COSYREL 5 MG/5 MG FILMTABLETTA

A Cosyrel a hypertonia és/vagy stabil coronaria-betegség (a beteg kórelőzményében myocardialis infarctussal és/vagy revaszkularizációval) és/vagy csökkent bal kamrai szisztolés funkcióval járó stabil krónikus szívelégtelenség kezelésére javasolt szubsztitúciós terápiaként, olyan felnőtt betegek számára, akik egyidejűleg adott, azonos dózisú bizoprolollal és perindoprillel megfelelően vannak beállítva.

Adagolás

Az ajánlott adagolása egy tabletta naponta egyszer.

A betegeket minimum 4 hétig azonos dózisú bizoprolol és perindopril adagolás mellett stabilan kell tartani. A fix dózisú kombináció nem alkalmas bevezető kezelésre.

Azon betegek számára, akiket 2,5mg bizoprolollal és 2,5mg perindoprillel stabilizáltak: fél tabletta az 5mg/5mg dózisú tablettából naponta egyszer.

Ha az adagolás módosítása szükséges, a különálló komponensekkel kell a titrálását elvégezni.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás (lásd 4.4 és 5.2 pont)

Vesekárosodásban szenvedő betegek esetén a Cosyrel 5mg/5mg ajánlott adagja a kreatinin‑clearance alapján az alábbi táblázat szerint számolható ki:

1. táblázat: dózismódosítás vesekárosodásban:

Májkárosodás (lásd 4.4 és 5.2 pont)

Májkárosodásban szenvedő betegek esetén nincs szükség a dózis módosítására.

Idősek

A Cosyrel a vesefunkciónak megfelelően adagolható.

Gyermekek és serdülők

A Cosyrel biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok, ezért gyermekeknél és serdülőknél az alkalmazása nem javasolt.

Az alkalmazás módja

A Cosyrel tablettát naponta egyszer, reggel, étkezés előtt kell bevenni.

• A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy bármely más angiotenzin-konvertáló enzim- (ACE) gátlóval szembeni túlérzékenység.

• Akut szívelégtelenség, vagy a szívelégtelenség azon dekompenzált epizódjai, ahol iv. inotróp szer adása szükséges.

• Cardiogen shock.

• II. vagy III. fokú AV-blokk (pacemaker nélkül).

• Sick sinus szindróma.

• Sinuatrialis blokk.

• Tünetekkel járó bradycardia.

• Tünetekkel járó hypotonia.

• Súlyos asthma bronchiale vagy súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség.

• Perifériás érszűkület súlyos formái és Raynaud-szindróma súlyos formái.

• Kezeletlen phaeochromocytoma (lásd 4.4 pont).

• Metabolikus acidózis.

• Korábbi ACE-gátló-kezeléssel összefüggő angiooedema (lásd 4.4pont).

• Örökletes vagy idiopathiás angiooedema.

• Terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont).

• A Cosyrel filmtabletta egyidejű alkalmazása aliszkiréntartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR<60ml/perc/1,73m²) (lásd 4.4, 4.5 és 5.1 pont).

• Szakubitril/valzartánnal egyidejű alkalmazása. A Cosyrel-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.4 és 4.5pont).

• Olyan extrakorporális kezelés, amelynek során a vér negatív töltésű felülettel érintkezik (lásd 4.5pont).

• Jelentős bilaterális veseartéria-stenosis, vagy az egyetlen működő veséhez vezető artéria stenosisa (lásd 4.4pont).

A komponensekre külön-külön vonatkozó figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések a Cosyrelre is érvényesek.

Hypotonia

Az ACE-gátlók vérnyomásesést okozhatnak. Tüneteket okozó hypotonia ritkán látható komplikáció nélküli hypertoniában szenvedő betegeknél, valószínűbb kialakulása olyan betegek esetében, ahol diuretikus terápia, étrendi só-megszorítás, dialízis kezelés, hasmenés vagy hányás következtében volumenhiány áll fenn, vagy súlyos renindependens hypertoniában szenvednek (lásd 4.5 és 4.8pont). Tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akár veseelégtelenséggel együtt, akár anélkül, megfigyeltek tüneteket okozó hypotoniát. Ez legnagyobb valószínűséggel súlyosabb fokú szívelégtelenségben fordul elő, amire a nagy adagban alkalmazott kacsdiuretikum, a hyponatraemia vagy a funkcionális vesekárosodás utal. Tüneteket okozó hypotonia kialakulásának szempontjából magas kockázatú betegeknél a kezelés megkezdését és a dózis módosítását szoros monitorozás mellett kell végezni. Hasonló megfontolások vonatkoznak ischaemiás szív- vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegekre, akiknél egy túlzott vérnyomásesés myocardialis infarctushoz vagy cerebrovascularis eseményhez vezethet.

Amennyiben hypotonia jelentkezik, a beteget fekvő helyzetbe kell hozni, és szükség szerint 9mg/ml koncentrációjú (0,9%-os) intravénás nátrium-klorid infúziót kell adni. Egy átmeneti hipotenzív reakció nem képezi ellenjavallatát a további adagoknak, melyeket általában nehézség nélkül lehet adni, miután a volumenpótlást követően a vérnyomás emelkedett.

