COVEREX 4 MG TABLETTA

Hypertonia

Hypertonia kezelése.

Szívelégtelenség

Tünetekkel járó szívelégtelenség kezelése.

Stabil koszorúér-betegség

Cardiovascularis történések rizikójának csökkentése myocardialis infarctuson és/vagy revaszkularizáción átesett betegek esetében.

Adagolás

Az adagot a beteg klinikai állapota (lásd 4.4pont) és a kezelés hatására változó vérnyomásértékek alapján kell megállapítani.

- Hypertonia

A Coverex-et monoterápiában vagy más osztályba tartozó antihipertenzív gyógyszerrel kombinációban is lehet alkalmazni (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1pont).

A javasolt kezdő adag 4mg naponta egyszer, reggelenként.

Azok a betegek, akiknél a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása fokozott (különösen renovascularis hypertonia, só- és/vagy folyadékdepléció, cardialis decompensatio vagy súlyos hypertonia fennállása esetén) túlzott vérnyomáscsökkenést észlelhetnek a kezdő adag bevétele után. Ezeknél a betegeknél 2mg-os dózisú kezdő adag ajánlott és a kezelést orvosi ellenőrzés mellett kell elkezdeni.

Egyhavi kezelés után a napi adag 1×8mg-ra növelhető.

Tünetekkel járó hypotensio alakulhat ki a Coverex-kezelés kezdete után, főként azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg diuretikumot is szednek. Fentiek miatt óvatosság ajánlott, mert ezeknél a betegeknél hypovolaemia és/vagy sóhiány állhat fenn.

Amennyiben lehetséges, a Coverex adagolásának elkezdése előtt 2-3nappal ajánlatos abbahagyni a diuretikum szedését (lásd 4.4pont).

Azoknál a hypertoniás betegeknél, akiknél a diuretikumot nem lehet abbahagyni, 2mg Coverex‑szel kell elkezdeni a kezelést. A veseműködést és a szérum káliumszintet ellenőrizni kell. A Coverex dózisát a továbbiakban a mért vérnyomásérték alapján kell módosítani. Ha szükséges, a diuretikus kezelést újra el lehet kezdeni.

Idősek kezelését 2mg-os dózissal kell elkezdeni; ez egyhavi kezelés után az adag 4mg-ra növelhető. Ha szükséges, a dózis – a veseműködés állapotától függően – 8mg-ra növelhető (lásd alábbi táblázat).

- Tünetekkel járó szívelégtelenség

A Coverex-et általában nem‑káliummegtakarító diuretikum- és/vagy digoxin- és/vagy béta‑blokkoló-kezelés kiegészítéseképpen alkalmazzák; adagolását ajánlatos gondos orvosi felügyelettel elkezdeni. A javasolt kezdő adag 2mg, reggelenként. Ez az adag 2hét múlva napi 1×4mg-ra emelhető, ha ezt a beteg tolerálja. A dózismódosítást az adott betegen megfigyelt terápiás hatás alapján kell végrehajtani.

A súlyos szívelégtelenségben szenvedő, illetve a magas kockázatú (beszűkült veseműködésű, elektrolitzavarra hajlamos, egyidejűleg diuretikumokkal és/vagy értágítókkal is kezelt) betegek kezelését gondos orvosi felügyelettel kell elkezdeni (lásd 4.4pont).

Tüneteket okozó hypotensio fokozott kockázata esetén (például hyponatraemiával társuló vagy anélküli sóhiányban, hypovolaemiában, erélyes diuretikum-kezelés során) a Coverex-kezelés elkezdése előtt lehetőség szerint meg kell szüntetni a folyadék- és elektrolitháztartás rendellenességeit. A Coverex alkalmazásának elkezdése előtt és ideje alatt gondosan monitorozni kell a beteg vérnyomását, veseműködését és a szérum káliumszintjének alakulását (lásd 4.4pont).

- Stabil koronáriabetegség

A Coverex kezelést napi 1×4mg-os adaggal kell elkezdeni és két héten keresztül folytatni, majd a dózis 1×8mg-ra emelhető a beteg veseműködésének és annak a függvényében, hogyan tolerálja a 4mg-os adagot.

