HEPARIBENE NA 25000 NE OLDATOS INJEKCIÓ

• Thromboemboliás megbetegedések profilaxisa.

• Vénás és artériás thromboemboliás megbetegedések kezelése, beleértve a szívinfarktus, valamint az instabil angina pectoris korai kezelését.

• Anticoagulatio céljából extracorporalis keringéssel végzett kezelés vagy műtét (pl. szív-tüdőgépek, hemodialízis) során.

Adagolás

A heparint személyre szabottan kell adagolni!

Adagolása függ az alvadási értékektől, a betegség fajtájától és lefolyásától, a mellékhatásoktól, a beteg testsúlyától és korától.

Figyelembe kell venni a különböző heparin-érzékenységet és a heparintoleranciának a terápia alatti lehetséges változását.

Felnőttek:

Thromboemboliás megbetegedések profilaxisa ("low-dose-kezelés"):

a) Pre- és posztoperativ thromboembolia-profilaxis (sc.)

2órával a műtét előtt 5000-7500NE sc.

A műtét után 5000-7500NE sc. minden 8-12órában a beteg mozgatásáig, vagy a K-vitamin antagonisták kellő hatásáig. Labor kontrollvizsgálatok (alvadási értékek) az adag beállításához esetenként szükségesek lehetnek.

b) Thromboembolia profilaxis a nem műtéti gyógyításban, sc. (pl. hosszabb ágybanfekvés, a beteg fokozott trombózishajlama, trombóziskockázattal járó betegségek):

Általában 5000-7500NE sc. minden 8-12órában. A dozírozást a trombóziskockázathoz és az alvadási rendszer aktivitásához kell igazítani és labor-kontrollvizsgálatokkal megállapítani.

Vénás és artériás thromboemboliás megbetegedések:

A vérerekben lévő alvadék esetén folyamatos intravénás alkalmazás javasolt.

Felnőttek kezdő adagja: Felnőttek kezdő adagja: 25000-40000NE heparin / 24óra (cca. 300-600NE /ttkg 24óránként).

Gyermekek és serdülők:

Gyermekek kezdő adagja 50NE/ttkg intravénásan, azt követően 20NE/ttkg/óra folyamatos infúzióban.

Ha tartós iv. infúziót nem lehet adni, akkor szigorú ellenőrzés mellett sc. terápia (napi 2-3egyenlő dózisra osztva) végezhető .

A kezelés ellenőrzése:

Az ellenőrzés és a dózis meghatározása általában az aktivált parciális thromboplastinidő (aPTT) alapján történik, amelynek rendszerint a szokásos érték 1.5-2.5-szeresére kell emelkednie.

Folyamatos iv. heparin adás esetén az aPTT ellenőrzése, a terápia megkezdése után 1-2, 6, 12 és 24órával, illetve sc. adagolásnál a 2.dózis beadása után 6órával javasolt.

Vénás thromboemboliák esetén a kezelést legalább 4napon át kell folytatni. Kumarin-származékokra történő áttérés esetén az átfedési periódus általában 4-5nap. A heparin adását akkor kell befejezni, amikor a beteg INR értéke (heparin – inszenzitív reagenssel mérve) egymást követő két napon 2,0-3,0közötti és a beteg mobilizált.

Kezelés instabil angina pectoris vagy non-Q infarktus esetén

Kezdő adag általában 5000NE Heparin-Natrium iv. bolus formájában, melyet 1000NE /óra folyamatos infúzió követ. A dózis az aPTT-értékhez igazodik, amelynek a normálérték 1,5-2,5-szeresére kell emelkednie.

A heparint legalább 48órán keresztül kell adni.

Thrombolysis fibrinspecifikus trombolitikumokkal (pl. r-tPA) végzett kiegészítő kezelése akut szívizominfarktus esetén

Kezdetben 5000NE Heparin-Natrium iv. bolus formájában, amelyet 1000NE /óra folyamatos infúzió követ. Az infúziót úgy kell beállítani, hogy az aPTT-értékek a kiindulási értékek 1,5-2,5-szeresére növekedjenek.

