COVEREX-AS 10 MG FILMTABLETTA

Hypertonia:

A hypertonia kezelése.

Stabil koszorúér-betegség: A kardiális szövődmények kockázatának mérséklése korábbi myocardialis infarctus és/vagy revaszkularizáció után.

Adagolás

Az adagot – a beteg kórtörténetét (lásd 4.4 pont) és a kezelés hatására bekövetkező vérnyomásváltozást figyelembe véve – a beteg egyedi szükségletéhez kell igazítani.

- Hypertonia:

A Coverex-AS filmtablettát monoterápiában vagy más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentővel kombinálva lehet alkalmazni (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1 pont).

Az ajánlott kezdő adag naponta egyszer 5mg reggelente.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer nagymértékű aktivációja esetén (különösen renovascularis hypertoniában, só- és/vagy volumen-depletio esetében, szívelégtelenségben, vagy súlyos hypertoniában) a kezdő adag bevételét követően a beteg erőteljes vérnyomásesést tapasztalhat. Ilyen esetekben ajánlatos 2,5mg-os kezdő dózissal, orvosi felügyelet mellett elkezdeni a kezelést.

Egy hónapos kezelés után a napi adag 1×10mg-ra növelhető.

A Coverex-AS filmtablettával történő kezelés megkezdését követően tünetekkel járó hypotensio alakulhat ki. Ez főként azoknál a betegeknél fordulhat elő, akik párhuzamosan diuretikumot is szednek. Ezekben az esetekben elővigyázatosnak kell lenni, minthogy ezeknél a betegeknél volumen- és/vagy sóhiány állhat fenn.

A Coverex-AS filmtablettával történő kezelés megkezdése előtt 2‑3nappal a diuretikum szedését lehetőség szerint abba kell hagyni (lásd 4.4 pont).

Olyan hypertoniás betegeknél, akiknél nem jöhet szóba a diuretikum-kezelés abbahagyása, a Coverex-AS kezelést 2,5mg-os dózissal kell elkezdeni. A veseműködést és a szérum káliumszintet ellenőrizni kell. A későbbiekben a vérnyomás alakulásának megfelelően kell módosítani a Coverex‑AS adagolását. Amennyiben szükséges folytatható a diuretikum-kezelés.

Idős betegek kezelését napi 2,5mg-os dózissal kell elkezdeni, amit egy hónapos kezelés után fokozatosan napi 5mg-ra, majd szükség esetén 10mg-ra lehet növelni, a veseműködés függvényében (lásd az alábbi táblázatot).

- Stabil koszorúér-betegség:

A Coverex-AS kezdő adagja 1×5mg naponta. Kéthetes kezelés után ez a veseműködés függvényében 1×10mg-ra növelhető – ha a beteg jól tolerálta az 5mg-os dózist.

Idősek kezelésekor az első héten 1×2,5mg/nap, a következő héten 1×5mg/nap dózist kell adni. Ez után a veseműködés függvényében legfeljebb 1×10mg-ra növelhető a napi adag (lásd az 1. táblázat „Dózismódosítás vesekárosodás esetén”). A gyógyszeradagot csak abban az esetben szabad növelni, ha a beteg jól tolerálta a korábbi, alacsonyabb dózist.

Speciális betegcsoportok

Vesekárosodásban szenvedő betegek

Vesekárosodás esetén az adagolást a kreatinin-clearance alapján, az 1. táblázatban összefoglaltak szerint kell módosítani:

1. táblázat: Dózismódosítás vesekárosodás esetén

* A perindoprilát dialízis-clearance-e 70ml/perc.

Hemodialízis-kezelésben részesülő betegeknél a gyógyszert a dialízis után kell bevenni.

Májkárosodásban szenvedő betegek

Májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség dózismódosításra (lásd 4.4 és 5.2 pont).