Idős betegek napi 1×2mg-ot kapnak egy héten keresztül, majd napi 1×4mg-ot a következő héten, mielőtt − a veseműködéstől függően − a napi dózist 1×8mg-ra emelnék (lásd 1. sz. táblázat „Javasolt adagolás vesekárosodás esetén”). Az adagot csak akkor lehet emelni, ha az előzőleg alkalmazott alacsonyabb dózist a beteg jól tolerálta.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás

Károsodott veseműködésű betegek kezelésekor a perindopril adagját a kreatinin-clearance alapján kell meghatározni (lásd alább 1. táblázat).

1. táblázat: Dózismódosítás vesekárosodás esetén.

Kreatinin-clearance (ml/perc)	Javasolt adag
ClKr≥60	4mg/nap
30< ClKr <60	2mg/nap
15< ClKr <30	2mg másodnaponként
Hemodializált betegek* ClKr <15	2mg a dialízis napján

* A perindoprilát dialízis-clearance-e 70ml/perc.

Hemodializált betegeknek a művesekezelés után kell bevenniük az esedékes dózist.

Májkárosodás

Károsodott májműködésű betegek kezelésekor nem szükséges dózismódosítás (lásd 4.4 és 5.2pont).

Gyermekek és serdülők

A perindopril biztonságossága és hatásossága gyermekek és betöltött 18éves kor alatti serdülők esetében nem bizonyított. A jelenleg rendelkezésre álló adatok megtalálhatók az 5.1pontban, de az adagolásra vonatkozóan nincs javallat. Ezért gyermekkorban és serdülőknél alkalmazása nem javasolt.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Coverex-et naponta egyszer, reggel, étkezés előtt ajánlatos bevenni.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy egyéb ACE-gátlóval szembeni túlérzékenység.

• Korábbi ACE-gátló-kezeléssel összefüggő angioneuroticus oedema a kórelőzményben (lásd 4.4pont).

• Hereditaer vagy idiopathiás angioneuroticus oedema.

• A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6pont).

• A Coverex egyidejű alkalmazása aliszkiréntartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű (GFR <60ml/perc/1,73m²) betegeknél (lásd 4.5 és 5.1pont).

• Szakubitril/valzartán terápia egyidejű alkalmazása: A Coverex-kezelést legkorábban 36órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.4 és 4.5pont).

• Extrakorporális kezelések esetén, ha a vér negatív töltésű membránokkal érintkezik (lásd 4.5pont).

• Jelentős kétoldali arteria renalis stenosisban vagy veseartéria-stenosisban egy működő vese esetén (lásd 4.5pont).

Stabil koszorúér-betegség

Ha a perindopril-kezelés első hónapjában súlyos, vagy nem súlyos instabil angina pectoris epizód jelentkezik, a kezelés folytatása előtt az előny/kockázat gondos értékelését kell elvégezni.

Hypotensio

Az ACE-gátlók a vérnyomásesést okozhatnak. Tüneti hypotensio ritkán fordul elő szövődménymentes hypertoniás betegek között. Ezen tünet előfordulásának valószínűsége nagyobb olyan betegek esetében, ahol diuretikus terápia, a diétában megszorított konyhasóbevitel, dialízis-kezelés, hasmenés vagy hányás következtében volumenhiány áll fenn, vagy súlyos reninfüggő hypertoniában szenvednek (lásd 4.5 és 4.8pont).

Tünetekkel járó, veseelégtelenséggel kísért vagy azzal nem kísért szívelégtelenségben ugyancsak észleltek tünetekkel járó hypotensiót. Ez legnagyobb valószínűséggel a súlyosabb fokú, és emiatt nagy adag kacsdiuretikummal kezelt, hyponatraemiával és funkcionális vesekárosodással járó szívelégtelenségben jelentkezik. Tünetekkel járó hypotensio fokozott kockázata esetén gondos orvosi felügyelettel kell elkezdeni a kezelést, illetve elvégezni a dózismódosítást (lásd 4.2 és 4.8pont). Hasonló körültekintés szükséges ischaemiás szívbetegségben és agyi érbetegségben szenvedő betegnél, mert a túlzott mértékű vérnyomásesés myocardialis infarctust vagy cerebrovascularis eseményt idézhet elő.

