MERAMYL 10 MG TABLETTA

• Hypertonia kezelése

- Cardiovascularis prevenció: cardiovascularis morbiditás és mortalitás csökkentése az alábbi betegségekben szenvedő betegeknél:

• manifeszt atherothromboticus cardiovascularis megbetegedés (koszorúér-betegség vagy stroke vagy perifériás érbetegség az anamnézisben) vagy

• legalább egy cardiovascularis rizikófaktorral kísért diabetes (lásd 5.1pont).

• Vesebetegség kezelése

• Microalbuminuriával jelentkező, kezdődő, diabeteses glomerularis nephropathia

• Macroproteinuriával jelentkező, manifeszt, diabeteses glomerularis nephropathia, legalább egy cardiovascularis rizikófaktorral rendelkező betegek esetén (lásd 5.1pont)

• ≥3g/nap macroproteinuriával jelentkező, manifeszt, nem‑diabeteses glomerularis nephropathia (lásd 5.1pont)

• Tünetekkel járó szívelégtelenség kezelése

• Másodlagos prevencióként akut myocardialis infarctust követően: klinikai tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén a mortalitás csökkentésére a myocardialis infarctus akut fázisától kezdve, ha a kezelés az akut myocardialis infarctust követő 48órán belül elkezdődik.

Adagolás

Egyéb ramipriltartalmú gyógyszerek állnak rendelkezésre olyan esetekre, amikor az adagolás Meramyl tablettával nem megoldható.

Felnőttek

Diuretikum‑kezelés alatt álló betegek

A Meramyl‑terápia megkezdését követően hypotonia jelentkezhet, aminek előfordulása valószínűbb az egyidejűleg diuretikum‑kezelésben részesülő betegeknél. Ezért óvatosság ajánlott, mivel ezeknél a betegeknél folyadék‑ vagy sóhiány következhet be.

Amennyiben lehetséges, a diuretikumot 2‑3nappal a Meramyl‑kezelés megkezdése előtt fel kell függeszteni (lásd 4.4pont).

Azoknál a hypertoniás betegeknél, akiknél a diuretikumot nem állítják le, a Meramyl‑kezelést 1,25mg‑os dózissal kell kezdeni. A vesefunkciót és a szérum káliumszintet ellenőrizni kell. A Meramyl további adagjainak meghatározását a vérnyomás célértéke alapján kell elvégezni.

Hypertonia

Az adagolást egyénenként kell meghatározni a beteg állapota alapján (lásd 4.4pont) és az elérendő vérnyomásnak megfelelően.

A Meramyl alkalmazható monoterápiaként vagy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyéb csoportjaival kombinációban (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1pont).

Kezdő dózis

A Meramyl‑kezelést fokozatosan kell elkezdeni, a javasolt kezdő dózis naponta 2,5mg.

Előfordulhat, hogy az erősen aktivált renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszerrel rendelkező betegeknél jelentős vérnyomásesés tapasztalható az első adag bevétele után. Ezeknél a betegeknél 1,25mg‑os kezdő dózis javasolt és a kezelést orvosi felügyelet mellett kell megkezdeni (lásd 4.4pont).

Titrálás és fenntartó adagolás

A dózis 2‑4hetenként megkétszerezhető a vérnyomás célérték fokozatos elérése érdekében; a Meramyl megengedett maximális napi adagja 10mg. Az adagot általában naponta egyszeri alkalommal kell bevenni.

Cardiovascularis prevenció

Kezdő adag

Az ajánlott kezdő adag naponta egyszer 2,5mg Meramyl.

Az adag beállítása és a fenntartó adag

A beteg hatóanyaggal szembeni toleranciájától függően az adagot fokozatosan kell emelni. Egy vagy két hét elteltével az adag kétszeresre, majd – további 2‑3hét múlva – a célként kitűzött, naponta egyszer 10mg Meramyl fenntartó adagra emelése ajánlott. Lásd még a diuretikum‑kezelés alatt álló betegekre vonatkozó adagolási ajánlás.

Vesebetegség kezelése

Diabeteses és microalbuminuriás betegek

Kezdő dózis

Az ajánlott kezdő dózis naponta egyszer 1,25mg Meramyl.

