GRACIAL TABLETTA

Fogamzásgátlás.

A Gracial felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenlegi kockázati tényezőit, különösen a vénás thromboemboliás (VTE) kockázati tényezőket és hogy milyen a Gracial VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC) képest (lásd4.3 és 4.4pont).

Hogyan kell szedni a Gracialt?

A tablettákat a csomagoláson feltüntetett utasításnak megfelelően kell szedni naponta, körülbelül azonos időpontban, a szükséges mennyiségű kevés folyadékkal. Naponta egy tablettát kell bevenni, 22egymást követő napon, kezdve a kék tablettákkal 7napig és folytatva a fehér tablettákkal 15napig. Minden következő csomagot a 6napos tablettamentes periódus után kell elkezdeni, amely alatt rendszerint megvonásos vérzés jelentkezik. Ez általában az utolsó tabletta bevétele után 2‑3nappal kezdődik és előfordulhat, hogy a következő csomag elkezdésekor még nem múlik el.

Hogyan kell elkezdeni a Gracial szedését?

Hormonális fogamzásgátlás korábbi alkalmazása nélkül (az előző hónapban)

A tabletta szedését a nő természetes havi ciklusának 1.napján kell elkezdeni (vagyis a menstruációs vérzés első napján). A gyógyszer szedését el lehet kezdeni a 2-5.napon is, de az első ciklus alatt a tabletta szedésének első 7napján kiegészítő mechanikus fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt.

Kombinált hormonális fogamzásgátlásról (kombinált orális fogamzásgátló [COC], hüvelygyűrű vagy transzdermális tapasz) történő átállás

A nőnek a Gracial szedését lehetőleg az előző kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) utolsó aktív tablettájának (utolsó, hatóanyagot tartalmazó tabletta) bevételét követő napon, de legkésőbb az előző COC szokásos tablettamentes vagy placebo‑tablettás szünetét követő napon kell bevennie. Hüvelygyűrű vagy transzdermális tapasz esetében a Gracialt lehetőség szerint az eltávolítás napján kell elkezdenie, de legkésőbb akkor, amikor a következő gyűrű/tapasz felhelyezése esedékes lenne.

Ha a nő következetesen és helyesen alkalmazta a korábbi fogamzásgátló módszerét és bizonyítottan nem terhes, a ciklus bármely napján válthat a korábbi módszeréről.

A korábbi módszer hormonmentes szünetének ajánlott időtartama soha nem léphető túl.

Csak progesztogént tartalmazó módszerről (minitabletta [csak progesztogént tartalmazó tabletta, POP], injekció, implantátum) vagy progesztogént felszabadító intrauterin rendszerről (IUS) történő átállás.

A nő bármelyik nap válthat a minitablettáról [POP] (implantátumról, IUS‑ről annak eltávolítása napján, injekcióról a következő injekció esedékessége napján), de ezen esetek mindegyikében tanácsolni kell mechanikus, kiegészítő fogamzásgátló módszer alkalmazását a tabletta szedésének első 7napján.

Az első trimeszterben történt abortuszt követően

A nő azonnal elkezdheti a gyógyszer szedését. Amennyiben így tesz, kiegészítő fogamzásgátló módszerre nincs szükség.

Szülést vagy a második trimeszterben történt abortuszt követően

Szoptató nőkre vonatkozóan lásd 4.6pont.

A nőnek azt kell javasolni, hogy a tabletta szedését a szülést vagy a második trimeszterben történt abortuszt követő 21‑28.nap között kezdje el. Ha később kezdi el szedni, fel kell hívni a figyelmét, hogy használjon kiegészítő mechanikus fogamzásgátló módszert is a tabletta szedésének első 7napján. Ha azonban a közösülés már megtörtént, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) szedésének tényleges megkezdése előtt a terhességet ki kell zárni, vagy a nőnek meg kell várnia az első menstruációs ciklusát.

Ha a nő bármelyik tabletta bevételével kevesebb,mint 12órát késik, a fogamzásgátló hatás nem csökken. A nőnek a kihagyott tablettát azonnal be kell vennie, amint eszébe jut, majd a következő tablettákat a szokott időben.

