METADON EP 20 MG TABLETTA

Felnőttek opioid függőségének kezelése.

AMetadon EPkizárólag fekvő- vagy járóbeteg (Drogambulancia) intézeten belüli kezelésre használható.

A Metadon EP tabletta nem adható közvetlenül a beteg kezébe orvosi vagy szakszemélyzet felügyelete nélkül. Az adagolásnak minden nap meg kell történnie, beleértve az ünnepnapokat és a munkaszüneti napokat is, orvosi felügyelet mellett. A kezelés ideje alatt a beteget folyamatos ellenőrzés alatt kell tartani. A Metadon EP tabletta kizárólag a Drogambulancián, biztonságosan zárható helyen tárolható.

A készítmény kizárólag szájon át történő alkalmazásra való, és injekcióban történő beadása tilos.

Adagolás

Felnőttek

A dózis egyedi beállítást igényel. A gyógyszer kezdő adagja általában 10 mg. A dózis a kívánt hatás eléréséhez szükséges legkisebb fenntartó adagig emelhető. A szokásos napi adag: 20-120 mg egyszerre vagy két részre elosztva.

Ha a folyamatos ellenőrzés eredménye lehetővé teszi, a metadon napi dózisa fokozatosan csökkenthető, ill. alkalmazása megszüntethető. A dóziscsökkentés mértékét és ütemét a beteg állapotának figyelembevételével kell megállapítani.

Idősek

Időskorúak kezelése esetén fokozott óvatossággal kell eljárni és alacsonyabb kezdő dózis alkalmazása javasolt.

Gyermekek és serdülők

A Metadon EP biztonságosságát és hatásosságát 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták.

Vesekárosodás

Vesekárosodásban szenvedő betegek esetében a metadonnal történő kezelés fokozott elővigyázatosságot igényel.

Májkárosodás

Májkárosodásban szenvedő betegek kezelésekor fokozott óvatossággal kell eljárni. Súlyos májkárosodás esetén a metadon plazmakoncentrációjának növekedésével és kiürülésének elhúzódásával kell számolni, ezért alacsonyabb kezdő és fenntartó dózis alkalmazása javasolt.

A kezelés időtartama

A kezelés maximális időtartamára vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre, a kezelés szükséges időtartama nagy individuális különbséget mutathat. Tartós alkalmazás esetén a kifejlődő tolerancia miatt a dózis emelésére, illetve a gyógyszer cseréjére lehet szükség.

Az alkalmazás módja

Kizárólag szájon át történő alkalmazásra.

A tabletta étkezéstől függetlenül bevehető.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• A légzőközpont depressziójával járó állapotok.

• Megnyúlt QTc-intervallum és veleszületett hosszú QT szindróma.

• Paraliticus ileus és a hozzá kapcsolódó akut has.

• Súlyos asthma bronchiale vagy egyéb légúti obstrukcióval járó állapotok.

A Metadon EP csak fokozott óvatossággal alkalmazható:

• asthma bronchiale, hypoxia és hypercapnia esetén. A gyógyszer súlyos asthma bronchiale esetén ellenjavallt (lásd 4.3 pont).

• a centrális légzőreflexet gátló egyéb gyógyszerrel történő együttes adagolás esetén.

Csökkentett dózis alkalmazandó:

• obstruktív vagy gyulladásos bélbetegség esetén;

• prostata hypertrophia vagy a húgycső szűkülete esetén. A metadon növeli a külső sphincter tónusát és a húgyhólyag térfogatát, a vizeletürítési reflexet gátolja, ezért gyakran okoz vizeletretenciót;

• májkárosodás esetén, valamint időskorúaknál (lásd 4.2pont).

QTc-intervallum megnyúlást és „torsades de pointes” típusú ritmuszavart jelentettek metadonnal történő kezelés alatt, különösen nagy dózisok alkalmazása esetén (>100 mg/24 óra).

A metadon alkalmazása óvatosságot igényel azon betegeknél, akiknél fokozott a kockázata a QTc‑intervallum megnyúlásának, pl. az alábbi esetekben:

• kórelőzményben ismert QTc-intervallum megnyúlás;

• progrediáló szívbetegség;

• ischaemiás szívbetegség, illetve májbetegség;

• egyidejű kezelés olyan gyógyszerekkel, amelyek potenciálisan QTc-intervallum megnyúlást provokálhatnak, mint pl. I. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek, antipszichotikumok, antidepresszánsok, egyes antibiotikumok (pl. moxifloxacin, levofloxacin) (lásd 4.3 és 4.5 pont).