Titrálás és fenntartó dózis

A beteg hatóanyaggal szembeni toleranciájától függően a dózis a későbbiekben emelhető. Kéthét után a naponta egyszeri kezdő adagot a kétszeresére, 2,5mg‑ra, majd további kéthét elteltével napi egyszer 5mg‑ra javasolt emelni.

Diabeteses és legalább egy cardiovascularis rizikófaktorral rendelkező betegek

Kezdő dózis

Az ajánlott kezdő dózis naponta egyszer 2,5mg Meramyl.

Titrálás és fenntartó dózis

A beteg hatóanyaggal szembeni toleranciájától függően a dózis a későbbiekben emelhető. Egy vagy kéthét után a Meramyl adagját a kétszeresére, 5mg‑ra, majd további két-háromhét elteltével 10mg‑ra javasolt emelni. A céldózis naponta egyszer 10mg.

≥3g/nap macroproteinuriával társuló, nem‑diabeteses nephropathia

Kezdő dózis

Az ajánlott kezdő dózis naponta egyszer 1,25mg Meramyl.

Titrálás és fenntartó dózis

A beteg hatóanyaggal szembeni toleranciájától függően a dózis a későbbiekben emelhető. Kéthét után a naponta egyszeri kezdő adagot a kétszeresére, 2,5mg‑ra, majd további kéthét elteltével napi egyszeri 5mg‑ra javasolt emelni.

Tünetekkel járó szívelégtelenség

Kezdő dózis

Diuretikum‑kezeléssel stabilizált betegeknél a javasolt kezdő dózis naponta 1,25mg.

Titrálás és fenntartó adagolás

A Meramyl dózisát egy vagy kéthetenként kell a kétszeresére emelni, egészen a maximális, napi 10mg adagig. Ajánlott a napi kétszeri adagolás.

Másodlagos prevenció, szívelégtelenséggel társuló akut myocardialis infarctust követően

Kezdő dózis

Klinikailag és hemodinamikailag stabil betegeknél a myocardialis infarctust követő 48órán belül a kezdő dózis napi kétszer 2,5mg, háromnapon keresztül. Ha a beteg a kezdeti, 2,5mg‑os adagot nem tolerálja, akkor kétnapon keresztül napi kétszeri 1,25mg‑ot kell alkalmazni, mielőtt az adagot napi kétszer 2,5mg‑ra, majd kétszer 5mg‑ra emelik. Ha a dózis nem emelhető napi kétszer 2,5mg‑ra, a kezelést abba kell hagyni.

Lásd még a diuretikummal kezelt betegekre vonatkozó ajánlott adagolást a fentiekben.

Titrálás és fenntartó dózis

A napi dózist – az adag egy‑háromnaponta történő kétszerezésével – fokozatosan kell emelni a napi kétszer 5mg fenntartó céldózis eléréséig.

Amennyiben lehetséges, a fenntartó dózist két adagra osztva javasolt bevenni.

Ha a dózis nem emelhető a napi kétszeri 2,5mg‑ra, a kezelést abba kell hagyni. Nincs elegendő tapasztalat a súlyos (NYHA IV) szívelégtelenségben szenvedő betegek myocardialis infarctusát követő, azonnali kezeléssel kapcsolatban. Amennyiben ilyen beteg kezelése mellett döntenek, a terápiát napi egyszer 1,25mg‑mal javasolt kezdeni és fokozott óvatosság szükséges minden adagemelés esetén.

Különleges betegcsoportok

Károsodott veseműködésű betegek

Károsodott veseműködésű betegeknél a napi dózist a kreatinin‑clearance alapján kell meghatározni (lásd 5.2pont):

• ha a kreatinin‑clearance ≥60ml/perc, nem szükséges a kezdő dózis (2,5mg/nap) módosítása; a maximális napi adag 10mg,

• ha a kreatinin‑clearance 30‑60ml/perc, nem szükséges a kezdő dózis (2,5mg/nap) módosítása; a maximális napi adag 5mg,

• ha a kreatinin‑clearance 10‑30ml/perc, a javasolt kezdő dózis 1,25mg, a maximális napi adag pedig 5mg,

• hemodializált, hypertoniás betegek: a ramipril kismértékben dializálható; a javasolt kezdő dózis napi 1,25mg, a maximális napi adag 5mg; a gyógyszert néhány órával a dialízis után kell bevenni.