Amennyiben hypotensio jelentkezik, a beteget fekvő helyzetbe kell hozni, és szükség szerint 9mg/ml (0,9%-os) koncentrációjú konyhasóoldatot kell infúzióban adni. A múló jellegű hypotensio fellépése nem zárja ki a további kezelést, ami már általában nem ütközik nehézségbe a vérnyomás volumenpótlással végzett normalizálása után.

Egyes, szívelégtelenségben szenvedő, normotenziós, vagy alacsony vérnyomású betegek szisztémás vérnyomása Coverex hatására tovább csökkenhet. Erre számítani lehet, és bekövetkezése általában nem indokolja a kezelés abbahagyását. Ha a hypotensio tüneteket okoz, szükségessé válhat a Coverex adagjának csökkentése, vagy adagolásának felfüggesztése.

Aorta- és mitrális billentyű-stenosis/hypertrophias cardiomyopathia

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan, a mitrális billentyű stenosisa, valamint a bal kamra kiáramlási pályájának obstrukciója esetén (pl. aortastenosisban, hypertrophias cardiomyopathiában) a Coverex-et is körültekintően kell alkalmazni.

Vesekárosodás

Vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance <60ml/perc) a perindopril kezdő adagját a beteg kreatinin‑clearance értékének megfelelően (lásd 4.2pont), és később a beteg kezelésre adott válaszának függvényében kell módosítani. E betegek kezelése során a szokványos orvosi ellátás része a kálium- és kreatininszintek rutinszerű, rendszeres ellenőrzése (lásd 4.8pont).

Tünetekkel járó szívelégtelenségben az ACE-gátlókkal történő kezelés elkezdésekor fellépő hypotensio valamelyest tovább ronthatja a vesefunkciót. Akut, rendszerint reverzibilis veseelégtelenség kialakulását is jelentették ilyen helyzetben.

Az arteria renalis kétoldali (vagy egy vesével élők veseartériájának) szűkülete esetén az ACE-gátlókkal történő kezelés ideje alatt a vér karbamid- és a szérum kreatininszintje emelkedhet, amely változás a kezelés felfüggesztése nyomán általában reverzibilis. Ez elsősorban fennálló vesekárosodás esetén valószínű. Társuló renovascularis hypertoniában fokozott a súlyos hypotensio és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata. E betegek kezelését gondos orvosi felügyelet mellett, kis dózisokkal kell elkezdeni, majd a dózistitrálást körültekintően kell végezni. Mivel az említett rendellenességek kialakulásához a diuretikumok is hozzájárulhatnak, ezek alkalmazását abba kell hagyni és a veseműködést a Coverex-kezelés első néhány hetében ellenőrizni kell.

Egyes, a veseerek kimutatható betegségében nem szenvedő hypertoniás betegeknél a vér karbamid és a szérum kreatininszintjének általában kismértékű és átmeneti emelkedését figyelték meg, különösen, ha a Coverex-et diuretikummal adták együtt. Ez a rendellenesség régebb óta fennálló vesekárosodásban nagyobb eséllyel jelentkezik. Szükségessé válhat a diuretikum és/vagy a Coverex adagjának csökkentése és/vagy elhagyása.

Hemodializált betegek

ACE-gátlókkal kezelt és egyidejűleg ún. „high flux” membránokkal hemodializált betegeknél anaphylactoid reakciókat észleltek. Hemodialízisre szoruló betegek kezelésekor megfontolandó más típusú dializáló membrán, vagy más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő használata.

Vesetranszplantáció

Veseátültetésen nemrég átesett betegek Coverex-kezelésével kapcsolatosan nincsenek tapasztalatok.