A QTc-prolongáció fokozott kockázatának kizárása érdekében a metadon-terápia megkezdése előtt EKG vizsgálatot kell végezni.

Supraventricularis arrhythmiák esetén csak fokozott óvatossággal alkalmazható.

A metadon fokozhatja a koponyaűri nyomást, ezért fejsérülés vagy más okból fennálló koponyaűri nyomásfokozódás esetén a légzésdepresszió fokozódása miatt alkalmazása kerülendő.

A metadon súlyos kimenetelű anafilaxiás shockot, túlérzékenységi reakciót okozhat.

Opioidalkalmazási zavar (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)

A metadon egy opioid fájdalomcsillapító, és önmagában erősen addiktív hatású. Felezési ideje hosszú, ezért akkumulálódhat. Egyetlen, a tüneteket enyhítő dózis naponta történő ismétlődőbevétele akkumulációhoz és halálhoz vezethet.

Más opioidokhoz hasonlóan a metadon ismétlődő alkalmazásakor tolerancia, fizikai és/vagy pszichés függőség alakulhat ki.

A metadon addiktív hatású. Az addikció az egyéb opioid agonisták hosszú távú használata során kialakult addikcióval azonos mértékű. A terápia gyors vagy hirtelen megszakítása elvonási tünetekhez (álmatlanság, fájdalom, rhinitis, tüsszögés, könnyezés, étvágytalanság és hasmenés) vezethet. A tünetek súlyossága a morfin által okozott tünetekhez képest enyhébb. Az elvonási tünetek jellemzően a terápia megszakítását követő 24-48órán belül jelennek meg. Azoknál a betegeknél, akiknél fizikai dependencia alakult ki, a metadon-terápia felfüggesztése csak fokozatosan történhet.

A Metadon EP-vel való visszaélés vagy szándékos helytelen használat túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében szerepelnek szerhasználatból fakadó zavarok (beleértve az alkoholizmust is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében egyéb mentális zavarok (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok) szerepelnek.

A betegeket monitorozni kell a kábítószer-kereső magatartás jelei tekintetében (pl. túl gyakori gyógyszerfelírási kérések). Ez magában foglalja az egyidejűleg alkalmazott opioidok és pszichoaktív szerek (például benzodiazepinek) ellenőrzését. Az OUD jeleit és tüneteit mutató betegek esetében mérlegelni kell addiktológiai szakemberrel való konzultációt.

Időskorú és cardiovascularis betegségben szenvedő betegeknél a hypotonia és az ájulás kockázata fokozott.

Szedatív hatású gyógyszerek, mint például a benzodiazepinek vagy benzodiazepinekkel rokon gyógyszerek egyidejű alkalmazásának kockázata

A Metadon EP és szedatív hatású gyógyszerek, mint például a benzodiazepinek vagy benzodiazepinekkel rokon gyógyszerek egyidejű alkalmazása szedációhoz, légzésdepresszióhoz, kómához és halálhoz vezethet. Ezen kockázatok miatt az ilyen szedatív hatású gyógyszerek együttes felírása olyan betegek számára korlátozódik, akiknél alternatív kezelési lehetőségek nem lehetségesek. Ha a Metadon EP és szedatív hatású gyógyszerek együttes felírásáról születik döntés, akkor a legkisebb hatásos dózist kell a lehető legrövidebb ideig alkalmazni.

A betegek szoros megfigyelése szükséges a légzésdepresszió és szedáció jeleinek és tüneteinek kialakulása szempontjából. Erősen ajánlott erről tájékoztatni a betegeket és gondozóikat, hogy tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel (lásd 4.5 pont).

Mellékvesekéreg-elégtelenség, hypothyreosis, shock, myasthenia gravis fennállása esetén alkalmazása körültekintést igényel.

Mellékvesekéreg-elégtelenség

Az opioidok monitorozást és glükokortikoidpótló-kezelést igénylő, reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak. A mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei a következőek lehetnek: hányinger, hányás, étvágycsökkenés, fáradtság, gyengeség, szédülés, alacsony vérnyomás.

Csökkent nemihormon-szint és emelkedett prolaktinszint

Az opioid fájdalomcsillapítók hosszú távú alkalmazása csökkent nemihormon-szinttel és megnövekedett prolaktinszinttel járhat. A tünetek között szerepel a csökkent libidó, az impotencia vagy az amenorrhea.

A Metadon EP közönséges orbáncfűvel (Hypericum perforatum) történő együttes alkalmazása kerülendő (lásd 4.5 pont).

