GLEPERIL 4 MG TABLETTA

Hypertonia

Hypertonia kezelése.

Tüneteket okozó szívelégtelenség kezelése.

Stabil koszorúér-betegség:

Cardialis események kockázatának csökkentése azoknál a betegeknél, akiknek kórelőzményében myocardialis infarctus és/vagy revascularisatio szerepel.

Adagolás

A dózist egyénenként, a beteg állapotának (lásd 4.4pont) és a kezelésre adott vérnyomás-változásnak megfelelően kell beállítani.

Hypertonia

A Gleperil monoterápiában, vagy egyéb osztályba tartozó antihipertenzív szerekkel kombinálva is alkalmazható (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1pont).

A javasolt kezdő dózis 4mg naponta egyszer, reggel bevéve.

Azoknál a betegnél, akinél a renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer nagymértékben aktivált állapotban van (különösen renovascularis hypertonia, só- és/vagy folyadékhiányos állapot, cardialis dekompenzáció vagy súlyos hypertonia esetén) a kezdeti adag bevétele után súlyos vérnyomásesés következhet be. Ezen betegek számára 2mg-os kezdő dózis, illetve a kezelés kezdeti szakában orvosi ellenőrzés javasolt.

Egy hónapos kezelés után a gyógyszer adagja napi egyszer 8mg-ra emelhető.

A Gleperil-kezelés kezdetén tüneteket okozó hypotonia jelentkezhet, főként az egyidejűleg diuretikumokkal is kezelt betegeknél. Ilyen esetekben óvatosság ajánlott, mivel ezek a betegek folyadék- és/vagy sóhiányos állapotban lehetnek.

Ahol ez lehetséges, a diuretikum alkalmazását a Gleperil-kezelés előtt 2-3nappal fel kell függeszteni (lásd 4.4pont).

Azoknál a hypertoniás betegeknél, akiknél a diuretikum felfüggesztése nem lehetséges, a perindopril-kezelést 2mg-os dózissal kell kezdeni. A veseműködést és a szérum káliumszintet monitorozni kell. A továbbiakban a Gleperil adagolását a vérnyomásválasznak megfelelően kell beállítani. Amennyiben az szükséges, a diuretikus kezelést is újra lehet indítani.

Időskorú betegeknél a kezelést 2mg-os kezdő dózissal kell kezdeni, amit egy hónap után fokozatosan 4mg-ra, majd a vesefunkcióktól függően szükség szerint napi 8mg-ra lehet emelni (lásd az alábbi táblázatot).

Amennyiben a Gleperil-t a vele általánosan együtt adott nem-káliummegtakarító diuretikumokkal, és/vagy digoxinnal és/vagy béta-blokkolókkal kombinációban alkalmazzák, a kezelést szoros orvosi felügyelet alatt, reggel bevett 2mg-os dózissal javasolt elindítani. Ez a dózis 2mg-os adagemeléssel, legalább 2hetes intervallum megtartása után napi egyszeri 4mg-ra emelhető, ha ezt a beteg jól tolerálja. A dózis beállítását a beteg egyéni klinikai válasza alapján kell végezni.

Súlyos szívelégtelenségben és egyéb, magas kockázati csoportba sorolt betegeknél (vesekárosodásban szenvedő és elektrolit-zavarokra hajlamos betegeknél, továbbá az egyidejűleg diuretikumot és/vagy értágítót kapó betegeknél), a kezelést szoros felügyelet alatt kell elindítani (lásd 4.4pont).

Tüneteket okozó hypotonia magas kockázata esetén, pl. hyponatraemiával társuló vagy anélküli sóhiányban, hypovolaemiában, erélyes diuretikum kezelés során, a Gleperil-kezelés megkezdése előtt lehetőleg meg kell szüntetni ezen rendellenességeket. A vérnyomást, a vesefunkciókat és a szérum káliumszintet szoros ellenőrzés alatt kell tartani mind a Gleperil-lel történő kezelés előtt, mind a terápia alatt (lásd 4.4pont).

Stabil koszorúér-betegség

A Gleperil-kezelést naponta egyszer 4mg-os dózissal kell elkezdeni, majd két hét után a dózis napi 8mg-ra emelhető a vesefunkciótól függően, illetve akkor, ha a beteg jól tolerálta a 4mg-os adagot.