Gyermekek és serdülők

A perindopril biztonságossága és hatásossága gyermekek és 18 éves kor alatti serdülők esetében nem bizonyított. A jelenleg rendelkezésre álló adatok megtalálhatók az 5.1 pontban, de az adagolásra vonatkozóan nincs javaslat. Ezért gyermekkorban és serdülőknél alkalmazása nem javasolt.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Coverex-AS filmtablettát naponta egyszer, reggel, étkezés előtt javasolt bevenni.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával, vagy más ACE‑gátlóval szembeni túlérzékenység;

• Korábbi ACE-gátló-kezeléssel összefüggésben jelentkező angiooedema a kórtörténetben (lásd 4.4pont);

• Örökletes vagy idiopathiás angiooedema;

• Terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont);

• A Coverex-AS filmtabletta egyidejű alkalmazása aliszkiréntartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű (GFR<60ml/perc/1,73m²) betegeknél (lásd 4.5 és 5.1 pont).

• Szakubitril/valzartán-terápia egyidejű alkalmazása. A Coverex-AS-kezelést legkorábban 36órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.4 és 4.5 pont).

• Extrakorporális kezelések esetén, ha a vér negatív töltésű membránokkal érintkezik (lásd 4.5 pont).

• Jelentős kétoldali arteria renalis stenosisban vagy veseartéria-stenosisban egy működő vese esetén (lásd 4.4 pont).

Stabil koszorúér-betegség

Ha a perindopril-kezelés első hónapjában (súlyos vagy enyhébb) instabil anginás roham jelentkezik, gondosan felül kell vizsgálni a kezelés folytatásának várható előnyeit és lehetséges veszélyeit.

Hypotensio

Az ACE-gátlók hirtelen vérnyomásesést okozhatnak. Tünetekkel járó hypotensio ritkán tapasztalható szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegek esetén. Nagyobb valószínűséggel fordul elő – pl. diuretikus kezelés, sószegény diéta, dialízis, hasmenés vagy hányás következtében kialakuló – volumenhiányos állapotban, vagy súlyos reninfüggő hypertonia fennállása esetén (lásd 4.5 és 4.8 pont). Tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akár veseelégtelenséggel szövődve, akár anélkül, megfigyeltek tüneteket okozó hypotensiót. Ez legnagyobb valószínűséggel súlyosabb fokú szívelégtelenségben fordul elő, amire a nagy adagban alkalmazott kacsdiuretikum, a hyponatraemia vagy a funkcionális vesekárosodás utal. A tünetekkel járó hypotensio kialakulásának szempontjából magas kockázatú betegeknél a kezelés megkezdését és a dózistitrálást szoros monitorozás mellett kell végezni (lásd 4.2 és 4.8 pont). Ugyanezek a megfontolások vonatkoznak az ischaemiás szívbetegségben vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő egyénekre, akiknél a túlzott vérnyomáscsökkenés myocardialis infarctushoz vagy cerebrovascularis eseményhez vezethet.

Amennyiben hypotensio jelentkezik, a beteget fekvő helyzetbe kell hozni, és ha szükséges, intravénás infúziót kell alkalmazni 9mg/ml-os (0,9%-os) nátrium kloriddal. Átmeneti hypotensio nem zárja ki a további dózisok alkalmazást. Ha a vérnyomás a volumen-expanziót követően emelkedik, a kezelés minden további nélkül folytatható.

Egyes, pangásos szívelégtelenségben szenvedő, normotenziós vagy hipotenziós betegek vérnyomása a Coverex-AS filmtabletta hatására tovább csökkenhet. Erre a hatásra számítani lehet, és általában nem is teszi szükségessé a kezelés leállítását. Amennyiben a hypotensio tüneteket okoz, szükségessé válhat a Coverex-AS filmtabletta adagjának csökkentése vagy a kezelés abbahagyása.

Az aorta- és a mitrális billentyű stenosisa/hypertrophiás cardiomyopathia

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a Coverex-AS filmtabletta adása is csak fokozott óvatossággal történhet mitrális billentyű-stenosis, vagy a bal kamrai kiáramlási pálya obstrukciója esetén, vagyis aortastenosisban, illetve hypertrophiás cardiomyopathiában.

