DEPAKINE CHRONO 500 MG RETARD FILMTABLETTA

• Hatékonynak bizonyult az epilepszia minden formájában, főleg a primer (idiopathiás) epilepszia generalizált formáinak monoterápiájában.

Generalizált rohamok:

Absence-ok; picnolepsiás Absence-ok; myoclonusos rohamok (juvenilis myoclonusos generalizált epilepszia); myoclonusos astatikus rohamok (Lennox–Gastaut-szindróma). Salaam-epilepszia, BNS-rohamok (West-szindróma); grand mal; grand mal + Absence-ok.

Fokális rohamok:

Egyszerű és komplex parciális rohamok; parciális szekunder generalizálódó rohamok.

• Bipoláris betegség mániás epizódjának kezelésére javallott, amikor a lítium-kezelés ellenjavallt, vagy a beteg nem tolerálja azt. A kezelés folytatása a mániás epizódot követően is megfontolandó azon betegeknél, akik jól reagáltak a valproát-kezelésére az akut mániás állapot során.

Adagolás

Epilepszia esetén:

A napi dózist az életkorhoz és a testtömeghez kell igazítani. Nagy egyéni eltérések lehetségesek.

A napi dózis, valamint a szérumkoncentráció és a terápiás hatás között nem állapítható meg szoros korreláció.

Az adagolás individuális. A kezdő dózis általában napi 10‑15mg/ttkg, amit hetenként 5‑5mg-mal fokozatosan kell az optimális dózisig (általában 20‑30mg/ttkg) emelni.

Amennyiben monoterápiában a napi dózis eléri idős betegek esetén a 15mg/ttkg-ot, felnőttek és fiatalok esetén a 20mg/ttkg-ot, gyermekek és csecsemők esetén a 25mg/ttkg/nap dózist, egyedi klinikai megfigyelési program keretében kell a kielégítő klinikai hatást biztosító dózist megállapítani.

Idősek 25mg/ttkg, felnőttek és fiatalok 30mg/ttkg, gyermekek és csecsemők 35mg/ttkg napi dózisánál nagyobb dózisra – főleg monoterápiában – csak ritkán van szükség. Idős korban megváltozik a Depakine Chrono farmakokinetikája, a dózist a klinikai kép befolyásolhatósága alapján kell beállítani.

Leánygyermekek és fogamzóképes korú nők

A valproát-kezelést az epilepszia vagy bipoláris betegség kezelésében jártas szakorvosnak kell elkezdeni és ellenőrizni. A valproát nem alkalmazható leánygyermekeknél és fogamzóképes korú nőknél, kivéve, ha az egyéb kezelések hatástalanok vagy nem tolerálhatók.

A valproát felírása és kiadása a Valproát Terhességmegelőző programnak megfelelően történik (lásd 4.3 és 4.4pont).

A valproátot lehetőleg monoterápiaként kell felírni, a legkisebb hatásos dózisban, amennyiben lehetséges retard gyógyszerformában, a magas plazmacsúcskoncentráció elkerülése érdekében. A napi dózist legalább két egyszeri adagra kell elosztani (lásd 4.6 pont).

A terhesség 40. napjáig – amennyiben adása feltétlenül szükséges – kisebb dózisokat (napi 15‑20mg/ttkg) kell adni. A Depakine Chrono osztható retard filmtabletta lehetővé teszi a pontosabb adagolást.

Egyéb antiepileptikumról Depakine Chrono-ra való átváltás esetén ez utóbbi optimális dózisát fokozatosan, a primer valproát-monoterápia beállításának szabálya szerint kell elérni, a korábbi gyógyszert, főleg a barbiturátokat azonnal, ennek megfelelően csökkentve. 2-8 hét alatt fejeződik be a teljes kiürülési cserefolyamat.

Depakine Chrono és fenobarbitál együttes adásának a kezdetén a fenobarbitál dózisa 1/3-ra, 1/4-re csökkentendő. Szükséges lehet a fenobarbitál plazmaszintjének ellenőrzése is.

A szérumszint hatékony tartománya 40‑100mg/l (300‑700 mikromol/l). Az 50mg/ttkg-nál nagyobb napi dózissal kezelt beteget szorosan kell ellenőrizni.

Férfiak

Javasolt, hogy a Depakine Chrono alkalmazásának elkezdését és felügyeletét az epilepszia, vagy bipoláris zavar, vagy migrén kezelésében jártas szakorvos végezze (lásd 4.4 és 4.6 pont).

Gyermekek és serdülők:

Epilepszia:

A szájon át alkalmazható gyógyszerformák közül, 12 év alatti gyermekeknek valproát-tartalmú szirup alkalmazása javasolt.

Bipoláris betegség mániás epizódjai esetén:

Felnőtteknek:

A napi dózist a kezelőorvosnak egyénre szabottan kell beállítania és ellenőriznie.

A javasolt kezdő dózis napi 750mg. Ezenkívül a klinikai vizsgálatokban a valproát 20 mg/ttkg kezdő dózisban elfogadható biztonságossági profillal rendelkezett. Elhúzódó hatóanyagleadású gyógyszerformák naponta egyszer vagy kétszer adhatók.

A dózist a lehető leggyorsabban fel kell emelni arra a legalacsonyabb hatásos dózisra, amellyel a kívánt klinikai hatás elérhető. A napi dózist a klinikai válasznak megfelelően kell módosítani, azért hogy ilyen módon minden egyes beteg számára egyedileg történjen meg a legkisebb hatásos dózis megállapítása.

A valproát átlagos napi dózisa általában 1000 és 2000mg között határozható meg. Azokat a betegeket, akik napi 45 mg/ttkg-nál magasabb dózist kapnak, szorosan kell ellenőrizni.

A bipoláris betegség mániás epizódjai esetén a kezelést egyénre szabottan, a legkisebb hatásos dózissal kell folytatni.

Veseelégtelenségben szenvedő betegek

Vesekárosodásban szenvedő betegeknél szükség lehet a dózis csökkentésére vagy a dózis növelésére

hemodializált betegeknél. A valproinsav és a nátrium-valproát dializálható (lásd 4.9 pont). Az adagolást a beteg klinikai monitorozása alapján kell módosítani (lásd 4.4 pont).

Gyermekek és serdülők:

A Depakine Chrono 300 mg és 500 mg retard filmtabletta hatásosságát bipoláris betegség mániás epizódjai esetén 18 éven aluli betegeknél nem vizsgálták. A gyermekekre vonatkozó biztonságossági információkat lásd a 4.8 pontban.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Depakine Chrono retard filmtablettát elegendő napi egyszer bevenni, ez gyermekkorban is alkalmazható.

A hatóanyag-tartalom nyújtott hatású (retard) felszabadulási folyamata, és az összetételben lévő segédanyagok jellege miatt az inert mátrix nem szívódik fel az emésztőrendszerben, hanem a hatóanyagok felszabadulása után a széklettel ürül ki a szervezetből.

A Depakine Chrono a következő esetekben ellenjavallt:

• a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység;

• akut hepatitis;

• krónikus hepatitis;

• Máj- vagy hasnyálmirigy-működési zavarok. A beteg vagy a családtagja anamnézisében előforduló súlyos – elsősorban gyógyszerrel kapcsolatos – májbetegség;

• haemorrhagiás diathesis;

• hepaticus eredetű porphyria;

• a valproát ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél ismert, hogy a polimeráz-gamma (POLG) mitokondriális enzimet kódoló nukleáris gén mutációi által okozott mitokondriális betegségekben (pl. Alpers–Huttenlocher-szindrómában), valamint olyan két év alatti gyermekeknél, akik vélhetően POLG-gal kapcsolatos betegségben szenvednek (lásd 4.4 pont);

• ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél ismert, hogy az ureaciklus-zavarában szenvednek;

• nem korrigált szisztémás primer karnitinhiány (lásd 4.4 pont: Hypokarnitinaemia kockázatának kitett betegek).

