DUROGESIC 50 MIKROGRAMM/ÓRA TRANSZDERMÁLIS TAPASZ

Felnőttek

A DUROGESIC olyan súlyos krónikus fájdalom kezelésére javallott, amely folyamatos, hosszan tartó opioid-alkalmazást igényel.

Gyermekek

A súlyos krónikus fájdalom hosszú távú kezelése 2éves kortól, opioid‑kezelést kapó gyermekeknél.

Adagolás

A DUROGESIC adagját egyénileg kell megállapítani a beteg állapota alapján, amit az alkalmazás után rendszeres időközönként újra értékelni kell. A legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni. A tapaszokat úgy tervezték, hogy óránként körülbelül 12, 25, 50, 75, illetve 100mikrogramm fentanilt juttassanak a szisztémás keringésbe, ami sorrendben megközelítőleg naponta 0,3mg‑nak, 0,6mg‑nak, 1,2mg‑nak, 1,8mg‑nak, illetve 2,4mg‑nak felel meg.

A kezdő adag megválasztása

A DUROGESIC megfelelő kezdő adagjának a beteg aktuális opioid-használatán kell alapulnia. A DUROGESIC alkalmazása az opioid-toleranciát mutató betegeknél ajánlott. Egyéb tényezők, melyeket figyelembe kell venni, a beteg aktuális általános állapota és egészségi állapota, beleértve a testméretet, az életkort és legyengülés mértékét, valamint az opioid-tolerancia foka.

Felnőttek

Opioid‑toleráns betegek

Az opioid‑toleráns betegek oralis vagy parenteralis opioidokról DUROGESIC tapaszra történő átállításához olvassa el az ekvianalgetikus dózis átszámítása részt alább. Az adagot a terápiás választól és a kiegészítő analgetikum igénytől függően szükség szerint 12 vagy 25mikrogramm/óra mennyiséggel lehet emelni vagy csökkenteni, a legalacsonyabb megfelelő DUROGESIC adag eléréséig.

Opioiddal korábban nem kezelt betegek

Az opioiddal korábban nem kezelt betegeknél a transzdermális útvonal rendszerint nem javasolt. Alternatív alkalmazási módokat (oralis, parenteralis) kell mérlegelni. A túladagolás megelőzése érdekében javasolt, hogy az opioiddal korábban nem kezelt betegek kis dózisú, azonnali hatóanyagleadású opioidokat (például morfint, hidromorfont, oxikodont, tramadolt vagy kodeint) kapjanak, amelyeket 12mikrogramm/óra vagy 25mikrogramm/óra felszabadulási sebességű DUROGESIC‑nek megfelelő ekvianalgetikus adag eléréséig kell titrálni. Ezután a betegek átállíthatók DUROGESIC‑re.

Olyan körülmények között, amikor az oralis opioidok alkalmazásának elkezdését nem tartják lehetségesnek, és az opioiddal korábban nem kezelt betegeknél a DUROGESIC‑et tartják az egyetlen megfelelő terápiás lehetőségnek, kizárólag a legalacsonyabb kezdő adag (azaz a 12mikrogramm/óra) mérlegelendő. Ilyen körülmények között a beteget szorosan monitorozni kell. Fennáll a súlyos vagy életveszélyes hypoventilatio lehetősége, még akkor is, ha az opioiddal korábban még nem kezelt betegeknél kezdeti kezelésként a legalacsonyabb DUROGESIC dózist alkalmazzák (lásd 4.4 és 4.9pont).

Az ekvianalgéziás potenciál átszámítása

Az aktuálisan opioid fájdalomcsillapítókat kapó betegeknél a DUROGESIC kezdő adagjának a korábbi opioid napi adagján kell alapulnia. A DUROGESIC megfelelő kezdő dózisának kiszámításához az alábbi lépéseket kell követni:

1. Számítsa ki a jelenleg használt opioid 24órás dózisát (mg/nap).

2. Az így kapott mennyiséget az 1.táblázatban található szorzótényezők segítségével számítsa át a megfelelő alkalmazási mód esetén megadott, 24órás ekvianalgetikus oralis morfin adagra.

3. A számított 24órás ekvianalgetikus morfin adagnak megfelelő DUROGESIC adagot a 2.és 3.dózis átszámítási táblázat segítségével kell meghatározni, az alábbiak szerint:

1. az opioidcserét igénylő vagy a klinikailag kevésbé stabil felnőtt betegek esetén a 2.táblázatot kell használni (az oralis morfinról transzdermális fentanilra történő átszámítási arány megközelítőleg 150:1).

2. a stabil és jól tolerált opioid adagolási rendet kapó stabil felnőtt betegek esetén a 3.táblázatot kell használni (az oralis morfinról transzdermális fentanilra történő átszámítási arány megközelítőleg 100:1).

1.táblázat: Átszámítási táblázat ‑ A korábbi opioid napi adag 24órás ekvianalgetikus oralis morfin adagra történő átszámításához szükséges szorzótényezők

(mg/nap korábbi opioid x szorzótényező = 24órás ekvianalgetikus oralis morfin adag)

Hivatkozás: Átvéve: 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84‑95 és 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health‑System Pharmacists; 2010:1‑15.

A DUROGESIC maximális fájdalomcsillapító hatásának kezdeti értékelése nem végezhető el a tapasz 24órán át tartó viselése előtt. Ennek a késedelemnek az az oka, hogy a szérum fentanil‑koncentrációja az első tapasz felhelyezését követő 24órában fokozatosan emelkedik.

Ezért az első dózis alkalmazása után a korábban alkalmazott fájdalomcsillapító kezelést fokozatosan kell abbahagyni, amíg a DUROGESIC el nem éri az analgetikus hatást.

Dózisbeállítás és fenntartó kezelés

A DUROGESIC tapaszt 72óránként cserélni kell.