Időskorú betegeknek naponta egyszer 2mg-ot kell kapniuk egy héten keresztül, majd naponta egyszer 4mg-ot a következő héten, mielőtt a dózist a veseműködéstől függően napi egyszer 8mg-ra emelnék (lásd az 1.táblázat Adagolási javaslat vesekárosodásban). Az adag emelése csak akkor lehetséges, ha az előzőleg alkalmazott alacsonyabb dózist a beteg jól tolerálta.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodásban szenvedő betegek

A vesekárosodásban szenvedő betegek dózisát a keatinin-clearance alapján kell meghatározni az 1.táblázat alapján.

1.táblázat Az adagolás módosítása vesekárosodásban.

* A perindoprilát dialízis clearance-e 70ml/perc. Hemodialízis-kezelésben részesülő betegeknek a szükséges dózist a dialízis után kell bevenniük.

Májkárosodásban nincs szükség dózismódosításra (lásd 4.4 és 5.2pont)

A perindopril biztonságossága és hatásossága gyermekek és 18éves kor alatti serdülők esetében nem bizonyított. A jelenleg rendelkezésre álló adatok megtalálhatók az 5.1pontban, de az adagolásra vonatkozóan nincs javaslat. Ezért alkalmazása gyermekeknél nem javasolt.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Gleperil tablettát naponta egyszer, reggel, étkezés előtt javasolt bevenni.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával, vagy bármely más ACE-gátlóval szembeni túlérzékenység.

• Korábbi ACE-gátló-kezeléssel összefüggő angiooedema az anamnézisben (lásd 4.4pont).

• Örökletes vagy idiopathiás angiooedema.

• A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6pont).

• A perindopril együttes alkalmazása aliszkirént tartalmazó készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR<60ml/perc/1,73m²) (lásd 4.5 és 5.1pontok).

• Szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása. A perindopril-kezelést legkorábban 36órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd még 4.4. és 4.5pont).

• Extrakorporális kezelések, melyek során a vér negatív töltésű membránokkal érintkezik (lásd 4.5pont).

• Jelentős kétoldali arteria renalis stenosis vagy egy működő vese esetén veseartéria stenosis (lásd 4.4pont).

Stabil koszorúér-betegség

Amennyiben a perindopril-kezelés első hónapjában (akár súlyos, akár nem súlyos) instabil angina pectoris epizód jelentkezik, a kezelés csak az előny/kockázat gondos mérlegelése után folytatható.

Az ACE-gátlók vérnyomásesést okozhatnak. Szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegnél ritkán fordul elő tüneteket okozó hypotonia; nagyobb valószínűséggel inkább diuretikus kezelés, sószegény étrend, dialízis, hasmenés vagy hányás miatti hypovolaemia esetén, illetve súlyos, reninfüggő hypertoniában szenvedő betegeknél várható (lásd 4.5 és 4.8pont). Veseelégtelenséggel kísért vagy nem kísért tüneteket okozó szívelégtelenségben ugyancsak észleltek tünetekkel járó hypotoniát. Ez leginkább a súlyosabb fokú, és emiatt nagy dózisú kacsdiuretikummal kezelt, hyponatraemiával és funkcionális vesekárosodással járó szívelégtelenségben jelentkezik. Tünetekkel járó hypotonia fokozott kockázata esetén gondos orvosi felügyelettel kell elkezdeni a kezelést, illetve elvégezni a dózismódosítást (lásd 4.2 és 4.8pont). Hasonló megfontolások vonatkoznak az ischaemiás szívbetegségben és agyi érbetegségben szenvedő betegre, akiknél a túlzott mértékű vérnyomásesés szívinfarktust vagy cerebrovascularis eseményt idézhet elő.

Hypotonia fellépésekor a beteget hanyatt kell fektetni és szükség esetén 9mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatot kell adni intravénás infúzióban. A múló jellegű hypotonia fellépése nem ellenjavallata a további kezelésnek, ami már általában problémamentesen végezhető a vérnyomás volumenpótlást követő emelkedése után.

Egyes pangásos szívelégtelenségben szenvedő normotenziós vagy alacsony vérnyomású betegek szisztémás vérnyomása a Gleperil tabletta hatására tovább csökkenhet. Erre számítani lehet, és bekövetkezése általában nem indokolja a kezelés abbahagyását. Ha a hypotonia tüneteket okozóvá válik, szükséges lehet a Gleperil tabletta adagjának csökkentése, vagy alkalmazásának megszakítása.