Epilepszia kezelésében ellenjavallt:

• terhesség alatt, kivéve, ha nincs megfelelő alternatív kezelés (lásd 4.3 és 4.6 pont);

• fogamzóképes korú nők esetében, kivéve, ha teljesülnek a Terhességmegelőző program feltételei (lásd 4.3 és 4.6pont).

Bipoláris zavar kezelésében ellenjavallt:

• terhesség alatt (lásd 4.3 és 4.6 pont);

• fogamzóképes korú nők esetében, kivéve, ha teljesülnek a Terhességmegelőző program feltételei (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Figyelmeztetések

Súlyos májkárosodás

Kialakulás körülményei:

Kivételesen ritkán beszámoltak súlyos, néhány esetben halálos kimenetelű májkárosodásról.

Az epilepszia terén szerzett tapasztalat arra utal, hogy a legnagyobb kockázatnak azok a politerápiával kezelt csecsemők és 3 éven aluli gyermekek vannak kitéve, akik súlyos rohamokban szenvednek, különösen agyi károsodás, mentális retardáció, és/vagy kongenitális metabolikus zavarok, beleértve a mitokondriális betegségeket, mint például a karnitinhiány, az ureaciklus-zavara, a POLG-mutáció (lásd 4.3 és 4.4 pont) vagy degeneratív betegség fennállása esetén.

A gyakoriság hároméves kortól jelentősen csökken, és az életkor növekedésével további csökkenés tapasztalható.

A májkárosodás legtöbb esetben a terápia első 6 hónapjában lépett fel.

A valproát felírásakor monoterápia javasolt 3 éven aluli gyermekek esetében, de ezeknél a betegeknél a kezelés megkezdése előtt a valproát lehetséges előnyeit mérlegelni kell a májkárosodás vagy pancreatitis kockázatával szemben (lásd még 4.5 pont).

Ráutaló jelek:

A korai diagnózisban alapvető szerepet játszanak a klinikai tünetek. A veszélyeztetett betegeknél (lásd Kialakulás körülményei) a sárgaságot az alábbi tünetek előzhetik meg:

- hirtelen fellépő nem specifikus tünetek, mint asthenia, anorexia, letargia, szédülés, néha ismétlődő hányással és hasi fájdalommal,

- epilepsziás betegeknél a rohamok visszatérése.

A betegek vagy családtagjaik figyelmét fel kell hívni arra, hogy a fenti tüneteket azonnal jelentsék orvosuknak. Ilyenkor azonnali klinikai és májfunkciós vizsgálatra van szükség.

Észlelés:

A kezelés előtt, majd az első 6 hónapban periodikusan ellenőrizni kell a májfunkciót, különösen a veszélyeztetett betegek esetében. Az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereknél bekövetkező változtatások esetén (dózisemelés vagy további gyógyszerek hozzáadása) amelyek ismerten befolyásolják a májfunkciót, a májműködés monitorozását szükség szerint újra kell indítani (lásd még 4.5 pontot a szalicilátok, más antikonvulzív szerek, köztük a kannabidiol okozta májkárosodás kockázatáról). A szokásos laboratóriumi vizsgálatok közül a proteinszintézisre utalóknak van a legnagyobb jelentősége, különösen a prothrombinszintnek. Kórosan alacsony prothrombinszint, különösen, ha egyéb abnormalitások is fennállnak (a fibrinogén vagy más véralvadási faktorok szintjének jelentős csökkenése; bilirubin- és transzaminázszint-emelkedés) a Depakine-terápia megszakítását teszi szükségessé. Elővigyázatosságból az esetlegesen együttadott szalicilátokat is le kell állítani, mivel azonos metabolikus utakon mennek keresztül.

Pancreatitis

Igen ritkán súlyos, akár halálos kimenetelű pancreatitist észleltek. A fiatal gyermekek a legveszélyeztetettebbek, a kockázat az életkor növekedésével csökken. A kockázati tényezők közé tartoznak a súlyos rohamok, a neurológiai károsodás és az antikonvulzív kezelés. A halálos kimenetel kockázata a pancreatitis-szel együttesen fennálló májelégtelenség esetén fokozódik. Akut hasi fájdalom esetén a betegek haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Pancreatitis esetén a valproát-kezelést meg kell szakítani.

Bőrt érintő súlyos mellékhatások és angioödéma

Bőrt érintő súlyos mellékhatásokat (Severe Cutaneous Adverse Reactions: SCARs), mint például Stevens–Johnson-szindrómát (SJS), toxicus epidermalis necrolysist (TEN), és eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS), valamint erythema multiformét, és angioödémát jelentettek a valproát alkalmazásával kapcsolatban. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos bőrtünetek jeleiről és tüneteiről, és ezek kialakulását szorosan monitorozni kell. Amennyiben a SCAR vagy angioödéma tüneteit észlelik, azonnali kivizsgálásra van szükség, és a SCAR vagy az angioödéma diagnózisának megerősítése esetén a kezelést abba kell hagyni.

Alkalmazás férfi betegeknél

Egy retrospektív megfigyeléses vizsgálat arra utal, hogy a fogantatást megelőző 3 hónapban valproáttal kezelt férfiak gyermekeinél az idegrendszeri fejlődési rendellenességek (neuro-developmental disorder, NDD) kialakulásának nagyobb a kockázata, mint az olyan gyermekeknél, akiknek az édesapját lamotriginnel vagy levetiracetámmal kezelték. Azonban más vizsgálatok nem utalnak az idegrendszeri fejlődési rendellenességek megnövekedett kockázatára az apai valproát-expozíció után. Így a rendelkezésre álló bizonyítékok ellentmondásosak, és a valproát ok-okozati szerepe bizonytalan (lásd 4.6 pont).

Elővigyázatosságból a gyógyszert felíró szakorvosnak tájékoztatnia kell a férfi betegeket erről a lehetséges kockázatról (lásd 4.6 pont), és megbeszélni, hogy hatásos fogamzásgátló módszert kell alkalmazni (a női partner esetében is) a valproát alkalmazásának ideje alatt, és a kezelés abbahagyását követően még legalább 3 hónapig. Férfi betegek nem adományozhatnak spermát a kezelés alatt, és legalább 3 hónapig a kezelés abbahagyását követően.

A valproáttal kezelt férfi betegek kezelését a gyógyszert felíró szakorvosnak rendszeresen felül kell vizsgálnia annak megállapítása érdekében, hogy a valproát-kezelés továbbra is a legmegfelelőbb a beteg számára. Azoknál a férfi betegeknél, akik gyermeket terveznek nemzeni, mérlegelni kell, és meg kell beszélni a megfelelő egyéb kezelési lehetőségeket. Az egyedi körülményeket minden egyes esetben számításba kell venni. Szükség esetén ajánlott tanácsot kérni epilepszia, bipoláris zavar vagy migrén kezelésében jártas szakorvostól.

Egészségügyi szakemberek és férfi betegek számára rendelkezésre állnak oktatóanyagok. Minden valproátot alkalmazó férfi beteget el kell látni egy betegeknek szóló útmutatóval.

Öngyilkossági gondolatok és viselkedés

Beszámoltak arról, hogy a különböző indikációk miatt antiepileptikumokkal kezelt betegek között suicid gondolatok és viselkedés fordult elő. Az antiepileptikumokkal végzett randomizált, placebokontrollos vizsgálatok metaanalízise szintén az öngyilkossági gondolatok és viselkedés kockázatának enyhe növekedését mutatta. A kockázat mechanizmusa nem ismert, de a rendelkezésre álló adatok alapján a valproát okozta kockázatnövekedés lehetősége nem zárható ki.