Ha több, mint 12órát késik a tabletta bevételével, a fogamzásgátló hatás csökkenhet. A kihagyott tabletták miatti helyzet kezelésére az alábbi két alapszabály jelenthet iránymutatást:

1. A tabletták szedését sohasem szabad 6napnál tovább megszakítani.

2. 7napos, megszakítás nélküli tablettaszedés szükséges a hypothalamus‑hypophysis‑ovariumtengely működésének megfelelő mértékű felfüggesztéséhez.

Ennek megfelelően az alábbi tanácsok adhatók a napi gyakorlatra vonatkozóan:

• 1. hét
  Az utolsó elfelejtett tablettát azonnal be kell venni még akkor is, ha ez két tabletta bevételét jelenti egyazon napon. Ezt követően a szokásos időben kell bevenni a tablettákat. Emellett azonban mechanikus fogamzásgátló eszközt, pl. kondomot is kell alkalmazni a következő 7napon. Amennyiben a megelőző 7napon sor került nemi érintkezésre, számításba kell venni a teherbe esés lehetőségét. Minél több a kihagyott tabletták száma és minél közelebb esik a kihagyás a tablettamentes időszakhoz, annál nagyobb a teherbe esés kockázata.

• 2. hét

A készítményt szedő nőnek az utolsó elfelejtett tablettát azonnal be kell vennie, amint eszébe jut, még akkor is, ha ez két tabletta bevételét jelenti egyazon napon. Ezt követően folytassa a tabletták szedését a szokásos időben. Ha a kihagyott tablettát megelőző 7napon keresztül a nő az előírásnak megfelelően szedte a tablettákat, nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszerek alkalmazása. Amennyiben azonban nem ez a helyzet vagy egynél több tabletta maradt ki, a nő figyelmét fel kell hívni arra, hogy alkalmazzon kiegészítő fogamzásgátlást a következő 7napon.

• 3. hét

A tablettamentes periódus közelsége miatt ténylegesen fennáll a csökkent védelem kockázata. A fogamzásgátló védőhatásának csökkenése azonban megelőzhető a tabletták szedésének módosításával. Az alábbi két opció valamelyikének betartása esetén nincs szükség kiegészítő fogamzásgátlásra, feltéve, hogy a tablettákat az első kihagyott tablettát megelőző 7napon keresztül az előírásnak megfelelően szedték. Amennyiben nem ez a helyzet a nőnek a két lehetőség közül az elsőt kell választania és emellett még valamilyen kiegészítő fogamzásgátlást is kell használnia a következő 7napon.

Számításba kell venni a terhesség lehetőségét, ha a készítményt szedő nő kihagy tablettákat és az első normális tablettamentes időszakban nem jelentkezik megvonásos vérzés.

Súlyos emésztőrendszeri zavarok esetén előfordulhat, hogy a felszívódás nem teljes, és kiegészítő fogamzásgátló intézkedésekre van szükség.

Ha a tabletta bevételét követő 3‑4órán belül hányás jelentkezik a 4.2.3pontban található, a kihagyott tablettára vonatkozó utasítás alkalmazandó. Amennyiben a nő nem akarja megváltoztatni a tabletta szedésének szokásos ütemezését, a szükséges többlet tablettát/tablettákat egy másik csomagból kell beszednie.

Menstruáció eltolása vagy késleltetése

A menstruáció késleltetése nem tartozik a készítmény indikációi közé. Amennyiben azonban, kivételes esetekben a menstruáció késleltetésére van szükség, a nőnek tablettamentes periódus nélkül kell elkezdenie a fehér tabletták szedését egy másik csomag Gracialból. A menstruáció egészen a második csomag befejezéséig kívánság szerint (maximum 15napig) késleltethető. A késleltetett menstruáció időszaka alatt jelentkezhet áttöréses vagy pecsételő vérzés.

A Gracial rendszeres szedését ezután a szokásos, 6napos tablettamentes periódust követően tovább kell folytatni.

