CLEXANE 2000 NE (20 MG)/0,2 ML OLDATOS INJEKCIÓ ELŐRETÖLTÖTT FECSKENDŐBEN

A Clexane felnőttek számára javallt:

• Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzésére közepes és magas kockázatú műtéti beavatkozás esetén, különös tekintettel az ortopédiai és általános sebészetre, beleértve a daganatok műtéti eltávolítását is.

• Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzésére akut betegségben (mint pl. akut szívelégtelenség, légzési elégtelenség, súlyos fertőzések vagy rheumás megbetegedések) szenvedő belgyógyászati betegeknél, valamint a mobilitás korlátozása esetén, ami a vénás tromboembóliás szövődmény fokozott kockázatával jár.

• Mélyvénás trombózis (DVT), valamint tüdőembólia (PE) kezelésére, kivéve a valószínűleg trombolitikus kezelést vagy sebészeti beavatkozást igénylő tüdőembóliát.

• Mélyvénás trombózis (DVT), valamint tüdőembólia (PE) tartós kezelésére és kiújulásának megelőzésére aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél.

• Hemodialízis során a trombusképződés megelőzése az extrakorporális keringésben.

• Akut koronária szindróma:

• Instabil angina és ST-elevációval nem járó akut miokardiális infarktus kezelése (NSTEMI), orális acetilszalicilsavval kombinálva.

• ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus (STEMI) kezelésére, beleértve a gyógyszeres kezelésre szoruló vagy későbbi perkután koronária-intervenciót (PCI) igénylő betegeket is.

Adagolás

Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzésére közepes és magas kockázatú műtéti beavatkozás esetén

A tromboembóliás szövődmény kialakulásának kockázata egyénileg felbecsülhető validált, kockázatbesorolási modell alapján.

• A tromboembólia szempontjából közepes rizikójú betegeknek az enoxaparin-nátrium ajánlott adagja 2000NE (20mg) naponta egy alkalommal szubkután (sc.) injekció formájában. A sebészeti beavatkozás előtt (2órával a műtétet megelőzően) beadott 2000 NE (20mg) enoxaparin-nátrium hatásosnak és biztonságosnak bizonyult közepes kockázatú műtéti beavatkozás esetén.

A közepes kockázatú betegeknél az enoxaparin-nátrium-kezelés időtartama minimum 7-10nap, függetlenült a klinikai állapot (pl. mobilitás) alakulásától. A profilaktikus kezelést mindaddig folytatni kell, amíg a beteg mobilitása jelentősen korlátozott.

• A tromboembólia szempontjából nagy rizikójú betegeknek az enoxaparin-nátrium ajánlott adagja 4000NE (40mg) naponta egy alkalommal szubkután (sc.) injekció formájában, amit lehetőleg a műtét előtt 12 órával kell elkezdeni. Amennyiben a műtét előtti 12óránál korábban van szükség az enoxaparin-nátrium profilaktikus alkalmazására (pl. ortopéd sebészeti beavatkozásra váró magas rizikójú beteg esetében), az utolsó injekciót a műtét előtt legalább 12órával kell beadni, és a kezelést a műtét után 12 órával kell folytatni.

Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzése belgyógyászati betegeknél

Az enoxaparin-nátrium ajánlott adagja 4000 NE (40mg) naponta egy alkalommal szubkután injekció formájában.

Az enoxaparin-nátrium-kezelést legalább 6-14 napig kell folytatni a klinikai állapot javulásától (pl. mobilitás) függetlenül. A 14 napnál tovább tartó kezelés előnyét nem igazolták.

Mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) kezelése

Az enoxaparin-nátrium sc. injekcióban adható naponta egyszer 150NE/kg (1,5mg/kg) adagban, vagy naponta kétszer 100NE/kg (1mg/kg) adagban.

Az adagolást az orvosnak minden egyes beteg esetében egyénileg kell megállapítania, beleértve a tromboembólia és a vérzés kockázatának értékelését is. A naponta egyszer adandó 150NE/kg (1,5mg/kg) adagolási sémát szövődménymentes esetekben, a VTE kiújulásának szempontjából alacsony rizikójú betegnél kell alkalmazni. A naponta kétszer adandó 100NE/kg (1mg/kg) adagolási sémát kell alkalmazni minden más beteg esetében, például túlsúlyosaknál, a tünetekkel járó tüdőembóliában szenvedőknél, tumoros betegeknél, a visszatérő VTE-ben vagy proximális (vena iliaca) trombózisban szenvedő betegeknél.

Az enoxaparin-nátrium-kezelés időtartama átlagosan 10nap. Orális antikoaguláns kezelést a megfelelő időpontban kell elkezdeni (lásd a “ Váltás enoxaparin‑kezelésről orális antikoagulánsra” alcímet a 4.2 pont végén).

A mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) tartós kezelésében és kiújulásának megelőzésében aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél az orvosnak gondosan mérlegelnie kell a tromboembóliás szövődmény és a vérzés kialakulásának egyéni kockázatát.

Az ajánlott adag 100NE/kg (1mg/kg) naponta kétszer szubkután injekció formájában 5‑10napig, amelyet 150NE/kg (1,5mg/kg) napi egyszeri adag követ szubkután injekció formájában legfeljebb 6hónapig. A folyamatos antikoaguláns terápia előnyeit 6 hónapos kezelés után újra kell értékelni.

Hemodialízis során trombusképződés megelőzésére

Az enoxaparin-nátrium javasolt adagja 100NE/kg (1mg/kg).

Vérzés szempontjából nagy rizikójú betegeknél az adagot 50NE/kg (0,5mg/kg)-ra kell csökkenteni kettős vaszkuláris bemenet esetén, vagy 75NE/kg (0,75mg/kg)-ra egyszeres vaszkuláris bemenet esetén.

Hemodialízis során az enoxaparin-nátriumot a dializáló kör artériás szárába kell adagolni a dialízis kezdetén. A fenti dózis általában 4órás kezeléshez elegendő; amennyiben fibringyűrűk képződnének – például az átlagosnál hosszabb kezelés után, további 50–100NE/kg (0,5–1mg/kg) adagot lehet beadni.