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan, a mitrális billentyű stenosisa, valamint a bal kamra kiáramlási pályájának obstrukciója esetén (pl. aorta stenosisban, hypertrophiás cardiomyopathiában) a Gleperil-t is körültekintően kell alkalmazni.

Vesekárosodás esetén (kreatinin clearance<60ml/perc) a perindopril kezdő adagját a kreatinin clearance-nek megfelelően (lásd 4.2pont), majd ezt követően a beteg kezelésre adott válasza alapján kell megszabni. Ezeknél a betegeknél a kreatinin-, és káliumszint rutinszerű monitorozása az elfogadott orvosi gyakorlat része (lásd 4.8pont).

Tünetekkel járó szívelégtelenségben az ACE-gátló-kezelés elindítása után fellépő hypotonia tovább súlyosbíthatja a vesefunkció károsodást. Akut, általában reverzíbilis veseelégtelenség kialakulásáról is beszámoltak ilyen esetekben.

Néhány bilaterális arteria renalis stenosisban vagy szoliter vese artériájának stenosisában szenvedő betegnél az ACE-gátló-kezelés a vér karbamid- és a szérum kreatininszint emelkedését eredményezte, melyek általában reverzíbilisnek bizonyultak a kezelés felfüggesztésekor. Ennek bekövetkezte főként meglévő vesekárosodás esetén valószínű. Amennyiben renovascularis hypertonia is jelen van, fokozott a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata. Ezen betegek kezelését gondos orvosi felügyelet mellett, kis dózissal kell elkezdeni, majd óvatos dózistitrálással lehet folytatni. Mivel a fenti rendellenességek kialakulásához a diuretikus kezelés is hozzájárulhat, ennek alkalmazását a Gleperil-kezelés első heteiben fel kell függeszteni és ellenőrizni kell a veseműködést.

Egyes, a veseerek kimutatható betegségében nem szenvedő hypertoniás betegeknél a vér karbamid- és a szérum kreatininszintjének általában kismértékű és átmeneti emelkedését figyelték meg, különösen, ha a Gleperil tablettát diuretikummal adták együtt. Ez a rendellenesség régebb óta fennálló vesekárosodásban nagyobb eséllyel jelentkezik. Szükségessé válhat a diuretikum és/vagy a Gleperil adagjának csökkentése és/vagy elhagyása.

ACE-gátlókkal kezelt és egyidejűleg ún. „high flux” membránokkal hemodializált betegeknél anafilaktoid reakciókról számoltak be. Ezeknél a betegeknél megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy más gyógyszerosztályba tartozó vérnyomáscsökkentő alkalmazása.

Közelmúltban veseátültetésen átesett betegek Gleperil kezelésével kapcsolatosan nincsenek tapasztalatok.

Renovascularis hypertonia

Azoknál az ACE-gátlókkal kezelt betegeknél, akiknél kétoldali veseartéria stenosis vagy szoliter vese artériájának szűkülete áll fenn, a hypotonia és a veseelégtelenség fokozott kockázatával kell számolni (lásd 4.3pont). Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése még egyoldali veseartéria stenosisban is előfordulhat, a szérum kreatininszint kismértékű változása mellett is.

ACE-gátlókkal, így a Gleperil tablettával kezelt betegeknél is ritkán az arc, a végtagok, az ajkak, a nyálkahártyák, a nyelv, garat és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be (lásd 4.8pont). Ez a kezelés bármely szakaszában bekövetkezhet. Ilyen esetekben a Gleperil alkalmazását azonnal fel kell függeszteni, a beteget gondos monitorozás alá kell helyezni, és a tünetek teljes megszűnéséig megfigyelés alatt kell tartani. Az arcra és az ajkakra korlátozódó duzzanat általában minden külön kezelés nélkül visszafejlődik, bár az antihisztaminok hasznosnak bizonyultak a tünetek enyhítésében.

A gégeödémával társuló angiooedema végzetes is lehet. A nagy valószínűséggel légúti elzáródást okozó nyelv-, garat- vagy gégeduzzanat bekövetkeztekor azonnali sürgősségi beavatkozás szükséges. Ebbe beletartozhat adrenalin alkalmazása és/vagy légút-biztosítás. A beteget a tünetek teljes és tartós megszűnéséig gondos orvosi felügyelet alatt kell tartani.

Azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló kezeléstől függetlenül is előfordult már angiooedema, az ACE-gátló alkalmazása növelheti az angiooedema előfordulásának kockázatát (lásd 4.3pont).

Az ACE-gátlóval kezelt betegek esetében ritkán intestinalis angiooedemáról számoltak be. Ezek a betegek hasi fájdalommal jelentkeztek (hányinger és hányás kíséretében vagy ezek nélkül); ezt egyes esetekben nem előzte meg az arc vizenyője, és a C-1-eszteráz-szint normális volt. Az angiooedema diagnózisát hasi CT-vel, ultrahanggal vagy műtétkor állapították meg, és a tünetek megszűntek az ACE-gátló leállítása után. A hasi fájdalommal jelentkező, ACE-gátlót szedő betegek esetében az intestinalis angiooedema lehetőségét is figyelembe kell venni a differenciáldiagnosztika során.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36órával a perindopril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést legkorábban 36órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata, légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

ACE-gátló kezelésben részesülő betegek dextrán-szulfáttal végzett alacsony sűrűségű lipoprotein aferezise során ritkán életet veszélyeztető anafilaktoid reakcióról számoltak be. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha az aferezis előtt átmenetileg felfüggesztették az ACE-gátló kezelést.

Deszenzibilizálás közben fellépő anafilaxiás reakciók:

ACE-gátlót szedő betegek (pl. Hymenoptera méreggel végzett) deszenzibilizáló kezelés során anafilaktoid reakciókat észleltek. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetőek voltak, ha az ACE-gátló-kezelést átmenetileg szüneteltették, míg az ACE-gátló véletlen újbóli alkalmazása esetén ismét jelentkeztek.

Az ACE-gátlóval végzett kezelés ritkán cholestasisos sárgasággal kezdődő és fulmináns májnekrózissá fokozódó, (esetenként) halálos kimenetelű szindróma bekövetkeztével volt összefüggésbe hozható.

A szindróma mechanizmusa nem tisztázott. Azoknál a betegeknél, akiknél az ACE-gátló kezelés során sárgaság alakul ki vagy a májenzim értékek nagymértékben emelkednek, az ACE-gátló terápiát le kell állítani és a beteg állapotát megfelelő orvosi felügyelettel kell nyomon követni (lásd 4.8pont).

Neutropeniát/agranuocytosist, thrombocytopeniát és anaemiát írtak le az ACE-gátlóval kezelt betegeknél. Normál veseműködésű, egyéb szövődményektől mentes betegeknél ritkán jelentkezik neutropenia. A Gleperil tablettát csak rendkívül körültekintően szabad alkalmazni kollagén érbetegségben szenvedőknél, immunszuppresszív kezelésben részesülőknél, allopurinollal vagy prokainamiddal kezelt betegeknél vagy ezen komplikációkhoz vezető tényezők kombinációja esetén, különösen már előzőleg fennálló csökkent veseműködésben. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzések is kialakultak, melyek egyes esetekben intenzív antibiotikus kezelésre sem reagáltak. Ezen betegek perindopril-kezelésekor a fehérvérsejtszám gyakori ellenőrzése ajánlott, és a beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy a fertőzés első jelére (pl. torokfájás, láz) keresse fel orvosát.

Az ACE-gátlók fekete bőrű betegekben sűrűbben idéznek elő angiooedemát, mint a nem fekete bőrűeknél. Az egyéb ACE-gátlóhoz hasonlóan a perindopril is kevésbé hatékony vérnyomáscsökkentőnek bizonyulhat fekete bőrű betegeknél, mint a nem fekete bőrű egyéneknél, aminek oka feltehetően a fekete bőrű hypertoniás betegek populációjában magasabb arányban előforduló alacsony plazma-renin állapot.

Az ACE-gátlók alkalmazásával kapcsolatosan köhögésről is beszámoltak. Ez jellegzetesen száraz, tartós és az ACE-gátló elhagyásakor megszűnő köhögés. A köhögés differenciáldiagnózisa során az ACE-gátló mellékhatásaként fellépő köhögést is számításba kell venni.