A menstruáció az aktuális tablettaszedési ütem szerinti megszokott napokról más napokra is átállítható, ilyenkor javasolt a következő tablettamentes időszak lerövidítése annyi nappal, ahány nappal előre szeretnék hozni a menstruációs időszakot. Minél rövidebb a tablettamentes időszak, annál nagyobb a megvonásos vérzés elmaradásának és a következő csomag szedése alatt bekövetkező áttöréses illetve pecsételő vérzés előfordulásának kockázata (ugyanúgy, mint a menstruáció késleltetésekor).

Gyermekek és serdülők

A dezogesztrel és etinilösztradiol biztonságosságát és a hatásosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC) a következő állapotok esetén nem alkalmazhatók. Ha bármely állapot a CHC alkalmazása közben jelenik meg először, a készítmény szedését azonnal abba kell hagyni.

• Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE) vagy ennek kockázata

• Vénás thromboembolia –jelenleg fennálló VTE (antikoagulánssal) vagy az anamnaesisben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]).

• Ismert örökletes vagy szerzett hajlam a vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatban, mint az APC rezisztencia (beleértve az V Leiden faktort), antithrombin‑III-hiány, proteinC hiány, proteinS hiány.

• Tartós immobilizációval járó nagyobb műtét (lásd 4.4pont).

• A vénás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező megléte miatt (lásd 4.4pont).

• Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE) vagy ennek kockázata

• Artériás thromboembolia – jelenleg fennálló artériás thromboembolia, vagy artériás thromboembolia az anamnaesisben (pl. myocardialis infarctus), vagy prodromális állapot (pl. angina pectoris).

• Cerebrovascularis betegség – jelenleg fennálló stroke, stroke előfordulása az anamnaesisben, vagy prodromális állapot (pl. tranziens ischaemiás attack, TIA).

• Ismert örökletes vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint a hyperhomocysteinaemia és antiphospholipid-antitestek (anticardiolipin-antitestek, lupus antikoaguláns).

• Focalis neurológiai tünetekkel kísért migrain az anamnaesisben.

• Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4pont), vagy egy súlyos kockázati tényező megléte miatt, mint:

• vascularis tünetekkel kísért diabetes mellitus

• súlyos hypertonia

• súlyos dyslipoproteinaemia.

• Pancreatitis vagy súlyos, hypertriglyceridaemiával együtt jelentkező hasnyálmirigy gyulladás a kórelőzményben.

• Aktuálisan fennálló vagy kórtörténetben szereplő súlyos májbetegség, egészen addig, amíg a májfunkció értékek nem térnek vissza a normális szintre.

• Aktuálisan fennálló vagy kórtörténetben szereplő májtumor (benignus vagy malignus).

• Igazolt vagy feltételezett, szteroid nemi hormonok által befolyásolt malignitások (pl. a nemi szervek vagy emlő daganatai).

• Endometrium hyperplasia.

• Nem diagnosztizált hüvelyi vérzés.

• A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

A Gracial egyidejű alkalmazása ellenjavallt ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt, dazabuvirt, glekaprevir/pibrentaszvirt vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.5pont).

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike jelen van, akkor a Gracial alkalmazhatóságát meg kell beszélni a nővel.

Ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyikének súlyosbodása, vagy első megjelenése esetén a nőnek azt kell tanácsolni, hogy tájékoztassa kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, abba kell-e hagyni a Gracial szedését.

1. Keringésirendellenességek

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

• Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása a nem alkalmazáshoz képest növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a legalacsonyabb VTE kockázattal. Más készítmények kockázata, így a Gracialé is, akár kétszerese is lehet ennek a kockázatnak. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a nővel történt megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Gracial alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy az aktuális kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy az ő VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a kockázat emelkedik, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

• Azoknál a nőknél, akik nem alkalmaznak kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) és nem terhesek, 10000-ből körülbelül 2-nél alakul ki vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Azonban minden egyes nőnél a kockázat sokkal magasabb lehet a nő már fennálló kockázati tényezőitől függően (lásd alább).

• Becslések¹ szerint 10000 dezogesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nő közül körülbelül 9-12nőnél alakul ki a vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Ezzel szemben a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nő közül körülbelül 6²nőnél alakul ki.

• Mindkét esetben az éves vénás thromboemboliák (VTE) száma kevesebb, mint a várt esetszám a terhesség alatt vagy a szülést követő időszakban.