A heparint 48órán keresztül kell adni.

Nem fibrinspecifikus trombolitikumokkal (pl. streptokinase) kezelt thrombolysis esetén 12óránként sc. 12500NE Heparin-Natrium is adható, a kezelést a thrombolysist követően 4óra múlva kell megkezdeni.

A terápia során a heparin adagolása a trombolitikum típusához igazodik és a kezelést az egyes trombolitikumoknál megadott adatok szerint kell végezni. A véralvadást minden esetben pontosan ellenőrizni kell.

Alvadásgátlás extracorporalis keringés alkalmazása esetén, vagy műtét során:

Szív - tüdő gép: Az adagolást a szív-tüdő gép típusától és a műtét időtartamától függően egyedileg kell meghatározni.

Hemodialízis: Egyedi adagolás az alvadás meghatározás és az eszköztípus szerint.

Megjegyzés: Az alvadási érték meghatározásához a vért azonnal centrifugálni kell.

Az alkalmazás módja

Sc. és iv. injekció vagy hígítva iv. infúzióként.

A Heparibene Na 25000 NE oldatos injekció a következő infúziós oldatokkal 24órán keresztül stabilnak mutatkozik:

0.9%-os konyhasóoldat, 5 / 10%-os glükóz, Ringer-oldat, Ringer-laktátoldat

Sc. injekció:

Kisméretű tűvel, a testre merőlegesen, az ujjak közé csippentett hasi redőbe vagy a felső comb elülső oldalába kell beadni. Az injekció csak sc. adható be. A tű hegyén található cseppet beadás előtt le kell törölni, mivel a heparin szúrcsatornába való bejutása felületi vérömlenyt, ill. ritkán lokális allergiás izgalmat okozhat.

Az alkalmazás időtartamáról a kezelőorvos dönt. Heparin-terápia esetén az aktivált parciális thromboplastinidőt (aPTT), valamint a thromboplastin-értékeket rendszeresen ellenőrizni kell. Az alvadási paramétereken kívül bármely adagolási mód esetén ajánlott a thrombocyta szám, haematokrit, széklet (okkult vérzés) rendszeres ellenőrzése!

Abszolút ellenjavallatok

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység

• fennálló vagy az anamnesisből ismert allergiás eredetű, heparinnal kapcsolatos (II. típusú) thrombocytopenia

• fokozott vérzéshajlammal járó betegségek, pl.:

• haemorrhagiás diathesis

• alvadási faktorok hiánya (kivétel: hiperkoagulációs fázisban lévő consumptios coagulopathia)

• súlyos máj-, vese- vagy hasnyálmirigy-betegségek

• súlyos thrombocytopenia

• azok a betegségek, amelyekben érsérülés gyanúja áll fenn, pl.:

• gyomor- és/vagy bélfekély

• hypertonia (105Hgmm-nél magasabb diasztolés érték)

• agyvérzés

• központi idegrendszeri sérülések vagy sebészi beavatkozások

• szemműtétek, retinopathiák, üvegtestvérzések

• agyi artériás aneurysma

• szubakut bakteriális endocarditis

• abortus imminens

• spinalis anesztézia, periduralis anesztézia, lumbalpunctio, ha egyidejűleg a heparin-Na-t sc adagolják

Megjegyzés:

Benzilalkohol tartalma miatt 3évnél fiatalabb gyermekeknek nem adható! A benzilalkohol csecsemőknél és 3év alatti gyermekeknél toxikus és anafilaktoid reakciókat okozhat.