Nem állnak rendelkezésre adatok olyan betegekről, akiknél az enoxaparin-nátriumot megelőzésre vagy kezelésre alkalmazták, vagy azt hemodialízis közben adták be.

Akut koronária szindróma: instabil angina ésNSTEMI kezelése és akut STEMI kezelése

• Instabil angina és NSTEMI kezelésére az enoxaparin-nátrium javasolt adagja 100NE/kg (1mg/kg) 12óránként sc. injekció formájában, egyidejű thrombocytaaggregáció-gátló kezeléssel. A kezelést a klinikai állapot stabilizálódásáig, de minimum 2 napig kell folytatni. A kezelés átlagos időtartama 2–8nap.

Amennyiben nem ellenjavallt, acetilszalicilsav alkalmazása javasolt valamennyi betegnél, per os adott 150–300mg telítő adaggal (acetilszalicilsavval még nem kezelt betegeknél), majd a kezelési stratégiától függetlenül hosszú távon 75–325mg/nap fenntartó adaggal.

• Akut STEMI kezelésére az enoxaparin-nátrium javasolt adagja egyszeri intravénás (iv.) bólus 3000NE (30mg) adagban plusz sc. egyetlen 100NE/kg-os adag, amelyet további 100NE/kg (1mg/kg) sc. adagok követnek 12 óránként (az első két sc. adag egyenként nem haladhatja meg a 10000NE [100mg‑ot]). Ezzel párhuzamosan megfelelő thrombocytaaggregáció-gátló kezelést, pl. per os acetilszalicilsav adását kell elkezdeni (75‑325mg napi egyszeri adaggal), hacsak nem ellenjavallt. Az enoxaparin‑kezelést 8napig, vagy (ha az ennél korábban bekövetkezik) a kórházi elbocsátás időpontjáig kell fenntartani. Amikor trombolitikummal együtt alkalmazzák (fibrinspecifikus vagy nem-fibrinspecifikus), az enoxaparint a fibrinolitikus terápia megkezdése előtti 15.perc és a megkezdése utáni 30.perc közötti intervallumban kell beadni.

Gyermekek és serdülők

Az enoxaparin-nátrium biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták.

Idősek

A STEMI kivételével egyetlen javallat esetében sem szükséges az adag módosítása az időseknél, kivéve a vesekárosodásban szenvedő betegeket (lásd később, a „Vesekárosodás” alcím alatt és a 4.4pontban).

Akut STEMI esetén a 75éves és idősebb betegek kezelése esetén tilos kezdeti intravénás bólus injekciót alkalmazni. A kezelést 12 óránként alkalmazott 75NE/kg (0,75mg/kg) sc. adaggal kell kezdeni (az első két sc. adag egyenként nem haladhatja meg a 7500NE-t (75mg‑ot). A további sc. injekciók adagja 75NE/kg (0,75mg/kg).

A vesekárosodásban szenvedő idős betegekre vonatkozó adagolást lásd később a „Vesekárosodás” cím alatt és a 4.4 pontban.

Májkárosodás

Májkárosodásban szenvedő betegek esetében korlátozott számban állnak rendelkezésre adatok (lásd 5.1 és 5.2 pontok), ezért ilyen betegek esetében óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont).

Vesekárosodás (lásd 4.4 és 5.2 pontok)

• Súlyos vesekárosodás

Az enoxaparin-nátrium alkalmazása nem javasolt végstádiumú vesebetegségben (kreatinin‑clearance: <15ml/perc), mivel erre a betegcsoportra vonatkozóan csak olyan betegektől állnak rendelkezésre adatok, akiknél az enoxaparin-nátriumot hemodialízis során az extrakorporális keringésben trombusképződés megelőzésére alkalmazzák.

Adagolási táblázat súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance: 15-30ml/perc) esetén:

A javasolt adagmódosítások nem vonatkoznak a hemodialízis során történő alkalmazásra.

• Közepes és enyhe vesekárosodás

Közepes (kreatinin‑clearance: 30‑50ml/perc), illetve enyhe (kreatinin‑clearance: 50‑80ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegeknél alkalmazva nem szükséges az adag módosítása, azonban gondos klinikai ellenőrzés ajánlott.

Az alkalmazás módja

A Clexane intramuszkulárisan nem adható.

Műtéti beavatkozást követő vénás tromboembóliás szövődmény profilaxisa, DVT és PE kezelése, DVT és PE tartós kezelésére aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél, instabil angina és NSTEMI kezelése esetén az enoxaparin-nátrium kizárólag sc. injekció formájában adható.

• Akut STEMI indikációban a kezelést egyszeri intravénás bólus injekcióval kell kezdeni, amelyet azonnal szubkután injekció követ.

• Hemodialízis során az extrakorporális keringésben trombusképződés megelőzésére a dializáló kör artériás szárába adandó.

Az előretöltött, egyszer használatos fecskendő azonnali felhasználásra kész.

• A sc. injekció beadásának módja:

Az injekciót lehetőleg fekvő betegnek kell beadni.

Az enoxaparin-nátriumot mély szubkután injekcióként kell alkalmazni.

A hatóanyagvesztés elkerülése érdekében az előretöltött fecskendőből nem kell a levegőbuborékot eltávolítani a beadás előtt. Ha a beadandó dózist a beteg testtömege alapján kell meghatározni, a kívánt mennyiség eléréséhez a beosztással ellátott, előretöltött fecskendőket kell használni. A fölösleges mennyiséget az injekció beadása előtt el kell távolítani. Kérjük, vegye figyelembe, hogy bizonyos esetekben az adagot az előretöltött fecskendő beosztásával nem lehet pontosan beállítani, ilyenkor a beadandó térfogatot a hozzá közelebb eső beosztáshoz kell igazítani.

Az adagokat felváltva a hasfal bal, illetve a jobb anterolaterális vagy poszterolaterális régiójába adjuk.

Az injekciós tűt annak teljes hosszában kell beszúrni a hüvelyk- és mutatóujj között képzett bőrredőre merőlegesen; a bőrredőt a beadás során végig tartani kell. A beadás után az injekció helyét nem szabad dörzsölni.