Hypoglikaemia

Hypoglikaemiát figyeltek meg a metadon-túladagolás vagy a dózis emelése kapcsán. A vércukorszint rendszeres ellenőrzése javasolt a dózis növelése során (lásd 4.8 és 4.9 pont).

Alvással összefüggő légzészavarok

Az opioidok alvással összefüggő légzési rendellenességeket okozhatnak, beleértve a centrális alvási apnoét (central sleep apnoea, CSA) és az alvással összefüggő hypoxaemiát. Az opioidok alkalmazása dózisfüggő módon növeli a CSA kockázatát. A CSA-ban szenvedő betegeknél meg kell fontolni az opioidok összdózisának csökkentését.

A Metadon EP tabletta laktózt tartalmaz

A Metadon EP tabletta laktózt tartalmaz, ezért ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, laktózintoleranciában vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A metadon legnagyobb mértékben a CYP3A4 izoenzimen, kisebb mértékben a CYP2B6 és a CYP2C19 izoenzimeken metabolizálódik. Az ugyanezen enzimeken metabolizálódó egyéb gyógyszerek metadonnal való együttes alkalmazása esetén ezeket a kölcsönhatásokat figyelembe kell venni.

A citokróm P450 izoenzimek gátlószerei (azol típusú antifungális szerek, pl. vorikonazol, flukonazol, ketokonazol; szelektív szerotonin visszavétel gátló antidepresszánsok, pl. szertralin, paroxetin, fluvoxamin, fluoxetin; makrolid és ketolid antibiotikumok, pl. klaritromicin, telitromicin) jelentősen emelhetik a metadon plazmakoncentrációját.

A citokróm P450 izoenzimek induktorai (fenitoin, rifampicin, karbamazepin, valproát, közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum)) jelentősen csökkenthetik a metadon plazmakoncentrációját. Klinikai vizsgálatokban a fenitoin együttadása miatt a betegek egy részénél opiát elvonási tünetek alakultak ki.

HIV-ellenes gyógyszerek

Nukleozid típusú reverz transzkriptáz gátlók

Zidovudin

Tartós adagolás esetén a metadon feltehetőleg a metabolizmus gátlásával jelentősen növeli a zidovudin plazmakoncentrációját, így az együttes adagolás során nagyobb eséllyel alakulhatnak ki a zidovudinra jellemző toxikus mellékhatások.

Didanozin + sztavudin

Klinikai vizsgálatokban a metadon jelentősen csökkentette mind a didanozin, mind a sztavudin biohasznosulását.

Nem-nukleozid típusú reverz transzkriptáz gátlók

Klinikai vizsgálatokban az efavirenz, valamint a nevirapin jelentősen csökkentette a metadon maximális plazmakoncentrációját, mely a betegek egy részében elvonási tüneteket okozott, míg a delavirdin jelentősen növelte a metadon plazmakoncentrációját.

Proteáz gátlók

Amprenavir

Klinikai vizsgálatokban az amprenavir jelentősen csökkentette a metadon maximális plazmakoncentrációját és növelte a maximális plazmakoncentráció kialakulásához szükséges időt, ugyanakkor nem okozott elvonási tüneteket.

Amprenavir kombinációk

Abacavirrel történő kombinációban, az amprenavir csökkentette a metadon plazmakoncentrációját és opioid elvonási tüneteket okozott.

Ritonavir

Klinikai vizsgálatokban a ritonavir mind rövid, mind hosszútávon jelentősen csökkentette a metadon plazmakoncentrációját, a biohasznosulást ugyanakkor nem befolyásolta.

Ritonavir kombinációk

Atanazavirrel, lopinavirrel, fozamprenavirrel, szakvinavirrel és darunavirrel a ritonavir csökkentette a metadon plazmakoncentrációját. Jelentős csökkentés a lopinavir-ritonavir és a darunavir-ritonavir kombinációk esetében volt megfigyelhető. Opioid elvonási tünetek csak a darunavir-ritonavir kombináció és metadon együttes alkalmazása után jelentkeztek.

Nelfinavir

Klinikai vizsgálatokban a nelfinavir jelentősen csökkentette a metadon maximális plazmakoncentrációját.

Hepatitis C elleni szerek

PEG-interferon alfa-2a/2b

Klinikai vizsgálatokban a PEG-interferon alfa-2a/2b nem befolyásolta a metadon farmakokinetikáját.

Telaprevir

Klinikai vizsgálatokban a telaprevir jelentősen csökkentette a metadon maximális plazmakoncentrációját.