A betegeket a leírtak miatt az öngyilkossági gondolatokra és viselkedésre utaló jelek irányában ellenőrizni kell, és a megfelelő kezelés megfontolandó. A betegeket (és gondozóikat) tájékoztatni kell, hogy azonnal keressék fel kezelőorvosukat, amennyiben öngyilkossági gondolatok vagy viselkedés tünetei jelentkeznek.

Ismerten vagy vélhetően mitokondriális betegségben szenvedő betegek

A valproát kiválthatja a fennálló, a mitokondriális DNS, valamint a magban kódolt POLG-gén mutációi által okozott mitokondriális betegségek klinikai tüneteit, vagy ezek rosszabbodását okozhatja. Különösen a valproát által kiváltott akut májelégtelenségről és a májjal összefüggő halálesetekről számolnak be gyakrabban azoknál a betegeknél, akik a polimeráz-gamma (POLG) mitokondriális enzim génjének mutációi által okozott örökletes neurometabolikus szindrómákban, például Alpers–Huttenlocher-szindrómában szenvednek.

POLG-gal kapcsolatos betegségeket kell vélelmezni olyan betegeknél, akiknek a családi anamnézisében előfordul POLG-gal kapcsolatos betegség, vagy akiknél az e betegségre utaló tünetek – többek között ismeretlen eredetű encephalopathia, refrakter epilepszia (fokális, myoclonusos), status epilepticus a diagnózis felállításkor, visszamaradás a fejlődésben, pszichomotoros regresszió, axonális szenzomotoros neuropathia, myopathia, kisagyi ataxia, ophtalmoplegia vagy komplikált migrén nyakszirti aurával – figyelhetők meg. A POLG-mutáció vizsgálatát az ilyen rendellenességek diagnosztikus vizsgálatára vonatkozó korszerű klinikai gyakorlattal összhangban kell elvégezni (lásd 4.3 pont).

Ureaciklus-zavarok és a hyperammonaemia kockázata

Az enzimhiányos ureaciklus-zavarának gyanúja esetén a kezelés megkezdése előtt – valproát okozta hyperammonaemia kockázata miatt – anyagcsere-vizsgálatokat kell végezni (lásd 4.3 és 4.4 pont Hypokarnitinaemia kockázatának kitett betegek és súlyos májkárosodás).

Hypokarnitinaemia kockázatának kitett betegek

A valproát alkalmazása hypokarnitinaemia kialakulását vagy annak rosszabbodását válthatja ki, ami hyperammonaemiát okozhat (ami hyperammonaemiás encephalopathiához vezethet). Egyéb tüneteket, mint például májtoxicitást, hypoketotikus hypoglicaemiát, myopathiát, beleértve a cardiomyopathiát is, rhabdomyolyzist, Fanconi-szindrómát figyeltek meg főként olyan betegeknél, akiknél fennállnak a hypokarnitinaemia kockázati tényezői, vagy már meglévő hypokarnitinaemia esetén. A valproáttal kezelt, szimptomatikus hypokarnitinaemia fokozott kockázatának kitett betegek közé tartoznak a metabolikus betegségekben, többek között a karnitinnal összefüggő mitokondriális rendellenességekben szenvedő betegek (lásd még 4.4 pont, Ismerten vagy vélhetően mitokondriális betegségben és ureaciklus-zavarban szenvedő betegek és hyperammonaemia kockázata), a karnitinhiányos táplálkozás, a 10 évesnél fiatalabb betegek, a pivalát-konjugált gyógyszerek egyidejű alkalmazása vagy egyéb antiepileptikus gyógyszerek alkalmazása.

A betegeket figyelmeztetni kell, hogy azonnal jelentsék a hyperammonaemia bármely tünetét, mint például ataxia, tudatzavar, hányás. A hypokarnitinaemia tüneteinek észlelése esetén mérlegelni kell a karnitin pótlását.

A szisztémás primer karnitinhiányban szenvedő és hypokarnitinaemiás állapot miatt kezelt betegeket csak akkor lehet valproáttal kezelni, ha a valproát-kezelés előnyei felülmúlják ezen betegeknél a kezelés kockázatait, és nem áll rendelkezésre alternatív kezelési mód. Ezeknél a betegeknél be kell vezetni a karnitin monitorozását.

Karnitin-palmitoil-transzferáz (CPT) II-hiányban szenvedő betegek figyelmét fel kell hívni a rhabdomyolysis kialakulásának magasabb kockázatára a nátrium-valproát-kezelés alatt.

Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell a karnitinpótlást.

Lásd még 4.5, 4.8 és 4.9 pont.

Súlyosbodó görcsrohamok

Néhány beteg a görcsrohamok gyakoriságának és súlyosságának (beleértve a status epilepticus kialakulását is) csökkenése helyett azok reverzibilis növekedését vagy a görcsrohamok újabb típusainak előfordulását tapasztalhatja a valproát-kezelés mellett. A görcsrohamok súlyosbodása esetén a betegnek haladéktalanul orvoshoz kell fordulnia.

Karbapenem

A valproinsav és a karbapenem együttes alkalmazása nem javasolt.

Pajzsmirigyhormonok

Plazmakoncentrációtól függően a valproát leszoríthatja a pajzsmirigyhormonokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről és ezáltal fokozza lebomlásukat, amely a hypothyreosis téves diagnózisához vezethet.

Óvintézkedések

• A kezelés megkezdése előtt, majd az első 6 hónapban periodikusan, valamint esetleges sebészeti beavatkozást megelőzően ellenőrizni kell a májfunkciós értékeket, különösen a magas kockázatú betegeknél.

A legtöbb antiepileptikumhoz hasonlóan enyhén emelkedett májenzim értékek fordulhatnak elő, különösen a kezelés kezdetén; rendszerint átmeneti, izolált eltérésekről van szó, klinikai tünetek nélkül.

E betegeknél további laboratóriumi vizsgálatok elvégzése ajánlott (beleértve a prothrombinidőt), szükség esetén a dózis változtatására, a laboratóriumi vizsgálatok megismétlésére lehet szükség.

• Három éven aluli gyermekeknél monoterápia ajánlott, de a Depakine-kezelést a májkárosodás és pancreatitis lehetősége miatt csak az előny/kockázat mérlegelését követően szabad megkezdeni (lásd „Figyelmeztetések”).

- A szalicilátok együttes adását 3 éven aluli betegeknél a májtoxicitás kockázata miatt kerülni kell (lásd még 4.5 pont).

- A kezelés megkezdése előtt, spontán vérzés vagy haematoma esetén, illetve sebészi beavatkozások előtt ellenőrizni kell a vörösvértest- és thrombocytaszámot, vérzési időt és egyéb véralvadási paramétereket (lásd 4.8 pont).

• Veseelégtelenség esetén a dózis csökkentése válhat szükségessé. Tekintettel arra, hogy a plazmaszint félrevezető lehet, a dózist a klinikai állapotnak megfelelően kell megállapítani.

• Bár Depakine-kezelés során csak kivételesen észleltek immunbetegséget, szisztémás lupus erythematosus esetén a Depakine csak az előny/kockázat mérlegelését követően alkalmazható.

• A kezelés kezdetén a beteg figyelmét fel kell hívni a súlygyarapodás kockázatára, és annak minimalizálására megfelelő stratégiát kell alkalmazni.