Renovascularis hypertonia

Azoknál a betegeknél, akiknél kétoldali arteria renalis stenosis, vagy az egyetlen funkcionáló vese artériájának szűkülete áll fenn, az ACE-gátlóval történő kezelés fokozza a súlyos hypotensio és a veseelégtelenség rizikóját (lásd 4.3 pont). A diuretikum-kezelés súlyosbító tényező lehet. Akár egyoldali veseartéria-szűkület esetén is csökkenhet a vesefunkció, a szérum kreatinin kisebb eltérése mellett.

Túlérzékenység/angiooedema

ACE-gátlókkal (köztük Coverex-szel) kezelt betegeknél ritkán észlelték az arc, a végtagok, az ajkak, a nyálkahártyák, a nyelv, a glottis és/vagy a gége angiooedemáját (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés ideje alatt bármikor előfordulhat. Ilyen esetekben azonnal abba kell hagyni a Coverex adását, és a tünetek teljes megszűnéséig megfelelően monitorozni kell a beteg állapotát. Az arcra és az ajkakra korlátozódó duzzanatok általában spontán megszűnnek, de az antihisztaminok adását hasznosnak találták a tünetek enyhítésében.

A gége angiooedemája halálos lehet. A nyelv, a glottis, illetve a gége duzzanata a légutak elzáródáshoz vezethet, ezért sürgős ellátást igényel. Ennek keretében adrenalin (epinefrin oldat, 1:1000 hígításban, 0,3‑0,5ml) adása és/vagy a légutak biztosítása válhat szükségessé. A beteget a tünetek teljes és végleges megszűnéséig gondos orvosi felügyelet alatt kell tartani.

A kórelőzményben szereplő más eredetű angiooedema esetén az ACE-gátló-kezelés során is nagyobb lehet az angiooedema kockázata (lásd 4.3pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angiooedemáról számoltak be. Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom jelentkezett (émelygéssel vagy hányással vagy ezek nélkül). Bizonyos esetekben nem előzte meg a tüneteket facialis angiooedema és a C-1-észteráz-szint normális volt. Az angiooedema diagnózisához CT-vizsgálat vagy ultrahangvizsgálat vagy sebészi feltárás vezetett és a tünetek elmúltak az ACE-gátló-kezelés leállítását követően. ACE-gátló-terápiában részesülő betegeknél jelentkező hasi fájdalom differenciáldiagnózisakor figyelembe kell venni az intestinalis angiooedema lehetőségét is.

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a perindopril és a szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartán-kezelés nem kezdhető el a perindopril-kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelés leállításra kerül, a perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagját követő 36órán belül (lásd 4.3és 4.5pont).

Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (például racekadotril), mTOR-gátlókkal (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (például linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (például a légutak vagy nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5pont).

A racekadotril-, mTOR-gátló- (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (például linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anaphylactoid reakciók alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során

ACE-gátlóval kezelt betegeknél, az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) frakció dextrán-szulfátos aferezise közben ritkán előfordultak életveszélyes anaphylactoid reakciók. Ezek a reakciók elháríthatóak voltak, ha minden egyes aferezis-kezelés előtt átmenetileg felfüggesztették az ACE-gátló-kezelést.

Deszenzibilizálás közben fellépő anphylaxiás reakciók

ACE-gátlót szedő betegek (pl. hártyásszárnyú rovarok mérgével végzett) deszenzibilizáló kezelése során anaphylactoid reakciókat észleltek. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetőek voltak, ha az ACE-gátló-kezelést átmenetileg szüneteltették, míg az ACE-gátló véletlen alkalmazása esetén ismét jelentkeztek.

Májelégtelenség

ACE-gátlók alkalmazása során ritkán cholestaticus sárgasággal kezdődő, fulmináns májnekrózisba torkolló, olykor halálhoz vezető tünetegyüttest észleltek, melynek patomechanizmusa nem ismert. Ha ACE-gátlóval kezelt betegen icterus alakul ki, vagy számottevően emelkednek a májenzim-értékek, abba kell hagyni az ACE-gátló szedését és megfelelő orvosi felügyelet alatt kell tartani a beteget (lásd 4.8pont).