Vesekárosodás:

Beszűkült veseműködésű betegeknél (kreatinin-clearance <60ml/perc) a perindopril kezdeti adagját elsősorban a kreatinin-clearance-érték (lásd 4.2 pont) alapján, és ezt követően a beteg kezelésre adott válaszának alapján kell megállapítani. A mindennapos orvosi gyakorlatnak megfelelően az ilyen betegek szérum kálium- és kreatininszintjét rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.8 pont).

Tünetekkel járó szívelégtelenségben az ACE-gátló-kezelés elkezdésekor fellépő hypotensio a veseműködés további romlását okozhatja. Ilyen esetben akut veseelégtelenség kialakulásáról is beszámoltak, ami általában reverzibilis volt.

Néhány betegnél, akinél kétoldali veseartéria-stenosis vagy a szoliter vese artériájának szűkülete állt fenn, az ACE-gátló-kezelés mellett a szérum karbamid- és kreatininszintje megemelkedett, ami a kezelés felfüggesztése után rendszerint helyreállt. Ez leginkább veseelégtelenségben fordul elő. Amennyiben renovascularis hypertonia is fennáll, úgy fokozott a súlyos hypotensio és veseelégtelenség kialakulásának a kockázata. Ilyen betegeknél a kezelést gondos orvosi felügyelet mellett, alacsony dózissal, óvatos dózistitrálással szabad elkezdeni. Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet, ezért a Coverex-AS filmtabletta adagolásának első heteiben a diuretikus kezelést fel kell függeszteni, és a vesefunkciót monitorozni kell.

Egyes magas vérnyomásos betegeknél, akiknél a kezelést megelőzően a renovascularis betegségnek nem voltak látható jelei, a szérum karbamid–nitrogén- és kreatininszint általában enyhe és átmeneti emelkedését figyelték meg, különösen akkor, amikor a Coverex-AS filmtablettával egyidejűleg diuretikumot is adtak. Mindez nagyobb valószínűséggel fordul elő már a kezelés előtt fennálló vesekárosodás esetén. Ilyenkor szükség lehet a diuretikum és/vagy a Coverex-AS filmtabletta adagjának csökkentésére és/vagy a terápia abbahagyására.

Hemodializált betegek

ACE-gátlót szedő és ún. „high-flux” membránnal végzett hemodialízissel kezelt betegeknél anaphylactoid reakciókat figyeltek meg. Ebben a betegcsoportban megfontolandó más típusú dializáló membrán használata, vagy más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő alkalmazása.

Veseátültetés

A vesetranszplantáción közelmúltban átesett betegek körében nincs tapasztalat a Coverex-AS filmtabletta alkalmazásával kapcsolatban.

Renovascularis hypertonia

Kétoldali veseartéria-stenosis vagy a szoliter vese artériájának szűkülete esetén az ACE-gátló-kezelés fokozza a hypotensio és veseelégtelenség kialakulásának a kockázatát (lásd 4.3 pont). Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése előfordulhat a szérum kreatinin szintjének kismértékű változása mellett, egyoldali veseartéria-stenosisban szenvedő beteg esetében is.

Túlérzékenység/angiooedema

ACE-gátlóval, így Coverex-AS filmtablettával kezelt betegeknél ritkán, de jelentettek angiooedemát, mely az arcon, a végtagokon, az ajkakon, a nyálkahártyákon, a nyelven, a gégefedő, és/vagy a gégében alakult ki (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés ideje alatt bármikor megjelenhet. Ilyenkor a Coverex-AS filmtablettával történő kezelést azonnal abba kell hagyni, és a beteget a tünetek teljes megszűnéséig orvosi megfigyelés alatt kell tartani. Ha a duzzanat csak az arcra és az ajkakra korlátozódott, a tünetek általában spontán megszűntek, bár az antihisztaminok adása hasznosnak bizonyult a tünetek enyhítése terén.