Károsodott májműködésű betegek (lásd 5.2pont)

Májkárosodásban szenvedő betegek Meramyl‑kezelését csak szoros orvosi felügyelet mellett szabad elkezdeni, a maximális napi dózis 2,5 mg Meramyl.

Idősek

A mellékhatások előfordulásának nagyobb valószínűsége miatt alacsonyabb kezdő dózisokat és fokozatosabb dózisemelést kell alkalmazni, különösen a nagyon idős és esendő betegeknél. Meg kell fontolni az 1,25mg‑os, csökkentett kezdő dózis alkalmazását.

Gyermekek és serdülők

A ramipril biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták.

A ramiprilre vonatkozó, jelenleg rendelkezésre álló adatok a 4.8, 5.1, 5.2 és 5.3pontban kerülnek ismertetésre, de az adagolásra vonatkozóan nem adhatók speciális ajánlások.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Meramyl‑t naponta egyszer, minden nap ugyanabban az időpontban javasolt bevenni. A Meramyl bevehető étkezés előtt, alatt vagy után is, mivel az ételek nem befolyásolják a gyógyszer biohasznosulását (lásd 5.2pont). A Meramyl‑t folyadékkal kell lenyelni.

• A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával, vagy bármely más ACE (angiotenzin‑konvertáló enzim)‑gátlóval szembeni túlérzékenység.

• Anamnézisben szereplő (örökletes, idiopathiás, illetve korábbi ACE‑gátlók vagy angiotenzinII‑receptor-antagonisták (AIIRA‑k) hatására kialakult angiooedema.

• Extrakorporális kezelés, ha a vér negatív töltésű membránokkal érintkezik (lásd 4.5pont).

• Jelentős kétoldali arteria renalis stenosis vagy szoliter vese arteria stenosisa (lásd 4.5pont).

• Terhesség második vagy harmadik trimesztere (lásd 4.4és 4.6pont).

• A ramiprilt tilos alkalmazni hypotoniás vagy hemodinamikailag instabil betegnél.

• A Meramyl egyidejű alkalmazása aliszkiréntartalmú gyógyszerekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR <60ml/perc/1,73m²) (lásd 4.5 és 5.1pont).

- Szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása. A ramipril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd még 4.4. és 4.5 pont).

• Erősen aktivált renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszerrel rendelkező betegek

Az erősen aktivált renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszerrel rendelkező betegek ki vannak téve az ACE‑gátlás következtében hirtelen jelentkező, jelentős vérnyomásesés és vesefunkció károsodás kockázatának, különösen az ACE‑gátló vagy az együtt adott diuretikum első dózisának alkalmazásakor, illetve az első dózisemeléskor.

A renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszer jelentős aktiválódása várható, ezért orvosi felügyelet, többek között a vérnyomás ellenőrzése is szükséges például a következő esetekben:

• súlyos hypertoniában szenvedő betegek,

• dekompenzált kongesztív szívelégtelenségben szenvedő betegek,

• hemodinamikailag jelentős balkamra beáramlási vagy kiáramlási nehezítettségben (pl. az aorta vagy mitrális billentyű stenosis) szenvedő betegek,

• működő második vese esetén egyoldali arteria renalis stenosisában szenvedő betegek,

• fennálló vagy potenciális folyadék‑ és sóhiányban szenvedő betegek (a diuretikumokkal kezelteket is ideértve),

• májcirrózisos és /vagy asciteses betegek,

• nagy sebészeti beavatkozások vagy az altatás során hypotoniát kiváltó gyógyszerek alkalmazása esetén.

Általában ajánlatos a dehidrációt, hypovolaemiát vagy a sóhiányt a kezelés megkezdése előtt korrigálni (szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén a korrektív kezelést azonban alaposan mérlegelni kell a volumenterhelés kockázatával szemben).

• Myocardialis infarctust követő átmeneti vagy tartós szívelégtelenség

• Akut vérnyomásesés következtében kialakuló cardialis vagy cerebralis ischaemia veszélyének kitett betegek.

A kezelés kezdetén különleges orvosi ellenőrzés szükséges.

• Idősek

Lásd 4.2pont.