A dózist a kiegészítő fájdalomcsillapítók átlagos napi alkalmazása alapján egyénileg kell beállítani, amíg az analgetikus hatás és a tolerancia közti egyensúly elérésre nem kerül. A dózisbeállításnak rendszerint 12mikrogramm/óra vagy 25mikrogramm/óra növekedési ütemben kell történnie, bár a kiegészítő analgetikum-igényt (per os 45/90mg/nap morfin ≈ 12/25mikrogramm/óra DUROGESIC) és a beteg fájdalom‑státuszát egyaránt figyelembe kell venni. Egy dózisemelés után akár 6napig is tarthat, amíg a beteg eléri az új dózisszint melletti dinamikus egyensúlyi állapotot. Ezért egy dózisemelés után a betegeknek kétszer 72órán keresztül viselniük kell a magasabb dózisú tapaszt, mielőtt a dózis bármilyen további emelése elvégezhető lenne.

A 100mikrogramm/óra feletti adagokhoz egynél több DUROGESIC tapasz használható. „Áttöréses” fájdalom esetén a betegeknek időnként kiegészítő, rövid hatású analgetikum adására lehet szükségük. A betegek egy részénél további vagy alternatív opioid-alkalmazási módszerekre lehet szükség, ha a DUROGESIC adagja meghaladja a 300mikrogramm/órát.

Megfelelő fájdalom-kontroll hiányában mérlegelni kell a hyperalgesia, a tolerancia és az alapbetegség progressziójának lehetőségét (lásd 4.4pont).

Ha a fájdalomcsillapító hatás csak az első alkalmazás alatt nem elegendő, akkor a DUROGESIC tapasz 48óra után egy ugyanolyan dózisú tapasszal lecserélhető, vagy a dózis 72óra után megemelhető.

Ha a tapaszt 72óránál hamarabb le kell cserélni (például a tapasz leesik), akkor egy ugyanolyan hatáserősségű tapaszt kell egy másik bőrterületre felhelyezni. Ez emelkedett szérumkoncentrációkat eredményezhet (lásd 5.2pont), és a beteget szorosan monitorozni kell.

A kezelés időtartama és céljai

A DUROGESIC-kezelés megkezdése előtt a beteggel egyeztetni kell a kezelési stratégiát, amely magában foglalja a kezelés időtartamát és céljait, valamint a kezelés leállításának tervét, a fájdalomcsillapításról szóló ajánlásoknak megfelelően. A kezelés során az orvosnak és a betegnek rendszeresen kapcsolatot kell tartania, hogy felmérjék a kezelés folytatásának szükségességét, mérlegeljék a kezelés leállítását, és szükség esetén módosítsák az adagolást. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem kielégítő, mérlegelni kell a hyperalgesia, a tolerancia és az alapbetegség progressziójának lehetőségét (lásd 4.4pont).

A DUROGESIC adagolás megszakítása

Ha a DUROGESIC-adagolás megszakítása szükséges, a más opioiddal történő helyettesítésnek fokozatosan kell történnie, alacsony dózissal kezdve, és azt lassan emelve. Ez azért szükséges, mert a fentanil‑koncentráció a DUROGESIC eltávolítása után fokozatosan csökken. 20órát vagy még többet is igénybe vehet, amíg a fentanil szérumkoncentrációja 50%‑ra csökken. Általánosságban a megvonási tünetek elkerülése érdekében az opioid‑analgesiát fokozatosan kell megszüntetni (lásd 4.4 és 4.8pont). Beszámoltak arról, hogy az opioidoktól fizikailag függő betegeknél az opioid fájdalomcsillapítók gyors leállítása súlyos megvonási tüneteket és kontrollálatlan fájdalmat eredményezett. A csökkentésnél a beteg egyéni adagját, a kezelés időtartamát és a fájdalomra és megvonási tünetekre adott válaszát kell alapul venni. A hosszú távú kezelésben részesülő betegeknél fokozatosabb csökkentésre lehet szükség. Rövid ideig kezelt betegeknél megfontolható egy gyorsabb csökkentési rend.

Egyes betegeknél opioid‑megvonási tünetek jelentkezhetnek az átállítás vagy az adag módosítása után.

Az új fájdalomcsillapító adagjának túlbecslése és a túladagolás lehetőségének elkerülése érdekében az 1., 2. és 3.táblázatot kizárólag a más opioidról a DUROGESIC‑re történő átállításhoz szabad használni, a DUROGESIC‑ről más kezelésekre történő átállításhoz nem.

Különleges betegcsoportok

Idősek

Az idős betegek gondos obszervációt igényelnek, és a dózist a beteg státusza alapján, egyénileg kell meghatározni (lásd 4.4 és 5.2pont).

Az opioiddal korábban nem kezelt idős betegeknél a kezelés csak akkor mérlegelhető, ha az előnyök meghaladják a kockázatokat. Ezekben az esetekben a kezelés elkezdéséhez kizárólag a 12mikrogramm/órás DUROGESIC adag mérlegelendő.

Vese‑ és májkárosodás

A károsodott vese‑ vagy májműködésű betegek gondos obszervációt igényelnek, és a dózist a beteg státusza alapján, egyénileg kell meghatározni (lásd 4.4 és 5.2pont).

Az opioiddal korábban nem kezelt, károsodott vese‑ vagy májműködésű betegeknél a kezelés csak akkor mérlegelhető, ha az előnyök meghaladják a kockázatokat. Ezekben az esetekben a kezelés elkezdéséhez kizárólag a 12mikrogramm/órás DUROGESIC adag mérlegelendő.

Gyermekek és serdülők

16éves és idősebb serdülők

A felnőtteknél javasolt adagolást kell követni.

2‑16éves gyermekek és serdülők

A DUROGESIC csak olyan, opioid‑toleráns, 2és 16év közötti gyermekgyógyászati betegeknek adható, akik már legalább 30mg/nap oralis morfinnal ekvivalens opioidot kapnak. Orális vagy parenteralis opioidokkal kezelt gyermekgyógyászati betegek DUROGESIC‑re történő átállításához olvassa el az ekvianalgéziás potenciál átszámítását (1.táblázat), valamint a napi oralis morfin-adagon alapuló, javasolt DUROGESIC adagolást (4.táblázat).

Két, gyermekgyógyászati betegekkel végzett vizsgálatban a fentanil transzdermális tapasz szükséges dózisát konzervatív módon számították ki: napi 30mg‑44mg oralis morfint vagy azzal ekvivalens opioid-adagot egy DUROGESIC 12mikrogramm/óra tapasszal helyettesítettek. Megjegyzendő, hogy ez az átszámítás gyermekeknél csak akkor alkalmazható, ha az átállítás oralis morfinról (vagy azzal ekvivalensről) történik DUROGESIC tapaszra. Az átszámítás nem alkalmazható DUROGESIC‑ről más opioidokra történő átállítás esetén, mert túladagolás következhet be.