A gégére terjedő angiooedema halálos lehet. A nyelv, glottis vagy gége érintettsége légúti obstrukciót okozhat, ezért azonnali sürgősségi beavatkozást igényel. Ez adrenalin adását és/vagy szabad légút biztosítását jelenti. A beteget a tünetek teljes és tartós megszűnéséig gondos orvosi megfigyelés alatt kell tartani.

A kórelőzményben szereplő, nem ACE-gátló okozta angiooedema esetében, az ACE-gátló alkalmazása kapcsán fokozott lehet az angiooedema kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont).

Az ACE-gátlóval kezelt betegek esetében ritkán intestinalis angiooedemáról számoltak be. Ezek a betegek hasi fájdalomra panaszkodtak (hányinger és hányás kíséretében vagy ezek nélkül); ezt egyes esetekben nem előzte meg az arc vizenyője, és a C-1-észteráz-szint normális volt. Az angiooedema diagnózisát hasi CT-vel, ultrahanggal vagy műtétkor állapították meg, és a tünetek megszűntek az ACE-gátló leállítása után. A hasi fájdalommal jelentkező, ACE-gátlót szedő betegek esetében az intestinalis angiooedema lehetőségét is be kell venni a differenciáldiagnózisba.

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a perindopril és a szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartán nem kezdhető el a perindopril-kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelés leállításra kerül, a perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagját követő 36órán belül (lásd 4.3és 4.5 pont). Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (pl. racekadotril), mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR‑gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anaphylactoid reakciókkis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során

Dextrán-szulfát adszorpcióval végzett kis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során ACE-gátlót kapó betegeknél ritkán életveszélyes anaphylactoid reakciókat észleltek. Ezek a reakciók kivédhetők voltak, ha az ACE-gátló adását az aferezis előtt átmenetileg felfüggesztették.

Deszenzibilizáció alatt jelentkező anaphylaxiás reakciók

ACE-gátlót szedő betegek deszenzibilizáló (pl. Hymenoptera méreggel végzett) kezelése során anaphylaxiás reakciókat észleltek. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók az ACE-gátló-kezelés átmeneti felfüggesztésével kivédhetők voltak, de a gyógyszer ismételt adagolása esetén újra jelentkeztek.

Májelégtelenség

ACE-gátlók alkalmazása során ritkán cholestaticus icterus-szal kezdődő és fulmináns májnekrózisig progrediáló szindróma kialakulását észlelték, mely esetenként halálos kimenetelű volt. Ennek a tünetegyüttesnek a mechanizmusa nem ismert. Ha ACE-gátlót szedő betegben icterus lép fel vagy jelentős mértékű májenzim-emelkedés alakul ki, abba kell hagyni az ACE-gátló-kezelést, és a beteget megfelelő orvosi megfigyelés alatt kell tartani (lásd 4.8 pont).

Neutropenia/granulocytosis/thrombocytopenia/anaemia

ACE-gátló-kezelés során neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia kialakulásáról is beszámoltak. Ép veseműködés esetén és egyéb súlyosbító tényezők hiányában ritkán fordul elő neutropenia. A perindoprilt igen nagy körültekintéssel kell adni kollagén-érbetegségben szenvedő, immunszuppresszív kezelésben részesülő, allopurinol- vagy prokainamid-kezelés alatt álló betegeknél, illetve a fenti komplikáló tényezők együttes fennállása esetén, különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzés kialakulását észlelték, mely bizonyos esetekben nem reagált intenzív antibiotikus kezelésre. Ha ebben a betegpopulációban perindopril-kezelésre kerül sor, akkor ajánlatos a fehérvérsejtszámot időszakosan ellenőrizni. Emellett a beteget figyelmeztetni kell, hogy jelezze, ha fertőzés bármely tünetét (pl. torokfájás, láz) észleli.