Egyes, pangásos szívelégtelenségben szenvedő, normál vagy alacsony vérnyomású betegek szisztémás vérnyomása a perindopril hatására tovább csökkenhet. Erre a hatásra számítani lehet, és általában nem is teszi szükségessé a kezelés leállítását. Amennyiben a hypotonia tüneteket okoz, szükségessé válhat a dózis csökkentése vagy a kezelés fokozatos abbahagyása, az egyes összetevők segítségével.

Túlérzékenység/Angiooedema

Ritkán az arc, végtagok, ajkak, nyálkahártyák, nyelv, gégefedő és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be ACE-gátlóval (beleértve a perindoprillel) kezelt betegeknél (lásd 4.8 pont). Ez bármikor előfordulhat a terápia során. Ilyen esetekben a Cosyrel szedését azonnal fel kell függeszteni. A béta‑blokkoló-terápiát folytatni kell. Megfelelő ellenőrzést kell kezdeni és azt mindaddig folytatni kell, ameddig a tünetek teljesen meg nem szűnnek. Azok az esetek, amikor a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, általában kezelés nélkül rendeződtek, bár a tünetek enyhítésére hasznosnak bizonyultak az antihisztaminok.

A gégeödémával társult angiooedema fatális kimenetelű lehet. Amikor a folyamat kiterjed a nyelvre, a gégefedőre vagy a gégére, valószínűleg légúti obstrukciót okozva, azonnal sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ez magába foglalhatja adrenalin adását és/vagy a légút-biztosítást. A beteget szoros orvosi felügyelet alatt kell tartani mindaddig, amíg a tünetek teljesen és tartósan meg nem szűnnek.

Azon betegek, akiknél ACE-gátló-terápiához nem köthető angiooedema szerepel az anamnézisben, fokozott rizikójúak lehetnek ACE-gátló szedése kapcsán kialakuló angiooedema szempontjából (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angiooedemát jelentettek. Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom (hányingerrel, hányással vagy anélkül) jelentkezett, néhány esetben nem volt előzőleg arcon angiooedema és a C-1-észteráz-szint normális volt. Az angiooedemát hasi CT- vagy ultrahang‑vizsgálattal, vagy sebészeti beavatkozás során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló felfüggesztése után megszűntek. ACE-gátlót szedő betegek hasi fájdalmának differenciál diagnózisakor intestinalis angiooedemára is gondolni kell.

Perindopril és szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt az angiooedema fokozott kockázata miatt (lásd 4.3pont). A szakubitril/valzartán-kezelés kizárólag a perindopril-terápia utolsó adagjának bevételét követő 36óra múlva indítható el. Ha a szakubitril/valzartán-kezelést leállítják, a perindopril‑terápia csak a szakubitril/valszartán utolsó adagjának bevételét követő 36óra elteltével kezdhető el (lásd 4.3 és 4.5pont). Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin)-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Májelégtelenség

ACE-gátlók alkalmazása során ritkán cholestaticus icterus-szal kezdődő és fulmináns májnekrózisig progrediáló szindróma kialakulását észlelték, amely (esetenként) halálos kimenetelű volt. Ennek a szindrómának a mechanizmusa nem ismert. Ha ACE-gátlót szedő beteg esetében icterus lép fel vagy jelentős mértékű májenzim emelkedés alakul ki, abba kell hagyni az ACE-gátló-kezelést, és a beteget megfelelő orvosi megfigyelés alatt kell tartani (lásd 4.8 pont).

Rassz

Feketebőrű betegeknél az ACE-gátlók nagyobb arányban okoznak angiooedemát, mint a nem‑feketebőrű betegeknél.

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást feketebőrű betegek esetében, mint nem-feketebőrű betegek esetében. Ennek feltételezhető oka az alacsony reninszintű állapot magasabb prevalenciája a feketebőrű hypertoniában szenvedő populációban.

Köhögés

ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzően improduktív, perzisztáló és a terápia felfüggesztésével megszűnik. A köhögés differenciáldiagnosztikája során az ACE-gátló-kezelés mellékhatásaként fellépő köhögést is számításba kell venni.

Hyperkalaemia

Egyes ACE-gátló- (így pl. perindopril) kezelésben részesülő betegeknél a szérum káliumszint emelkedését észlelték. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának rizikófaktorai közé tartozik a veseelégtelenség, a romló veseműködés, 70 év feletti életkor, diabetes mellitus, interkurrens történések, különösen dehidráció, akut szívelégtelenség, metabolikus acidózis; káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótlók, ill. káliumtartalmú sópótlók egyidejű alkalmazása; továbbá a szérum káliumszintjének emelkedésével járó gyógyszerek (pl. heparin, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása. A káliumpótló szerek, a káliummegtakarító diuretikumok, ill. a káliumtartalmú sópótlók használata különösen a károsodott veseműködésű betegek esetében a szérum káliumszintjének jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha fatális szívritmuszavarokat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszintjének és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben szükségesnek ítélik meg a fent említett szerek egyidejű használatát, akkor óvatosan és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett kell alkalmazni őket (lásd 4.5 pont).