Megjegyzés az automata biztonsági rendszerrel ellátott fecskendőkhöz: a biztonsági rendszer az injekció beadása után lép működésbe.

Ha az injekciót a beteg magának adja be, a betegek figyelmét fel kell hívni, hogy a gyógyszer mellé adott betegtájékoztatóban leírt utasításokat kövesse.

• Intravénás (bólus) injekció (kizárólag akut STEMI indikáció esetén):

Akut STEMI esetén a kezelést egyszeri intravénás bólus injekcióval kell kezdeni, melyet azonnal szubkután injekció követ.

Az intravénás injekcióhoz a többadagos injekciós üveg, és az előretöltött fecskendő egyaránt felhasználható.

Az enoxaparin-nátrium injekciót intravénásan kell alkalmazni. Nem szabad egyéb készítményekkel keverni vagy együttadni. Annak érdekében, hogy az enoxaparin-nátrium egyéb készítményekkel a beadás során ne keveredjen, a biztosított vénát az enoxaparin-nátrium intravénás bólusának beadása előtt és után megfelelő mennyiségű só- vagy dextrózoldattal át kell mosni. Az enoxaparin-nátrium biztonságosan beadható fiziológiás (0,9%) sóoldattal vagy 5%-os dextrózoldattal.

• Kezdő 3000NE (30mg) bólus

A kezdő 3000NE (30mg) bólus beadásához az enoxaparin-nátrium mennyiségének méréséhez beosztással ellátott előretöltött fecskendőt kell alkalmazni oly módon, hogy a felesleges mennyiség eltávolítása után a fecskendőben kizárólag a 3000NE (30mg) beadandó adag maradjon. Ezt követően a 3000NE (30mg) adag közvetlenül injektálható a vénába.

• Kiegészítő bólus PCI esetén, amennyiben az utolsó sc. alkalmazás több mint 8órával a ballon felfújása előtt történt.

Perkután koronária-intervencióval (PCI) kezelt betegeknél további egyszeri 30NE/kg-os (0,3mg/kg) adagot kell alkalmazni, ha az utolsó sc. alkalmazás a ballon felfújását megelőző 8órán túl történt.

A beadandó kis mennyiségű adag pontos kiméréséhez a készítményt javasolt 300NE/ml (3mg/ml)-re hígítani.

A 300NE/ml (3mg/ml) oldat eléréséhez egy 6000NE (60mg) enoxaparin-nátriumot tartalmazó előretöltött fecskendőt, és egy 50ml-es infúziós tasakot (azaz vagy fiziológiás sóoldatot (0,9% NaCl‑oldat), vagy 5%-os dextróz oldatot) javasolt használni a következők szerint:

Az infúziós tasakból egy fecskendő segítségével távolítsunk el 30ml folyadékot, és ezt semmisítsük meg. A 6000NE (60mg) enoxaparin-nátriumot tartalmazó előretöltött fecskendő teljes hatóanyag‑mennyiségét fecskendezzük be az infúziós tasakban maradt 20ml folyadékba. Óvatosan rázzuk össze a tasak tartalmát. A hígított oldatból egy fecskendő segítségével szívjuk fel a vénásan alkalmazni kívánt adagot.

A hígított oldatból beadandó mennyiség kiszámításához a következő képletet kell alkalmazni:

[hígitott oldat mennyisége (ml) = beteg testtömege (kg) × 0,1], vagy az alábbi táblázat szerint kell eljárni. A hígított oldat elkészítése közvetlenül a felhasználás előtt javasolt.

Iv. infúzióban beadandó mennyiség a 300 NE/ml (3mg/ml) koncentrációra történt hígítást követően

• Artériás szárba adagolt injekció:

Az enoxaparin-nátrium injekciót a dializáló kör artériás szárába kell adagolni a trombusképződés megelőzésére az extrakorporális rendszerben.

Váltás enoxaparin-nátriumról orális antikoagulánsra

• Váltás az enoxaparin-nátrium és K-vitamin-antagonisták (Vitamin K antagonist-VKA) között

Fokozott klinikai monitorozás és laboratóriumi vizsgálatok végzése [a protrombinidő meghatározása a Nemzetközi Normalizált Ráta (International Normalized Ratio =INR) alapján] szükséges a VKA hatásának követése érdekében.

Mivel a VKA maximális hatását bizonyos idő eltelte után fejti ki, az enoxaparin-nátrium-kezelést változatlan dózisban addig kell folytatni, amíg az INR-érték az indikációnak megfelelő terápiás tartományban marad két egymást követő vizsgálatban során.

A VKA-kezelésben részesülő betegeknél, a VKA szedését abba kell hagyni, és az enoxaparin-nátrium első adagját akkor kell beadni, amikor az INR-érték a terápiás tartomány alá esik.

• Váltás enoxaparin-nátrium és közvetlenül szájon át alkalmazandó antikoaguláns (direct oral anticoagulant-DOAC) között

Az enoxaparin-nátriummal kezelt betegeknél az enoxaparin-nátrium leállítása után a DOAC adagolását 0–2 órával előbb kezdjük meg, mint esedékes lenne a következő enoxaparin-nátrium adag. Ez megfelel a DOAC alkalmazási előírásának.

DOAC-vel kezelt betegeknél az enoxaparin-nátrium első adagját akkor kell beadni, amikor a DOAC soron következő adagját venné be a beteg.

Epidurális/spinális anesztézia vagy lumbálpunkció során történő alkalmazás

Ha az orvos úgy dönt, hogy epidurális/spinális anesztézia vagy lumbálpunkció mellett végzi az antikoaguláns‑kezelést, akkor a neurológiai státusz körültekintő ellenőrzése szükséges az esetleges neuraxiális hematómák kialakulásának kockázatát illetően (lásd 4.4 pont).

• Megelőzés esetén alkalmazott dózisok

A spinális tű vagy katéter behelyezése és az enoxaparin-nátrium megelőzésre alkalmazott dózisának legutóbbi beadása között legalább 12 órának kell eltelnie.

Folyamatos alkalmazás esetén, az enoxaparin-nátrium beadása előtt hasonlóképpen legalább 12órának kell eltelnie a katéter eltávolításáig.

Azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance: 15-30ml/perc, megfontolandó a punkcióig/katéter behelyezéséig vagy eltávolításáig eltelő idő megduplázása, azaz legalább 24óra kihagyása.

Neuraxiális anesztéziával a 2órás preoperatív enoxaparin-nátrium 2,000NE (20mg) adagolás megkezdése nem komptabilis.

• Kezelésre alkalmazott dózisok

A spinális tű vagy katéter behelyezése és az enoxaparin-nátrium-kezelésre alkalmazott dózisának legutóbbi beadása között legalább 24 órának kell eltelnie (lásd továbbá a 4.3 pontot).

Folyamatos alkalmazás esetén, az enoxaparin-nátrium beadása előtt hasonlóképpen legalább 24órának kell eltelnie a katéter eltávolításáig.

Azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance 15-30ml/perc, megfontolandó a punkcióig/katéter behelyezéséig vagy eltávolításáig eltelő idő megduplázása, azaz legalább 48óra kihagyása.

Azoknál a betegeknél, akik az enoxaparin-nátriumot naponta két részletben kapják (tehát 75NE/kg [0,75mg/kg] napi 2-szer vagy 100NE/kg [1mg/kg] napi 2-szer, a második enoxaparin-nátrium adagot ki kell hagyni annak érdekében, hogy a katéter behelyezéséig vagy eltávolításáig elegendő idő teljen el.

Az anti‑Xa‑szintek ezekben az időpontokban még mindig mérhetők, és a neuraxiális hematóma elkerülése késleltetett behelyezés/eltávolítás esetén sem garantált.

Hasonlóképpen, legalább 4órának kell eltelnie az enoxaparin-nátrium következő dózisának beadása előtt a spinális/epidurális lumbálpunkció vagy a katéter eltávolítását követően az előny‑kockázat mérlegelése alapján, figyelembe véve mind a trombózis, mind a vérzés kialakulásának kockázatát az adott beavatkozással, és a betegnél fennálló kockázati tényezőkkel összefüggésben.

Az enoxaparin-nátrium ellenjavallt az alábbi kórképekben:

• Enoxaparin-nátriummal, heparinnal vagy származékaival – ideértve a többi kis molekulatömegű heparinokat (LMWH) – vagy a készítmény 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szemben fennálló túlérzékenység;

• Immunmediált, heparin indukálta trombocitopénia (HIT) az anamnézisben az elmúlt 100 nap folyamán; vagy keringő antitestek jelenléte (lásd 4.4 pont);

• Aktív, klinikailag jelentős vérzés és haemorrhagia nagyfokú kockázatával járó állapotok, ideértve a közelmúltban lezajlott haemorrhagiás stroke-ot, gasztrointesztinális fekélyt, vérzés nagyfokú kockázatával járó rosszindulatú daganatok jelenlétét, közelmúltban végzett agy-, gerinc- vagy szemészeti műtétet, ismert vagy feltételezett nyelőcső‑varixokat, arteriovenózus malformációkat, éraneurizmákat, illetve a nagyobb intraspinális vagy intracerebrális vaszkuláris deformitásokat;

• Spinális vagy epidurális anesztézia vagy helyi-regionális érzéstelenítés, amennyiben az enoxaparin-nátriumot az előző 24 óra folyamán alkalmazták (lásd 4.4 pont).

• Általános megjegyzések

Az enoxaparin-nátrium nem váltható fel (egységre azonos mennyiségben) más, kis molekulatömegű heparinokkal (LMWH). Ezek a termékek eltérnek a gyártási folyamatuk, molekulasúlyuk, specifikus anti‑Xa- és anti-IIa‑aktivitásuk, egységeik, adagolásuk, továbbá klinikai hatásosságuk és biztonságosságuk szempontjából. Ez farmakokinetikai és ‑ ezzel összefüggő ‑ biológiai aktivitásbeli különbségeket eredményez (pl. antitrombin‑hatás és trombocita‑interakciók). Ezért alkalmazásukkor különös figyelem szükséges és minden egyes készítmény esetében elengedhetetlen a saját alkalmazási előírásuk utasításainak betartása.

• HIT az anamnézisben (>100 nap)

Az enoxaparin-nátrium alkalmazása ellenjavallt az anamnézisben az elmúlt 100 nap folyamán szereplő immunmediált HIT, vagy a vérben kimutatható antitestek jelenléte esetén (lásd 4.3 pont). Keringő antitestek még néhány év elteltével is jelen lehetnek a szervezetben.

Különös óvatossággal kell eljárni az enoxaparin-nátrium alkalmazásakor olyan betegek esetén, akiknél a kórtörténetben 100 napon túli HIT szerepel keringő antitestek jelenléte nélkül. Az enoxaparin‑nátrium ilyen esetekben történő alkalmazásáról kizárólag az előny/kockázat gondos mérlegelése, és egyéb alternatív nem-heparin‑terápiák (pl. danaparoid-nátrium vagy lepirudin) megfontolását követően lehet dönteni.

• A trombocitaszám monitorozása

Azoknál a tumoros betegségben szenvedő betegeknél, akiknél a trombocitaszám 80g/l alatt van, az antikoaguláns kezelés csak eseti alapon mérlegelhető, és gondos monitorozás javasolt.

Az antitestmediált, heparin indukálta trombocitopénia (HIT) kockázata szintén fennáll a kis molekulatömegű heparinoknál. Ha trombocitopénia lép fel, akkor az általában az enoxaparin‑nátrium‑kezelés megkezdését követő 5. és 21.nap között jelentkezik.

A HIT kockázata nagyobb a posztoperatív betegek esetében, különösen szívműtétet követően, illetve daganatos betegeknél.

Ezért szükséges a trombocitaszám ellenőrzése az enoxaparin‑kezelés elkezdése előtt, majd rendszeresen a kezelés időtartama alatt.

Amennyiben a klinikai tünetek HIT-re utalnak (arteriás és/vagy vénás tromboembólia bármilyen új epizódja, az injekció beadásának helyén fellépő bármilyen fájdalmas bőrelváltozás, a kezelés során fellépő bármilyen allergiás vagy anafilaktoid reakció), a trombocitaszámot ellenőrizni kell. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy ilyen tünetek előfordulhatnak, és észlelésük esetén értesítsék háziorvosukat.