• Egyes in vitro vizsgálatokban kimutatták, hogy a nátrium-valproát stimulálja a HIV-vírus replikációját. Ez a hatás azonban kismértékű, és függ az alkalmazott kísérletes modelltől és/vagy a valproátra in vitro kialakult individuális sejtválasztól. Ezen megfigyelések klinikai konzekvenciái nem ismertek. A fentieket azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni, amikor a nátrium-valproát-terápiában részesülő HIV-pozitív betegek vírustiterének rendszeres ellenőrzése során kapott eredményeket értékelik.

• Alkalmazásának, ill. hatásának tartama alatt szeszesitalt fogyasztani tilos.

Segédanyagok

A Depakine Chrono 300mg retard filmtabletta 28mg nátriumot tartalmaz tablettánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 1,4%-ának felnőtteknél.

A Depakine Chrono 500mg retard filmtabletta 47mg nátriumot tartalmaz tablettánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 2,3%-ának felnőtteknél.

A valproinsav hatása más gyógyszerekre

• Neuroleptikumok, MAO-inhibitorok, antidepresszívumok és benzodiazepinek

A valproinsav potenciálhatja egyéb pszichotrop gyógyszerek, így a neuroleptikumok, MAO-inhibitorok, antidepresszívumok és benzodiazepinek hatását. Ezért klinikai monitorozás, szükség esetén a dózis módosítása javasolt.

• Lítium

A Depakine nincs hatással a szérum lítiumszintjére.

• Fenobarbitál

A valproinsav emeli a fenobarbitál plazmakoncentrációját (a májban történő lebontás gátlása következtében) és ez szedatív hatáshoz vezethet, különösen gyermekeknél. Ezért a kombinált kezelés első 15 napjában klinikai ellenőrzés, szedatív hatás esetén a dózis azonnali csökkentése, szükség esetén a fenobarbitál plazmaszintjének meghatározása ajánlott.

• Primidon

A valproinsav emeli a primidon plazmaszintjét, ami a mellékhatások (pl. szedáció) fokozódásához vezethet; ezek a tünetek azonban a hosszú távú kezelés során megszűnnek. Fokozott klinikai ellenőrzés, szükség esetén a dózis módosítása ajánlott, különösen a kombinált kezelés kezdetén.

• Etoszuximid

A nátrium-valproát fokozhatja az etoszuximid szedatív hatását.

• Fenitoin

A valproinsav csökkentheti a fenitoin teljes plazmaszintjét. A valproinsav emeli a fenitoin szabad formájának mennyiségét, ami túladagolási tüneteket okozhat (a valproinsav leszorítja a fenitoint a plazmafehérje-kötőhelyekről, valamint gátolja annak májbeli lebontását). Ezért fokozott klinikai ellenőrzés ajánlott; a fenitoin plazmaszintjének meghatározásakor a szabad formát kell figyelembe venni.

• Karbamazepin

Klinikai toxicitásról számoltak be nátrium-valproát és karbamezepin együttes adásakor (a nátrium-valproát fokozhatja a karbamazepin toxikus hatását). Különösen kombinált terápia megkezdésekor fokozott klinikai ellenőrzés, és szükség esetén a dózis módosítása ajánlott.

• Lamotrigin

A valproinsav csökkentheti a lamotrigin metabolizmusát és közel kétszeresére növelheti átlagos plazmafelezési idejét. Ez az interakció fokozott lamotigrin toxicitáshoz vezethet, kiváltképp súlyos bőrkiütésekhez. Ezért, klinikai ellenőrzés javasolt és a dózis módosítására (a lamotrigin dózisának a csökkentésére) lehet szükség.

• Zidovudin

A valproinsav fokozhatja a zidovudin plazmakoncentrációját, ami az utóbbi toxicitásának fokozódásához vezet.

• Felbamát

A valproinsav 16%-ra csökkentheti a felbamát átlagos clearance-jét.

• Olanzapin

A valproinsav csökkentheti az olanzapin plazmakoncentrációját.

• Rufinamid

A valproinsav a rufinamid plazmaszintjének növekedését okozhatja, ami a valproinsav koncentrációjától függetlenül bekövetkezhet, ezért együttes alkalmazásuk esetén óvatosság szükséges különösen gyermekek esetében, mivel ez a kölcsönhatás nagyobb mértékben fordul elő ebben a betegcsoportban.

• Propofol

A valproinsav a propofol plazmaszintjének növekedését okozhatja. Együttes alkalmazás esetén megfontolandó a propofol dózisának csökkentése.

• Nimodipin

A nátrium-valproáttal és nimodipinnel egyidejűleg kezelt betegek esetében a nimodipin-expozíció 50% -kal emelkedhet. A nimodipin dózisát ezért csökkenteni kell hypotonia esetén.

• Metamizol

A metamizol együttes alkalmazás esetén csökkenheti a valproát szérumszintjét, ami potenciálisan a valproát klinikai hatásosságának csökkenését okozhatja. Az orvosoknak monitorozniuk kell a klinikai választ (görcsrohamok monitorozása, vagy a hangulat monitorozása), és adott esetben mérlegelni a valproát szérumszintjének monitorozását is.

• Metotrexát

Néhány esetjelentés a valproát szérumszintjének görcsrohamokkal kísért jelentős csökkenéséről számol be metotrexát együttes alkalmazása esetén. Az orvosoknak monitorozniuk kell a klinikai választ (görcsrohamok monitorozása, vagy a hangulat monitorozása), és adott esetben mérlegelni a valproát szérumszintjének monitorozását is.

• Klozapin

A valproát és a klozapin együttes alkalmazása növelheti a neutropenia és a klozapin által kiváltott myocarditis kockázatát. Amennyiben szükséges a valproát és a klozapin együttes alkalmazása, mindkét esemény szoros monitorozása szükséges.

Más gyógyszerek hatása a valproinsavra

Az enzimindukáló hatással rendelkező antiepileptikumok (pl. fenitoin, fenobarbitál, karbamazepin) csökkentik a nátrium-valproát szérumszintjét. Kombinált kezelés esetén az adagokat a klinikai válasznak megfelelően és a szérumszint ismeretében kell módosítani.

Ugyanakkor a felbamát és a nátrium-valproát kombinációja a nátrium-valproát clearance-ét 22%-ról 50%-ra csökkenti és ennek következtében a nátrium-valproát plazmakoncentrációjának fokozódását eredményezi. A nátrium-valproát dózisát megfelelően ellenőrizni kell.

A valproinsav metabolitjainak szintje növekedhet fenitoin vagy fenobarbitál együttes alkalmazásakor, ezért azokat a betegeket, akik fenitoint vagy fenobarbitált szednek, gondosan monitorozni kell a hyperammonaemia tüneteinek jelentkezése szempontjából.

A meflokin fokozza a nátrium-valproát metabolizmusát, és görcskeltő hatással rendelkezik, ezért kombinált kezelés esetén epilepsziás rohamok jelentkezhetnek.

A nátrium-valproát és az erős fehérjekötődést mutató gyógyszerek (acetilszalicilsav) együttes adásakor a szabad nátrium-valproát szérumszintje növekedhet.

A prothrombin aktivitás szoros ellenőrzésére van szükség a K-vitamin antagonista antikoagulánssal való kezelés esetén.

A nátrium-valproát szérumszintje növekedhet cimetidin vagy eritromicin együttes adásakor (a májban történő metabolizmus csökkenése következtében).

A nátrium-valproát és klonazepám kombinációja az absence-rohamok gyakoriságának a növekedését (főleg gyermekkorban) és petit mal kialakulását okozhatja.

