intervallumot megnyújtó hatása, fokozódhat a proarrhythmia, különösen a torsades de pointes fellépésének kockázata);

● fenotiazinok: klórpromazin, perfenazin, proklorperazin, tioridazin, haloperidol (citokróm P450 2D6 enzim gátlása révén csökken metabolizmusuk, ezenkívül együtt adás esetén összeadódhat a két szer QT intervallumot megnyújtó hatása, fokozódhat a proarrhythmia, különösen a torsades de pointes fellépésének kockázata) (haloperidol metabolizmusában a citokróm P450 3A4 enzim is részt vesz, a kinidin ezen az enzimen is gátolja azt);

● kodein, dextrometorfán, hidrokodin (a kinidin gátolja a citokróm P450 2D6 enzimet, ezáltal gátolja metabolikus átalakulásukat);

● meflokvin (a meflokvin, egy nem teljesen tisztázott mechanizmus révén bradycardiát, első fokú AV-blokkot és a QT-idő megnyúlását okozhatja, ezért nem javasolt együtt adása kinidinnel).

A kinidin plazmaszintjét emelik az alábbi gyógyszerek:

● amiodaron (összeadódhat a két szer QT-időt megnyújtó hatása, proarrhythmia, torsades de pointes kockázata fokozódhat);

● cimetidin (a kinidin eliminációs felezési ideje megnőhet, mert a metabolizmusában szerepet játszó citokróm P450 3A4 enzim gátlását a cimetidin indukálhatja, vagy a renalis tubularis kiválasztásban kompetítorok);

● verapamil (csökkenhet a kinidin hepatikus clearance-e, illetve additív perifériás alfa-adrenerg blokád következtében fokozódhat a hypotonia);

● eritromicin (összeadódhat a két szer QT-időt megnyújtó hatása, proarrhythmia, torsades de pointes kockázata fokozódhat. A kinidin plazmaszintjének emelkedését a clearance csökkenése okozhatja, aminek hátterében vagy a citokróm P450 3A4 enzim gátlása, vagy az enzimért folyó kompetíció állhat);

● diltiazem, felodipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin: ezen szerek és a kinidin egyaránt a máj citokróm P450 3A4 enzimén keresztül metabolizálódnak, elméletben bármelyik clearance-e csökkenhet együtt adás esetén – leírták, hogy a kinidin plazmaszintje emelkedett, diltiazemmel való együttes alkalmazáskor;

● olyan készítmények, melyek a vizeletet lúgosítják (pl. tiazid diuretikumok, szódabikarbóna: a vizelet lúgosításával fokozódik a renalis reabsorptio, ezáltal csökken a renalis elimináció);

● az antacidok csökkenthetik a kinidin biohasznosulását és csökkenthetik a renalis eliminációt, a vizelet pH-jának emelése révén; kinidin és antacidok egyidejű alkalmazása esetén a két szer bevétele között legalább 2 órának kell eltelnie;

● kompetitív metabolizmus miatt antifungalis szerek (itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol);

● a kinidin csökkenti az amantadin renalis clearance-ét, így növeli a központi idegrendszeri toxicitás kockázatát;

● propafenon, ciszaprid, arbutamin, meflokvin;

● proteáz inhibitorok (ritonavir, nelfinavir, szakvinavir);

● a grépfrútlé gátolja a kinidin citokróm P450 3A4 enzim általi, 3-hidroxikinidinné történő metabolizmusát. Bár ennek az interakciónak klinikai jelentősége nem ismert, grépfrútlé fogyasztása mellőzendő ennek a kockázata miatt.

A kinidinnek a májban történő metabolizmusát fokozzák a citokróm P450 3A4 enzim indukciója révén a következő gyógyszerek:

● rifampicin;

● fenobarbitál;

● fenitoin.

Ha kinidin-kezelés mellett ilyen gyógyszert is adunk, esetleg meg kell emelni a kinidin dózisát.