A gyakorlatban, amennyiben megerősítést nyer a trombocitaszám jelentős csökkenése (a kezdeti érték 30-50%-a), az enoxaparin-nátrium-kezelést azonnal abba kell hagyni és a beteget egyéb alternatív, nem-heparin típusú antikoaguláns kezelésre kell átállítani.

• Vérzések

A többi véralvadásgátlóhoz hasonlóan, az enoxaparin‑kezelés során is bárhol a szervezetben kialakulhat vérzés. Kialakulásakor fel kell deríteni a vérzés helyét és megfelelő kezelést kell alkalmazni.

Az enoxaparin-nátriumot – a többi antikoaguláns kezeléssel megegyezően – óvatosan kell alkalmazni a fokozott vérzési veszéllyel járó állapotokban, mint pl.

• a hemosztázis zavara,

• peptikus fekély az anamnézisben,

• a közelmúltban zajlott ischaemiás stroke,

• súlyos artériás hipertónia,

• a közelmúltban keletkezett diabéteszes retinopátia,

• idegsebészeti beavatkozás vagy szemműtét a közelmúltban,

• a hemosztázisra ható gyógyszerek párhuzamos alkalmazása (lásd 4.5 pont).

• Laboratóriumi vizsgálatok

A vénás tromboembólia megelőzésére alkalmazott enoxaparin dózis nem befolyásolja szignifikánsan a vérzési időt, az alvadási paramétereket, és nem hat a trombocitaaggregációra, illetve a fibrinogén‑trombocita kötődésre sem.

Magasabb dózisok esetén előfordulhat az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI) és az aktivált alvadási idő (aCT) növekedése. Az aPTI és az aCT növekedése nem mutat lineáris összefüggést az enoxaparin antitrombotikus hatásának fokozódásával és ezért nem alkalmas az enoxaparin hatásának követésére.

• Spinális/epidurális anaesthesia vagy lumbálpunkció

Spinális/epidurális érzéstelenítés vagy lumbálpunkció nem hajtható végre az enoxaparin-nátrium terápiás adagjainak alkalmazását követő 24 órán belül (lásd még 4.3 pont).

Enoxaparin injekció és spinális/epidurális érzéstelenítés vagy lumbálpunkció együttes alkalmazása esetén neuraxiális hematóma eseteit jelentették, amelyek tartós vagy maradandó bénuláshoz vezethetnek. Ezen esetek ritkák az enoxaparin-nátrium napi egyszeri 4000NE (40mg) vagy ennél kisebb dózisának alkalmazásakor.

A hematóma kialakulásának nagyobb a kockázata operációt követően bennmaradó epidurális katéterek, vagy a hemosztázist befolyásoló egyéb gyógyszerek (pl. nem‑szteroid gyulladásgátlók) egyidejű alkalmazásakor, illetve traumás vagy ismételt epidurális vagy spinális punkciók esetén, vagy az anamnézisben szereplő gerincműtét, illetve gerincdeformitás esetén.

Az epidurális vagy spinális altatás/érzéstelenítés, illetve lumbálpunkció és az enoxaparin‑kezelés együttes alkalmazásából fakadó vérzési kockázat csökkentése érdekében az enoxaparin farmakokinetikai profilját minden esetben figyelembe kell venni (lásd 5.2 pont). A katéter behelyezését vagy eltávolítását, illetve a lumbálpunkciót legjobb akkor elvégezni, amikor az enoxaparin-nátrium antikoaguláns hatása még gyenge. Azonban a pontos időzítés – amikor kialakul az adott betegnél a kellően alacsony antikoaguláns hatás – nem ismert. Külön figyelmet igényelnek azok a betegek, akiknél a kreatinin‑clearance 15–30ml/perc, mivel az enoxaparin eliminációs ideje ezeknél a betegeknél jóval hosszabb (lásd 4.2 pont).

Ha az orvos úgy dönt, hogy epidurális/spinális anesztézia vagy lumbálpunkció mellett végzi az antikoaguláns‑kezelést, akkor a beteg gyakori ellenőrzése szükséges az esetleges neurológiai károsodás bármilyen jelének vagy tüneteinek észlelése érdekében, amilyen például a középvonalbeli hátfájás, a szenzoros és motoros kiesések (zsibbadás és gyengeség az alsó végtagokban), bél- és/vagy hólyagműködési zavarok. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy a fenti jelek vagy tünetek bármelyikének észlelését azonnal jelezzék. Spinális hematóma tüneteinek gyanúja esetén sürgősen meg kell állapítani a diagnózist és a gerincvelői dekompressziót is magában foglaló kezelésre van szükség, bár előfordulhat, hogy a kezelés nem előzi meg vagy fordítja vissza a neurológiai következményeket.

• Bőrnekrózis/kután vaszkulitisz

Bőrnekrózist és kután vaszkulitiszt jelentettek LMWH-k alkalmazásával kapcsolatban. Ezen tünetek jelentkezése esetén a kezelést azonnal abba kell hagyni.

• Perkután koronária-revaszkularizáció

Instabil angina, NSTEMI és STEMI kezelése miatt végzett koronária-intervenció után – a vérzés kockázatának minimalizálása érdekében – az enoxaparin adagok beadásánál pontosan be kell tartani az adagolási időközöket. A PCI-t követően fontos a megfelelő vérzéscsillapítás biztosítása a beadás helyén is. Amennyiben záróeszközt alkalmaznak a vezetőkanül azonnal eltávolítható. Amennyiben manuális kompressziós módszert alkalmaznak, a vezetőkanül 6órával az utolsó iv./sc. enoxaparin‑nátrium adag beadását követően távolítható el. Amennyiben az enoxaparin‑nátrium‑kezelés tovább folytatódik, a soron következő adagot a vezetőkanül eltávolítását követően 6‑8órával lehet beadni. Figyelni kell a vérzés vagy hematóma kialakulásának jeleit a beavatkozás helyén.