Nagy műtéti beavatkozás vagy vérnyomáscsökkenést okozó szerekkel végzett anesztézia során a Gleperil gátolhatja a kompenzációs renin-felszabadulás által kiváltott angiotenzin-II képződését. A műtét előtt egy nappal a perindopril adagolását fel kell függeszteni. Ha vélhetően az előbbi mechanizmus miatt mégis hypotonia alakul ki, ezt volumenpótlással lehet korrigálni.

Szérum káliumszint

Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú betegeknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérumkálium-szint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5pont).

Orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt cukorbetegeknél az ACE-gátló-kezelés első hónapjában gondosan ellenőrizni kell a vércukorszint-beállítás hatékonyságát (lásd 4.5pont).

Perindopril és lítium kombinációja általában nem javasolt. (lásd a 4.5pont).

Perindopril együttadása káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumpótlókkal és kálium tartalmú sópótlókkal általában nem javasolt (lásd a 4.5pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer (RAAS) kettős blokádja

Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés (beleértve az akut veseelégtelenség) kockázatát. A RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja ezért nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1pont).

Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, ez csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiaban szenvedő betegeknél.

Primer hyperaldosteronismus

Primer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlása által ható vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre, ezért a készítmény alkalmazása ezeknél a betegeknél nem ajánlott.

ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. (lásd 4.3 és 4.6pont).

Segédanyagok

Ez a készítmény laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritka, örökletes galaktóz-intoleranciában, laktóz-intoleranciában vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert.

Az angiooedema kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartán-nal ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3. és 4.4pont).

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer (RAAS) kettős blokádja

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin-II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalémiát vagy beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1pont).

Hyperkalaemiát okozó gyógyszerek

Bizonyos gyógyszerek, illetve terápiás gyógyszercsoportok fokozhatják a hyperkalaemia előfordulását: aliszkirén, kálium-sók, káliummegtakarító vízhajtók, ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor antagonisták, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), heparinok, immunszuppresszív szerek, mint a ciklosporin vagy a takrolimusz, valamint a trimetoprim.

Együttes alkalmazásuk növeli a hyperkalaemia kialakulásának kockázatát.

Együttadásuk ellenjavallt (lásd 4.3pont):

Aliszkirén

Diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott.

Extrakorporális kezelések

Extrakorporális kezelések, amelyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, mint például dialízis vagy hemofiltráció bizonyos nagy átáramlású membránokkal (pl. poliakrilonitril membránok) és dextrán-szulfáttal történő alacsony denzitású lipoprotein apheresis, a súlyos anafilaktoid reakciók fokozott kockázata miatt (lásd 4.3pont). Amennyiben ilyen kezelés szükséges, megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy egy másik csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása.

Szakubitril/valzartán

A szakubitril/valzartán perindoprillel történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt, mivel a neprilizin és az ACE egyidejű gátlása növelheti az angiooedema kockázatát. A szakubitril/valzartán kezelés nem kezdhető el a perindopril-kezelés utolsó adagját követő 36órán belül. A perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagjának bevételét követő 36órán belül (lásd 4.3 és 4.4pont).

Együttadásuk nem ajánlott (lásd 4.4pont):

Aliszkirén

Azoknál a betegeknél, akik nem szenvednek diabetes-ben vagy a veseműködésük nem károsodott, a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, a vesefunkció romlása, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott.

ACE-gátló és angiotenzin II-receptor antagonista együttadása

Szakirodalomban leírták, hogy igazolt atheroscleroticus megbetegedésben, szívelégtelenségben vagy célszervi károsodással járó diabetesben szenvedő betegeknél ACE-gátló és angiotenzin-II-receptor antagonista együttadásához gyakrabban társul hypotonia, ájulás, hyperkalaemia és romló vesefunkció (ideértve az akut veseelégtelenséget is), egy önmagában alkalmazott renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszerre ható szerrel összehasonlítva. A kettős blokád (pl.:ACE-gátló adása angiotenzin-II-receptor antagonistához) egyedileg meghatározott esetekre korlátozandó a vesefunkció, a káliumszint és a vérnyomás szigorú monitorozása mellett.

Esztramusztin

A mellékhatások, mint pl. az angioneurotikus oedema (angiooedema) veszélye fokozódik.

Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók

Bár a szérum káliumszintje általában a normáltartományon belül marad, egyes perindoprillal kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. A káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), a káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók a szérum káliumszintjének jelentős növekedését válthatják ki. Elővigyázatosság szükséges a perindopril egyéb, a szérum káliumszintet növelő készítményekkel történő együttes alkalmazásakor is, így például a trimetoprimmel és ko-trimoxazollal (trimetoprim/szulfametoxazol) történő együttes alkalmazáskor, ugyanis ismert, hogy a trimetoprim káliummegtakarító diuretikumhoz, például az amiloridhoz hasonló hatást fejt ki. Ezért a perindopril együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos (lásd 4.4pont). Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni.

A spironolakton szívelégtelenségben történő alkalmazását lásd alább.

Lítium

Lítium és ACE-gátlók egyidejű alkalmazásakor a lítium szérumszintjének reverzibilis emelkedéséről és a toxicitás fokozódásáról számoltak be. A perindopril és a lítium együttes alkalmazása nem ajánlott, ám ha ez mégis elkerülhetetlen, akkor rendszeresen ellenőrizni kell a lítium szérumszintjét (lásd 4.4pont).

Együttadásuk fokozott óvatosságot igényel:

Ciklosporin

Az ACE-gátlók ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása.

Heparin

Az ACE-gátlók heparinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása.

Antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok)

Epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint ACE-gátlók egyidejű alkalmazása során fokozódhat az antidiabetikumok (inzulin, orális antidiabetikumok) vércukorszint csökkentő hatása és fennállhat a hypoglykaemia kockázata. Ez a jelenség legnagyobb valószínűséggel a kombinált kezelés első heteiben, illetve vesekárosodásban szenvedő betegeknél fordul elő.

Baklofén

A vérnyomáscsökkentő hatás fokozódhat. A vérnyomást ellenőrizni kell és a vérnyomáscsökkentő dózisa módosítandó, amennyiben szükséges.

Nem-káliummegtakarítódiuretikumok

Diuretikus kezelés alatt álló betegek, különösen azok, akik volumen és/vagy sóvesztés állapotában vannak, ACE-gátló terápia megkezdésekor jelentős vérnyomáseséssel reagálhatnak. A hypotonia előfordulásának a valószínűsége csökkenthető, ha az ACE-gátló kezelés megkezdése előtt a diuretikus terápiát felfüggesztjük, ha a folyadék-, ill. sóbevitelt növeljük a perindopril-kezelés kezdetekor, mely kezelésnél alacsony kezdő dózist alkalmaznak, és azt fokozatosan növelik.

Artériás hypertonia esetén, amikor az előzetes diuretikus terápia miatt volumen- és/vagy sóhiány állhat fenn, vagy a diuretikum alkalmazását kell felfüggeszteni az ACE-gátló kezelés megkezdése előtt és egy nem-káliummegtakarító diuretikumra kell a beteget átállítani, vagy az ACE-gátlót kell alacsony kezdődózisban adni, majd később fokozatosan növelve adagolni.

Diuretikummal kezelt pangásos szívelégtelenség esetén az ACE-gátló kezelést nagyon alacsony dózissal kell megkezdeni, miután lehetőség szerint lecsökkentették az alkalmazott nem-káliummegtakarító diuretikum dózisát. A vesefunkciót (kreatininszint) minden esetben monitorozni kell az ACE-gátlóval történő kezelés első néhány hetében.

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok), és acetilszalicilsav≥3g/nap dózisban

ACE-gátlók és nem-szteroid gyulladásgátlók (pl. gyulladáscsökkentő dózisban adott acetilszalicilsav, COX-2 inhibitorok, és nem szelektív NSAID-ok) együttes alkalmazása esetén előfordulhat az antihipertenzív hatás gyengülése.

ACE-gátlók és NSAID-ok együttes adása a vesefunkció-romlás (ideértve akut veseelégtelenség és szérum káliumszint emelkedésének lehetőségét) fokozott kockázatával járhat főleg olyan betegeknél, akiknek a kezelést megelőzően is beszűkült volt a vesefunkciójuk. A kombinációt fokozott óvatossággal kell adni, különösen idős betegek esetén. A betegeket megfelelően kell hidrálni, és a vesefunkciók ellenőrzése ajánlott a kezelés kezdetekor és azt követően rendszeresen.