• A vénás thromboembolia (VTE) az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

Vénás thromboemboliás esetek száma 10000 nő/év

A kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) alkalmazóknál rendkívül ritkán, trombózis előfordulását jelentették más véredényekben, például máj, mezenterikus, vese, vagy retina vénákban és artériákban.

A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői

A vénás thromboembolia szövődményeinek kockázata a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) alkalmazóknál jelentősen nőhet, ha a nő további kockázati tényezőkkel rendelkezik, különösen, ha több kockázati tényező áll fenn (lásd a táblázatot).

A Gracial alkalmazása ellenjavallt, ha egy nőnek több kockázati tényezője van, amelyek a nőt a vénás thromboembolia (VTE) magas kockázatának teszik ki (lásd 4.3pont). Ha egy nőnek több mint egy kockázati tényezője van, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata–ebben az esetben a nő teljes vénás thromboembolia (VTE) kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) nem szabad felírni (lásd 4.3pont).

Táblázat: A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői

• Nincs egyetértés a varicositások és a felületi thrombophlebitis lehetséges szerepét illetően a vénás thrombosis kialakulásában vagy progressziójában.

• Figyelembe kell venni a thromboembolia megnövekedett kockázatát a terhesség alatt és különösképpen a szülést követő 6-hetes időszakban (az erre vonatkozó információkat lásd 4.6pont „Termékenység, terhesség és szoptatás”).

A vénás thromboembolia (VTE) tünetei (mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia)

Tünetek jelentkezése esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy kérjenek sürgős orvosi segítséget és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) szednek.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei lehetnek:

• a láb és/vagy a lábfej egyoldali duzzanata, vagy egy véna mentén lévő duzzanat a lábban;

• fájdalom vagy érzékenység a lábban, ami csak állás vagy séta során érezhető;

• az érintett láb fokozott melegsége; a bőr vörös vagy elszíneződött a lábon;

A tüdőembólia (TE) tünetei lehetnek:

• hirtelen fellépő megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;

• hirtelen köhögés, amelyhez haemoptoe kapcsolódhat;

• éles mellkasi fájdalom;

• súlyos szédelgés vagy szédülés;

• gyors vagy szabálytalan szívverés.

Ezek közül a tünetek közül (pl. „légszomj”, „köhögés”) van néhány nem specifikus, amelyek sokkal általánosabb, vagy kevésbé súlyos esetek tüneteiként félreértelmezhetők (pl. légúti fertőzések).

Az érelzáródás egyéb jelei lehetnek: hirtelen fájdalom, duzzanat és egy végtag enyhe kék elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben lép fel, a tünetek a fájdalommentes homályos látástól a látás elvesztéséig terjedhetnek. A látásvesztés néha szinte azonnal bekövetkezik.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

Epidemiológiai vizsgálatok összefüggést találtak a kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC) alkalmazása és az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy cerebrovasculáris történés (pl. tranziens ischaemiás attack, stroke) kockázatának növekedése között. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek lehetnek.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői

Az artériás thromboemboliás szövődmények, vagy a cerebrovasculáris történés kockázata nő a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) alkalmazó, kockázati tényezőkkel (lásd táblázat) rendelkező nőknél. A Gracial ellenjavallt, ha egy nő az artériás thromboembolia (ATE) egy súlyos, vagy több kockázati tényezőjével rendelkezik, ami a nőt az artériás thrombosis tekintetében magas kockázatnak teszi ki (lásd 4.3pont). Ha egy nő több mint egy kockázati tényezővel rendelkezik, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata–ebben az esetben a nő összes kockázatát figyelembe kell venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak tartják, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) nem szabad felírni (lásd 4.3pont).

Táblázat: Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői

Az artériás thromboembolia (ATE) tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy kérjenek sürgős orvosi segítséget és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) szednek.

A cerebrovasculáris történés tünetei lehetnek:

• az arc, a kar, vagy a láb hirtelen zsibbadása vagy gyengesége, főként a test egyik oldalán

• hirtelen járászavar, szédülés, az egyensúly, vagy koordináció elvesztése

• hirtelen zavar, zavaros beszéd, vagy beszédértési zavar

• hirtelen zavar a látásban egyik, vagy mindkét szemnél

• hirtelen súlyos, vagy elhúzódó fejfájás, aminek az oka nem ismert

• eszméletvesztés, vagy ájulás rohammal vagy a nélkül.