Sebészeti beavatkozások

Ahol lehetséges, javasolt az angiotenzin‑konvertáló enzimgátló, így a ramipril‑kezelés megszakítása, a beavatkozás előtt egy nappal.

Veseműködés monitorozása

A kezelés megkezdése előtt és alatt, főként a kezelés első heteiben ellenőrizni kell a veseműködést és a dózist ennek megfelelően kell beállítani. Különösen gondos monitorozás szükséges a vesekárosodásban szenvedő betegek (lásd 4.2pont) esetén. A veseműködési zavar kockázata főként szívelégtelenségben vagy veseátültetésen átesett betegeknél áll fenn.

A renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)

Bizonyíték van rá, hogy az ACE‑gátlók, angiotenzin II‑receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzinII‑receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1pont).

Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE‑gátlók és angiotenzin II‑receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Túlérzékenység/angiooedema

ACE‑gátlókkal – beleértve a ramiprilt is – kezelt betegeknél angiooedemát jelentettek (lásd 4.8pont).

Angiooedema esetén a Meramyl‑kezelést le kell állítani.

Haladéktalanul sürgősségi ellátást kell kezdeni. A betegeket legalább 12‑24órán át meg kell figyelni és csak a tünetek teljes megszűnése után bocsáthatók el.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a ramipril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A ramipril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillel, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin‑kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Intestinalis angiooedemát jelentettek ACE‑gátlókkal, többek között Meramyl‑lel kezelt betegeknél (lásd 4.8pont). Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom jelentkezett (hányingerrel, hányással vagy anélkül).

Deszenzibiláló kezelés során kialakuló anaphylaxiás reakciók

Az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók valószínűsége és súlyossága fokozott a rovarmérgekkel és más allergénekkel szembeni deszenzibiláló kezelés és ACE‑gátlás során. Megfontolandó a Meramyl‑kezelés átmeneti felfüggesztése a deszenzibiláló terápia megkezdése előtt.

Szérum káliumszint

ACE‑gátlókkal – beleértve a Meramyl‑t is – kezelt néhány betegnél előfordult hyperkalaemia. A hyperkalaemia kockázatának kitett betegek többek között a veseelégtelenségben szenvedők, az idősek (70 év felettiek), a kezeletlen diabetes mellitusban szenvedők, vagy az olyan állapotokban szenvedők, mint a dehidráció, akut cardialis dekompenzáció, metabolikus acidózis.

Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú betegeknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Amennyiben a fenti gyógyszerek egyidejű alkalmazása szükséges, javasolt a szérum káliumszint rendszeres monitorozása (lásd 4.5pont).

Az elektrolit-háztartás monitorozása: hyponatraemia

Nem megfelelő antidiuretikushormon-termelés szindrómát (SIADH) és ennek következtében kialakuló hyponatraemiát figyeltek meg néhány ramiprillel kezelt betegnél. A szérum nátriumszintjének rendszeres monitorozása javasolt időseknél és olyan betegek esetében, akiknél fennáll a hyponatraemia kockázata.

Neutropenia/agranulocytosis

Ritkán tapasztalható neutropenia/agranulocytosis valamint thrombocytopenia és anaemia, emellett beszámoltak csontvelő depresszióról is. Javasolt a fehérvérsejtszám monitorozása a lehetséges leukopenia felismerésére. Gyakoribb ellenőrzés szükséges a kezelés kezdeti időszakában, vesekárosodásban, egyidejű kollagén betegségben (pl. lupus erythematosus, scleroderma) szenvedő betegeknél és mindazoknál, akik a vérképet esetlegesen befolyásoló egyéb gyógyszert szednek (lásd4.5 és 4.8pont).

Etnikai különbségek

Az ACE‑gátlók nagyobb gyakorisággal okoznak angiooedemát a fekete bőrszínű betegeknél, mint a nem fekete bőrszínű betegek esetében.

Más ACE‑gátlókhoz hasonlóan előfordulhat, hogy a ramipril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást a fekete bőrszínű betegeknél, mint a nem fekete betegeknél, feltehetően azért, mert a fekete bőrszínű hypertoniás populációban gyakrabban fordul elő az alacsony reninszinttel jelentkező magas vérnyomás.