A központi idegrendszerre ható gyógyszerek

Szedatív hatású gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy benzodiazepinekkel rokon gyógyszerek,centrálisan ható gyógyszerek/KIR-depresszánsok, beleértve azalkoholt és a KIR-depresszáns narkotikumokat

Az opioidok és szedatív hatású gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy benzodiazepinekkel rokon gyógyszerek, más központi idegrendszeri depresszánsok (beleértve egyéb opioidokat, nyugtatókat, altatókat, általános érzéstelenítőket, fenotiazinokat, trankvillánsokat, szedatív antihisztaminokat, alkoholtartalmú italokat és KIR-depresszáns narkotikumokat), valamint vázizomrelaxánsok egyidejű alkalmazása növeli a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma és a halál kockázatát az additív központi idegrendszeri depresszáns hatás miatt. Korlátozni kell az egyidejű alkalmazás dózisát és a kezelés időtartamát (lásd 4.4 pont).

Az opioidok és gabapentinoidok (gabapentin és pregabalin) egyidejű alkalmazása növeli az opioid-túladagolás, a légzésdepresszió és a halál kockázatát.

Kannabidiol

A kannabidiol egyidejű alkalmazása a metadon plazmakoncentrációjának növekedését okozhatja.

MAO-gátlók

A metadon gyenge szerotonin reuptake inhibitor hatással rendelkezik, ezért MAO-gátlókkal (moklobemid, szelegilin) történő együttes alkalmazása – különösen nagy dózisban vagy arra érzékeny egyéneknél – fokozott elővigyázatosságot igényel.

Opioid antagonisták/parciális agonisták

Antagonisták

A naloxon és a naltrexon, mint az opioid receptorok kompetitív antagonistája a megvonási tünetek azonnali megjelenését idézi elő.

Parciális agonista gyógyszerek

A nalbufin és buprenorfin részlegesen növelheti a metadon neurológiai, légzésdepressziós és hipotenzív hatását. Az agonista/antagonista hatás függ a metadon dózisától; alacsony vagy közepes metadon dózisok alkalmazásakor gyakrabban fordul elő. Ezen gyógyszerek krónikus alkalmazása megvonási tüneteket okozhat.

Szerotonerg gyógyszerek

A petidin, a monoamino-oxidáz- (MAO-) inhibitorok és a szerotoninra ható szerek, mint pl. a szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI), a szerotonin-norepinefrin visszavétel gátlók (SNRI) vagy a triciklusos antidepresszánsok (TCA) metadonnal történő együttes alkalmazásakor szerototnin szindróma jelentkezhet. A szerotonin szindróma tünete lehet a mentális állapot változása, a vegetatív instabilitás, a neuromuszkuláris rendellenességek és/vagy emésztőrendszeri tünetek.

A vizelet aciditását befolyásoló gyógyszerek

Az ammónium-klorid és az aszkorbinsav a vizelet pH-t 6 alá csökkentik, ezáltal növelik a metadon clearance-ét és csökkentik a plazmakoncentrációját.

Az interakció egyéb formái

QTc-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerek

Az I. és III. csoportba tartozó antiarrhythmiás szerek (pl. kinidin, prokainamid, dizopiramid, illetve amiodaron, szotalol), számos antipszichotikum (pl. fenotiazinok, haloperidol, szertindol, ziprazidon), antidepresszáns (pl. szertralin, paroxetin) és antibiotikum (pl. klaritromicin, levofloxacin, moxifloxacin) QTc-megnyúlást okozhatnak. Metadonnal történő együttadásuk csak fokozott óvatossággal történhet, QT-megnyúlás esetén a metadon alkalmazását fel kell függeszteni (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Terhesség

A metadon terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében rendelkezésre álló korlátozott mennyiségű adat (kevesebb, mint 300 terhességi vizsgálati eredmény) alapján a metadonnak nincs malformatív vagy föto-/neonatális toxikus hatása. Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3pont). A Metadon EP terhes nőknek csak kivételes esetekben, az előny/kockázat gondos mérlegelése mellett adható.

Az újszülöttben légzésdepresszió kialakulása várható, ha a metadont 2-3 órával a születés előtt alkalmazzák. Azoknál az újszülötteknél, akik a terhesség ideje alatt metadon hatásnak voltak kitéve, neonatális absztinencia szindróma tapasztalható, amely alacsony születési testtömeggel, sárgasággal, thrombocytosissal és elvonási tünetekkel jár.

Szoptatás

A metadon alkalmazásakor gondosan mérlegelni kell a szoptatás előnyeit a csecsemőnél jelentkező lehetséges mellékhatásokkal szemben.