Karbapenem (panipenem, meropenem, imipenem, ertapenem) és valproinsav együttes adásakor a valproinsav vérszintjének csökkenését jelentették, mely két napon belül 60-100%-os valproinsav-szint csökkenést eredményezett, esetenként görcsök együttes megjelenésével. A kialakulás gyorsasága és a csökkenés mértéke miatt kerülni kell a karbapenem alkalmazását Depakine-kezelés alatt álló betegeknél (lásd 4.4 pont). Amennyiben ezekkel az antibiotikumokkal történő kezelés nem elkerülhető, a valproinsav vérszintjének szoros ellenőrzésére van szükség.

A rifampicin csökkentheti a vér valproát-szintjét, mely a terápiás hatás elmaradását okozhatja. Ennek megfelelően a valproát dózisának módosítása válhat szükségessé, ha rifampicinnel együtt alkalmazzák.

Proteáz inhibitorok

Proteáz inhibitorok, mint pl. a lopinavir, ritonavir, együttes adása csökkenti a valproát plazmaszintjét.

Kolesztiramin

A kolesztiramin együttes adásakor a kolesztiramin csökkentheti a valproát plazmaszintjét.

Ösztrogént tartalmazó gyógyszerek, beleértve az ösztrogént tartalmazó hormonális fogamzásgátlókat is

Az ösztrogén a valproát glükuronidációjában résztvevő UDP–glükuronil-transzferáz (UGT) izoformáit indukálja, és fokozhatja a valproát kiürülését, ami csökkentheti a valproát szérumszintjét, és potenciálisan csökkentheti annak hatásosságát (lásd 4.4 pont). A valproát szérumszintjének monitorozása megfontolandó (lásd 4.4 pont).

Ezzel ellentétben a valproát nem fejt ki enzimindukáló hatást, ezért az ösztroprogesztatív szerek hatását nem csökkenti a hormonális fogamzásgátlást alkalmazó nők esetében.

További interakciók

A valproát és a topiramát vagy acetazolamid együttes alkalmazása okozhat encephalopathiát és/vagy hyperammonaemiát. Szorosan kell az olyan betegeket ellenőrizni a hyperammonaemiás encephalopathia tünetei és jelei irányában, akiket a két gyógyszerrel együttesen kezelnek.

Kvetiapin

A nátrium-valproát és a kvetiapin együttes alkalmazása növelheti a neutropenia/leukopenia kialakulásának kockázatát.

Mivel a nátrium-valproát főleg a vesén keresztül választódik ki részben ketontestek formájában, cukorbetegeknél ketoacidózis gyanúja esetén figyelembe kell venni, hogy a ketontest kiválasztási vizsgálat esetleg álpozitív lehet.

A valproinsav – szemben az enzimindukáló hatású antiepileptikumokkal – nem gátolja az orális fogamzásgátlók hatékonyságát.

Egyéb kölcsönhatások

Májkárosodás kockázata

Szalicilátok együttes alkalmazását kerülni kell 3 év alatti gyermekeknél májtoxicitás kialakulásának kockázata miatt (lásd 4.4 pont).

A valproát és többféle antikonvulzív kezelés együttes alkalmazása növeli a májkárosodás kockázatát, különösen kisgyermekek esetében (lásd 4.4 pont).

A kannabidiollal történő együttes alkalmazás növeli a transzaminázszintek emelkedésének incidenciáját. Azoknál a betegeknél, akik 10-25 mg/kg dózisban kannabidiolt és egyidejűleg valproátot kaptak, a klinikai vizsgálatok során minden korcsoportban arról számoltak be, hogy a betegek 19% -ában a glutamát-piruvát-transzamináz, GPT [ALAT]) emelkedése meghaladja a normálérték felső határának háromszorosát. Megfelelő májmonitorozást kell végezni, ha a valproátot más, potenciálisan hepatotoxikus antikonvulzív szerekkel egyidejűleg alkalmazzák, beleértve a kannabidiolt is. A májfunkciós paraméterek jelentős eltérései esetén mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés abbahagyását (lásd 4.4 pont).

Pivaláttal konjugált gyógyszerek

A valproát és a pivaláttal konjugált gyógyszerek (például cefditoren pivoxil, adefovir dipivoxil, pivmecillinam és pivampicillin) egyidejű alkalmazását kerülni kell a karnitinhiány kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.4 pont: A hypokarnitinaemia kockázatának kitett betegek). Azoknál a betegeknél, akiknél az egyidejű alkalmazás nem kerülhető el, gondosan monitorozni kell a hypokarnitinaemia jeleit és tüneteit.

Terhesség

Afogamzóképes korú nőknek megszakítás nélkül hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a kezelés alatt. Terhességet tervező nőknél mindenképpen törekedni kell arra, hogy a fogamzás előtt egy megfelelő alternatív kezelésre térjenek át, ha lehetséges.

• Terhesség alatti rohamokkal összefüggő kockázat

A terhesség alatt, az anyai tónusos-klónusos rohamok és a hypoxiával járó status epilepticus életveszélyesek lehetnek az anyára és a születendő magzatra nézve egyaránt.

• Terhesség alatti valproát expozíció kockázata

Állatoknál: egereknél, patkányoknál és nyulaknál teratogén hatást észleltek (lásd 5.3 pont). Preklinikai vizsgálatokban dózisfüggő magzati súlycsökkenést igazoltak az in utero valproát-expozíciónak kitett állatoknál azokhoz az állatokhoz képest, amelyek nem voltak in utero valproát-expozíciónak kitéve (lásd 5.3 pont).

Embereknél:

Nőknél mind a valproát-monoterápia, mind a valproát-politerápia gyakran a terhesség során kialakuló rendellenességekkel jár. A rendelkezésre álló adatok a veleszületett fejlődési rendellenességek és az idegfejlődési rendellenességek kialakulásának fokozott kockázatát mutatják mind a valproát-monoterápia, mind a valproát-politerápia esetén összehasonlítva azokkal, akik nem voltak kitéve valproát expozíciónak.

Kimutatták, hogy a valproát állatoknál és embereknél is átjut a placentán (lásd 5.2 pont).

• In utero expozícióból eredő veleszületett fejlődési rendellenességek

Egy metaanalízis (beleértve a regisztereket és kohorsz vizsgálatokat is) adatai kimutatták, hogy a major veleszületett fejlődési rendellenességek előfordulása körülbelül 11% volt az epilepsziás, terhesség alatt valproát-monoterápiával kezelt anyák gyermekeinél. Ez a kockázat nagyobb, mint az átlag lakosságnál előforduló major fejlődési rendellenességek kockázata (körülbelül 2-3%).

Gyermekeknél a valproát-politerápia in utero expozicióját követően a major fejlődési rendellenességek kockázata nagyobb, összehasonlítva az epilepszia elleni politerápiával, amely nem tartalmaz valproátot.

A kockázat valproát-monoterápiában dózisfüggő, és a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy dózisfüggő valproát-politerápiában. Ugyanakkor a küszöbérték, amely alatt nincs kockázat, nem megállapítható.

A rendelkezésre álló adatok alapján a minor és major fejlődési rendellenességek előfordulásának növekedését mutatják. A fejlődési rendellenességek leggyakoribb típusai közé tartoznak a velőcsőzáródási rendellenességek, facialis dysmorphismus, ajak-, és szájpad hasadék, craniostenosis, szív-, vese és húgyúti rendellenességek, végtagfejlődési rendellenességek (ideértve a radius kétoldali apláziáját) és a test különböző szerveit érintő multiplex anomáliák. In utero valproát-expozíció halláskárosodást vagy süketséget is okozhat a fül- és/vagy orrmalformációk (másodlagos hatás), és/vagy a hallásfunkciót érintő közvetlen toxikus hatás miatt. Az esetek egyoldali és kétoldali süketségről vagy halláskárosodásról egyaránt beszámolnak. Nem minden esetben számoltak be a károsodás kimeneteléről. Amennyiben a jelentések tartalmazták a károsodások kimenetelét, az esetek többségében ezek a rendellenességek maradandóak voltak.