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia

ACE-gátlókkal kezelt betegeknél neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia kialakulását jelentették. Ép vesefunkció esetén és egyéb súlyosbító tényezők híján ritka a neutropenia fellépése. Kollagén-érbetegségben, immunszuppresszív kezelés során, allopurinol- vagy prokainamid-kezelés ideje alatt, illetve ezek kombinációjakor különösen körültekintően kell alkalmazni a perindoprilt, főleg eleve károsodott vesefunkció esetén. E betegek közül néhány esetében súlyos fertőzés alakult ki, amely olykor nem reagált az erélyes antibiotikum-kezelésre. Ha ebben a betegcsoportban alkalmazzák a perindoprilt, ajánlatos rendszeresen ellenőrizni a fehérvérsejtszámot, és figyelmeztetni kell a betegeket, hogy jelezzék, ha bármilyen fertőzésre utaló tünetet (például torokfájás, láz) észlelnek.

Rassz

Az ACE-gátlók feketebőrű betegekben sűrűbben idéznek elő angiooedemát, mint más rasszokban.

A többi ACE-gátlóhoz hasonlóan a perindopril hatásossága is kisebbnek bizonyulhat feketebőrű betegekben, mint más rasszokban. Ennek feltehetően az az oka, hogy a feketebőrű hypertoniás betegek populációjában magasabb az alacsony plazmarenin-aktivitás prevalenciája.

Köhögés

ACE-gátlókkal kezelt betegeken köhögés jelentkezéséről számoltak be. Ez a köhögés jellegzetes, inproduktív és tartós, ill. a kezelés abbahagyása után megszűnik. A köhögés differenciáldiagnózisa során az ACE-gátló mellékhatásaként fellépő köhögést is számításba kell venni.

Műtét/általános érzéstelenítés

Jelentős műtéti beavatkozás vagy vérnyomáscsökkenést okozó szerekkel végzett műtéti érzéstelenítés során a Coverex gátolhatja a kompenzatorikus renin-felszabadulás kiváltotta angiotenzinII-képződést.

A műtét előtt egy nappal a perindopril adását abba kell hagyni. Ha ezzel a mechanizmussal magyarázható hypotensio lép fel, volumenpótlással megszüntethető.

Hyperkalaemia

ACE-gátló- (mint például perindopril) kezelésben részesülő betegeknél a szérum káliumszint emelkedését észlelték. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának kockázata fokozott azokban a betegekben, akiknél az alábbi betegségek vagy állapotok állnak fenn: veseelégtelenség, a vesefunkció károsodása, időskor (>70 év), diabetes mellitus, interkurrens fertőzések, különösen fokozott dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis, továbbá káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló készítmények vagy káliumtartalmú sópótlók egyidejű alkalmazása, valamint más, a szérum káliumszintet emelő gyógyszerek (például heparin, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) és különösképpen az aldoszteron-antagonisták, illetve az angiotenzin‑receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása. Káliumpótló készítmények, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók használata – különösen vesefunkció-károsodás esetén – a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha halálos kimenetelű ritmuszavarokat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá, a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben a fent említett gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás szükséges, akkor óvatosan és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett kell alkalmazni őket (lásd 4.5pont).

Cukorbetegek

Orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt cukorbetegekben az ACE-gátló-kezelés első hónapjában gondosan ellenőrizni kell a vércukorszint-beállítás hatékonyságát (lásd 4.5pont).

Lítium

A lítiumot és a perindoprilt általában nem javallt egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.5pont).

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók

A perindopril és a káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók együttes szedése általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja

Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotensio, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1pont).

Ha a kettősblokád‑kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzinII-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Primaer hyperaldosteronismus

Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin‑angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható antihipertenzív gyógyszerekre. Ezért a készítmény alkalmazása nem javasolt.

Terhesség

ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6pont).

Segédanyagok

Laktóz tartalma miatt ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotensiót, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1pont).

Az angioedema kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartánnal ellenjavallt az angioedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3. és 4.4pont). A szakubitril/valzartán-kezelést tilos elkezdeni a perindopril-kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül. A perindopril‑kezelést tilos elkezdeni a szakubitril/valzartán utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül (lásd 4.3 és 4.4pont).