A kinidin hatása összeadódhat egyéb gyógyszerekével, együtt adás esetén:

● bretílium: összeadódhat alfa-adrenerg gátló hatásuk, ami hypotoniához vezethet;

● egyéb I. típusú antiarrhythmiás szerek: additív negatív inotrop hatás és/vagy a vezetés lassulása következhet be;

● béta-blokkolók, kalciumantagonisták: hypotonizáló vagy szinuszcsomót deprimáló hatás fokozódhat;

● egyéb, a QT intervallum megnyúlását okozó szerek (pl. amiodaron, szotalol, triciklusos antidepresszánsok, egyes antipszichotikumok, makrolid antibiotikumok, trimetoprim-szulfametoxazol, tamoxifén, sparfloxacin, grepafloxacin, dizopiramid, dofetilid, ibutilid, halofantrin, pimozid, droperidol, levometadil, bepridil stb.): fokozódhat a QT megnyúlása, illetve a proarrhythmia és a torsades de pointes kialakulásának kockázata;

● reszerpin: arrhythmia alakulhat ki;

● vérnyomáscsökkentők: a perifériás értágító hatás fokozódhat;

● neuromuscularis blokkolók: a gátló hatás fokozódhat (az acetilkolin-receptorok és az acetilkolin felszabadulás gátlása következtében), apnoe alakulhat ki;

● antikolinerg szerek: antikolinerg hatás erősödhet;

● diuretikumok: hypokalaemia kialakulása esetén fokozott a torsades de pointes kialakulásának kockázata.

Terhesség

Elegendő adat hiányában terhességben való adása nem javasolt.

Szoptatás

Az anyatejbe kiválasztódik; mivel az újszülött májában kumulálódhat, alkalmazása idején a szoptatás nem javasolt.

A kinidin látászavart, szédülést, zavartságot, hypotoniát, ritmuszavart okozhat, ezért egyénileg kell eldönteni, hogy a kinidin-kezelésben részesülő beteg vezethet-e gépjárművet, illetve kezelhet-e balesetveszélyes gépeket.

A kinidinnek extracardialis és cardialis mellékhatásai vannak.

Egyéni érzékenységtől függően terápiás dózisban is okozhat toxikus tüneteket: idiosynchrasia fennállása esetén már nem sokkal az első dózis beadása után ugyanolyan súlyos mellékhatások alakulhatnak ki, mint máskor fokozatosan, tartós túladagolás kapcsán.

Extracardialis mellékhatások:

Leggyakoribbak a gastrointestinalis tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, anorexia.

Központi idegrendszeri tünetek: tinnitus, hallásromlás, látási zavarok, fejfájás, szédülés, zavartság, pszichózis.

Túlérzékenységi reakciók: légzészavar, urticaria, viszketés, bőrpír, purpura, thrombocytopenia, haemolytikus anaemia, ritkán láz, anafilaxiás reakció. Leírtak vérzéseket, granulomatozus hepatitist és lupus erythematosushoz hasonló eltéréseket.

Cardialis mellékhatások:

Hypotonia, vezetési zavarok, QT idő megnyúlása, kamrai ritmuszavarok, torsades de pointes, syncope, hirtelen halál. A syncope kialakulása sem a plazmakoncentrációtól sem a kezelés időtartamától nem függ, noha az esetek többségében az első 2-4 napon belül lép fel (leggyakrabban a sinus-ritmus helyreállása után).

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek: EKG eltérések, szívblokk, asystolia, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció, syncope, görcsök, coma, néha halál.

Kezelés: kinidin elhagyása, vizelet savanyítása a kiürítés serkentése érdekében, szükség esetén a szérum káliumszintjének csökkentése. Torsades de pointes vagy súlyos vezetési zavar esetén ideiglenes pacemaker-kezelésre és/vagy magnézium (2 g intravénásan 1-2 perc alatt, majd infúzióban 3-20 mg/perc dózisban) adására lehet szükség. Ha pacemaker nem áll rendelkezésre, óvatosan izoproterenolt lehet adni.