Az átmeneti tünetek tranziens ischaemiás attack (TIA) eseményre utalnak.

A myocardialis infarctus (MI) tünetei lehetnek:

• fájdalom, kellemetlen érzés, nyomás, nehézség, szorító-, vagy teltségérzés a mellkasban, a karban, vagy a szegycsont alatt;

• a hátba, állkapocsba, torokba, karba, gyomorba sugárzó kellemetlen érzés;

• teltségérzés, mintha gyomorrontás lenne, fuldoklás;

• izzadás, hányinger, hányás, szédülés;

• rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj;

• gyors, vagy szabálytalan szívverés.

2.Tumorok

• Epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az orális fogamzásgátlók hosszú távú alkalmazása hozzájárul a méhnyakrák fokozott kockázatához humán papillomavírussal (HPV) fertőzött nőknél. Még mindig vitatott azonban, hogy ezt az eredményt milyen mértékben befolyásolják az egyéb hatások, mint például az eltérések a szexuális partnerek számában, vagy a mechanikus fogamzásgátlás alkalmazása.

• 54nemzetközi vizsgálat meta‑analízise szerint a kombinált orális fogamzásgátlókat használó nőknél kismértékben fokozott az emlőrák relatív kockázata (RR=1,24). Az emelkedett kockázat fokozatosan eltűnik a kombinált orális fogamzásgátló használatának abbahagyása utáni 10év alatt. Mivel az emlőcarcinoma ritka a 40évesnél fiatalabb nőknél, a jelenleg és nemrégiben kombinált orális fogamzásgátlókat szedők körében az átlagost meghaladó számú diagnosztizált emlőcarcinoma még mindig alacsony az emlőrák kialakulásának egyéb kockázati tényezőihez képest. Ezek a vizsgálatok nem szolgáltatnak ok‑okozati bizonyítékot. A megfigyelt fokozott kockázatnak oka lehet a kombinált orális fogamzásgátlókat szedő nőknél korábban felállított emlőrák diagnózis, a kombinált orális fogamzásgátlók biológiai hatásai vagy a kettő együttesen. A fogamzásgátló tablettát életük során bármikor használók körében a diagnosztizált emlőcarcinoma rendszerint kevésbé előrehaladott állapotban van, mint az ilyen készítményt soha nem alkalmazott nők körében.

• Ritkán benignus és még ritkábban malignus májtumorok előfordulásáról számoltak be a kombinált hormonális fogamzásgátlókat (CHC) szedőknél. Elszigetelt esetekben ezek a tumorok életveszélyes, hasüregi vérzéshez vezettek. A differenciáldiagnózis felállítása során gondolni kell a májtumor lehetőségére, ha a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC) szedő nőnél a felső abdominalis régió nagyfokú fájdalma, májnagyobbodás vagy hasűri vérzés jelei tapasztalhatók.

3. Egyéb állapotok

• A CHC alkalmazásának ideje alatt fokozott a pancreatitis kockázata azoknál a nőknél, akik hypertriglyceridaemiában szenvednek, vagy családi kórtörténetükben szerepel ez a betegség.

• Habár a vérnyomás enyhe emelkedéséről sok CHC‑t szedő nőnél számoltak be, a klinikailag jelentős emelkedés azonban ritka. A CHC alkalmazása és a klinikai hypertonia közötti összefüggés nem igazolt. Amennyiben azonban tartós, klinikailag jelentős mértékű hypertonia alakul ki a CHC szedése alatt, az orvos akkor jár el körültekintően, ha leállítja a CHC‑t és kezeli a hypertoniát. Ahol azt az orvos megfelelőnek gondolja visszaállítható a kombinált hormonális fogamzásgátló szedése, ha a vérnyomáscsökkentő terápiával biztosítani lehet a normotensios értékeket.