Az első adag DUROGESIC tapaszok fájdalomcsillapító hatása az első 24órán belül nem lesz optimális. Ezért a DUROGESIC‑re történő átállítás utáni első 12óra alatt a betegnek a korábban rendszeresen adott analgetikum adagot kell adni. A következő 12órában ezeket a fájdalomcsillapítókat a klinikai képnek megfelelően kell adni.

A DUROGESIC‑kezelés elkezdése vagy a dózis emelése után a betegeknél a nemkívánatos események, köztük a hypoventilatio monitorozása legalább 48órán át javasolt (lásd 4.4pont).

A DUROGESIC‑et 2évesnél fiatalabb gyermekek esetén nem szabad alkalmazni, mert a biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták.

Dózisbeállítás és fenntartó kezelés gyermekeknél

A DUROGESIC tapaszt 72óránként cserélni kell. A dózist egyénileg kell beállítani, amíg egy, az analgetikus hatás és a tolerancia közti egyensúly elérésre nem kerül. Az adagot 72óránál rövidebb időn belül tilos megemelni. Ha a DUROGESIC fájdalomcsillapító hatása nem elegendő, kiegészítésként morfint vagy más, rövid hatástartamú opioidot kell adni. A kiegészítő fájdalomcsillapító igénytől és a gyermek fájdalom státuszától függően lehet a dózis emelése mellett dönteni. A dózis módosítását 12mikrogramm/órás lépésekben kell végezni.

Az alkalmazás módja

A DUROGESIC transzdermális alkalmazásra való.

A DUROGESIC‑et a törzs vagy a felkarok nem irritált és nem irradiált sima bőrfelszínén kell alkalmazni.

Annak a lehetőségnek a lehető legkisebbre történő csökkentése érdekében, hogy a gyermek eltávolítsa a tapaszt, fiatal gyermekeknél a hát felső része az előnyben részesítendő lokalizáció.

Az alkalmazás helyén (jobb egy nem szőrös terület) a szőrt a felhelyezés előtt le kell vágni (nem borotválni). Ha a DUROGESIC tapasz alkalmazása előtt a felületet meg kell tisztítani, akkor azt tiszta vízzel kell megtenni. Nem használhatók szappanok, olajok, testápolók és semmilyen olyan egyéb anyag, amely irritálhatja a bőrt, vagy megváltoztathatja annak jellemzőit. A bőrt a tapasz felhelyezése előtt teljesen meg kell szárítani. Alkalmazás előtt a tapaszt meg kell vizsgálni. Ha a tapasz be van vágva, ketté van vágva vagy bármilyen módon sérült, nem használható fel.

A DUROGESIC‑et a lezárt tasakból történő kivétel után azonnal fel kell helyezni. A tapasz védőtasakból történő eltávolításához keresse meg a forrasztás mentén futó perforációt (ezt a tapasz címkéjén egy nyíl jelzi). A perforáció mentén hajtsa össze a tasakot, majd óvatosan tépje el a tasak anyagát. Nyissa szét még jobban a tasak mindkét oldalát, majd nyissa ki, mint egy könyvet. A tapasz védőrétege szét van vágva. Középen hajtsa félbe a tapaszt, és a védőréteg mindkét részét külön‑külön távolítsa el. Ne érintse meg a tapasz öntapadó felszínét! A tapaszt tenyérrel határozottan, kb. 30másodpercig a bőrre nyomva kell az alkalmazás helyére felragasztani. Meg kell győződni arról, hogy a tapasz szélei megfelelően odatapadtak. Ezután tiszta vízzel kezet kell mosni.

A DUROGESIC 72órán át, folyamatosan viselhető. Az előző transzdermális tapasz eltávolítása után az új tapaszt egy másik bőrterületre kell felhelyezni. Egy újabb tapasz ugyanarra a bőrfelületre történő felhelyezése előtt több napnak kell eltelnie.

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Akut vagy posztoperatív fájdalom, mivel a rövid ideig tartó alkalmazás alatt nincs lehetőség a dózis kititrálására, és azért, mert súlyos vagy életet veszélyeztető hypoventilatiót okozhat.

Súlyos légzésdepresszió.

Azokat a betegeket, akiknél súlyos nemkívánatos események alakultak ki, a DUROGESIC eltávolítása után legalább 24órán át vagy tovább, a klinikai tünetek által megszabott ideig monitorozni kell, mivel a szérum fentanil‑koncentrációja fokozatosan, kb. 20‑27óra elteltével csökken körülbelül 50%‑ra.

A betegeket és a gondozóikat tájékoztatni kell arról, hogy a DUROGESIC olyan mennyiségű hatóanyagot tartalmaz, mely végzetes lehet, különösen egy gyermek esetén. Ezért az összes tapaszt a gyermekektől elzárva kell tartani, az alkalmazás előtt és után is.

A kockázatok miatt, mint például a halálos kimenetelű véletlen lenyelést, helytelen alkalmazást és gyógyszerabúzust, a betegeket és gondozóikat figyelmeztetni kell arra, hogy a DUROGESIC-et biztonságos és elzárt helyen tartsák, ami mások számára nem érhető el.

Opioiddal korábban nem kezelt és opioidot nem toleráló állapotok

Opioiddal korábban nem kezelt betegeknél a DUROGESIC alkalmazása nagyon ritkán jelentős légzésdepresszióval és/vagy halálos kimenetellel társult, ha kezdeti opioid-terápiaként alkalmazták, különösen a nem daganatos eredetű fájdalomban szenvedő betegeknél. Fennáll a súlyos vagy életveszélyes hypoventilatio lehetősége, még akkor is, ha az opioiddal korábban még nem kezelt betegeknél kezdeti kezelésként a legalacsonyabb DUROGESIC dózist alkalmazzák, különösen az idős vagy a beszűkült máj‑ vagy veseműködésű betegeknél. A tolerancia‑kialakulás tendenciája egyénről‑egyénre széleskörűen változik. A DUROGESIC alkalmazása az opioid-toleranciát mutató betegeknél ajánlott (lásd 4.2pont).