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) az angioedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4pont).

Hyperkalaemiát okozó gyógyszerek

Bár a szérum káliumszint általában a normál tartományon belül marad, egyes Coverex-szel kezelt betegeknél hyperkalaemia alakulhat ki. Bizonyos gyógyszerek, illetve terápiás gyógyszercsoportok fokozhatják a hyperkalaemia előfordulását: aliszkirén, káliumtartalmú készítmények, káliummegtakarító vízhajtók (például spironolakton, triamteren vagy amilorid), ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-antagonisták, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), heparinok, immunszuppresszív szerek, mint például a ciklosporin vagy a takrolimusz, valamint a trimetoprim és a ko-trimoxazol (trimetoprim/szulfametoxazol), ugyanis ismert, hogy a trimetoprim a káliummegtakarító diuretikumhoz, mint például az amilorid, hasonló hatást fejt ki. Ezeknek a gyógyszereknek az együttes alkalmazása növeli a hyperkalaemia kialakulásának kockázatát. Ezért a Coverex és a fent említett gyógyszerek együttes alkalmazása nem ajánlott. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni.

Együttadásuk ellenjavallt (lásd 4.3pont)

Aliszkirén

Diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott.

Extrakorporális kezelések

Extrakorporális kezelések, melyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, mint például nagy átáramlású dializáló vagy hemofiltrációs membránok (pl. poliakrilonitril membránok) és dextrán-szulfáttal történő alacsony denzitású lipoprotein aferezis, a súlyos anaphylactoid reakciók fokozott veszélye miatt (lásd 4.3 pont). Amennyiben ilyen kezelés szükséges, megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy egy másik csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása.

Együttadásuk nem ajánlott (lásd 4.4pont)

Aliszkirén

Azoknál a betegeknél, akik nem szenvednek diabetesben vagy a veseműködésük nem károsodott, a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott.

ACE-gátló ésangiotenzinII-receptor-antagonista együttadása

Szakirodalomban leírták, hogy igazolt atheroscleroticus megbetegedésben, szívelégtelenségben vagy célszervi károsodással járó diabetesben szenvedő betegeknél ACE‑gátló és angiotenzinII‑receptor‑antagonista együttadásához gyakrabban társul hypotensio, ájulás, hyperkalaemia és romló vesefunkció (ide értve az akut veseelégtelenséget), egy önmagában alkalmazott renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszerre ható szerrel összehasonlítva. A kettős blokád (például ACE‑gátló adása angiotenzinII‑receptor-antagonistához) egyedileg meghatározott esetekre korlátozandó a vesefunkció, a káliumszint és a vérnyomás szigorú monitorozása mellett (lásd 4.4pont).

Esztramusztin

A mellékhatások, mint pl. az angioneuroticus oedema (angiooedema) előfordulásának kockázata fokozódik.

Káliummegtakarítódiuretikumok (például triamteren, amilorid), káliumsók

Hyperkalaemia (akár halálos kimenetellel), főleg károsodott veseműködés fennállása esetén (additív hyperkalaemizáló hatás).

Nem javasolt a perindoprilt a fenti szerekkel kombinálni (lásd 4.4pont). Amennyiben mégis szükség van ezen szerek együttes adására, ezt a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett, fokozott óvatossággal kell tenni.

A spironolakton szívelégtelenségben történő alkalmazását lásd alább.

Lítium

Lítium és ACE-gátlók egyidejű alkalmazásakor a lítium szérumszintjének reverzibilis emelkedéséről és a toxicitás fokozódásáról számoltak be. A perindopril és a lítium együttes alkalmazása nem ajánlott, ám ha ez mégis elkerülhetetlen, akkor rendszeresen ellenőrizni kell a lítium szérumszintjét (lásd 4.4pont).

Együttadásuk fokozott óvatosságot igényel

Antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok)

Epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint ACE-gátlók egyidejű alkalmazása során fokozódhat az antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok) vércukorszint csökkentő hatása és fennállhat a hypoglykaemia kockázata. Ez a jelenség legnagyobb valószínűséggel a kombinált kezelés első heteiben, illetve vesekárosodásban szenvedő betegeknél fordul elő.