• A következő állapotok előfordulásáról vagy meglévő állapot esetében romlásáról számoltak be mind terhesség, mind CHC‑k szedése alatt, bár a CHC‑val való összefüggésre a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem lehet következtetni: sárgaság és/vagy epepangáshoz kapcsolódó pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham chorea; herpes gestationis; otosclerosissal összefüggő hallásvesztés; Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

• A májfunkció akut és krónikus zavarai szükségessé tehetik a CHC‑k alkalmazásának felfüggesztését egészen a májfunkció értékek normalizálódásáig. Az első alkalommal a terhesség alatt előforduló epepangásos sárgaság visszatérése vagy a szexuál‑szteroidok korábban történt alkalmazása szükségessé teheti a CHC szedésének felfüggesztését.

• Annak ellenére, hogy a kombinált hormonális fogamzásgátlók hatással lehetnek a perifériás inzulin rezisztenciára és a glükóz toleranciára, nincs olyan bizonyíték, amely a terápiás adagolás megváltoztatását tenné szükségessé a diabeteses betegek számára. A cukorbeteg nőket azonban fokozott megfigyelés alatt kell tartani a CHC szedésének időtartama alatt.

• A Crohn betegség és colitis ulcerosa előfordulását összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazásával.

• Esetenként chloasma jelentkezhet, különösen azoknál a nőknél, akiknek az anamnézisében chloasma gravidarium szerepel. A chloasma kialakulására hajlamos nők a CHC szedése alatt óvakodjanak a napsugárzástól vagy az ultraibolya sugárzástól.

• A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 szakasz). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező, tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

A fogamzásgátló módszer kiválasztását célzó tanácsadás során a fenti információk mindegyikét figyelembe kell venni.

Orvosi vizsgálat/konzultáció

A Gracial alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet), és a terhességet ki kell zárni. A vérnyomást meg kell mérni és fizikális vizsgálatot kell végezni az ellenjavallatok (lásd 4.3pont) és figyelmeztetések (lásd 4.4pont) alapján. Fontos felhívni a nő figyelmét a vénás és artériás thrombosisra vonatkozó információkra, beleértve a Gracial kockázatára más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC) képest, a vénás (VTE) és az artériás thromboembolia (ATE) tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és arra, hogy mi a teendő a gyanított thrombosis esetén.

A nőt utasítani kell arra, hogy figyelmesen olvassa el a betegtájékoztatót és tartsa magát az adott tanácsokhoz. A vizsgálatok gyakoriságát és jellegét a bevált gyakorlati irányelvekre kell alapozni és azokat egyénre szabottan kell végezni.

A nőket tájékoztatni kell, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV‑fertőzéssel (AIDS) és más szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.

Csökkent hatásosság

A kombinált hormonális fogamzásgátlók hatását csökkenthetik pl. a kihagyott tabletták, a gastrointestinalis rendellenességek vagy az egyidejűleg szedett gyógyszerek.

Az orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmazó gyógynövénykészítményeket a Gracial alkalmazása ideje alatt nem tanácsos szedni, mert fennáll annak veszélye, hogy a Gracial plazmakoncentrációját, s ezáltal klinikai hatékonyságát csökkentik (lásd 4.5pont).

Csökkent ciklus-kontroll

Minden kombinált hormonális fogamzásgátlónál előfordulhat rendszertelen vérzés (pecsételő vagy áttörő), főként az alkalmazás első hónapjaiban. Ezért bármilyen rendszertelen vérzés értékelésének csupán a megközelítőleg három ciklust felölelő adaptációs intervallumot követően van értelme.

Ha a vérzési rendellenességek folytatódnak vagy rendszeres előző ciklusok után következnek be, nem‑hormonális okokra kell gondolni és ki kell zárni a malignitás, illetve a terhesség lehetőségét. Ezen intézkedések között szerepelhet a küret is.

Egyes nőknél a tablettamentes időszakban nem jelentkezik megvonásos vérzés. Amennyiben a kombinált hormonális fogamzásgátlót a 4.2pontban ismertetett utasításoknak megfelelően alkalmazták, nem valószínű a teherbeesés. Ha azonban a CHC–t nem az instrukcióknak megfelelően szedték az első kihagyott megvonásos vérzés előtt, vagy két egymást követő megvonásos vérzés kimarad, a terhességet ki kell zárni a CHC alkalmazásának folytatása előtt.