Együttes alkalmazása lítiummal

A lítiumot és a perindoprilt általában nem ajánlott egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.5 pont).

Együttes alkalmazása káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumpótló szerekkel vagy káliumtartalmú sópótlókkal

A perindopril alkalmazásának ideje alatt általában nem ajánlott káliummegtakarító gyógyszereket, káliumpótló szereket vagy káliumtartalmú sópótlókat szedni (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)

Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).

Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzinII-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Kalciumantagonistákkal, I. osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel és centrális hatású vérnyomáscsökkentő szerekkel alkalmazott kombináció

Általában a bizoprolol együttadása verapamil‑ vagy diltiazem‑típusú kalciumantagonistákkal, I.osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel és centrális hatású vérnyomáscsökkentőkkel nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Kezelés leállítása

A béta‑blokkoló-kezelés hirtelen megszakítása kerülendő, különösen ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetén, mivel ez a szív állapotának átmeneti romlásához vezethet. Az adagokat fokozatosan kell csökkenteni az egyes komponensek külön‑külön történő alkalmazásával, ideális esetben két hét alatt és amennyiben szükséges ezalatt helyettesítő terápiát kell elkezdeni.

Bradycardia

Amennyiben a kezelés alatt a nyugalmi pulzusszám 50‑55 ütés/perc alá süllyed és a beteg bradycardiára utaló tüneteket észlel, a Cosyrel dózisát csökkenteni kell az egyes komponensek külön‑külön történő alkalmazásával a megfelelő bizoprolol dózis eléréséig.

Első fokú AV‑blokk

Negatív dromotróp hatásukra tekintettel, a béta‑blokkolókat csak kellő óvatossággal lehet alkalmazni első fokú AV‑blokkban szenvedő betegek esetén.

Az aorta- és a mitrális billentyű stenosisa/hypertrophiás cardiomyopathia

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril óvatosan adható olyan betegeknek, akiknél mitrális billentyű-stenosis vagy a bal kamrai kiáramlási obstrukció (mint pl. aortastenosis vagy hypertrophiás cardiomyopathia) áll fenn.

Prinzmetal angina

Koszorúér-vasospasmus eseteit figyelték meg. Az anginás rohamok nem zárhatók ki teljesen Prinzmetal-anginában szenvedő betegeknél bizoprolol adása esetén, a magas béta1-szelektivitás ellenére sem.

Vesekárosodás

Vesekárosodás esetén a Cosyrel napi adagját a kreatinin-clearance-érték alapján kell megállapítani (lásd 4.2 pont). A mindennapos orvosi gyakorlatnak megfelelően az ilyen betegek kálium- és kreatininszintjét rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.8 pont).

Tünetekkel járó szívelégtelenségben az ACE-gátló-kezelés elkezdésekor fellépő hypotonia a veseműködés további romlását okozhatja. Ilyen esetben akut veseelégtelenség kialakulásáról is beszámoltak, ami általában reverzibilis volt.

Néhány betegnél, akinél kétoldali veseartéria-stenosis vagy a szoliter vese artériájának szűkülete állt fenn, az ACE-gátló-kezelés mellett a vér karbamid- és a szérum kreatininszintje megemelkedett, ami a kezelés felfüggesztése után rendszerint helyreállt. Ez leginkább veseelégtelenségben fordul elő. Amennyiben renovascularis hypertonia is fennáll, úgy fokozott a súlyos hypotonia és veseelégtelenség kialakulásának a kockázata. Ilyen betegeknél a kezelést gondos orvosi felügyelet mellett, alacsony dózissal, óvatos dózistitrálással szabad elkezdeni. Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet, ezért a kezelés első heteiben a diuretikus kezelést fel kell függeszteni, és a vesefunkciót monitorozni kell.

Egyes magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknél a kezelést megelőzően a renovascularis betegségnek nem voltak látható jelei, a vér karbamid- és a szérum kreatininszint általában enyhe és átmeneti emelkedését figyelték meg, különösen akkor, amikor perindoprillel egyidejűleg diuretikumot is adtak. Mindez nagyobb valószínűséggel fordul elő már a kezelés előtt fennálló vesekárosodás esetén. Ilyenkor szükség lehet a diuretikum és/vagy a perindopril adagjának csökkentésére és/vagy a terápia abbahagyására.

Renovascularis hypertonia:

Fokozott a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata a bilaterális veseartéria-stenosisban vagy az egyetlen működő vese artériájának stenosisában szenvedő, ACE-gátlóval kezelt betegeknél (lásd 4.3pont). A diuretikumokkal végzett kezelés hozzájárulhat az állapot kialakulásához. A vesefunkció elvesztése még az unilaterális veseartéria-stenosisban szenvedő betegeknél is kialakulhat a szérum kreatinin csupán kismértékű változása mellett.

Veseátültetés

A vesetranszplantáción közelmúltban átesett betegek körében nincs tapasztalat a perindopril‑arginin alkalmazásával kapcsolatban.