Rassz

Feketebőrű betegeknél az ACE-gátlók nagyobb arányban okoznak angiooedemát, mint a nem-feketebőrű betegeknél.

A többi ACE-gátlóhoz hasonlóan a perindopril vérnyomáscsökkentő hatása gyengébbnek bizonyulhat feketebőrűeknél, mint más rasszokban. Ennek feltehetően az az oka, hogy a feketebőrű hypertoniások populációjában az alacsony reninszinttel járó állapot prevalenciája nagyobb.

Köhögés

ACE-gátló-kezelés alatt előfordulhat köhögés. A köhögés jellegzetesen improduktív, perzisztáló és a terápia felfüggesztésével megszűnik.

A köhögés differenciáldiagnosztikája során az ACE-gátló-kezelés mellékhatásaként fellépő köhögést is számításba kell venni.

Műtéti beavatkozások/anesztézia

Nagyobb műtéti beavatkozás során, vagy hypotensiót okozó narkotikumok alkalmazása esetén a Coverex‑AS filmtabletta gátolhatja a kompenzatorikus renin-felszabadulást követő angiotenzinII‑képződést. A műtét előtt 1 nappal fel kell függeszteni az ACE-gátló-kezelést. Ha hypotensio alakul ki és azt feltételezhetően a fenti mechanizmus váltotta ki, akkor az állapot volumenpótlással rendezhető.

Hyperkalaemia

Egyes ACE-gátló- (így pl. a perindopril) kezelésben részesülő betegeknél a szérum káliumszint emelkedését észlelték. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának rizikófaktorai közé tartoznak a veseelégtelenség, a romló veseműködés, a 70év feletti életkor, a diabetes mellitus, az interkurrens történések (különösen dehidráció, akut szívelégtelenség, metabolikus acidózis), a káliummegtakarító vízhajtók (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid), a káliumpótlás, ill. káliumot tartalmazó sópótlók, továbbá a szérum káliumszintjének emelkedését okozó gyógyszerek (pl. heparin, ko-trimoxazol, ami trimetoprim/szulfametoxazol néven is ismert), különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin-receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása. A káliumpótlás, a káliummegtakarító vízhajtók, ill. a káliumot tartalmazó sópótlók használata különösen a károsodott veseműködésű betegek esetében a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha végzetes szívritmuszavarokat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszintjének és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben szükségesnek ítélik meg a fent említett szerek egyidejű használatát, akkor óvatosan és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett kell alkalmazni őket (lásd 4.5 pont).

Cukorbetegek

Orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt cukorbetegekben az ACE-gátló-kezelés első hónapjában a vércukorszintet gondosan monitorozni kell (lásd 4.5 pont).

Lítium

A lítiumot és a perindoprilt általában nem ajánlott egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.5 pont).

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók

A perindopril alkalmazásának ideje alatt általában nem ajánlott káliummegtakarító gyógyszereket, káliumpótló szereket vagy káliumtartalmú sópótlókat szedni (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)

Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotensio, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).

Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzinII-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Primaer hyperaldosteronismus

Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért ennek a gyógyszernek az alkalmazása nem javasolt.

Terhesség

ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Segédanyagok

A készítmény laktózt tartalmaz, ezért ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátriumtartalom

A Coverex-AS kevesebb, mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzinII-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotensiót, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont).

Az angiooedema kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartánnal ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3. és 4.4 pont). A szakubitril/valzartán-kezelést tilos elkezdeni a perindopril‑kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül. A perindopril‑kezelést tilos elkezdeni a szakubitril/valzartán utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül (lásd 4.3. és 4.4 pont).

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimus) és gliptinekkel (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin vildagliptin) az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4 pont).