In utero valproát-expozíció veleszületett szemrendellenességeket okozhat (beleértve a colobomát,

microphthalmiát), amelyeket más veleszületett rendellenességekkel együtt jelentettek. Ezek a szemrendellenességek befolyásolhatják a látást.

• In utero expozícióból eredő teratogenitás és idegfejlődési zavarok

Az adatok azt mutatják, hogy az in utero valproát-expozíciónak káros hatásai lehetnek az expozíciónak kitett gyermekek mentális és fizikai fejlődésére. Az idegfejlődési zavarok (beleértve az autizmust is) kockázata dózisfüggőnek tűnik valproát-monoterápiában, de a küszöbértéket, mely alatt nincs kockázat, a rendelkezésre álló adatok alapján nem lehet megállapítani.

Terhességben a valproát más epilepszia elleni gyógyszerekkel politerápiában alkalmazva szintén jelentősen megnövelte az idegfejlődési zavarok kialakulásának kockázatát az átlag lakosságban született gyermekek, vagy epilepsziás, de nem kezelt anyák gyermekeihez képest.

Ezen hatások kockázatának pontos gesztációs ideje bizonytalan és a kockázat lehetősége a terhesség teljes ideje alatt nem zárható ki.

• In utero expozícióból eredő kisebb születési súly a gesztációs korhoz képest

Néhány epidemiológiai vizsgálat a gesztációs korhoz képest kisebb születési súly (definíciója: a gesztációs korhoz igazított, 10-es percentilis érték alatti születési súly, nemek szerint rétegezve) magasabb kockázatáról számolt be az in utero valproát-expozíciónak kitett gyermekeknél azokhoz képest, akik nem voltak kitéve lamotrigin-expozíciónak. A gesztációs korhoz képest kisebb születési súlyt az in utero valproát-expozíciónak kitett gyermekek 11-15%-ánál, a lamotrigin-expozíciónak kitett gyermekek 8-9%-ánál, és az expozíciónak nem kitett gyermekek 5-10%-ánál figyelték meg. A rendelkezésre álló humán adatok alapján nem lehet következtetni a lehetséges dózisfüggő hatásra.

• Monoterápiában alkalmazott valproát:

In utero valproátnak kitett, óvodáskorú gyermekek körében végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy közel 30-40%-uk késést mutat a korai fejlődésben, úgymint a beszéd és járás késése, alacsonyabb intellektuális készségek, rossz nyelvi készségek (beszéd és beszédértés) valamint memória zavarok.

Iskoláskorú (6éves), in utero valproát-expozíciós anamnézissel rendelkező gyermekeknél a mért intelligencia hányados (IQ) átlagosan 7-10 ponttal volt alacsonyabb, mint azoké a gyermekeké, akik egyéb antiepileptikum expozíciónak voltak kitéve. Bár zavaró tényezők szerepe nem zárható ki, bizonyíték van arra a valproátnak kitett gyerekek esetében, hogy az intellektuális zavar kockázata független lehet az anyai IQ-tól.

Korlátozott számú adat áll rendelkezésre a hosszú távú következményeket illetően.

Egy populációs vizsgálat rendelkezésre álló adatai azt mutatják, hogy az in utero valproát-expozíciónak kitett gyermekeknél fokozott az autista spektrum rendellenességek kockázata (körülbelül háromszoros) és a gyermekkori autizmus kockázata (körülbelül ötszörös) azokhoz a vizsgálati alanyokhoz képest, akik nem voltak kitéve valproát-expozíciónak.

Egy másik populációs vizsgálat rendelkezésre álló adatai azt mutatják, hogy az in utero valproát-expozíciónak kitett gyermekeknél a figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (attention deficit/hyperactivity disorder=ADHD) kialakulásának fokozott a kockázata (körülbelül másfélszeres) azokhoz a vizsgálati alanyokhoz viszonyítva, akik nem voltak kitéve valproát expozíciónak.

Ha egy nő gyermekvállalást tervez

Epilepszia indikáció esetén, ha egy nőbeteg terhességet tervez, egy az epilepszia kezelésében jártas szakorvosnak újra kell értékelnie a valproát-kezelést, és mérlegelnie kell más terápiás lehetőségeket. Mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a beteget még a fogantatás és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt a megfelelő alternatív kezelésre átállítsák (lásd 4.4pont). Amennyiben az átállítás nem lehetséges, a betegnek további tájékoztatást kell kapnia a valproát magzatra gyakorolt veszélyeiről, hogy segítsen megalapozott döntést hozni a családtervezésre vonatkozóan.

Bipoláris zavar indikáció esetén, ha a nőbeteg terhességet tervez, egy a bipoláris zavar kezelésében jártas szakorvossal kell konzultálni, valamint a valproát kezelést fel kell függeszteni, és amennyiben szükséges, alternatív kezelésre kell átállni még a fogantatás és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt.

Terhes nők

A valproát alkalmazása terhesség alatt ellenjavallt bipoláris zavar kezelésére. A valproát terhesség alatt ellenjavallt epilepszia kezelésére, kivéve, ha nincs megfelelő terápiás alternatíva (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Ha egy valproátot szedő nő teherbe esik, azonnal szakorvoshoz kell irányítani más terápiás lehetőségek megfontolása céljából. A terhesség alatt az anyai tónusos-clonusos görcsrohamok és a hypoxiával járó status epilepticus az anyai és a magzati halál kiemelt kockázatával járhatnak.

Ha a valproát terhességre gyakorolt ismert kockázatai ellenére, és az alternatív kezelés gondos mérlegelését követően, kivételes esetekben egy terhes nőnek mégis valproátot kell kapnia az epilepszia kezelésére, akkor javasolt, hogy:

• A legkisebb hatásos dózisban alkalmazzák és több kis adagra osszák el a napi valproát dózist és így vegyék be a nap folyamán. A retard gyógyszerforma alkalmazása előnyös lehet az egyéb gyógyszerformákhoz képest, a magas plazma csúcskoncentrációk elkerülése érdekében (lásd 4.2 pont).

Minden, a terhesség alatt valproát-expozíciónak kitett beteget és partnereiket egy teratológiában jártas szakorvoshoz kell irányítani az expozíciónak kitett terhesség értékelése és a vele kapcsolatos tanácsadás céljából. Speciális prenatális monitorozást kell végezni a velőcsőzáródási rendellenességek és más fejlődési rendellenességek lehetséges előfordulásának felderítésének érdekében. A terhességet megelőző folsavpótlás csökkentheti a velőcsőzáródási rendellenességek kockázatát, mely minden terhességben előfordulhat. Habár a rendelkezésre álló bizonyítékok nem utalnak arra, hogy a folsav megelőzi a valproát-expozíció okozta veleszületett rendellenességeket vagy fejlődési rendellenességeket

Fogamzóképes korú nők

Ösztrogént tartalmazó gyógyszerek:

Az ösztrogént tartalmazó gyógyszerek, beleértve az ösztrogént tartalmazó hormonális fogamzásgátlókat is, fokozhatják a valproát kiürülését, ami csökkentheti a valproát szérumszintjét, és potenciálisan csökkentheti annak hatásosságát (lásd 4.4 és 4.5 pontok).