Hemodializált betegek

ACE-gátlót szedő és ún. „high-flux” membránnal végzett hemodialízissel kezelt betegeknél anaphylactoid reakciókat figyeltek meg. Ebben a betegcsoportban megfontolandó más típusú dializáló membrán használata, vagy más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő alkalmazása.

Anaphylactoid reakciókkis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során

Dextrán-szulfát adszorpcióval végzett kis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során ACE-gátlót kapó betegeknél ritkán életveszélyes anaphylactoid reakciókat észleltek. Ezek a reakciók kivédhetők voltak, ha az ACE-gátló adását az aferezis előtt átmenetileg felfüggesztették.

Deszenzibilizáció alatt jelentkező anaphylactoid reakciók

ACE-gátlót szedő betegek deszenzibilizáló (pl. hymenoptera méreggel végzett) kezelése során anaphylactoid reakciókat észleltek. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók az ACE-gátló-kezelés átmeneti felfüggesztésével kivédhetők voltak, de a gyógyszer ismételt adagolása esetén újra jelentkeztek.

A többi béta-blokkolóhoz hasonlóan a bizoprolol is fokozhatja az allergének iránti érzékenységet és az anaphylactoid reakciók súlyosságát. Előfordulhat, hogy az ilyenkor alkalmazott adrenalin nem minden esetben fejti ki a kívánt hatást.

Neutropenia/Agranulocytosis/Thrombocytopenia/Anaemia

ACE-gátló-kezelés során neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia kialakulásáról is beszámoltak. Ép veseműködés esetén és egyéb súlyosbító tényezők hiányában ritkán fordul elő neutropenia. A perindoprilt igen nagy körültekintéssel kell adni kollagén-érbetegségben szenvedő, immunszuppresszív kezelésben részesülő, allopurinol- vagy prokainamid-kezelés alatt álló betegeknél, illetve a fenti komplikáló tényezők együttes fennállása esetén, különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzés kialakulását észlelték, mely bizonyos esetekben nem reagált intenzív antibiotikus kezelésre. Ha ebben a betegcsoportban perindopril-kezelésre kerül sor, akkor ajánlatos a fehérvérsejtszámot időszakosan ellenőrizni. Emellett a beteget figyelmeztetni kell, hogy jelezze, ha a fertőzés bármely tünetét (pl. torokfájás, láz) észleli.

Bronchospasmus (Asthma bronchiale, obstruktív légúti betegségek)

Asthma bronchiale vagy egyéb, krónikus obstruktív tüdőbetegség tünetekkel járó esetében egyidejű bronchodilatátor-kezelést kell alkalmazni. Asztmás betegekben alkalmanként előfordulhat a légúti ellenállás növekedése béta‑blokkoló szedése alatt, ilyenkor a béta2‑stimuláns szer dózisának emelése válhat szükségessé.

Diabeteses betegek

Nagy vércukorszint‑ingadozásokkal kísért diabetes mellitusban szenvedő betegek esetén a Cosyrel adagolása során óvatosság ajánlott. A hypoglykaemia tüneteit a béta‑blokkolók elfedhetik.

Szigorú diéta

Óvatosság ajánlott szigorú diétán levő betegek esetében.

Perifériás artériás érszűkület

A panaszok felerősödhetnek béta‑blokkoló-kezelés során, különösen a terápia megkezdésekor.

Anesztézia

Az általános anesztéziában részesülő betegeknél a béta‑blokád csökkenti a szívritmuszavarok előfordulási gyakoriságát és a myocardialis ischaemiát az anesztézia bevezetése és az intubáció alatt, valamint a posztoperatív időszakban. Jelenleg azt javasolják, hogy a béta‑blokádot a perioperatív időszakban is fenn kell tartani. Az aneszteziológusnak tudnia kell arról, hogy a beteg béta‑blokkolót kap, a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások miatt, amelyek bradyarrythmiákat, a reflex tachycardia csökkenését, illetve a vérveszteség kompenzálását biztosító reflex gyengülését eredményezheti. Amennyiben indokolt a béta‑blokkoló-kezelést a műtét előtt felfüggeszteni, akkor erre fokozatosan kerüljön sor és a dózismegvonás mintegy 48órával az anesztézia előtt fejeződjön be.

Nagyobb műtéti beavatkozás vagy hypotoniát okozó szerekkel végzett anesztézia esetén a perindopril gátolhatja a kompenzatorikus reninfelszabadulást követő angiotenzinII-képződést. A műtét előtt 1nappal fel kell függeszteni a kezelést. Ha hypotonia alakul ki és azt feltételezhetően a fenti mechanizmus váltotta ki, akkor az állapot volumenpótlással rendezhető.

Psoriasis

Azoknak a betegeknek, akiknek psoriasisa van, vagy anamnézisükben psoriasis szerepel, béta‑blokkolókat (pl. a bizoprololt) csak az előny/kockázat gondos mérlegelését követően szabad adni.

Phaeochromocytoma

Ismert vagy feltételezett pheochromocytomában szenvedő betegek csak alfa‑receptor-blokkolóval együtt kaphatnak bizoprololt.

Thyreotoxicosis

A bizoprolol‑kezelés elfedheti a thyreotoxicosis tüneteit.