A terápiás előny/kockázat arány szigorú mérlegelése mellett alkalmazható a következő esetekben:

• vérzéshajlamot mutató malignoma gyanúja

• vese- és húgyúti kövek

• krónikus alkoholizmus

Különösen gondos orvosi ellenőrzés szükséges:

• terhesség alatt, elsősorban tartós alkalmazáskor (lásd 4.6pont),

• idősebb betegekben, különösen nőkben,

• fibrinolitikumokkal vagy orális antikoagulánsokkal, thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel (pl. acetilszalicilsav, ticlopidin, clopidogrel) és/vagy glikoprotein IIa/IIIa típusú receptor-antagonistákkal végzett egyidejű kezeléskor,

• a szérum káliumszintet növelő szerek egyidejű adásakor. A szérum káliumszintet a veszélyeztetett betegek (diabetes mellitusban szenvedők, beszűkült veseműködésűek vagy a szérum káliumszintet emelő gyógyszereket szedők) esetében ellenőrizni kell.

Heparin kezelés során haematoma veszélye miatt im. injekció beadását kerülni kell.

22500NE/nap adagolásnál nagyobb heparin kezelés alatt álló betegeket sérülés veszélyének nem szabad kitenni.

• a heparin adása előtt,

• a heparin adásának megkezdését követő 1.napon és

• ezt követően az első 3.hétben 3-4naponta rendszeresen.

• Továbbá a thrombocyta számot javasolt ellenőrizni a heparin kezelés végén.

A heparin számos laboratóriumi vizsgálat eredményét meghamisíthatja, pl. a vérsüllyedés sebességét, az erythrocyta-rezisztenciát és a komplementkötési teszteket.

A heparin befolyásolhatja a prothrombinidőt; ezt a kumarin-származékok adagjának beállításakor kell figyelembe venni.

Heparin kezelés alatt a pajzsmirigyfunkció-vizsgálatok hamis eredményt adhatnak (pl. tévesen magas T3- és T4-értékek).

Csecsemőkben, gyermekekben, valamint vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő felnőttekben gondos felügyelet és az alvadási értékek ellenőrzése szükséges; ez thromboembolia profilaxisára is érvényes (low-dose kezelés).

Nem frakcionált és frakcionált kismolekulájú heparin esetében, különösen iv. adáskor, ill. a thromboembolia profilaktikus kezelésére használatos dózisoknál nagyobb dózisok (15000NE/nap feletti nem frakcionált heparin dózis) adásakor egyes esetekben spinális vagy peridurális anesztéziával egyidőben spinális és peridurális haematomák kialakulásáról számoltak be. Ezek különböző mértékű tartós vagy állandó idegrendszeri komplikációkat okozhatnak. Ezért a Heparibene Na 25000NE oldatos injekciót tervezett vagy már elvégzett csontvelő környéki érzéstelenítések során csak az előny-kockázat egyéni mérlegelése után szabad alkalmazni, és kizárólag a trombózis megelőzésére javasolt adagokban (max. 15000NE nemfrakcionált heparin / nap) adható.

A profilaktikus (low-dose) kezelés és a spinális / peridurális katéter behelyezése ill. eltávolítása során a Heparibene Na 25000NE oldatos injekciót biztonsági okokból az utolsó beadást követően 4órán belül nem szabad újra alkalmazni. Azt követően pedig kis dózisban, legkorábban 1óra múlva adható.

A csontvelő közeli eljárásokat követően gondos neurológiai ellenőrzés szükséges, amelynek során különösen kell figyelni a perzisztáló szenzoros vagy motoros működéskiesésekre. Csontvelő közeli hematoma klinikai gyanúja esetén haladéktalan diagnosztikai vagy terápiás intézkedéseket kell tenni.

A véralvadást befolyásoló anyagok fokozott vérzékenységet válthatnak ki (pl. acetilszalicilsav, clopidogrel, glikoprotein IIb / IIIa receptor-antagonisták, kumarinszármazékok, fibrinolitikumok, dipiridamol, dextrán, nagy dózisú penicillin-terápia).

Nemszteroid antiflogisztikumok (pl. fenilbutazon, indometacin, szulfinpirazon) egyidejű alkalmazásakor lehetséges a heparin hatáserősödése.

Bázikus gyógyszerek – pl. triciklikus pszichofarmakonok, antihisztaminok és kinin – egyidejű adásakor a heparinnal történő sóképzés kölcsönös hatásvesztést okozhat.