Hyperkalaemiát okozó gyógyszerek

Bár a szérum káliumszint általában a normáltartományon belül marad, egyes Coverex-AS 10mg filmtablettával kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. Bizonyos gyógyszerek, illetve terápiás gyógyszercsoportok fokozhatják a hyperkalaemia előfordulását: aliszkirén, káliumtartalmú készítmények, káliummegtakarító vízhajtók (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), ACE-gátlók, angiotenzinII‑receptor‑antagonisták, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), heparinok, immunszuppresszív szerek, mint a ciklosporin vagy a takrolimusz, valamint a trimetoprim és a ko-trimoxazol (trimetoprim/szulfametoxazol), ugyanis ismert, hogy a trimetoprim a káliummegtakarító diuretikumhoz, mint például az amilorid, hasonló hatást fejt ki.

Együttes alkalmazásuk növeli a hyperkalaemia kialakulásának kockázatát. Ezért a Coverex-AS 10mg együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni.

Együttadásuk ellenjavallt (lásd 4.3 pont)

Aliszkirén

Diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott.

Extrakorporális kezelések:

Extrakorporális kezelések, melyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, mint például nagy átáramlású dializáló vagy hemofiltrációs membránok (pl. poliakrilonitril membránok) és dextrán‑szulfáttal történő alacsony denzitású lipoprotein aferezis, a súlyos anaphylactoid reakciók fokozott veszélye miatt (lásd 4.3 pont). Amennyiben ilyen kezelés szükséges, megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy egy másik csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása.

Együttadásuk nem ajánlott (lásd 4.4 pont)

Aliszkirén

Azoknál a betegeknél, akik nem szenvednek diabetesben vagy a veseműködésük nem károsodott, a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott.

ACE-gátló és angiotenzinII-receptor-antagonista együttadása

Szakirodalomban leírták, hogy diagnosztizált atheroscleroticus megbetegedésben, szívelégtelenségben vagy szervi károsodással járó diabetesben szenvedő betegeknél ACE‑gátló és angiotenzinII‑receptor‑antagonista együttadásához gyakrabban társul hypotensio, ájulás, hyperkalaemia és romló vesefunkció (ideértve az akut veseelégtelenséget), egy önmagában alkalmazott renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszerre ható szerrel összehasonlítva. A kettős blokád (pl. ACE‑gátló adása angiotenzinII‑receptor-antagonistához) egyedileg meghatározott esetekre korlátozandó a vesefunkció, a káliumszint és a vérnyomás szigorú monitorozása mellett.

Esztramusztin

A mellékhatások, mint az angioneurotikus ödéma (angiooedema) veszélye fokozódik.

Káliummegtakarító diuretikumok (pl. triamteren, amilorid), káliumtartalmú készítmények:

Hyperkalaemia (akár halálos kimenetellel), főleg károsodott veseműködés fennállása esetén (additív hyperkalaemizáló hatás).

Nem javasolt a perindoprilt a fenti szerekkel kombinálni (lásd 4.4 pont). Ha mégis szükség van ezen szerek adására, ezt a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett, fokozott óvatossággal kell tenni.

A spironolakton szívelégtelenségben történő alkalmazását lásd alább.

Lítium

Lítium és ACE-gátlók egyidejű alkalmazásakor a lítium szérumszintjének reverzibilis emelkedéséről és a toxicitás fokozódásáról számoltak be. A perindopril és a lítium együttes alkalmazása nem ajánlott, ám ha ez mégis elkerülhetetlen, akkor rendszeresen ellenőrizni kell a lítium szérumszintjét (lásd 4.4 pont).

Együttadásuk fokozott óvatosságot igényel

Antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok)

Epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint ACE-gátlók egyidejű alkalmazása során fokozódhat az antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok) vércukorszint csökkentő hatása és fennállhat a hypoglykaemia kockázata. Ez a jelenség legnagyobb valószínűséggel a kombinált kezelés első heteiben, illetve vesekárosodásban szenvedő betegeknél fordul elő.

Baklofén

A vérnyomáscsökkentő hatás fokozódhat. A vérnyomást ellenőrizni kell és a vérnyomáscsökkentő dózisa módosítandó, amennyiben szükséges.