Primaer aldosteronismus:

A primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért ennek a készítménynek az alkalmazása nem ajánlott.

Terhesség

Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Szívelégtelenség

Szívelégtelenségben nincs a bizoprolollal terápiás tapasztalat olyan betegeknél, akiknél az alábbi betegségek és állapotok állnak fenn:

• inzulinfüggő diabetes mellitus (I. típusú);

• súlyosan csökkent veseműködés;

• súlyosan csökkent májműködés;

• restriktív cardiomyopathia;

• congenitalis szívbetegség;

• hemodinamikailag jelentős, organikus szívbillentyű-betegség;

• a megelőző 3 hónapban bekövetkezett szívinfarktus.

Összetevők

Nátrium

A gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Egy egészséges önkénteseken végzett interakciós vizsgálatban nem figyeltek meg kölcsönhatást a bizoprolol és a perindopril között. Az alábbiakban csak az egyes hatóanyagok külön-külön ismert kölcsönhatásait ismertetjük egyéb készítményekkel.

Az angioödéma kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek:

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartánnal ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3. és 4.4 pont).

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4 pont).

Hyperkalaemiát okozó gyógyszerek:

Bár a szérum káliumszintje általában a normáltartományon belül marad, egyes Cosyrel-lel kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. Bizonyos gyógyszerek, illetve terápiás gyógyszercsoportok fokozhatják a hyperkalaemia előfordulását: aliszkirén, káliumtartalmú készítmények, káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), ACE‑gátlók, angiotenzinII-receptor-antagonisták, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), heparinok, immunszuppresszív szerek, mint a ciklosporin vagy a takrolimusz, valamint a trimetoprim és a ko-trimoxazol (trimetoprim/szulfametoxazol), ugyanis ismert, hogy a trimetoprim káliummegtakarító diuretikumhoz, például az amiloridhoz hasonló hatást fejt ki. Együttes alkalmazásuk növeli a hyperkalaemia kialakulásának kockázatát. Ezért a Cosyrel együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszintjének gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni.

Együttadásuk ellenjavallt (lásd 4.3 pont):

Aliszkirén:

A Cosyrel és az aliszkirén együttes alkalmazása ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás fokozódása miatt.

Extrakorporális kezelések:

Azoknál az extrakorporális kezeléseknél, amelyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, pl. bizonyos nagy átáramlási sebességű (high flux) membránokkal (úgymint poliakril-nitril membránok) végzett dialízis vagy hemofiltráció, valamint dextrán-szulfáttal végzett, alacsony denzitású lipoprotein-aferezis során fokozott a súlyos anaphylactoid reakciók kockázata (lásd 4.3pont). Amennyiben ilyen kezelések szükségesek, megfontolandó egy másik típusú dialízáló membrán vagy egy másik osztályba tartozó antihipertenzív szer alkalmazása.

Együttadásuk nem ajánlott:

A bizoprololhoz kapcsolódóan:

Centrális hatású vérnyomáscsökkentő szerek, mint a klonidin és egyebek(pl. metildopa, moxonidin, rilmenidin):

A centrális hatású vérnyomáscsökkentő szerek együttes alkalmazása súlyosbíthatja a szívelégtelenséget azáltal, hogy csökkenti a centrális szimpatikus tónust (csökken a szívfrekvencia és a szívteljesítmény, értágulat jelentkezik). A hirtelen megvonás, különösen, ha az a béta-blokkoló abbahagyása előtt következik be, emelheti a „rebound hypertonia” kockázatát.

I. osztálybatartozó antiaritmiás szerek (pl. kinidin, dizopiramid, lidokain, fenitoin, flekainid, propafenon):

A pitvar-kamrai átvezetési időre gyakorolt hatás fokozódhat és a negatív inotróp hatás felerősödhet.

Verapamil-típusú, kisebb mértékben a diltiazem-típusú kalciumantagonisták:

Negatív irányban befolyásolják a kontraktilitást és a pitvar-kamrai átvezetést. Béta‑blokkoló‑kezelésben részesülő betegeknél a verapamil intravénás adása súlyos hypotoniát és atrioventricularis blokkot okozhat.

A perindoprilhoz kapcsolódóan:

Aliszkirén:

Azoknál a betegeknél, akik nem szenvednek diabetes-ben vagy a veseműködésük nem károsodott, a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás fokozott.

ACE-gátló és angiotenzin-receptor-blokkoló egyidejű alkalmazása:

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont).

Atheroscleroticus betegségben, szívelégtelenségben vagy célszervi károsodással járó diabetesben szenvedő betegeknél, ACE-gátló és angiotenzin-receptor-blokkoló egyidejű alkalmazása esetén a szakirodalomban nagyobb gyakorisággal számoltak be hypotonia, ájulás, hyperkalaemia és romló vesefunkció (beleértve az akut veseelégtelenséget is) előfordulásáról, mint renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszer monoterápia esetén. A kettős blokád (pl. egy ACE-inhibitor és egy angiotenzinII-receptor-antagonista kombinációja) alkalmazását az egyedi esetekre kell korlátozni, a vesefunkció, a káliumszint és a vérnyomás szoros ellenőrzése mellett.