Újszülötteket érintő kockázat

• Nagyon ritkán haemorrhagias szindróma eseteit jelentették újszülötteknél, akiknek az édesanyja a terhesség alatt valproátot szedett. Ez a haemorrhagias szindróma thrombocytopeniaval, hypofibrinogenemiaval és/vagy az alvadási faktorok csökkenésével függ össze. Afibrinogenemiaról is beszámoltak, mely fatális kimenetelű lehet. Ezt a szindrómát azonban meg kell különböztetni a fenobarbitál és enziminduktorok okozta K-vitamin csökkenéstől. Ezért az újszülöttnél thrombocytaszámot, fibrinogén plazmaszintet, véralvadási teszteket és véralvadási faktorokat kell vizsgálni.

• Hypoglykaemia eseteiről számoltak be olyan újszülötteknél, akiknek az édesanyja a terhesség harmadik trimeszterében valproátot szedett.

• Hypothyreosis eseteit jelentették olyan újszülötteknél, akiknek az édesanyja a terhesség alatt valproátot szedett.

• Megvonási szindróma (különösen agitáció, irritabilitás, hiperingerlékenység, nyugtalanság, hyperkinesis, tónuseloszlási zavar, remegés, görcsök és táplálkozási zavar) előfordulhat olyan újszülötteknél, akiknek az édesanyja a terhessége utolsó trimeszterében valproátot szedett.

Férfiak és az idegrendszeri fejlődési rendellenességek lehetséges kockázata a fogantatást megelőző 3 hónapban valproáttal kezelt apák gyermekeinél

Egy 3 skandináv országban végzett retrospektív megfigyeléses vizsgálat arra utal, hogy a fogantatást megelőző 3 hónapban monoterápiában valproáttal kezelt férfiak gyermekeinél (0-tól 11 éves korig) az idegrendszeri fejlődési rendellenességeknek (neuro-developmental disorders, NND) nagyobb a kockázata, mint a monoterápiában lamotriginnel vagy levetiracetámmal kezelt férfiak gyermekeinél: összesített korrigált relatív hazárd (HR) 1,50 (95%-os CI: 1,09–2,07). Az idegrendszeri fejlődési rendellenességek korrigált kumulatív kockázata 4,0–5,6% volt a valproát-csoportban, míg 2,3–3,2% volt az összetett lamotrigin/levetiracetám-csoportban.

Más megfigyeléses, populációs vizsgálatok nem mutatták az idegrendszeri fejlődési rendellenességek fokozott kockázatát a fogantatást megelőző 3-4 hónapban monoterápiaként valproáttal kezelt férfiak gyermekeinél a monoterápiaként lamotriginnel vagy levetiracetámmal kezelt férfiakhoz képest.

A vizsgálati elrendezés különbségei – beleértve a korrekciókat a zavaró tényezők tekintetében, valamint a populáció kiválasztását – hozzájárulhatnak a vizsgálati eredmények eltéréseihez. Emellett a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a valproát-expozíciótól eltérő tényezők – beleértve az apa fennálló betegségét is – hozzájárulhatnak a megfigyelt összefüggéshez. Összességében, a fogantatás előtti 3 hónapban valproáttal kezelt apák gyermekeinél az idegrendszeri fejlődési rendellenességek megnövekedett kockázatára vonatkozó bizonyítékok ellentmondásosak, és a valproát ok-okozati szerepe bizonytalan.

Elővigyázatosságból a gyógyszert felíró szakorvosnak tájékoztatnia kell a férfi betegeket erről a lehetséges kockázatról, és megbeszélni, hogy hatásos fogamzásgátló módszert kell alkalmazni (a női partner esetében is) a valproát alkalmazásának ideje alatt, és a kezelés abbahagyását követően még legalább 3 hónapig (lásd 4.4 pont). Férfi betegek nem adományozhatnak spermát a kezelés alatt, és legalább 3 hónapig a kezelés abbahagyását követően.

A valproáttal kezelt férfi betegek kezelését a gyógyszert felíró szakorvosnak rendszeresen felül kell vizsgálnia annak megállapítása érdekében, hogy a valproát-kezelés továbbra is a legmegfelelőbb a beteg számára. Azoknál a férfi betegeknél, akik gyermeket terveznek nemzeni, mérlegelni kell, és meg kell beszélni a megfelelő egyéb kezelési lehetőségeket. Az egyedi körülményeket minden egyes esetben számításba kell venni. Szükség esetén ajánlott tanácsot kérni epilepszia, bipoláris zavar vagy migrén kezelésében jártas szakorvostól.

Szoptatás

A valproát kiválasztódik a humán anyatejbe, koncentrációja az anyai szérumszint 1% és 10%-a között van. Haematológiai betegségeket mutattak ki kezelt nők szoptatott újszülöttjeinél/csecsemőinél (lásd 4.8 pont).

A szoptatás abbahagyására, illetőleg a Depakine Chrono-kezelés abbahagyására/elvetésére vonatkozó döntést a szoptatás által a csecsemő, illetőleg a kezelés által az anya számára biztosított előnyök figyelembevételével kell meghozni.

Termékenység

Amenorrhoea, polycystás ovarium és emelkedett tesztoszteron szintek eseteiről számoltak be valproátot szedő nők esetében (lásd 4.8 pont). A valproát alkalmazása károsíthatja a férfiak nemzőképességét is (lásd 4.8 pont).

A fertilitási zavarok bizonyos esetekben reverzibilisek a kezelés abbahagyása után legalább 3 hónapig. Korlátozott számú esetjelentés arra utal, hogy erőteljes dóziscsökkentés javíthatja a nemzőképességet. Néhány más esetben azonban a férfi meddőség reverzibilitása ismeretlen volt.

A kezelés első szakaszában, valamint a pszichomotoros teljesítményt befolyásoló hatásának időtartama alatt járművet vezetni vagy baleseti veszéllyel járó munkát végezni tilos. A továbbiakban az orvos egyedileg határozza meg a tilalom mértékét.

A beteg figyelmét fel kell hívni az álmosság kockázatára, különösen antiepileptikum politerápia vagy benzodiazepinek együttes adása esetén.

A feltüntetett gyakoriságokat a következő megegyezés felhasználásával határoztuk meg:

Nagyon gyakori (≥1/10),

Gyakori (≥1/100 ‑ <1/10),

Nem gyakori (≥1/1000 ‑ <1/100),

Ritka (≥1/10000 ‑ <1/1000),

Nagyon ritka (<1/10000),

Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is)

Ritka: Myelodisplasia-s szindróma.

Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek

Gyakori: Anaemia, thrombocytopenia (lásd. 4.4 pont Óvintézkedések)

Nem gyakori: Pancytopenia, leukopenia.

Ritka: Csontvelő-elégtelenség beleértve a tiszta vörösvértest aplasia-t, agranulocytosis, macrocyter anaemia, macrocytosis.

Nem ismert: A csökkent fibrinogénszint és megnyúlt prothrombinidő előfordulhat, különösen nagy dózisok mellett, a kezelés korai szakában (a nátrium-valproát gátló hatást fejt ki a vérlemezke aktiváció második fázisára), (lásd 4.6 pont Terhesség és szoptatás).

Endokrin betegségek és tünetek

Nem gyakori: Az ADH rendellenes szekréciójának szindrómája (SIADH), hyperandrogenismus (hirsutismus, virilizmus, akne, férfias típusú alopecia, és/vagy megnövekedett androgénszint)

Ritka: Hypothiroidismus.

Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek

Gyakori: Hyponatraemia. Testtömegnövekedés (a súlygyarapodásra fokozott figyelmet kell fordítani, mivel a polycystás ovárium szindróma rizikófaktora (lásd 4.4 pont).

Ritka: Hyperammonaemia*, obesitas.

*Izolált és mérsékelt hyperammonaemia alakulhat ki a májfunkciós vizsgálatok kóros eltérései nélkül, ami általában nem befolyásolja a kezelés folytatását.