• Akut infektív endokarditisz

A heparin alkalmazása általában nem ajánlott akut infektív endokarditiszben szenvedő betegek esetében a cerebrális vérzés kockázata miatt. Amennyiben az enoxaparin használata feltétlenül szükséges, arról kizárólag az egyéni előny–kockázat arány gondos mérlegelését követően lehet dönteni.

• Mechanikus műbillentyű

Mechanikus műbillentyűvel rendelkező betegeknél nem vizsgálták megfelelően az enoxaparin‑nátriummal végzett tromboprofilaxist. A műbillentyű‑trombózis izolált eseteiről számoltak be azon mechanikus műbillyentyűvel élő betegeknél, akik tromboprofilaxis céljából enoxaparin‑nátriumot kaptak. Az adatok értékelését számos zavaró tényező (többek között az alapbetegség, illetve a klinikai adatok hiányosságai) korlátozza. Az esetek egy részében terhes anyáról volt szó, akiknél a trombózis az anya és a magzat halálát okozta.

• Mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nők

Az enoxaparin-nátrium mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nők tromboprofilaxisát nem vizsgálták még megfelelően. Egy klinikai vizsgálatban, melyben mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nőknél, a tromboembólia kockázatának csökkentésére, enoxaparin‑nátriumot alkalmaztak 100NE/kg (1mg/kg) dózisban naponta kétszer, 8 nő közül 2-nél alakult ki vérrögösödés, ami a szívbillentyű elzáródásához, továbbá az anya és a magzat halálához vezetett. A forgalomba hozatal utáni időszakban szívbillentyű-trombózis izolált eseteiről számoltak be enoxaparin-nátriumot kapó terhes nők esetében. Mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nőknél magasabb lehet a tromboembólia kialakulásának kockázata.

• Idősek

Nem kell fokozott vérzésveszéllyel számolni profilaktikus dózisok alkalmazása esetén. Időseknél, különösen a ≥80 éveseknél, a terápiás dózistartományban adott heparin növeli a vérzéses komplikációk kockázatát. A 75 évnél idősebb, STEMI-vel kezelt betegeknél szoros klinikai megfigyelés javasolt és megfontolandó a dózis csökkentése (lásd 4.2 és 5.2 pont).

• Vesekárosodás

Vesekárosodásban szenvedő betegeknél növekszik az enoxaparin-nátrium expozíciója, ami fokozza a vérzés kockázatát. Ezeknél a betegeknél fokozott klinikai ellenőrzés ajánlott, és az anti-Xa-aktivitás biológiai monitorozása megfontolandó (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Az enoxaparin-nátrium alkalmazása nem javasolt végstádiumú vesebetegségben (kreatinin-clearance: <15ml/perc), mivel erre a betegcsoportra vonatkozóan csak olyan betegektől állnak rendelkezésre adatok, akiknél az enoxaparin-nátriumot hemodialízis során, az extrakorporális keringésben trombusképződés megelőzésére alkalmazzák.

Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance: 15-30ml/perc), az enoxaparin‑nátrium jelentősen megnövekvő expozíciója miatt, terápiás és profilaktikus dózisban egyaránt az adag módosítása javasolt (lásd 4.2 pont).

Közepes (kreatinin‑clearance: 30‑50ml/perc), illetve enyhe (kreatinin‑clearance: 50‑80ml/perc) vesekárosodás esetén nem szükséges az adag módosítása.

• Májkárosodás

Az enoxaparin-nátriumot óvatosan kell alkalmazni májkárosodásban szenvedő betegeknél a vérzés fokozott kockázatának lehetősége miatt. Az anti-Xa-szintek monitorozásán alapuló dózismódosítás májcirrózisban szenvedő betegek esetében megtévesztő, ezért nem javasolt (lásd 5.2 pont).

• Kis testtömeg

Kis testtömegű nőknél (<45 kg), illetve férfiaknál (<57kg) a profilaktikus (nem a testtömeg alapján kiszámolt) dózisok alkalmazásakor fokozott az enoxaparin‑nátrium-expozíció, ezért fokozott a vérzés kockázata. Ezért az ilyen betegeknél szoros klinikai megfigyelés javasolt (lásd 5.2 pont).

• Túlsúlyos betegek

Túlsúlyos betegek esetében nagyobb a tromboembólia kialakulásának kockázata. A profilaktikus dózisok hatásosságát és biztonságosságát túlsúlyos betegek esetében (BMI>30kg/m²) még nem határozták meg teljes mértékben, így a dózismódosításra vonatkozóan nincs megállapodás. Ezeket a betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani a tromboembólia jeleinek és tüneteinek kialakulása tekintetében.

• Hiperkalémia

A heparinok elnyomhatják az aldoszteron mellékvesebeli termelődését, ami hiperkalémia kialakulásához vezet (lásd 4.8 pont), különösen cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség, már fennálló metabolikus acidózis esetén, illetve olyan gyógyszer szedésekor, amelyek ismerten növelik a káliumszintet (lásd 4.5 pont). A vér káliumszintjét rendszeresen ellenőrizni kell, különösen a kockázatnak kitett betegek esetében.

• A készítmények követhetősége

Az LMWH-k biológiai gyógyszerek, ezért javasolt, hogy a minél pontosabb követhetőség érdekében az egészségügyi szakszemélyzet az alkalmazott heparinkészítmény kereskedelmi nevét és gyártási tételszámát feljegyezze a beteglapra.

• Nátrium

A 210mg/nap dózisnál nagyobb adagokat kapó betegek esetén ez a gyógyszer több mint 24mg nátriumot tartalmaz adagonként. Ez felnőtteknél a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 1,2%-ának felel meg.

• Akut generalizált exantémás pusztulózis (AGEP)

Az akut generalizált exantémás pusztulózist (AGEP) ismeretlen gyakorisággal jelentették az enoxaparin-kezeléssel összefüggésben. A betegeket a gyógyszer felírásakor tájékoztatni kell a jelekről és tünetekről, és szorosan monitorozni kell a bőrreakciókat. Ilyen reakciókra utaló jelek és tünetek jelentkezése esetén, az enoxaparint azonnal le kell állítani, és alternatív kezelést kell mérlegelni (adott esetben).