Az anyatejben megjelenő metadon nem elegendő az újszülöttben esetlegesen jelentkező elvonási tünetek mérséklésére.

A metadon kismértékben kiválasztódik az anyatejbe. A szoptatás ajánlására vonatkozó döntés során figyelembe kell venni a szakorvos tanácsát, és mérlegelni kell, hogy a nő állandó fenntartó adagban kapja-e a metadont, valamint hogy továbbra is használ-e tiltott anyagokat. Ha a szoptatás mellett döntenek, a metadon adagjának a lehető legalacsonyabbnak kell lennie. A készítményt rendelő orvosnak javasolnia kell a szoptató nőknek, hogy figyeljék a csecsemőt a szedáció és a légzési nehézségek szempontjából, és ha ezek bármelyike bekövetkezik, azonnal forduljanak orvoshoz. Bár az anyatejbe kiválasztódó metadon mennyisége nem elegendő a szoptatott csecsemőnél jelentkező megvonási tünetek teljes elnyomásához, ugyanakkor enyhítheti az újszülöttkori absztinencia szindróma súlyosságát. Ha a szoptatás felfüggesztésére van szükség, akkor azt fokozatosan kell megtenni, mivel a hirtelen elválasztás fokozhatja az elvonási tüneteket a csecsemőknél.

Termékenység

Nincsenek rendelkezésre álló adatok.

A Metadon EP befolyásolja a pszichomotoros funkciót, a koncentrációt és a reakcióidőt, és szedációt okoz. Előfordulhatnak látászavarok, tudatzavar, szédülés. Azoknak a betegeknek, akik a metadon kezelés időtartama alatt hasonló mellékhatásokat vagy egyéb központi idegrendszeri zavarokat (aluszékonyság, forgó jellegű szédülés) tapasztalnak, gépjárművet vezetni, gépeket kezelni vagy baleseti veszéllyel járó munkát végezni nem szabad.

A metadon mellékhatásai a morfinéhoz hasonlóak. A leggyakoribb mellékhatások a hányinger és hányás (a betegek 20%-ánál), székrekedés, álmosság és confusio. Hosszú távú kezelés során ezekre a mellékhatásokra (a székrekedés kivételével) tolerancia alakul ki. Nagy dózisok alkalmazása során előfordulhat légzésdepresszió és hypotonia.

A mellékhatások gyakoriság szerinti besorolása az alábbiak szerint történt: gyakori (≥1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 – <1/100), ritka (≥1/10 000 – <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A metadon toxicitása nagy individuális különbségeket mutathat. Még a szubsztitúciós kezelésben alkalmazottnál kisebb adagok mellett is életveszélyes mérgezés fordulhat elő, főleg azoknál, akiknél nincs kialakult tolerancia (különösen a gyermekeknél). A nem toleráns felnőttek esetében egyetlen 50mg‑os adag bevétele után toxikus tünetek alakulhatnak ki, míg opioid függőségben szenvedő betegeknél a kifejlődő tolerancia miatt ezt az adagot gyakran túllépve sem jelennek meg súlyos mellékhatások.

Tünetek

A súlyos túladagolás tünetei a görcsrohamok, légzésdepresszió, miosis (tűhegy pupilla) és extrém somnolentia, amelyből stupor vagy coma is kialakulhat. Jellemző a hideg és nyirkos bőr, a hypothermia, veseelégtelenséget kiváltó rhabdomyolysis, izomgyengeség. Időnként bradycardia és hypotonia is előfordulhat. QTc-szakasz megnyúlásról és torsades de pointes-ről is beszámoltak. A súlyos túladagolás apnoéhoz, a keringés összeomlásához, szívmegálláshoz és halálhoz vezethet.

Kezelés

A kezelés tüneti és szupportív. Légzésdepresszió esetén a szabad légutak biztosítása, a légzés és a perfusio támogatása szükséges.

Az opioid hatások naloxonnal antagonizálhatók. Felnőttek esetében a naloxon hatásos dózisa 0,8mg/ttkg. Intravénás adagolás esetén a hatás 30-60másodpercen belül várható és 45-60percig tart. Mivel a metadon-hidroklorid felezési ideje hosszú, a naloxon ismételt adagolása és a beteg állapotának monitorizálása 48órán keresztül is szükséges lehet.

További támogató kezelés (oxigén adása, intravénás folyadékpótlás, vazopresszorok alkalmazása) folytatható, a fel nem szívódott gyógyszer eltávolítására pedig gyomormosás és aktív szén alkalmazható.

Hypoglikaemiát jelentettek.

A metadon túladagolása esetén toxikus leukoencephalopathiáról számoltak be.