Leírták hyperammonaemia és neurológiai tünetek együttes fellépését. Ezekben az esetekben további vizsgálatokat kell végezni (lásd 4.3 és 4.4 pont:Ureaciklus-zavarok és a hyperammonaemia kockázata és Hypokarnitinemia kockázatának kitett betegek).

Nem ismert: hypokarnitinaemia (lásd 4.3 és 4.4 pont)

Pszichiátriai kórképek

Gyakori: Zavarodott állapot, hallucinációk, agresszió*, izgatottság*, figyelemzavar*kábultság.

Ritka: Rendellenes viselkedés*, pszichomotoros hiperaktivitás*, tanulási nehézségek.*

* leginkább gyermekbetegeknél megfigyelt mellékhatások

Idegrendszeri betegségek és tünetek

Nagyon gyakori: Tremor.

Gyakori: Extrapiramidális zavarok, stupor*, aluszékonyság, konvulzió*, emlékezet romlása, fejfájás, nystagmus, szédülés.

Nem gyakori: Kóma*, encephalopathia*, letargia*, reverzibilis parkinsonismus, ataxia, paraesthesia. A görcsrohamok súlyosbodása.

* Stupor és letargia esetenként átmeneti kómához, encephalopathiához vezetett. E tünetek vagy izoláltan, vagy a kezelés alatt fellépő rohamok számának fokozódásával együtt jelentkeztek, és a kezelés felfüggesztésével, vagy a dózis csökkentésével mérséklődtek. Leggyakrabban kombinált kezeléssel (különösen fenobarbitállal vagy topiramáttal együtt), vagy a valproát dózisának hirtelen emelésével mutatnak összefüggést.

Ritka: Reverzibilis demenciával járó reverzibilis cerebralis atrophia, kognitív zavarok, diplopia.

A fül- és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei

Gyakori: Süketség.

Érbetegségek és tünetek

Gyakori: Haemorrhagia.

Nem gyakori: Vasculitis.

Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek

Nem gyakori: Pleurális folyadékgyülem (eosinophil).

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek

Nagyon gyakori: Hányinger.

Gyakori: A kezelés kezdetén gyakoriak a gastrointestinalis panaszok (a kezelés felfüggesztése nélkül általában néhány nap múlva megszűnnek):, hányás, fogínybetegségek (főleg gingiva hyperplasia), stomatitis, a has felső részét érintő fájdalom, diarrhoea.

Nem gyakori: Pancreatitis némely esetben halálos kimenetellel (lásd 4.4 pont).

Máj- és epebetegségek illetve tünetek

Gyakori: Májkárosodás (esetenként súlyos és végzetes, lásd 4.4 pont Figyelmeztetések).

A bőr és bőr alatti szövet betegségei és tünetei

Gyakori: Túlérzékenység, átmeneti és/vagy dózisfüggő alopecia (göndör „új haj” kinövésével), a köröm és a körömágy rendellenességei.

Nem gyakori: Angio oedema, bőrkiütés, a haj rendellenességei (mint pl. a haj szerkezetének megváltozása, a haj színének megváltozása, kóros hajnövekedés).

Ritka: Toxicus epidermalis necrolysis, Stevens–Johnson-szindróma, erythema multiforme, DRESS szindróma (eosinophilia-val és szisztémás tünetekkel járó gyógyszer okozta kiütések).

Nem ismert: Hiperpigmentáció.

A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei

Ritka: Myalgia, szisztémás lupus erythematosus, rhabdomyolysis (lásd 4.4 pont Figyelmeztetések).

A hosszú távú kezelés során a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenéséről, osteopeniáról, osteoporosisról és törésekről számoltak be. Nem tisztázott, hogy a Depakine Chrono milyen módon befolyásolja a csontanyagcserét.

Vese- és húgyúti betegségek és tünetek

Gyakori: Vizeletinkontinencia.

Nem gyakori: Veseelégtelenség.

Ritka: Enurézis, tubulo-interstitialis nephritis, reverzibilis Fanconi-szindróma, de ennek mechanizmusa még tisztázatlan.

A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek

Gyakori: Dysmenorrhoea.

Nem gyakori: Amenorrhoea.

Ritka: Polycystás ovárium szindróma, férfiaknál terméketlenség (lásd 4.6 pont).

Veleszületett, örökletes és genetikai rendellenességek:

Veleszületett fejlődési rendellenességek és fejlődési zavarok (lásd 4.4 és 4.6 pont).

Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók

Nem gyakori: Hypothermia, nem súlyos perifériás oedema fordulhat elő.

Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei

Ritka: Véralvadási faktorok hiánya (legalább egy), kóros véralvadási eredmények, mint pl. megnyúlt prothrombinidő, aktivált parciális prothrombinidő megnyúlása, thrombinidő megnyúlása, megnyúlt INR, biotin/biotinidáz-hiány.

Nem ismert: Szerzett Pelger-Huët anomália*

*Szerzett Pelger-Huet anomáliát jelentettek myelodisplasia-s szindrómával járó vagy a nélküli esetekben.

Plazmakoncentrációtól függően a valproát leszoríthatja a pajzsmirigyhormonokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről és ezáltal fokozza lebomlásukat, amely a hypothyreosis téves diagnózisához vezethet.

Mivel a nátrium-valproát főleg a vesén keresztül választódik ki részben ketontestek formájában, cukorbetegeknél ketoacidózis gyanúja esetén figyelembe kell venni, hogy a ketontest kiválasztási vizsgálat esetleg álpozitív lehet.

Gyermekek és serdülők

A valproát biztonságossági profilja gyermekek és serdülők esetében hasonló a felnőttekéhez, azonban néhány mellékhatás gyermekeknél súlyosabb formában jelentkezik, vagy főként ebben a korcsoportban figyelhető meg. Különösen a súlyos májkárosodás kockázata áll fenn a 3évesnél fiatalabb csecsemőknél és kisgyermekeknél. Kisgyermekeknél különösképpen fennáll a hasnyálmirigy-gyulladás kockázata is. Ezeknek a mellékhatásoknak a kockázata az életkor előrehaladtával csökken (lásd 4.4 pont).

Olyan pszichiátriai kórképek, mint az agresszió, izgatottság, figyelemzavar, rendellenes viselkedés, pszichomotoros hiperaktivitás és tanulási nehézségek elsősorban gyermekeknél figyelhetők meg.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

A túladagolás tünetei individuálisan nagyon eltérőek a tünetmentességtől a kómáig.

A masszív túladagolás tünetei kóma, izomhypotonia, hyporeflexia, myosis és károsodott légzési funkciók, metabolikus acidózis, hypotonia és keringési összeomlás/sokk lehetnek. Halálos kimenetel nagymértékű túladagolást követően alakult ki, mindazonáltal a túladagolás prognózisa általában jó.

A tünetek változhatnak, és igen magas plazmaszintek mellett is észleltek rohamokat.

Agyi oedemával kapcsolatba hozható intracranialis hypertonia eseteit is észlelték.

Túladagolás esetén a nátrium-valproát formula nátriumtartalma hypernatraemiához vezethet.

Kezelés

A túladagolás kórházi kezelése tüneti: a gyomormosás a bevételt követő 10-12 órán belül lehet hatásos, a cardio-respiratoricus működéseket ellenőrizni szükséges.

A vegetatív funkciók ellenőrzése mellett szükségessé válhat a művi lélegeztetés.

Néhány esetben sikerrel alkalmazták a naloxont.

Valproát túladagolás következtében kialakuló hyperammonaemia esetén megkísérelhető i.v. karnitin adása az ammóniaszint normalizálására.