Esztramusztin:

A mellékhatások, mint pl. angioneuroticus oedema (angiooedema) előfordulásának kockázata fokozódik.

Káliummegtakarító diuretikumok (pl. triamteren, amilorid), kálium (sók):

Hyperkalaemia (akár halálos kimenetellel), főleg károsodott veseműködés fennállása esetén (additív hyperkalaemiás hatás).

Nem javasolt a perindoprilt a fenti szerekkel kombinálni (lásd 4.4 pont). Amennyiben együttes adásuk indokolt, ez fokozott óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett történjen. A spironolakton szívelégtelenségben történő alkalmazását lásd alább.

Lítium:

Lítium és ACE-gátlók egyidejű alkalmazásakor a lítium szérumszintjének reverzibilis emelkedéséről és a toxicitás fokozódásáról számoltak be. A perindopril és a lítium együttes alkalmazása nem ajánlott, ám ha ez mégis elkerülhetetlen, akkor a lítium szérumszintjét gondosan ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont).

Együttadásuk fokozott óvatosságot igényel

A bizoprololhoz és perindoprilhoz kapcsolódóan

Antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok):

Epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint ACE-gátlók egyidejű alkalmazása során fokozódhat az antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok) vércukorszint-csökkentő hatása és fennállhat a hypoglykaemia kockázata. Ez a jelenség nagyobb valószínűséggel fordul elő a kombinált kezelés első heteiben, illetve vesekárosodásban szenvedő betegek esetén.

A vércukorszint-csökkentő hatás felerősödhet bizoprolol és inzulin, illetve orális antidiabetikumok együttes alkalmazása során. A béta-adrenerg-receptorok gátlása elfedheti a hypoglykaemia tüneteit.

Nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) (ideértve az acetilszalicilsavat≥3g/nap):

Cosyrel és nem-szteroid gyulladáscsökkentők (pl. gyulladáscsökkentő dózisú acetilszalicilsav, COX‑2‑gátlók és nem-szelektív NSAID-ok) együttadása esetén a bizoprolol és perindopril vérnyomáscsökkentő hatása csökkenhet.

Ezen felül ACE-gátlók és NSAID-ok egyidejű alkalmazása fokozhatja a veseműködés romlásának kockázatát, beleértve az akut veseelégtelenség lehetőségét, valamint a szérum káliumszint emelkedését, főként már fennálló, elégtelen vesefunkcióval rendelkező betegek esetén. Ez a kombináció, különösen idős betegeknél fokozott körültekintéssel alkalmazható. A betegek megfelelő hidráltsági állapotát biztosítani kell, és mérlegelendő a veseműködés ellenőrzése az egyidejű kezelés megkezdése után, majd azt követően rendszeresen.

Vérnyomáscsökkentők és értágítók:

Vérnyomáscsökkentők, értágítók (mint a nitroglicerin, más nitrátkészítmények, illetve egyéb értágítók), illetve egyéb vérnyomáscsökkenést kiváltó szerek (pl. triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok, fenotiazinok) egyidejű alkalmazása esetén fokozódhat a perindopril és bizoprolol vérnyomáscsökkentő hatása.

Triciklusos antidepresszánsok/Antipszichotikumok/Anesztetikumok:

Az ACE-gátlók együttes alkalmazása bizonyos anesztetikumokkal, triciklusos antidepresszánsokkal és antipszichotikumokkal tovább fokozhatják a vérnyomáscsökkentő hatást.

Bizoprolol együttes alkalmazása anesztetikumokkal reflex tachycardia gyengüléséhez és a hypotonia kockázatának fokozódásához vezethet.

Szimpatomimetikumok:

Béta-szimpatomimetikumok (pl. izoprenalin, dobutamin): a bizoprolollal kombinálva mindkét szer hatása csökkenhet.

A béta- és alfa‑adrenoceptorokat egyaránt aktiváló szimpatomimetikumok (pl. noradrenalin, adrenalin): bizoprolollal kombinálva az alfa-adrenoceptor közvetítette vazokonstriktor hatás érvényesülhet, melynek következtében vérnyomás‑emelkedés jöhet létre és a claudicatio intermittens romolhat. Ilyen típusú interakció kialakulása valószínűbb nem-szelektív béta‑blokkolók alkalmazása esetén.

A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását.

A bizoprololhoz kapcsolódóan

Dihidropiridin-típusú kalciumantagonisták(pl. felodipin és amlodipin):

Együttes alkalmazásuk fokozhatja a hypotonia kockázatát és nem zárható ki a kamrai pumpafunkció további romlásának a kockázata szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. amiodaron):

A pitvar-kamrai átvezetési időre gyakorolt hatás felerősödhet.

Paraszimpatomimetikumok:

Együttadásuk során megnyúlhat a pitvar-kamrai átvezetési idő és fokozódhat a bradycardia kockázata.

Helyileg alkalmazott béta-blokkolók(pl. glaucoma kezelésére adott szemcseppek):

Együttadásuk során hatásuk összeadódhat és a bizoprolol szisztémás hatása fokozódhat.