Baklofén

A vérnyomáscsökkentő hatás fokozódhat. A vérnyomást ellenőrizni kell és a vérnyomáscsökkentő dózisa módosítandó, amennyiben szükséges.

Nem-káliummegtakarítódiuretikumok

Diuretikus kezelés alatt álló betegeknél, különösen volumen- és/vagy elektrolithiány esetén, az ACE‑gátló‑terápia megkezdésekor jelentős vérnyomáseséssel reagálhatnak. A hypotensio előfordulásának a valószínűsége csökkenthető, ha az ACE-gátló-kezelés megkezdése előtt a diuretikus terápiát felfüggesztjük, ha a folyadék-, illetve sóbevitelt növeljük a perindopril-kezelés kezdetekor, mely kezelésnél alacsony kezdő dózist alkalmaznak, és azt fokozatosan növelik.

Artériás hypertonia esetén, amikor az előzetes diuretikus terápia miatt volumen- és/vagy sóhiány állhat fenn, vagy a diuretikum alkalmazását kell felfüggeszteni az ACE-gátló-kezelés megkezdése előtt és egy nem-káliummegtakarító diuretikumra kell a beteget átállítani, vagy az ACE-gátlót kell alacsony kezdődózisban adni, majd később fokozatosan növelve adagolni.

Diuretikummal kezelt pangásos szívelégtelenség esetén az ACE-gátló-kezelést nagyon alacsony dózissal kell megkezdeni, miután lehetőség szerint lecsökkentették az alkalmazott nem-káliummegtakarító diuretikum dózisát. A vesefunkciót (kreatininszint) minden esetben monitorozni kell az ACE-gátlóval történő kezelés első néhány hetében.

Káliummegtakarítódiuretikumok (eplerenon, spironolakton)

Napi 12,5-50mg eplerenon vagy spironolakton és alacsony dózisú ACE-gátlók:

Az olyan szívelégtelenségben szenvedő betegek (NYHA II–IV.) esetében, akiknél az ejekciós frakció <40%, és akiket már kezelnek ACE-gátlókkal és kacsdiuretikumokkal, fennáll az akár halálos kimenetelű hyperkalaemia veszélye, különösen ha nem tartják be a kombinációra vonatkozó adagolási útmutatásokat.

A kombinációs kezelés megkezdése előtt ki kell zárni a hyperkalaemia és a vesekárosodás fennállását.

Ajánlott a kálium- és kreatininszint szoros monitorozása, a kezelés első hónapjában hetente, majd havonta.

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok), és acetilszalicilsav ≥3g/nap dózisban

ACE-gátlók és nem-szteroid gyulladásgátlók (pl. gyulladáscsökkentő dózisban adott acetilszalicilsav, COX-2-inhibitorok, és nemszelektív NSAID-ok) együttes alkalmazása esetén előfordulhat az antihipertenzív hatás gyengülése.

ACE-gátlók és NSAID-ok együttes adása a vesefunkció-romlás (ideértve akut veseelégtelenség és szérum káliumszint emelkedésének lehetőségét) fokozott kockázatával járhat főleg olyan betegeknél, akiknek a kezelést megelőzően is beszűkült volt a vesefunkciójuk. A kombinációt fokozott óvatossággal kell adni, különösen idős betegek esetén. A betegeket megfelelően kell hidrálni, és a vesefunkciók ellenőrzése ajánlott a kezelés kezdetekor és azt követően rendszeresen.

Együttadásuk óvatosságot igényel

Vérnyomáscsökkentők és értágítók

E szerek egyidejű alkalmazása esetén fokozódhat a perindopril vérnyomáscsökkentő hatása. Nitroglicerin és más nitrátkészítmények vagy egyéb értágítók együttes adásakor tovább csökkenhet a vérnyomás.

Triciklusos antidepresszánsok/antipszichotikumok/anesztetikumok

Bizonyos anaesztetikumok, triciklusos antidepresszánsok és antipszichotikumok együttadása ACE‑gátlókkal további vérnyomáscsökkenést okozhat (lásd 4.4 pont).