Segédanyagok

Ez a gyógyszer laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Gyógyszerkölcsönhatások

Megjegyzés: A potenciális gyógyszerkölcsönhatások felismerése érdekében az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazási előírását tanulmányozni kell.

Más gyógyszerek hatása a Gracial tablettára

Interakciók léphetnek fel a mikroszómális enzimeket indukáló gyógyszerekkel, melyek a szexhormonok fokozott clearance‑ét eredményezhetik, áttöréses vérzéshez és/vagy a fogamzásgátló hatékonyságának a megszűnéséhez vezethetnek.

Kezelés

Az enzimindukció már néhány napos kezelés után megfigyelhető. A maximális enzimindukció általában csak pár héten belül tapasztalható, ugyanakkor a gyógyszeres kezelés befejezését követően mintegy 4hétig fennmarad.

Rövid távú terápia

A mikroszómális enziminduktor hatású gyógyszerek adása esetén az egyidejű gyógyszeres kezelés ideje alatt, majd a kezelés abbahagyása után még 28napig mechanikus fogamzásgátló módszert vagy más fogamzásgátló módszert kell alkalmazni a CHC mellett.

Amennyiben a mikroszómális enziminduktor hatású gyógyszeres kezelés túlnyúlik a CHC csomagban lévő utolsó tabletta beszedésének napján, a szokásos tablettamentes időszakot kihagyva kell megkezdeni az új csomag CHC szedését.

Hosszútávú terápia

A hosszú ideig mikroszómális enziminduktor‑terápiában részesített nőknél egyéb megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt.

A következő kölcsönhatásokról számoltak be a szakirodalomban:

CHC clearance-t fokozó hatóanyagok (enzimindukciós hatás miatt csökkent CHC hatékonyság):

Bizonyítottan ilyenek a barbiturátok, bozentán, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifabutin, rifampicin, és a HIV kezelésre használt ritonavir, nevirapin és efavirenz, és feltételezhetően ilyenek a felbamát, grizeofulvin, oxkarbazepin, modafinil, topiramát és az orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú készítmények.

CHC clearance-t változóan befolyásoló hatóanyagok:

CHC-kal történő együttes alkalmazásuk esetén a HIV proteáz-gátlók és a non-nukleozid reverz transzkriptáz gátlók különböző kombinációi, beleértve a HCV gátlókat (pl.: boceprevir, telaprevir), növelhetik vagy csökkenthetik az ösztrogén vagy progesztogén plazma-koncentrációkat. Ezek tényleges hatása néhány esetben klinikai szempontból lényeges.

Ezért a HIV/HCV kezelésre használt készítmények egyidejű alkalmazása esetén a potenciális gyógyszerkölcsönhatások felismerése és az esetlegesen szükséges intézkedések azonosítása érdekében ezek alkalmazási előírását tanulmányozni kell. Kétség esetén mechanikus fogamzásgátló módszer használata ajánlott a CHC mellett proteáz-gátló vagy non-nukleozid reverz transzkriptáz gátló kezelés esetén.

Erős (pl. ketoconazol, itraconazol, clarithromycin) vagy közepes erősségű (pl. fluconazol, diltiazem, erythromycin) CYP3A4 inhibitorok együttes alkalmazása megnövelheti az ösztrogének vagy progestinek serum koncentrációit, beleértve a desogestrel aktív metabolitjának, az etonogestrel koncentrációját is.

A Gracial tabletta hatása más gyógyszerekre

Az orális fogamzásgátlók befolyásolhatják más gyógyszerek metabolizmusát. Ennek megfelelően azok plazma‑ és szöveti koncentrációja növekedhet (pl. ciklosporin) vagy csökkenhet (pl. lamotrigin).

Farmakodinámiás interakciók

A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT- (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd 4.3pont).

Ezért a Gracialt szedőknek a fogamzásgátlás más módjára kell váltaniuk (például csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra, vagy nem hormonális módszerre) a gyógyszer-kombinációval történő kezelés kezdete előtt. A Gracial szedése a kezelés befejezése után két héttel újrakezdhető.