Légzésdepresszió

A betegek egy része a DUROGESIC mellett jelentős légzésdepressziót észlelhet. A betegeknél figyelni kell ezeket a hatásokat. A légzésdepresszió a DUROGESIC tapasz eltávolítása után is fennmaradhat. A légzésdepresszió előfordulási gyakorisága a DUROGESIC dózis növekedésével növekszik (lásd 4.9pont).

Az opioidok alvással kapcsolatos légzési rendellenességeket okozhatnak, beleértve a központi alvási apnoét (central sleep apnoea – CSA) és az alvással összefüggő hipoxiát. Az opioidok használata dózisfüggő módon növeli a CSA kockázatát. A CSA-val jelentkező betegeknél mérlegelni kell az opioidok összdózisának csökkentését.

A központi idegrendszeri depresszánsok, köztük a szedatív gyógyszerek, mint például a benzodiazepinek vagy az azzal rokon gyógyszerek, alkohol és központi idegrendszeri depresszáns narkotikumok egyidejű alkalmazásából eredő kockázat

A DUROGESIC és a szedatív gyógyszerek, mint például a benzodiazepinek vagy az azzal rokon gyógyszerek, alkohol vagy központi idegrendszeri depresszáns narkotikumok egyidejű alkalmazása sedatiót, légzésdepressziót, comát és halált eredményezhet. E kockázatok miatt a szedatív gyógyszerekkel történő egyidejű felírást az olyan betegek számára kell megtartani, akiknél nem lehetségesek alternatív terápiás lehetőségek. Ha olyan döntés születik, hogy a DUROGESIC‑et szedatív gyógyszerekkel írják fel egyidejűleg, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie.

A betegeknél szorosan figyelni kell a légzésdepresszióra és a sedatióra utaló jeleket és tüneteket. Ebben a tekintetben kifejezetten javasolt tájékoztatni a betegeket és a gondozóikat, hogy tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel (lásd 4.5pont).

Krónikus tüdőbetegség

A DUROGESIC súlyosabb mellékhatásokat okozhat a krónikus obstruktív vagy más tüdőbetegségekben szenvedő betegeknél. Az ilyen betegeknél az opioidok csökkenthetik a légzési ingert, és növelhetik a légúti ellenállást.

Hosszú távú terápiás hatások és tolerancia

Az opioidok ismételt alkalmazásakor minden betegnél a fájdalomcsillapító hatásokkal szembeni tolerancia, hyperalgesia, fizikai és pszichés dependencia alakulhat ki, míg részleges tolerancia alakul ki néhány mellékhatásnál, mint például az opioidok indukálta székrekedés esetén. Különösen krónikus, nem daganatos megbetegedés okozta fájdalomtól szenvedő betegek esetében arról számoltak be, hogy előfordult, hogy nem tapasztalnak jelentős enyhülést a fájdalom intenzitásában hosszú távú folyamatos opioid-kezelésnél. A kezelés során az orvosnak és a betegnek gyakran kell kapcsolatba lépnie egymással, hogy felmérjék a kezelés folytatásának szükségességét (lásd 4.2pont). Amikor az a döntés születik, hogy a kezelés folytatásának nincs kedvező hatása, a dózist a megvonási tünetek miatt fokozatosan kell csökkenteni.

Ne hagyja abba hirtelen a DUROGESIC-kezelést opioidoktól fizikailag függő betegeknél. A terápia hirtelen abbahagyása vagy a dózis csökkentése esetén gyógyszermegvonási szindróma fordulhat elő.

Beszámoltak arról, hogy az opioidoktól fizikailag függő betegeknél a DUROGESIC dózisának gyors csökkenése súlyos megvonási tünetekhez és kontrollálatlan fájdalomhoz vezethet (lásd 4.2 és 4.8pont). Ha egy betegnek már nincs szüksége terápiára, akkor tanácsos az adagot fokozatosan csökkenteni a megvonási tünetek minimalizálása érdekében. Nagy adag csökkentése hetekig vagy hónapokig tarthat.

Az opioid gyógyszermegvonási szindrómát a következők egy része vagy egésze jellemzi: nyugtalanság, könnyezés, rhinorrhoea, ásítás, izzadás, hidegrázás, myalgia, mydriasis és szívdobogásérzés. Egyéb tünetek is kialakulhatnak, beleértve az ingerlékenységet, izgatottságot, szorongást, hiperkinéziát, remegést, gyengeséget, álmatlanságot, étvágytalanságot, hasi görcsöket, hányingert, hányást, hasmenést, emelkedett vérnyomást, emelkedett légzésszámot vagy szívfrekvenciát.

Opioidalkalmazási zavar (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)

A DUROGESIC ismételt alkalmazása opioidalkalmazási zavarhoz (OUD – Opioid Use Disorder) vezethet. Az opioid nagyobb dózisa és a kezelés hosszabb időtartama növelheti az OUD kialakulásának kockázatát. A DUROGESIC abúzusa vagy szándékosan helytelen alkalmazása túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott az olyan betegeknél, akiknek vagy egyéni, vagy családi anamnézisében (szülők vagy testvérek) szerhasználat okozta betegségek szerepelnek (beleértve az alkohol okozta kórképet), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek az egyéni anamnézisében egyéb mentális betegség szerepel (pl. major depresszió, szorongás és személyiségzavarok).

A DUROGESIC-kezelés megkezdése előtt és a kezelés alatt a kezelési célokról és a kezelés leállítási tervéről meg kell állapodni a beteggel (lásd 4.2pont). A kezelés előtt és alatt a beteget az OUD kockázatairól és jeleiről is tájékoztatni kell. Ezeknek a jeleknek az előfordulása esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy forduljanak kezelőorvosukhoz.