Együttes alkalmazása nem javasolt:

• Hemosztázist befolyásoló gyógyszerek(lásd 4.4 pont)

Egyes szerek alkalmazását, amelyek hatással vannak a hemosztázisra – hacsak alkalmazásuk nem nélkülözhetetlen – az enoxaparin-nátrium‑kezelés előtt abba kell hagyni. Ha a kombináció indokolt, az enoxaparin-nátriumot gondos klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett kell alkalmazni. Ilyen gyógyszerek lehetnek:

• Szisztémásan alkalmazott szalicilátok, gyulladáscsökkentő adagban alkalmazott acetilszalicilsav, továbbá NSAID-ok, beleértve a ketorolakot is,

• Egyéb trombolitikumok (pl. altepláz, retepláz, sztreptokináz, tenektepláz, urokináz) és antikoagulánsok (lásd 4.2 pont).

Együttes alkalmazása óvatosságot igényel:

Az alábbi gyógyszerek óvatossággal adhatók együtt az enoxaparin-nátriummal:

• Hemosztázisra ható egyéb gyógyszerek, például:

• trombocitaaggregáció-gátló szerek, ideértve az acetilszalicilsavat trombocitaaggregáció‑gátló adagban (kardioprotekció), klopidogrel, tiklopidin, és akut koronária szindróma javallatban alkalmazott glükoproteinIIb/IIIa-antagonisták (a vérzés kockázata miatt),

• dextrán 40,

• szisztémásan alkalmazott glükokortikoidok.

• Káliumszintet növelő gyógyszerek:

A káliumszintet növelő gyógyszerek óvatosan alkalmazhatók enoxaparin-nátriummal párhuzamosan gondos klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett (lásd 4.4 és 4.8 pontok).

Terhesség

Emberben nem bizonyított, hogy az enoxaparin átjut-e a placentán a terhesség második és a harmadik trimeszterében. Az első trimeszterre vonatkozóan nincsenek adatok. Az állatokkal végzett vizsgálatok nem mutattak semmiféle fötotoxicitásra vagy teratogenitásra utaló bizonyítékot (lásd 5.3 pont). Állatkísérletek adatai szerint az enoxaparin csekély mértékben jut át a placentán.

Az enoxaparin-nátrium terhességben kizárólag akkor alkalmazható, ha azt az orvos elengedhetetlenül szükségesnek ítéli.

Az enoxaparin-nátrium-kezelésben részesülő terhes nők gondos monitorozása szükséges a vérzés kialakulása vagy a fokozott antikoaguláció szempontjából, és figyelmeztetni kell a vérzések kialakulásának kockázatára. Általánosságban, a rendelkezésre álló adatok nem utalnak a vérzések, trombocitopénia vagy oszteoporózis kialakulásának fokozott kockázatára a mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nők esetében a nem-terhes nők csoportjához képest (lásd 4.4 pont).

Tervezett epidurális anesztézia esetén a beavatkozást megelőzően az enoxaparin-nátrium-kezelés abbahagyása javasolt (lásd 4.4 pont).

Szoptatás

Nem ismert, hogy az enoxaparin változatlan formában kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Laktáló patkányokban az enoxaparin és metabolitjainak koncentrációja az anyatejben igen alacsony.

Az enoxaparin-nátrium peros felszívódása valószínűtlen. A Clexane szoptatás alatt alkalmazható.

Termékenység

A termékenységre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre klinikai adatok. Az állatkísérletek nem mutattak semmilyen termékenységre gyakorolt hatást (lásd 5.3 pont).

Az enoxaparin-nátrium nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre.

A biztonságossági profil összefoglalása

Az enoxaparin-nátrium hatásait klinikai vizsgálataiba több mint 15000 beteget vontak be, köztük 1776 beteget mélyvénás trombózis profilaxisa céljából kezeltek ortopédiai vagy hasi műtétet követően a tromboembóliás szövődmény kockázata miatt; 1169 beteget mélyvénás trombózis profilaxisa céljából akut belgyógyászati betegség kapcsán nagymértékben korlátozott mobilitás miatt; 559 beteget tüdőembóliával kísért vagy nem kísért mélyvénás trombózis kezelése céljából; 1578 beteget instabil angina vagy Q-hullámmal nem járó miokardiális infarktus kezelése céljából; 10176 beteget akut STEMI kezelése céljából.

Az enoxaparin-nátrium adagolási módja az indikációktól függően eltérő volt ezekben a klinikai vizsgálatokban. Az enoxaparin-nátrium dózisa a mélyvénás trombózis (DVT) megelőzésére műtétet követően vagy akut betegségben szenvedő, nagymértékben immobilizált páciensek esetében 4000NE (40mg) volt naponta egyszer, sc. injekció formájában alkalmazva. Pulmonális embóliával (PE) vagy anélkül jelentkező DVT esetén a páciensek 12óránként 100NE/kg (1mg/kg) dózisú, vagy napi egyszeri alkalommal 150NE/kg (1,5mg/kg) dózisú enoxaparin-nátrium‑kezelésben részesültek sc. injekció formájában. A klinikai vizsgálatokban instabil angina és Q-hullámmal nem járó miokardiális infarktus kezelése esetén az alkalmazott dózis 12óránként 100NE/kg (1mg/kg) volt sc. injekció formájában, továbbá akut STEMI esetében az enoxaparin-nátrium adagja 3000NE (30mg) iv. bólust követően 12óránként 100NE/kg (1mg/kg) volt sc. alkalmazva.

A klinikai vizsgálatok során a vérzések, a trombocitopenia, és a trombocitózis voltak a leggyakrabban jelentett reakciók (lásd 4.4 pont és alább “A kiválasztott mellékhatások leírása” részt).

Az enoxaparin biztonságossági profilja DVT és PE tartós kezelésében aktív tumoros betegeknél hasonló a DVT és PE kezelésében tapasztalt biztonságossági profiljához.

Az enoxaparin-kezeléssel összefüggésben akut generalizált exantémás pusztulózis (AGEP) jelentkezéséről számoltak be (lásd 4.4 pont).