Laboratóriumi vizsgálatok

A szteroid fogamzásgátlók alkalmazása befolyásolhatja bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, köztük a máj‑, pajzsmirigy‑, mellékvese‑ és vesefunkciós biokémiai paramétereket, a (hordozó) fehérjék szérumszintjét, pl. a kortikoszteroid‑kötő globulinét és a lipid/lipoprotein frakciókét, a szénhidrát‑anyagcsere paramétereit és az alvadási valamint fibrinolitikus paramétereket. Az eltérések általában a normál laboratóriumi tartományon belül maradnak.

A Gracial alkalmazása terhesség alatt nem javasolt. Amennyiben a terhesség a Gracial‑kezelés alatt következik be, a készítmény szedését azonnal abba kell hagyni. Ennek ellenére a legtöbb epidemiológiai vizsgálatban sem a születési rendellenességek fokozott kockázatát nem észlelték a terhesség előtt kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nők gyermekeinél, sem teratogén hatásokat nem figyeltek meg azoknál, akik a kombinált hormonális fogamzásgátlót véletlenül szedtek a terhesség korai időszaka alatt.

A szülést követő időszakban újraindított Gracial alkalmazásánál figyelembe kell venni a VTE megnövekedett kockázatát (lásd 4.2 és 4.4pont).

A tejelválasztást befolyásolhatják a kombinált hormonális fogamzásgátlók, mivel csökkenthetik a tej mennyiségét és megváltoztathatják annak összetételét. Ezért a CHC‑k alkalmazása általában nem javasolt egészen addig, amíg a gyermeket az anya teljesen el nem választja. A fogamzásgátlóból kis mennyiségű szteroid és/vagy metabolitjaik kiválasztódhatnak az anyatejbe, de nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy ez kedvezőtlenül befolyásolná a csecsemő egészségét.

Nem figyeltek meg a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességre gyakorolt hatásokat.

Kiválasztott mellékhatások leírása

Az artériás és vénás thrombosis és a thromboemboliás események, beleértve a myocardiális infarctus, a stroke, tranziens ischaemiás attack, a vénás thrombosis és a pulmonalis embolia, megnövekedett kockázatát figyelték meg a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amelyet részletesebben a 4.4pont tárgyal.

Egyéb nemkívánatos hatásokat jelentettek a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezek közé tartoznak: hypertonia; hormonfüggő daganatok (pl.: májdaganatok, emlőrák); chloasma és amelyeket részletesebben a 4.4pont tárgyal.

Mint minden kombinált hormonális fogamzásgátlónál, előfordulhat a vérzés jellegének megváltozása, különösen az alkalmazás első hónapjai alatt. Ezek közé tartozik a vérzés gyakoriságának (elmarad, kevesebb, gyakoribb vagy folyamatos), intenzitásának (csökkent vagy fokozott) vagy az időtartamának megváltozása.

Interakciók

Áttöréses vérzést és/vagy a fogamzásgátló hatás megszűnését eredményezheti az orális fogamzásgátlók más (enzimindukciót okozó) gyógyszerekkel való kölcsönhatása (lásd 4.5 pont).

Az alábbi táblázat tartalmazza azokat a lehetségesen összefüggésbe hozható mellékhatásokat, melyeket a Gracial tabletta vagy kombinált hormonális fogamzásgátló felhasználóknál általánosságban jelentettek¹. Az összes, gyógyszer okozta mellékhatás szervrendszeri kategóriánként és gyakoriság szerint kerül felsorolásra: gyakori (≥1/100‑<1/10), nem gyakori (≥1/1000‑<1/100) és ritka (≥1/10000‑<1/1000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

¹ A felsorolásban az adott mellékhatásra vonatkozó legmegfelelőbb MedDRA kifejezés szerepel. Szinonimák vagy kapcsolódó állapotok nem kerülnek felsorolásra, de ezeket is figyelembe kell venni.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Túladagolásból eredő, súlyos, káros hatásokról ez idáig nem számoltak be. Az ilyen esetekben előforduló tünetek a következők lehetnek: hányinger, hányás és fiatal lányoknál enyhe hüvelyi vérzés. Antidotum nincs, a továbbiakban tüneti kezelést kell folytatni.