Az opioid típusú gyógyszerekkel kezelt betegeket monitorozni kell az OUD jelei – mint például a drogkereső magatartás (például az ismételt kiváltás iránti túl korai igény) – tekintetében, különösen a fokozott kockázatú betegek esetén. Ebbe beletartozik az opioidok és a pszichoaktív gyógyszerek (például a benzodiazepinek) egyidejű alkalmazásának a felülvizsgálata is. Azoknál a betegeknél, akiknél fennállnak az OUD jelei és tünetei, mérlegelni kell egy addiktológus szakorvossal történő konzultációt. Az opioid alkalmazásának abbahagyása esetén lásd a 4.4pontot.

Központi idegrendszeri betegségek, beleértve a fokozott intracranialis nyomást is

A DUROGESIC óvatosan alkalmazandó olyan betegeknél, akik különösen érzékenyek lehetnek a CO2‑retenció intracranialis hatásaira, például az olyanok, akiknél bizonyítottan intracranialis nyomásfokozódás, tudatzavar vagy kóma áll fenn. A DUROGESIC‑et óvatosan kell alkalmazni agydaganatos betegeknél.

Szívbetegség

A fentanil bradycardiát okozhat, ezért óvatosan adandó bradyarrhythmiában szenvedő betegeknek.

Hypotensio

Az opioidok hypotensiót okozhatnak, különösen akut hypovolaemiás betegeknél. A háttérben lévő, tünetekkel járó hypotensiót és/vagy hypovolaemiát a fentanil transzdermális tapasszal történő kezelés megkezdése előtt korrigálni kell.

Májkárosodás

Mivel a fentanil a májban metabolizálódik inaktív metabolitokká, ezért a májkárosodás késleltetheti az eliminációját. Ha májkárosodásban szenvedő betegek DUROGESIC‑et kapnak, gondosan ellenőrizni kell náluk a fentanil-toxicitás okozta tüneteket, és amennyiben szükséges, a DUROGESIC dózisát csökkenteni kell (lásd 5.2pont).

Vesekárosodás

Annak ellenére, hogy a vesefunkció károsodása várhatóan nem befolyásolja klinikailag jelentős mértékben a fentanil eliminációját, elővigyázatosság javasolt, mert a fentanil farmakokinetikai tulajdonságait nem értékelték ebben a betegpopulációban (lásd 5.2pont). A kezelés csak akkor mérlegelhető, ha az előnyök meghaladják a kockázatokat. Ha vesekárosodásban szenvedő betegek DUROGESIC‑et kapnak, gondosan ellenőrizni kell náluk a fentanil-toxicitás okozta tüneteket, és amennyiben szükséges, a dózist csökkenteni kell. Az opioiddal korábban nem kezelt, beszűkült veseműködésű betegeknél további megszorításokat kell alkalmazni (lásd 4.2pont).

Láz/külső hőhatás

A fentanil‑koncentráció növekedhet, amennyiben a bőrhőmérséklet emelkedik (lásd 5.2pont). Ezért lázas betegeknél monitorozni kell az opioid okozta nemkívánatos hatásokat, és ha szükséges, a DUROGESIC adagját módosítani kell. Fennáll annak a lehetősége, hogy a rendszerből fokozódik a hőmérsékletfüggő fentanil‑felszabadulás, ami esetleg túladagoláshoz és halálhoz vezethet.

Minden betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a DUROGESIC alkalmazási helyén kerüljék a közvetlen külső hőhatásokat, mint például a melegítő párnák, elektromos takarók, fűtött vízágyak, melegítő vagy szolárium lámpák, intenzív napozás, forró vizes palackok hosszan tartó meleg fürdők, szaunák és meleg pezsgőfürdők.

Szerotonin-szindróma

Elővigyázatosság javasolt a DUROGESIC és olyan gyógyszerek együttadásakor, amelyek befolyásolják a szerotonerg neurotranszmitter rendszereket.

Pontenciálisan életveszélyes szerotonin-szindróma léphet fel szerotonerg hatóanyagok, mint például szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) és szerotonin-noradrenalin visszavételgátlók (serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI), valamint olyan hatóanyagok egyidejű alkalmazásakor, amelyek rontják a szerotonin metabolizmusát (beleértve a monoamino‑oxidáz-gátlókat [MAO‑gátlók] is). Ez kialakulhat az ajánlott adag mellett is (lásd 4.5pont).

A szerotonin-szindrómába tartozhat a mentális állapot megváltozása (pl. agitáció, hallucinációk, kóma), vegetatív labilitás (pl. tachycardia, labilis vérnyomás, hyperthermia), neuromuscularis zavarok (pl. hyperreflexia, koordinációs zavar, izomrigiditás) és/vagy gastrointestinalis tünetek (pl. hányinger, hányás, hasmenés).

Szerotonin-szindróma gyanúja esetén a DUROGESIC‑kezelést abba kell hagyni.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

CYP3A4‑inhibitorok

A DUROGESIC és a citokróm P4503A4(CYP3A4) gátlóinak együttes adása a fentanil plazmakoncentrációjának emelkedését eredményezheti, ami fokozhatja vagy meghosszabbíthatja mind a terápiás, mind a mellékhatásokat, és súlyos légzésdepressziót okozhat. Ezért a DUROGESIC és a CYP3A4‑gátlók együttes alkalmazása nem javasolt, kivéve, ha a kezelés előnyei meghaladják a mellékhatások fokozott kockázatát. A CYP3A4‑inhibitorral végzett kezelés leállítása után a betegeknek rendszerint 2napot kell várniuk az első DUROGESIC tapasz alkalmazása előtt. Ugyanakkor a gátlás időtartama változó, és bizonyos hosszú felezési idejű CYP3A4‑inhibitorok, mint például az amiodaron esetén, vagy az időfüggő inhibitorok, mint például az eritromicin, idelaliszib, nikardipin és ritonavir esetén ez az időtartam hosszabb lehet. Ezért a DUROGESIC tapasz alkalmazása előtt a CYP3A4‑inhibitor kísérőirataiban meg kell nézni a hatóanyag felezési idejét, valamint az inhibitoros hatás időtartamát. A DUROGESIC‑kel kezelt betegnél az utolsó tapasz eltávolítása után legalább 1hetet kell várni egy CYP3A4‑inhibitorral történő kezelés elkezdése előtt. Ha a DUROGESIC és egy CYP3A4‑inhibitor egyidejű alkalmazása elkerülhetetlen, a fentanil fokozott vagy meghosszabbított terápiás hatásai és mellékhatásai (különösen a légzésdepresszió) okozta panaszok vagy tünetek szoros monitorozása indokolt, és szükség szerint a DUROGESIC adagját csökkenteni kell, vagy az adagolását fel kell függeszteni (lásd 4.5pont).