Digitálisz glikozidok:

A szívfrekvencia csökkenése, a pitvar-kamrai átvezetési idő megnyúlása.

Perindoprilhoz kapcsolódóan

Baklofén:

A vérnyomáscsökkentő hatás fokozódhat. A vérnyomást ellenőrizni kell és a vérnyomáscsökkentő dózisa módosítandó, amennyiben szükséges.

Nem káliummegtakarító diuretikumok:

Diuretikus kezelés alatt álló betegeknél, különösen volumen- és/vagy elektrolithiány esetén, az ACE‑gátló-terápia megkezdésekor jelentős vérnyomásesés alakulhat ki. A hypotonia előfordulásának a valószínűsége csökkenthető, ha a kezelés előtt felfüggesztjük a diuretikus terápiát, megnöveljük a folyadék- vagy sóbevitelt a perindopril-kezelés alacsony és fokozatosan emelkedő dózisokkal történő megkezdése előtt.

Artériás hypertonia esetén, amikor az előzetes diuretikus terápia miatt volumen- és/vagy sóhiány állhat fenn, vagy a diuretikum alkalmazását kell felfüggeszteni az ACE-gátló-kezelés megkezdése előtt és egy nem káliummegtakarító diuretikumra kell a beteget átállítani, vagy az ACE-gátlót kell alacsony kezdődózisban adni, majd később fokozatosan növelve adagolni.

Diuretikummal kezelt pangásos szívelégtelenség esetén az ACE-gátló-kezelést nagyon alacsony dózissal kell megkezdeni, miután lehetőség szerint lecsökkentették az alkalmazott nem káliummegtakarító diuretikum dózisát.

A vesefunkciót (kreatininszint) minden esetben monitorozni kell az ACE-gátlóval történő kezelés első néhány hetében.

Káliummegtakarító diuretikumok (eplerenon, spironolakton):

Napi 12,5mg-50mg eplerenon vagy spironolakton és alacsony dózisú ACE-gátlók:

Az olyan II-IV. stádiumú (NYHA) szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelése során, akiknél az ejekciós frakció <40%, és akiket korábban már kezeltek ACE-gátlókkal és kacsdiuretikumokkal, fennáll az akár halálos kimenetelű hyperkalaemia veszélye, különösen, ha nem tartják be a kombinációra vonatkozó adagolási útmutatásokat.

A kombinációs kezelés megkezdése előtt ki kell zárni a hyperkalaemia és a vesekárosodás fennállását.

Ajánlott a kálium- és kreatininszint szoros monitorozása, a kezelés első hónapjában hetente, majd havonta.

Az egyidejű alkalmazásnál figyelembe kell venni

A bizoprololhoz kapcsolódóan

Meflokin:

Fokozott a bradycardia kockázata.

Monoaminooxidáz-gátlók (kivéve MAO-B-gátlók):

A béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása, de emellett a hipertenzív krízis kockázata is fokozódik.

A perindoprilhoz kapcsolódóan

Arany:

Ritkán nitritoid reakciókról (melynek tünetei az arc kipirulása, émelygés, hányás, hypotonia) számoltak be injekciós aranykészítmények (nátrium-aurotiomaleát) és ACE-gátlók (köztük a perindopril) együttes adagolása esetén.

Terhesség

Tekintettel az egyes összetevők meglévő adataira, a Cosyrel alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem ajánlott, a második és a harmadik trimeszterben pedig ellenjavallt.

Bizoprolol

A bizoprolol olyan farmakológiai hatásokkal rendelkezik, melyek károsan befolyásolhatják a terhességet, és/vagy a magzatot/újszülöttet [csökkentik a placenta-perfúziót, mely összefüggésbe hozható a növekedés visszamaradásával, az intrauterin halálozással, a spontán abortusszal és a koraszüléssel, illetve előfordulhatnak nemkívánatos mellékhatások (pl. hypoglykaemia és bradycardia) a magzatban vagy az újszülöttben]. Ha béta-adrenerg-receptor-blokkoló alkalmazása szükséges, béta1‑szelektív adrenerg-receptor-blokkoló választandó.

Bizoprolol alkalmazása terhességben nem javasolt, hacsak nem egyértelműen indokolt. Amennyiben bizoprolol adása szükséges, az uteroplacentaris véráramlást és a magzat növekedését monitorozni kell. Alternatív terápia alkalmazása megfontolandó, amennyiben bármilyen –a terhességre vagy a magzatra– káros hatás jelentkezik. Az újszülött állapotát gondosan monitorozni kell.

Rendszerint a születés utáni első 3 napon várható hypoglykaemia és bradycardia előfordulása.

Perindopril

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg és szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy az ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése emberben magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második, illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt. Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotonia kialakulása szempontjából (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Szoptatás

Cosyrel alkalmazása szoptatás alatt nem ajánlott.

Nincs arra vonatkozó adat, hogy a bizoprolol kiválasztódik-e az anyatejbe. Ennél fogva, a bizoprolol alkalmazása alatt a szoptatás nem ajánlott.