Együttadásuk óvatosságot igényel

Vérnyomáscsökkentők és értágítók

E szerek egyidejű alkalmazása esetén fokozódhat a perindopril vérnyomáscsökkentő hatása. Nitroglicerin és más nitrát készítmények vagy egyéb értágítók együttes adásakor tovább csökkenhet a vérnyomás.

Gliptinek (linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin)

ACE-gátlóval történő egyidejű alkalmazás esetén az angiooedema kockázata fokozódik, a gliptinek dipeptidil-peptidáz-IV (DPP-IV) gátló hatása következtében.

Triciklusos antidepresszánsok/antipszichotikumok/anesztetikumok

Bizonyos anaesztetikumok, triciklusos antidepresszánsok és antipszichotikumok együttadása ACE-gátlókkal további vérnyomáscsökkenést okozhat (lásd 4.4pont).

Szimpatomimetikumok

A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását.

Arany

Nitritoid reakciókról (melynek tünetei az arc kipirulása, émelygés, hányás, hypotonia) számoltak be parenterális arany készítmények (nátrium aurotiomaleát) és ACE-gátlók (köztük a perindopril) együttes adagolása esetén.

Terhesség

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kis mértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése emberben magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második, illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt.

Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotensio kialakulása szempontjából. (lásd 4.3, 4.4pont).

Mivel nem áll rendelkezésre adat a perindopril szoptatáskor történő alkalmazására vonatkozóan, a készítmény adása nem javasolt. Szoptatás alatt – különösen az újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén – olyan készítményt kell előnyben részesíteni, melynek szoptatására vonatkozó biztonságossági profilja jobban alátámasztott.

Termékenység

Nem volt hatással a reproduktív teljesítményre, illetve a termékenységre.

A perindopril közvetlenül nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, de a vérnyomás csökkenése miatt a betegek egy részében egyedileg eltérő reakciók jelentkezhetnek, különösen a kezelés kezdetekor vagy más antihipertenzív szerrel való együttadásakor.

Fentiek miatt a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességek gyengülhetnek.

1. A biztonságossági profil összegzése:

A perindopril biztonságossági profilja megegyezik az ACE-gátlók biztonságossági profiljával:

2. A mellékhatások táblázatos felsorolása

A következő nemkívánatos hatásokat észlelték a perindoprillal kapcsolatban a klinikai vizsgálatok alatt és a forgalomba hozatalt követően, melyek az alábbi gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100–<1/10); nem gyakori (≥1/1000–<1/100);

ritka (≥1/10000–<1/1000); nagyon ritka (<1/10000) nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

* A gyakoriság meghatározása klinikai vizsgálatok és spontán jelentett mellékhatások alapján történt.

Az EUROPA vizsgálat randomizációs időszaka alatt csak a súlyos mellékhatásokat gyűjtötték össze. Súlyos mellékhatások csupán kevés betegnél jelentkeztek: a perindoprillal kezelt 6122beteg közül 16‑nál (0,3%), a placebót kapó 6107beteg közül 12-nél (0,2%). A perindopril csoport betegeinél hypotonia, 3betegnél angiooedema és 1betegnél hirtelen szívmegállás következett be. Több beteg hagyta abba a kezelést köhögés, hypotonia, vagy a perindoprillal szemben fellépő egyéb intolerancia miatt a perindopril, mint a placebocsoport betegei közül, sorrendben 6,0% (n=366) versus 2,1%; (n=129).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A perindopril túladagolásáról kevés humán adat áll rendelkezésre. Az ACE-gátlók túladagolásával összefüggő tünet lehet többek között a hypotonia, cardiovascularis shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventillatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A túladagolás javasolt kezelése: 9mg/ml (0,9%-os) koncentrációjú sóoldat intravénás infúzióban történő adása. Hypotonia esetén a beteget felpolcolt alsó végtagokkal hanyatt kell fektetni (shock-fektetés). Ha rendelkezésre áll, mérlegelhető angiotenzinII infúzió, és/vagy katekolaminok intravénás adása. A perindopril a szisztémás keringésből hemodialízissel eltávolítható (lásd 4.4pont). Terápia-rezisztens bradycardia esetén pacemaker bevezetése javasolt. A beteg vitális paramétereit, a szérum elektrolitok és a kreatinin szintjeit folyamatosan monitorozni kell.