Véletlen expozíció a tapasz áthelyeződése miatt

A tapaszt viselővel közös ágyban fekvéskor vagy szoros fizikai kontaktus esetén a fentanil tapasz véletlen áthelyeződése a tapaszt nem viselőre (különösen gyermekre), opioid-túladagolást okozhat a tapaszt nem viselőnél. A betegeknek tanácsolni kell, hogy a tapasz véletlen áthelyeződésekor azonnal távolítsák el a tapaszt a tapaszt nem viselő bőréről (lásd 4.9pont).

Alkalmazása időseknél

A fentanillal végzett intravénás vizsgálatok adatai arra utalnak, hogy idős betegeknél a clearance csökkenhet, a felezési idő megnyúlhat, és ők érzékenyebbek lehetnek a hatóanyagra, mint a fiatalabb betegek. Ha idős betegek DUROGESIC‑et kapnak, gondosan ellenőrizni kell náluk a fentanil-toxicitás okozta tüneteket, és amennyiben szükséges, a dózist csökkenteni kell (lásd 5.2pont).

Gastrointestinalis traktus

Az opioidok fokozzák a gastrointestinalis traktus simaizomzatának tónusát, és csökkentik a propulziós összehúzódásait. Az ennek eredményeképpen meghosszabbodott gastrointestinalis tranzitidő lehet felelős a fentanil székrekedést előidéző hatásáért. A betegeknek a székrekedést megelőző intézkedésekre vonatkozó tanácsokat kell adni, és a laxatívumuk profilaktikus alkalmazása mérlegelendő. A krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél fokozott elővigyázatosság szükséges. Paralyticus ileus fennállása vagy gyanúja esetén a DUROGESIC‑kezelést abba kell hagyni.

Myasthenia gravisban szenvedő betegek

Nem epilepsziás (myo)clonusos reakciók előfordulhatnak. Az myasthenia gravisban szenvedő betegek kezelésekor elővigyázatosság szükséges.

Kevert opioid agonistákkal/antagonistákkal való egyidejű alkalmazás

Buprenorfinnal, nalbufinnal vagy pentazocinnal való egyidejű alkalmazás nem javasolt (lásd 4.5pont).

Gyermekek és serdülők

Opioiddal korábban nem kezelt gyermekgyógyászati betegeknek DUROGESIC nem adható (lásd 4.2pont). A súlyos vagy életveszélyes hypoventilatio lehetősége a DUROGESIC transzdermális rendszer alkalmazott adagjától függetlenül fennáll.

A DUROGESIC‑et 2évesnél fiatalabb gyermekeknél nem vizsgálták. A DUROGESIC‑et csak opioid‑toleráns, 2éves vagy idősebb gyermekeknek szabad adni (lásd 4.2pont).

Véletlen lenyelés elkerülése érdekében gyermekeknél a DUROGESIC alkalmazásának helyét gondosan kell kiválasztani (lásd 4.2 és 6.6pont), és gondosan ellenőrizni kell a tapasz tapadását.

Opioidok által kiváltotthyperalgesia

Az opioidok által kiváltott hiperalgézia (opioid induced hyperalgesia – OIH) paradox válasz egy olyan opioidra, amelyben a stabil vagy megemelt opioid-expozíció ellenére a fájdalomérzékelés fokozódik. Ez különbözik a toleranciától, amelyben magasabb opioid dózisokra van szükség ugyanazon fájdalomcsillapító hatás eléréséhez vagy a visszatérő fájdalom kezeléséhez. Az OIH a fájdalom megnövekedett szintjeként, általánosabb fájdalomként (azaz kevésbé fokális) vagy hétköznapi (azaz nem fájdalmas) ingerek okozta fájdalomként jelentkezhet (allodynia), a betegség progressziójának bizonyítéka nélkül. Ha az OIH gyanúja merül fel, az opioid adagját lehetőség szerint mérsékelni kell, vagy fokozatosan le kell csökkenteni.

Endokrin hatások

Az opioidok, mint például a fentanil, befolyásolhatják a hypothalamus-hypophysis-mellékvese vagy ‑gonadális tengelyt, különösen hosszú távú alkalmazást követően. Az ennek következtében tapasztalható eltérések között szerepelhet többek között a szérumprolaktinszint növekedése, valamint a kortizol és tesztoszteron plazmaszintjének csökkenése. Ezek a hormonális változások klinikai jelek és tünetek formájában mutatkozhatnak meg. Ha endokrin hatás, például hyperprolactinaemia vagy mellékvesekéreg-elégtelenség gyanúja merül fel, megfelelő laboratóriumi vizsgálat javasolt, és mérlegelni kell a Durogesic-kezelés abbahagyását.

Farmakodinámiával összefüggő kölcsönhatások

Centrálisan ható gyógyszerek/központi idegrendszeri depresszánsok,beleértve az alkoholt és a központi idegrendszeri depresszáns narkotikumokat

A DUROGESIC egyidejű alkalmazása más központi idegrendszeri depresszánsokkal (beleértve a benzodiazepineket és más nyugtatókat/altatókat, opioidokat, általános érzéstelenítőket, fenotiazinokat, trankvillánsokat, szedatív antihisztaminokat, alkoholt és központi idegrendszeri depresszáns narkotikumokat), vázizomrelaxánsokkal és gabapentinoidokkal (gabapentin és pregabalin) légzésdepressziót, hypotensiót, mély sedatiót, comát vagy halált okozhat. A DUROGESIC központi idegrendszeri depresszánsokkal történő egyidejű felírását az olyan betegek számára kell megtartani, akiknél nem lehetségesek alternatív terápiás lehetőségek. A fenti gyógyszerek bármelyikének DUROGESIC‑kel történő együttes alkalmazása szoros monitorozást és obszervációt igényel. A dózist és az egyidejű alkalmazása időtartamát korlátozni kell (lásd 4.4pont).