Köhögés

ACE‑gátlók alkalmazásakor beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzően száraz, hosszantartó és a kezelés megszakítását követően megszűnik. Az ACE‑gátlók által kiváltott köhögést, a köhögés differenciál diagnózisakor figyelembe kell venni.

Segédanyag(ok)

Laktóz

Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáhiányban vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert.

Nátrium

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Az angiooedema kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillel, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimus) és vildagliptinnel az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet. A terápia megkezdésekor óvatosan kell eljárni (lásd 4.4 pont).

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerek (RAAS) kettős blokádja

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE‑gátlók, angiotenzin II‑receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1pont).

Ellenjavallt kombinációk

Szakubitril/valzartán

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartánnal ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3. és 4.4 pont). A ramipril-kezelést tilos elkezdeni a szakubitril/valzartán utolsó adagjának bevételét követő 36 órán belül. A szakubitril/valzartán alkalmazását tilos elkezdeni a ramipril utolsó adagjának bevételét követő 36 órán belül.

Extrakorporális kezelések, melyek során a vér negatív töltésű felületekkel érintkezik, mint például nagy átáramlású dializáló vagy hemofiltrációs membránok (pl.poliakrilonitril membránok) és dextrán‑szulfáttal történő alacsony denzitású lipoprotein-aferezis, a súlyos anaphylactoid reakciók fokozott veszély miatt (lásd 4.3pont). Amennyiben ilyen kezelés szükséges, megfontolandó más típusú dializáló membrán vagy egy másik csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása.

Elővigyázatosan alkalmazandó kombinációk

Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók

Bár a szérum káliumszintje általában a normáltartományon belül marad, egyes ramiprillel kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. A káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), a káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók a szérum káliumszintjének jelentős növekedését válthatják ki. Elővigyázatosság szükséges a ramipril egyéb, a szérum káliumszintet növelő készítményekkel történő együttes alkalmazásakor is, így például a trimetoprimmel és ko-trimoxazollal (trimetoprim/szulfametoxazol) történő együttes alkalmazáskor, ugyanis ismert, hogy a trimetoprim a káliummegtakarító diuretikumhoz, például az amiloridhoz hasonló hatást fejt ki. Ezért a ramipril együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni.

Ciklosporin

Az ACE-gátlók ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása.

Heparin

Az ACE-gátlók heparinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása.

Tacrolimus

Előfordulhat hyperkalaemia, ezért a szérum káliumszint szoros monitorozása szükséges.

Vérnyomáscsökkentők (pl.diuretikumok) és egyéb hatóanyagok, melyek csökkentik a vérnyomást (pl.nitrátok, triciklusos antidepresszánsok, érzéstelenítők, akut alkoholfogyasztás, baklofén, alfuzozin,doxazozin, prazozin, tamszulozin, terazozin): a hypotonia veszélyének fokozódását figyelembe kell venni (lásd 4.2pont, diuretikumokra vonatkozó része).

Vazopresszor szimpatomimetikumok és egyéb hatóanyagok (pl. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin, norepinefrin) melyek csökkenthetik a ramipril vérnyomáscsökkentő hatását: ajánlott a vérnyomás monitorozása.

Allopurinol, immunszuppresszív szerek, kortikoszteroidok, prokainamid, citosztatikumok és egyébolyan vegyületek, amelyek megváltoztathatják a vérsejtszámot: fokozott a hematológiai reakciók valószínűsége (lásd 4.4pont).

Lítiumsók: Az ACE‑gátlók csökkentik a lítium kiválasztását, ami növelheti a lítium toxicitását. A lítiumszintet monitorozni kell.

Antidiabetikumok, ideértve az inzulint is: előfordulhatnak hypoglykaemiás reakciók. Ajánlott a vércukorszint monitorozása.

Nem-szteroid gyulladáscsökkentők és acetilszalicilsav: számítani kell a ramipril vérnyomáscsökkentő hatásának csökkenésére. Ezen felül az ACE‑gátlók és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők együttadása növeli a vesefunkció károsodásának veszélyét és a kalaemia fokozódását.

Terhesség

Az ACE‑gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE‑gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Amennyiben a terhesség megállapításra kerül, az ACE‑gátló‑kezelést azonnal le kell állítani és megfelelő alternatív kezelést kell megkezdeni.