Intravénás nitroglicerin-infúzió során a heparin hatása gyengülhet. A nitroglicerin adásának felfüggesztésekor az aPTT-értékek hirtelen megemelkedhetnek. Egyidejű nitroglicerin-infúzió adásakor az aPTT-értékek gyakori ellenőrzése és a heparin adagolásának változtatása szükséges.

A heparin más gyógyszerek plazmafehérje-kötésből való kiszorítása révén erősítheti azok (pl. propranolol) hatását.

A szérum káliumszintet növelő gyógyszereket heparin-natrium tartalmú készítményekkel együtt csak gondos orvosi ellenőrzés mellett szabad adni.

Ezeken túl a heparin számos kölcsönhatást mutat egyéb, klinikai jelentőségüket illetően különbözőképpen megítélt szerekkel.

Heparinnal kezelt szülőképes korú nőkkel a fogamzásgátlást meg kell beszélni.

Szülés során antikoagulánsokkal kezelt nők epiduralis érzéstelenítése abszolút kontraindikált. Ellenjavallt az alvadásgátló terápia vérzéshajlam, mint pl. abortus imminens esetében.

Alkalmazása terhesség és szoptatás alatt:

A heparin nem jut át a placentán és nem kerül be az anyatejbe. Jelenleg nincsenek információk azzal kapcsolatban, hogy a heparin terhesség alatti alkalmazása okoz-e fejlődési rendellenességet. Abortusz és halvaszületések fokozott kockázatáról beszámoltak. Terheseknél kezeléssel vagy betegséggel kapcsolatos komplikációk nem zárhatók ki.

Terhességben consumptios coagulopathiaval járó disszeminált intravasalis alvadás, mint pl. idő előtti méhlepényleválás esetében az akut heparin-kezelés vitatott; ilyen esetben jelenleg szintetikus antifibrinolitikumokat alkalmaznak. Terheseknél intrauterin hiányállapot megelőzésére a placentában történő fibrinkiválás megakadályozása céljából végzett tartós heparin-kezelés eredménye is kétséges.

A heparint 3hónapnál hosszabb ideig folyamatosan nem szabad alkalmazni. Szülés alatt a napi 15000NE napi dózist nem szabad túllépni.

A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásairól nincs adat.

A heparin dózistól függően főleg bőr-, nyálkahártya-, sebvérzések, valamint a gastrointestinalis és az urogenitalis rendszerben előforduló vérzések gyakoribbá válásával kell számolni.

A heparin kezelés elején esetenként enyhe, átmeneti (I. típusú) thrombocytopenia jelentkezhet (100000 és 150000 / µl közötti thrombocytaértékkel), amelyet átmeneti thrombocyta-aktiválás okoz. Ilyen esetekben komplikációk általában nem fordulnak elő, ezért a kezelés folytatható.

Ritkán antitestek által előidézett súlyos thrombocytopenia (II. típusú) léphet fel

100000/µl alatti thrombocytaszámmal, vagy a kiindulási érték 50%-ánál alacsonyabbra történt gyors esésével. A thrombocytaszám esése nem szenzibilizáltak esetén a kezelés kezdetét követően rendszerint 6‑14nap múlva, szenzibilizáltaknál esetleg már néhány órán belül elkezdődik. A thrombocytopenia súlyos formája összefügghet artériás és vénás thrombosisokkal / thromboemboliákkal, consumptios coagulopathiaval, ill. az injekció beadás helyén bőrnecrosissal, petechiákkal, purpurával és melaenával. Emellett csökkenhet a heparin alvadásgátló hatása (heparin-tolerancia).

Ilyen esetekben a Heparibene Na 25000NE oldatos injekció adását azonnal abba kell hagyni. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy a következőkben heparin-tartalmú gyógyszerek az ő esetében már nem alkalmazhatók.

A thrombocyta-értékek ellenőrzésére vonatkozó megjegyzés a 4.4pontban.