Nem-káliummegtakarító diuretikumok:

Diuretikus kezelés alatt álló betegeknél, különösen volumen- és/vagy elektrolithiány esetén, az ACE‑gátló-terápia megkezdésekor jelentős vérnyomásesés alakulhat ki. A hypotensio előfordulásának a valószínűsége csökkenthető, ha a kezelés előtt felfüggesztjük a diuretikus terápiát, megnöveljük a folyadék- vagy sóbevitelt mielőtt a perindopril adagolását elkezdjük, eleinte alacsony majd fokozatosan emelkedő dózisban.

Artériás hypertonia esetén, amikor az előzetes diuretikus terápia miatt volumen- és/vagy sóhiány állhat fenn, vagy a diuretikum alkalmazását kell felfüggeszteni az ACE-gátló-kezelés megkezdése előtt és egy nem-káliummegtakarító diuretikumra kell a beteget átállítani, vagy az ACE-gátlót kell alacsony kezdődózisban adni, majd később fokozatosan növelve adagolni.

Diuretikummal kezelt pangásos szívelégtelenség esetén az ACE-gátló-kezelést nagyon alacsony dózissal kell megkezdeni, miután lehetőség szerint lecsökkentették az alkalmazott nem-káliummegtakarító diuretikum dózisát. A vesefunkciót (kreatininszint) minden esetben monitorozni kell az ACE-gátlóval történő kezelés első néhány hetében.

Káliummegtakarító diuretikumok (eplerenon, spironolakton)

Napi 12,5-50mg eplerenon vagy spironolakton és alacsony dózisú ACE-gátlók:

Az olyan szívelégtelenségben szenvedő betegek (NYHA II–IV.) esetében, akiknél az ejekciós frakció <40%, és akiket már kezelnek ACE-gátlókkal és kacsdiuretikumokkal, fennáll az akár halálos kimenetelű hyperkalaemia veszélye, különösen ha nem tartják be a kombinációra vonatkozó adagolási útmutatásokat.

A kombinációs kezelés megkezdése előtt ki kell zárni a hyperkalaemia és a vesekárosodás fennállását.

Ajánlott a kálium- és kreatininszint szoros monitorozása, a kezelés első hónapjában hetente, majd havonta.

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok), ideértve az acetilszalicilsavat (≥3g/nap) is:

ACE-gátlók és nem-szteroid gyulladásgátlók (pl. gyulladásgátló dózisú acetilszalicilsav, COX-2-gátlók és nem-szelektív NSAID-ok) együttadása esetén a vérnyomáscsökkentő hatás csökkenhet.

ACE-gátlók és NSAID-ok egyidejű alkalmazása fokozhatja a veseműködés romlásának kockázatát, beleértve az akut veseelégtelenség lehetőségét, valamint a szérum káliumszint emelkedését, különösen fennálló veseelégtelenség esetén. Ez a kombináció időskorú betegeknél fokozott körültekintéssel alkalmazható. A betegek megfelelő hidráltsági állapotát biztosítani kell, és mérlegelendő a veseműködés ellenőrzése az egyidejű kezelés megkezdése után, majd azt követően rendszeresen.

Együttadásuk óvatosságot igényel

Vérnyomáscsökkentők és értágítók

E szerek egyidejű alkalmazása esetén fokozódhat a perindopril vérnyomáscsökkentő hatása. Nitroglicerin és más nitrátkészítmények vagy egyéb értágítók egyidejű alkalmazása esetén tovább csökkenhet a vérnyomás.

Triciklusos antidepresszánsok/antipszichotikumok/anesztetikumok

Bizonyos anesztetikumok, triciklusos antidepresszánsok és antipszichotikumok fokozhatják az ACE‑gátlók vérnyomáscsökkentő hatását (lásd 4.4 pont).

Szimpatomimetikumok

A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE-gátlók antihipertenzív hatását.