A második és harmadik trimeszter alatt bekövetkezett ACE‑gátló/angiotenzinII‑receptor-antagonista (AIIRA)‑kezelés által előidézett expozíció igazoltan humán foetotoxicitást (csökkent vesefunkció, oligohydramnion, koponyacsontosodási retardáció) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) (lásd 5.3pont) okoz. Amennyiben az ACE‑gátló‑expozicíó a második trimesztertől következett be a veseműködés és a koponyacsontok ultrahangos ellenőrzése javasolt. Az ACE‑gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan kell ellenőrizni a hypotonia, oliguria és hyperkalaemia terkintetében (lásd 4.3 és 4.4pont).

Szoptatás

Tekintettel arra, hogy nem áll rendelkezésre elegendő adat a szoptatás alatt alkalmazott ramiprillel kapcsolatosan (lásd 5.2pont), a ramipril‑kezelés nem javasolt, és olyan alternatív kezelésre kell átállni, melyeknek a szoptatás időszakára vonatkozó biztonságossági profilja jobban megalapozott, különösen újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén.

Egyes mellékhatások (pl. a vérnyomás‑csökkenés olyan tünetei, mint a szédülés) ronthatják a koncentráló‑ és a reakcióképességet, ami veszélyt jelenthet azokban az esetekben, amikor ezek a képességek különösen fontosak (pl. autóvezetés vagy gépek kezelése).

Ez jellemzően a terápia kezdeti szakaszában, vagy más készítményről való átálláskor fordulhat elő. Az első dózis bevételét követően, illetve az adagok emelésekor néhány órán át nem javasolt az járművezetés vagy a gépek kezelése.

A biztonságossági profil összefoglalása

A ramipril biztonságossági profiljába a tartós, száraz köhögés és a hypotonia okozta tünetek tartoznak. A súlyos mellékhatások között szerepel az angiooedema, hyperkalaemia, vese‑ vagy májkárosodás, pancreatitis, súlyos bőrreakciók és a neutropenia/agranulocytosis.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A mellékhatások gyakorisága az alábbi konvenciók szerint került meghatározásra:

Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100‑<1/10), nem gyakori (≥1/1000‑<1/100), ritka (≥1/10000‑<1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.

Gyermekek és serdülők

A ramipril biztonságosságát 325, 2‑16év közötti gyermek és serdülő bevonásával elemezték, 2klinikai vizsgálatban. Míg a mellékhatások természete és súlyossága hasonló ahhoz, amit a felnőtteknél tapasztaltak, az alábbi mellékhatások gyakrabban fordultak elő gyermekeknél:

• A tachycardia, orrdugulás és rhinitis „gyakori” (vagyis az előfordulás ≥1/100‑<1/10) a gyermek‑ és „nem gyakori” (vagyis ≥1/1000‑<1/100) a felnőtt populációban.

• A conjunctivitis „gyakori” (vagyis az előfordulás ≥1/100‑<1/10) a gyermek‑ és „ritka” (vagyis ≥1/10000‑<1/1000) a felnőtt populációban.

• A tremor és az urticaria „nem gyakori” (vagyis az előfordulás ≥1/1000‑<1/100) a gyermekek és serdülők és „ritka” (tehát ≥1/10000‑<1/1000) a felnőttek körében.

A ramipril összesített biztonságossági profilja gyermekgyógyászati betegek esetében nem különbözik szignifikáns mértékben a felnőtt betegeknél tapasztalt biztonságossági profiltól.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

Az ACE‑gátló túladagolással összefüggő tünetek közé tartozhatnak a túlzott mértékű perifériás vazodilatáció (jellemzően hypotoniával, shockkal) bradycardia, elektrolitzavarok és veseelégtelenség.

Kezelés

A beteg szoros monitorozása szükséges, valamint tüneti és támogató kezelést kell alkalmazni. A javasolt beavatkozások közé tartozik az elsődleges detoxikálás (gyomormosás, adszorbensek adása), valamint a hemodinamikai stabilitás helyreállítását célzó kezelések, ideértve az alfa1‑adrenerg‑agonisták, vagy angiotenzinII (angiotenzinamid) alkalmazását is. A ramiprilát, a ramipril aktív metabolitja csak kismértékben távolítható el hemodialízissel a keringésből.