Gyakran megfigyelhető a szérum-transzamináz (GOT, GPT), a gamma-glutamil-transzpeptidáz (gamma-GT), valamint az LDH és a lipáz értékeinek emelkedése, amely a heparin kezelés befejezése után többnyire reverzibilis és klinikailag nem jelentős.

Heparinnal szembeni túlérzékenység, valamint anafilaxiás reakciók ritkák.

Esetenként anafilaxiás sokkról számoltak be, amely főleg olyan betegeknél alakult ki, akiket korábban már kezeltek heparinnal.

Allergiás reakciók a következők: émelygés, fejfájás, hőemelkedés, ízületi fájdalmak, urticaria, hányás, pruritus, dyspnoe, bronchospasmusok és vérnyomásesés.

Hosszabb alkalmazást (több hónap) követően, elsősorban nagyobb adagok adásakor és különösen arra hajlamos betegeknél osteoporosis fejlődhet ki.

Ritkán átmeneti alopecia (hajhullás) jelentkezhet. A hajnövekedés a heparin kezelés befejezése után többnyire spontán, belátható időn belül megindul.

A heparin nagyon ritkán, többnyire beszűkült vesefunkció és diabetes mellitus esetén hyperkalaemiával és metabolikus acidosissal együttjáró hypoaldosteronismust indukálhat.

Egyes esetekben priapismusról és vasospasmusokról számoltak be.

Az injekció beadás helyén alkalmanként lokális szöveti reakciókat (a bőr megvastagodását, pírt, elszíneződéseket és kisebb hematomákat) figyeltek meg.

Heparibene Na 25000NE oldatos injekció benzilalkohol-tartalma miatt ritkán túlérzékenységi reakciók jelentkezhetnek.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül*.

a) Túladagolás tünetei

Többnyire bőr-, nyálkahártya-, sebvérzések, a gastrointestinalis és az urogenitalis traktus vérzései (epistaxis – orrvérzés, hematuria, melaena, hematoma, petechiák).

Rejtett vérzés jele lehet a vérnyomásesés, a hematokrit érték esése vagy egyéb tünetek.

b) Terápiás intézkedések túladagolás esetén

Kisebb vérzéseknél adott esetben a heparin dózis csökkentése. Mérsékelt, de az életet nem veszélyeztető vérzéseknél a heparin-kezelés megszakítása.

Komolyabb, életveszélyes vérzéseknél, ha egyéb vérzés okok (pl. consumptios coagulopathia, faktorhiány) kizárhatók, és a vérzés a heparin adására vezethető vissza, a heparin hatása protaminnal megszüntethető. Protamint csak életveszélyes vérzéseknél szabad adni, mivel a heparin teljes semlegesítésekor thrombosis veszély áll fenn.

Ezeken kívül az intenzív kezelés során a vitális paramétereket ellenőrizni, és adott esetben korrigálni kell, vértranszfúziót, térfogatpótlást és szükség szerint katekolamin terápiát kell végezni.

A protamin antidotum argininben gazdag fehérje, amelyet általában klorid vagy szulfát formájában alkalmaznak. A szabály szerint 1mg protamin cca. 100NE heparin hatását semlegesíti (1NE protamin 1NE heparint közömbösít). A kezelés során figyelembe kell venni a heparin felezési idejét és az applikálás módját, tehát iv. heparinadást követően 90perccel csak a számolt protamin-mennyiség 50%-át, 3óra múlva csak 25%-át kell beadni. Túlméretezett protaminadag aktiválhatja a fibrinolízist és azután maga is fokozott vérzéshajlamot okozhat. A protamin túl gyors iv. beadásakor vérnyomásesés, bradycardia, dyspnoe és egyéb kellemetlen tünetek jelentkezhetnek. A protamin a heparinnál gyorsabban kiürül a vérből. A közömbösítést az aktivált parciális thromboplastinidő (aPTT) vagy thrombinidő meghatározásával kell ellenőrizni. A heparin nem dializálható.