Mivel nem áll rendelkezésre adat a perindopril szoptatáskor történő alkalmazására vonatkozóan, a perindopril adása nem javasolt, ezért szoptatás alatt –különösen az újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén– olyan készítményt kell előnyben részesíteni, melynek szoptatásra vonatkozó biztonságossági profilja jobban alátámasztott.

Termékenység

Nincsenek klinikai adatok a Cosyrel alkalmazásának termékenységre gyakorolt hatásáról.

A Cosyrel nem fejt ki közvetlen hatást a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre, de az alacsony vérnyomáshoz köthető egyéni reakciók előfordulhatnak néhány betegnél, főleg a terápia kezdeti szakaszában vagy a kezelés megváltoztatásakor, valamint alkohol együttes fogyasztása mellett.

Fentiek eredményeképpen a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek károsodhatnak.

A biztonságossági profil összefoglalása

A bizoprolol leggyakoribb mellékhatásai a következők: fejfájás, szédülés, szívelégtelenség rosszabbodása, hypotonia, hidegérzés a végtagokban, hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés, asthenia, fáradtság.

A perindoprillel kapcsolatban a klinikai vizsgálatok során jelentett és megfigyelt leggyakoribb mellékhatások a következők: fejfájás, szédülés, vertigo, paresthaesia, látászavarok, tinnitus, hypotonia, köhögés, dyspnoe, hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés, az ízérzés zavara, dyspepsia, bőrkiütés, pruritus, izomgörcsök és asthenia.

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A következő külön-külön megadott nemkívánatos hatásokat észlelték bizoprolollal és perindoprillel kapcsolatban a klinikai vizsgálatok alatt és a forgalomba hozatalt követően, melyek MedDRA szerint szervrendszerenként és az alábbi gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra:

Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100–<1/10), nem gyakori (≥1/1000–<1/100), ritka (≥1/10000–<1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

* A spontán jelentésekből származó nemkívánatos események gyakorisága a klinikai vizsgálatokból számolva.

** Leginkább a kezelés első időszakában előforduló tünetek. Legtöbbször enyhék, és általában 1‑2héten belül megszűnnek.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Nincsenek a Cosyrel túladagolására vonatkozó humán adatok.

Bizoprolol

Tünetek:

A béta-blokkolóval történt túladagolás során a leggyakrabban bradycardiára, hypotoniára, bronchospasmusra, akut szívelégtelenségre és hypoglykaemiára lehet számítani. Mindezidáig csak néhány bizoprolol-túladagolási esetről (legfeljebb 2000mg) tudunk magas vérnyomásban és/vagy coronaria-betegségben szenvedő betegeknél: ezekben az esetekben bradycardia és/vagy hypotonia volt tapasztalható; minden esetben rendeződött az állapot. A bizoprolol egyszeri nagy adagjával szembeni érzékenység nagyfokú egyéni eltérést mutat, a szívelégtelenségben szenvedők valószínűleg nagyon érzékenyek.

Kezelés:

Túladagoláskor a bizoprolol-terápiát meg kell szakítani és szupportív és tüneti terápiát kell alkalmazni. Korlátozott számú adat arra utal, hogy a bizoprolol alig dializálható. A béta-blokkolókra jellemző várható farmakológiai hatások és ajánlások alapján a következő általános intézkedések tehetők, amennyiben ez klinikailag indokolt:

Bradycardia: atropin adása intravénásan. Megfelelő hatás hiányában óvatosan izoprenalin vagy egyéb pozitív kronotróp hatású szer adható. Bizonyos körülmények között vénán keresztüli pacemaker beültetése válhat szükségessé.

Hypotonia: intravénás folyadékpótlás és vazopresszor hatású szereket kell alkalmazni. Glükagon intravénás alkalmazása hasznos lehet.

AV-blokk (II. vagy III. fokú): a betegeket gondosan monitorozni kell és izoprenalin-infúzióval vagy vénán keresztüli pacemaker behelyezésével kell kezelni.

Szívelégtelenség akut romlása:iv. diuretikumok, inotróp szerek, vazodilatátor-hatású szerek alkalmazása válhat szükségessé.

Bronchospasmus: bronchodilatátor-terápia alkalmazása, mint az izoprenalin, béta2‑szimpatomimetikumok és/vagy aminofillin.

Hypoglykaemia: iv. glükóz alkalmazása.

Perindopril

Tünetek:

A túladagolásra vonatkozóan kevés humán adat áll rendelkezésre. Az ACE-gátló-túladagolással kapcsolatos tünetek a következők lehetnek: hypotonia, keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

Kezelés:

A javasolt kezelés túladagolás esetén 9mg/ml (0,9%-os) koncentrációjú nátrium-klorid oldat intravénás infúziója. Ha hypotonia lép fel, akkor a beteget shock pozícióba kell helyezni, és amennyiben rendelkezésre áll, angiotenzinII-infúzió és/vagy intravénás katekolamin adása is mérlegelendő.

A perindopril a szisztémás keringésből hemodialízissel eltávolítható (lásd 4.4 pont). Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker kezelés alkalmazandó. A vitális funkciókat, a szérum elektrolitok és a kreatinin koncentrációját folyamatosan ellenőrizni kell.