Monoaminoxidáz‑inhibitorok (MAO‑gátlók)

A DUROGESIC alkalmazása nem ajánlott az olyan betegeknél, akiknél egyidejűleg MAO‑gátló alkalmazása szükséges. MAO‑gátlókkal súlyos és kiszámíthatatlan kölcsönhatásokat jelentettek, köztük az opioid hatások potencírozását vagy a szerotoninerg hatások potencírozását. A DUROGESIC nem adható a MAO‑gátló kezelés felfüggesztését követő 14napon belül.

Szerotonerg gyógyszerek

A fentanil és a szerotonerg gyógyszerek, mint például a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI) és szerotonin/noradrenalin visszavételgátlók (SNRI) vagy a monoaminoxidáz‑inhibitorok (MAO‑gátlók) egyidejű alkalmazása növelheti a potenciálisan életveszélyes állapot, a szerotonin-szindróma kockázatát. Egyidejű alkalmazásakor elővigyázatosság szükséges. A beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani, különösen a kezelés elkezdésekor és az adagolás módosításakor (lásd 4.4pont).

Kevert opioid agonistákkal/antagonistákkal való együttadás

Buprenorfinnal, nalbufinnal vagy pentazocinnal való egyidejű alkalmazás nem javasolt. Ezeknek nagy az affinitása az opioid receptorok iránt, de intrinsic aktivitásuk relatíve kicsi, ezért részlegesen antagonizálják a fentanil fájdalomcsillapító hatását, és az opioid‑dependens betegeknél megvonási tüneteket válthatnak ki (lásd 4.4pont).

Farmakokinetikával összefüggő kölcsönhatások

Citokróm P4503A4- (CYP3A4) inhibitorok

A magas clearance‑ű hatóanyagot, a fentanilt a CYP3A4 gyorsan és nagymértékben metabolizálja.

A DUROGESIC és a citokróm P450 3A4(CYP3A4) gátlóinak együttes adása a fentanil plazmakoncentrációjának emelkedését eredményezheti, ami fokozhatja vagy meghosszabbíthatja mind a terápiás‑, mind a mellékhatásokat, és súlyos légzésdepressziót okozhat. Az erős CYP3A4‑inhibitorokkal való kölcsönhatás mértéke várhatóan nagyobb, mint a gyenge vagy a közepesen erős CYP3A4‑inhibitorok esetén várható. A CYP3A4‑inhibitorok és a transzdermális fentanil egyidejű alkalmazását követően súlyos légzésdepresszió eseteiről számoltak be, beleértve egy végzetes kimenetelű esetet is, egy közepesen erős CYP3A4‑inhibitor egyidejű alkalmazása után.

A DUROGESIC és a CYP3A4‑inhibitorok egyidejű alkalmazása nem javasolt, kivéve, ha a beteg szoros monitorozás alatt áll (lásd 4.4pont). A fentanil‑koncentrációt esetleg növelő hatóanyag például az amiodaron, cimetidin, klaritromicin, diltiazem, eritromicin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil és vorikonazol (a felsorolás nem teljes). A gyenge, közepesen erős vagy erős CYP3A4‑inhibitorok és a fentanil rövid ideig tartó, egyidejű intravénás alkalmazása után a fentanil‑clearance általában ≤25%‑kal csökkent, ugyanakkor a ritonavir (egy erős CYP3A4‑inhibitor) mellett a fentanil‑clearance átlagosan 67%‑kal csökkent. A CYP3A4‑inhibitorok és a hosszan tartó transzdermális fentanil-alkalmazás közötti kölcsönhatás mértéke nem ismert, de nagyobb lehet, mint a rövid ideig tartó intravénás alkalmazás esetén.

Citokróm P4503A4- (CYP3A4) induktorok

A transzdermális fentanil CYP3A4‑induktorokkal történő egyidejű alkalmazása a fentanil plazmakoncentrációjának és terápiás hatásának a csökkenését okozhatja. A CYP3A4‑induktorok és a DUROGESIC egyidejű alkalmazása esetén elővigyázatosság javasolt. A DUROGESIC dózisának emelésére vagy egy másik fájdalomcsillapító hatóanyagra történő átállításra lehet szükség. Az egyidejű CYP3A4‑induktorral végzett kezelés várható leállítása előtt a fentanil adagjának csökkentése és gondos monitorozás indokolt. Az induktor hatásának fokozatos csökkenése a fentanil plazmakoncentrációjának emelkedését eredményezheti, ami fokozhatja vagy meghosszabbíthatja mind a terápiás‑, mind a mellékhatásokat, és súlyos légzésdepressziót okozhat. A stabil gyógyszerhatás eléréséig gondos monitorozás szükséges. A fentanil‑koncentrációt esetleg csökkentő hatóanyag például a karbamazepin, fenobarbitál, fenitoin és rifampicin (a felsorolás nem teljes).

Gyermekek és serdülők

Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek.

Terhesség

Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a DUROGESIC tekintetében. Az állatokon végzett kísérletek néhány reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3pont). Emberben a potenciális veszély nem ismert, bár kimutatták, hogy a fentanil, mint intravénás anaestheticum humán terhességekben átjut a placentán. Terhesség alatt tartósan DUROGESIC‑et használó anyák újszülött csecsemőinél neonatális megvonási szindrómáról számoltak be. A DUROGESIC‑et a terhesség ideje alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van.

DUROGESIC alkalmazása szülés alatt nem ajánlott, mert akut vagy posztoperatív fájdalom kezelésére nem alkalmazható (lásd 4.3pont). Ezenfelül, mivel a fentanil átjut a placentán, a DUROGESIC szülés alatt történő alkalmazása az újszülött csecsemőnél légzésdepressziót eredményezhet.

Szoptatás

A fentanil kiválasztódik a humán anyatejbe, és szedációt, illetve légzésdepressziót okozhat a szoptatott csecsemőnél. Ezért a szoptatást a DUROGESIC‑kel történő kezelés alatt, illetve a tapasz eltávolítását követően legalább 72óráig fel kell függeszteni.

Termékenység

A fentanil fertilitásra gyakorolt hatásait illetően nincsenek klinikai adatok. Néhány, patkányokkal végzett vizsgálat csökkent fertilitást és megnövekedett embrionális mortalitás mutatott az anyára toxikus dózisok mellett (lásd 5.3pont).