Szimpatomimetikumok

A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását.

Arany

Nitritoid reakciókról (melynek tünetei az arc kipirulása, émelygés, hányás, hypotensio) számoltak be parenterális aranykészítmények (nátrium-aurotiomaleát) és ACE-gátlók (köztük a perindopril) együttes adagolása esetén.

Terhesség

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE‑gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE‑gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése emberben magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotensio, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második, illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt.

Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotensio kialakulása szempontjából. (lásd 4.3, 4.4pontot).

Szoptatás

Mivel nem áll rendelkezésre adat a perindopril szoptatáskor történő alkalmazására vonatkozóan, a készítmény adása nem javasolt. Szoptatás alatt – különösen az újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén – olyan készítményt kell előnyben részesíteni, melynek szoptatására vonatkozó biztonságossági profilja jobban alátámasztott.

Termékenység

Nem volt hatással a reproduktív teljesítményre, illetve a termékenységre.

A Coverex-nek nincs közvetlen hatása a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre, de egyes betegeknél előfordulhatnak az alacsony vérnyomásra adott eltérő egyéni reakciók, főleg a kezelés kezdetén vagy más antihipertenzív gyógyszerrel történő együttes adagolás esetén.

Fentiek miatt a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek gyengülhetnek.

1. A biztonságossági profil összegzése

A perindopril biztonságossági profilja megegyezik az ACE-gátlók biztonságossági profiljával.

A perindoprillel kapcsolatban a klinikai vizsgálatok során jelentett és megfigyelt leggyakoribb mellékhatások a következők: szédülés, fejfájás, paresthaesia, vertigo, látászavarok, tinnitus, hypotensio, köhögés, dyspnoea, hasi fájdalom, székrekedés, hasmenés, ízérzészavar, dyspepsia, émelygés, hányás, pruritus, bőrkiütés, izomgörcsök és asthenia.

2. A mellékhatások táblázatos felsorolása

A következő nemkívánatos hatásokat észlelték a perindoprillel kapcsolatban a klinikai vizsgálatok alatt és a forgalomba hozatalt követően, melyek az alábbi gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra:

Nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100 – <1/10); nem gyakori (≥1/1000 – <1/100); ritka (≥1/10000‑<1/1000); nagyon ritka (<1/10000); nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

*A spontán jelentésekből származó nemkívánatos események gyakorisága a klinikai vizsgálatokból számolva.

Klinikai vizsgálatok

Az EUROPA vizsgálat randomizációs időszaka alatt csak a súlyos mellékhatásokat gyűjtötték. Kevés betegnél jelentkeztek súlyos mellékhatások: a perindoprillel kezelt 6122beteg közül 16-nál (0,3%), a placebót kapó 6107beteg közül 12-nél (0,2%). A perindoprillel kezelt betegek közül 6betegnél hipotoniát, 3betegnél angiooedemát és egy betegnél hirtelen szívmegállást figyeltek meg. Több beteg hagyta abba a kezelést köhögés, hypotensio, vagy a perindoprillel szemben fellépő intolerancia miatt a perindoprilt kapó, mint a placebót kapó betegek közül (6,0%; n=366; vs 2,1%; n=129).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A perindopril túladagolásáról kevés a humán adat. Az ACE-gátlók túladagolásának tünetei lehetnek: hypotensio, keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A túladagolás javasolt kezelése: 9mg/ml (0,9%) koncentrációjú sóoldat intravénás infúzióban történő adása. Hypotensio esetén a beteget felpolcolt alsó végtagokkal hanyatt kell fektetni ((anti-shock-pozíció). Ha rendelkezésre áll, mérlegelhető angiotenzinII infúzió, és/vagy katekolaminok intravénás adása. A perindopril a szisztémás keringésből hemodialízissel eltávolítható (lásd 4.4pont). A kezelésre rezisztens bradycardia esetén pacemaker bevezetése javasolt. A beteg vitális funkcióit, szérum elektrolitok és kreatinin szintjét folyamatosan monitorozni kell.