Arany

Ritkán nitritoid reakciókról (melynek tünetei az arc kipirulása, émelygés, hányás, hypotensio) számoltak be parenterális aranykészítmények (nátrium-aurotiomaleát) és ACE-gátlók (köztük a perindopril) együttes adagolása esetén.

Terhesség

ACE-gátló alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem javasolt (lásd 4.4 pont).

ACE-gátló alkalmazása ellenjavallt a második és harmadik trimeszterben (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE‑gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE‑gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése emberben magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotensio, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második, illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt.

Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotensio kialakulása szempontjából. (lásd 4.3, 4.4 pontot).

Szoptatás

Mivel nem áll rendelkezésre adat a Coverex-AS szoptatáskor történő alkalmazására vonatkozóan, a Coverex-AS adása nem javasolt. Szoptatás alatt - különösen az újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén - olyan készítményt kell előnyben részesíteni, melynek szoptatására vonatkozó biztonságossági profilja jobban alátámasztott.

Termékenység

Nem volt hatással a reproduktív teljesítményre, illetve a termékenységre.

A Coverex-AS filmtabletta nem fejt ki közvetlen hatást a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre, de az alacsony vérnyomáshoz köthető egyéni reakciók előfordulhatnak, főleg a kezelés elején vagy más antihipertenzív gyógyszerrel történő együttes adagolás esetén.

Fentiek eredményeképpen a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek károsodhatnak.

1. A biztonságossági profil összefoglalása

A perindopril biztonságossági profilja megegyezik az ACE-gátlók biztonságossági profiljával:

A perindoprillel kapcsolatban a klinikai vizsgálatok során jelentett és megfigyelt leggyakoribb mellékhatások a következők: szédülés, fejfájás, paresthaesia, vertigo, látászavarok, tinnitus, hypotensio, köhögés, dyspnoea, hasi fájdalom, székrekedés, hasmenés, ízérzészavar, dyspepsia, émelygés, hányás, pruritus, bőrkiütés, izomgörcsök és asthenia.

2. A mellékhatások táblázatos felsorolása

A következő nemkívánatos hatásokat észlelték a perindoprillel kapcsolatban a klinikai vizsgálatok alatt és a forgalomba hozatalt követően, melyek az alábbi gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra:

Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 – <1/100),

ritka (≥/10000 – <1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

* A spontán jelentésekből származó nemkívánatos események gyakorisága a klinikai vizsgálatokból számolva.

Klinikai vizsgálatok:

Az EUROPA vizsgálat randomizált szakaszában csak a súlyos mellékhatásokat jegyezték fel. Ezek csupán néhány résztvevőn jelentkeztek, nevezetesen a perindoprillel kezelt betegek 0,3%-án (16/6122 betegen), ill. a placebocsoport tagjainak 0,2%-án (12/6107 betegen). A perindoprillel kezelt csoportban 6 betegen hypotoniát, 3 betegen angiooedemát és 1 betegen hirtelen szívmegállást észleltek. A placebocsoporttal összevetve, a perindoprillel kezelt betegek közül többen maradtak ki a vizsgálatból köhögés, hypotensio vagy más, intoleranciára utaló tünet jelentkezése miatt 6,0% (366 beteg) versus 2,1% (129 beteg).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A túladagolásra vonatkozóan kevés humán adat áll rendelkezésre.

Az ACE-gátló túladagolás tünetei a következők lehetnek: hypotensio, keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A javasolt kezelés túladagolás esetén 9mg/ml (0,9%-os) koncentrációjú nátrium-klorid oldat intravénás infúziója. Ha hypotensio lép fel, akkor a beteget anti-shock-pozícióba kell hozni, és amennyiben rendelkezésre áll, angiotenzinII infúzió és/vagy intravénás katekolamin adása is mérlegelendő.

A perindopril a szisztémás keringésből hemodialízissel eltávolítható (lásd 4.4 pont).

Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker kezelés alkalmazandó. A vitális funkciókat, a szérum elektrolitok és a kreatinin koncentrációját folyamatosan ellenőrizni kell.