A DUROGESIC gyengítheti a potenciálisan veszélyes feladatok – mint például a gépjárművezetés vagy a gépek kezelése – elvégzéséhez szükséges mentális és/vagy fizikai képességeket.

Tizenegy klinikai vizsgálatban (egy kettős vak, placebokontrollos; 7nyílt, aktív kontrollos; 3nyílt, nem kontrollos) résztvevő, 1565felnőtt és 289gyermekgyógyászati betegnél vizsgálták a DUROGESIC biztonságosságát krónikus malignus vagy nem malignus fájdalomcsillapítás kezelése esetén. Ezek a vizsgálati alanyok legalább egy dózis DUROGESIC‑et kaptak, és tőlük nyerték a biztonságossági adatokat. Az ezekből a klinikai vizsgálatokból származó összesített biztonságossági adatok alapján a leggyakrabban jelentett (azaz ≥10%‑os incidenciájú) mellékhatások a következők voltak: hányinger (35,7%), hányás (23,2%), székrekedés (23,1%), aluszékonyság (15,0%), szédülés (13,1%) és fejfájás (11,8%).

A DUROGESIC alkalmazása mellett az ezekben a klinikai vizsgálatokban jelentett mellékhatásokat, a fent említett mellékhatásokat is beleértve, valamint a forgalomba hozatalt követően jelentett mellékhatásokat az alábbi, 5.táblázat sorolja fel.

A feltüntetett gyakorisági kategóriák az alábbi megegyezés szerint kerülnek megadásra: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 ‑ <1/10), nem gyakori (≥1/1000 ‑ <1/100), ritka (≥1/10000 ‑ <1/1000) és nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló klinikai adatokból nem állapítható meg). A szervrendszeri kategóriák szerinti mellékhatások az egyes gyakorisági kategóriákon belül csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.

Gyermekek és serdülők

A DUROGESIC biztonságosságát 3klinikai vizsgálatban résztvevő, 289, olyan gyermekgyógyászati betegnél értékelték (<18éves), akiket malignus vagy nem malignus eredetű krónikus vagy állandó fájdalom miatt kezeltek. Ezek a vizsgálati alanyok legalább egy dózis DUROGESIC‑et kaptak, és tőlük nyerték a biztonságossági adatokat (lásd 5.1pont).

A DUROGESIC‑kel kezelt gyermekeknél és serdülőknél észlelt biztonságossági profil hasonló volt a felnőtteknél megfigyelthez. A súlyos betegség okozta fájdalom enyhítésére használt opioidok esetén várható kockázaton kívül nem azonosítottak más kockázatot a gyermekeknél és serdülőknél, és úgy tűnik, hogy 2éves kortól a DUROGESIC előírásoknak megfelelő alkalmazása nem jelent semmilyen gyermekgyógyászat‑specifikus kockázatot.

Az ebből a 3, gyermekgyógyászati betegekkel végzett klinikai vizsgálatból származó összesített biztonságossági adatok alapján a leggyakrabban jelentett (azaz ≥10%‑os incidenciájú) mellékhatások a következők voltak: hányás (33,9%), hányinger (23,5%), fejfájás (16,3%), székrekedés (13,5%), hasmenés (12,8%) és pruritus (12,8%).

Tolerancia

Ismétlődő alkalmazás esetén tolerancia alakulhat ki.

Gyógyszerfüggőség

A DUROGESIC ismétlődő alkalmazása még terápiás dózisban is gyógyszerfüggőséghez vezethet. A gyógyszerfüggőség kockázata a beteg egyéni kockázati tényezőinek, az adagolásnak és az opioid-kezelés időtartamának függvényében változhat (lásd 4.4pont).

Opioid‑megvonási tünetek

Opioid‑megvonási tünetek (mint például hányinger, hányás, hasmenés, szorongás, hidegrázás) néhány betegnél jelentkezhetnek, ha a korábban alkalmazott opioid‑típusú fájdalomcsillapítót DUROGESIC‑re cserélik, vagy a kezelést hirtelen abbahagyják (lásd 4.2 és 4.4pont).

Megvonási szindróma újszülött csecsemőknél

Terhesség alatt tartósan DUROGESIC‑et használó anyák újszülött csecsemőinél nagyon ritkán megvonási szindrómát jelentettek (lásd 4.6pont).

Szerotonin-szindróma

Szerotonin-szindróma eseteiről számoltak be, amikor a fentanilt erősen szerotonerg gyógyszerekkel adták egyidejűleg (lásd 4.4 és 4.5pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Jelek és tünetek

A fentanil-túladagolás klinikai képe a farmakológiai hatásainak fokozódása, és a legsúlyosabb hatás a légzésdepresszió. A fentanil túladagolása esetén toxicus leukoencephalopathiáról is beszámoltak.

Kezelés

A légzésdepresszió kezelésére azonnal ellenintézkedéseket kell tenni, beleértve a DUROGESIC tapasz eltávolítását és a beteg fizikai vagy verbális stimulálását is. Ezt specifikus opioid‑antagonista, például naloxon adása követheti. A túladagolást követően fellépő légzésdepresszió tovább tarthat, mint az opioid antagonista hatása. Az intravénás antagonista adagok közötti intervallumokat gondosan kell megválasztani, mert a tapasz eltávolítása után is fennáll az újabb narkotizálás lehetősége. A naloxon ismételt adására vagy folyamatos infúziójára lehet szükség. A narkotikus hatás felfüggesztése a fájdalom akut megjelenését és katekolaminok felszabadulását eredményezheti.

Amennyiben azt a klinikai állapot indokolttá teszi, lehetőleg oropharyngealis vagy endotrachealis tubussal biztosítani kell, és fent kell tartani az átjárható légutakat, oxigént kell adni, és szüksége esetén asszisztált vagy kontrollált gépi lélegeztetést kell végezni. A megfelelő testhőmérsékletet fent kell tartani, és a folyadékbevitelt biztosítani kell.

Ha súlyos vagy tartós hypotonia lép fel, mérlegelni kell a hypovolaemia lehetőségét, és az állapotot megfelelő parenteralis folyadékbevitellel rendezni kell.