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A klinikai vizsgálatok során észlelt, illetve a forgalomba hozatal utáni időszakban jelentett nemkívánatos hatásokat (a forgalomba hozatal után jelentetteket csillag [*] jelzi) az alábbiakban kerülnek részletezésre.

A gyakorisági kategóriák a következők voltak: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (>1/100 – <1/10); nem gyakori (>1/1000 – <1/100); ritka (>1/10000 – <1/1000); nagyon ritka (<1/10000), vagy nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból a gyakoriság nem állapítható meg). A szervrendszereken belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.

Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek

• Gyakori: Vérzés, vérzés okozta anémia*, trombocitopénia, trombocitózis.

• Ritka: Eozinofilia*, trombózissal járó immunoallergiás trombocitopénia, néhány esetben a trombózis szövődményeként szervi infarktus vagy végtagi iszkémia jelentkezett (lásd 4.4 pont).

Immunrendszeri betegségek

• Gyakori: Allergiás reakció

• Ritka: Anafilaxiás/anafilaktoid reakciók, beleértve a sokkot is*

Idegrendszeri betegségek és tünetek

• Gyakori: Fejfájás*

Érbetegségek és tünetek

• Ritka: Spinális hematóma* (vagy neuraxiális hematóma). Ezek az események változó mértékű neurológiai károsodást eredményeztek, beleértve a tartós vagy maradandó bénulást (lásd 4.4pont).

Máj- és epebetegségek, illetve tünetek

• Nagyon gyakori: Májenzimszint‑emelkedés (főleg transzaminázok, a normálértékek felső határának >3-szorosa)

• Nem gyakori: Hepatocelluláris májkárosodás*

• Ritka: Kolesztatikus májkárosodás*

A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei

• Gyakori: Urtikária, pruritusz, eritéma

• Nem gyakori: Bullózus dermatitisz

• Ritka: Alopécia*, kután vaszkulitisz*, bőrnekrózis* általában az injekció beadásának helyén fordul elő (ezeket a bőrjelenségeket általában purpura vagy beszűrődőtt és fájdalmas eritemotózus plakkok megjelenése előzi meg).

Csomók az injekció beadásának helyén* (gyulladásos csomók, melyek nem enoxaparin‑tartalmú cisztikus képződmények). Ezek néhány nap alatt felszívódnak és nem teszik szükségessé a kezelés felfüggesztését.

Nem ismert: Akut generalizált exantémás pusztulózis (AGEP).

A csont- és izomrendszer valamint a kötőszövet betegségei és tünetei

• Ritka: Oszteoporózis* hosszú távú (3hónapnál tovább tartó) kezelést követően

Általános tünetek, és az alkalmazás helyén fellépő reakciók

• Gyakori: Az injekció beadásának helyén jelentkező hematóma, fájdalom és egyéb reakciók (például ödéma, vérzés, hiperszenzitivitás, gyulladás, csomó, fájdalom vagy reakció)

• Nem gyakori: Lokális irritáció; bőrnekrózis az injekció beadásának helyén

Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei

• Ritka: Hiperkalémia* (lásd 4.4 és 4.5 pontok)

A kiválasztott mellékhatások leírása

Vérzések

Ezek közé tartoztak a súlyos vérzések, amelyeket a betegek mintegy 4,2%-ánál (sebészeti beavatkozáson átesett betegek) jelentettek. Ezek közül némelyik halálos kimenetelű volt. A sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a vérzéses szövődményeket akkor sorolták a súlyos kategóriába, (1) ha a vérzés jelentős klinikai következménnyel járt, vagy ha (2) >2g/dl hemoglobinszint‑csökkenés következett be, illetve 2 vagy több egység vérkészítmény transzfúziója vált szükségessé. A retroperitoneális és intrakraniális vérzéseket mindig a súlyos kategóriába sorolták.

A többi antikoaguláns szerhez hasonlóan, bizonyos kockázati tényezők egyidejű fennállása esetén vérzés jelentkezhet. Ezek közé sorolhatók: vérzésre hajlamosító organikus léziók, invazív beavatkozások vagy egyéb hemosztázisra ható gyógyszerek egyidejű alkalmazása (lásd a 4.4 és 4.5pont alatt).

^a például hematóma, nem a beadás helyén jelentkező véraláfutás, sebhematóma, hematúria, orrvérzés és emésztőrendszeri vérzés.

^b 3526 beteg adatait tartalmazó nyilvántartás alapján végzett retrospektív vizsgálat alapján megállapított gyakoriság (lásd 5.1 pont)

Trombocitopénia és trombocitózis (lásd 4.4 pont: A trombocitaszám monitorozása)

^c emelkedett vérlemezkeszám: >400G/l

Gyermekek és serdülők

Az enoxaparin-nátrium biztonságosságát és hatásosságát gyermekek esetében nem igazolták (lásd 4.2pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Jelek és tünetek

Az enoxaparin-nátrium esetleges túladagolása intravénás, extrakorporális vagy szubkután alkalmazást követően vérzéses szövődményekhez vezethet. Per os alkalmazva még nagy adag esetén sem valószínű, hogy az enoxaparin-nátrium felszívódik.

Kezelés

Az antikoaguláns hatás nagymértékben közömbösíthető intravénasan alkalmazott, lassú protamin injekcióval. A protamin adagja a beadott enoxaparin-nátrium mennyiségétől függ, 1mg protamin 100NE (1mg) enoxaparin-nátrium antikoaguláns hatását közömbösíti, amennyiben az enoxaparin alkalmazása 8órán belül történt. Amennyiben több mint 8óra telt el az enoxaparin alkalmazása óta, vagy ha úgy határoznak, hogy egy második adag protamin adása szükséges, akkor infúzió formájában 0,5mg protamin adható minden 100NE (1mg) enoxaparin-nátrium közömbösítésére. 12órával az enoxaparin-nátrium injekciót követően nem szükséges a protamint alkalmazni. Azonban még nagy dózisú protaminnal sem közömbösíthető teljesen az enoxaparin anti-Xa aktivitása (legfeljebb 60%‑ban) (lásd a protamin sók alkalmazására vonatkozó utasításokat).