NAROPIN 2 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ
Felírási információ
Biztosítási lista
Kibocsátási információk
Vényköteles korlátozás
Térítési korlátozás
Egyéb információk
Gyógyszer neve
Összetétel
Gyógyszerészeti forma
A forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH)
Az alkalmazási előírás utolsó frissítése
Használja a Mediately alkalmazást
Jusson hozzá gyorsabban a gyógyszerinformációkhoz.
Több mint 36k értékelések
SmPC - NAROPIN 2 MG/ML
A Naropin 7,5mg/ml és 10mg/ml oldatos injekció felnőtteknek és 12éven felüli gyermekeknek és serdülőknek sebészi anesztéziára javallt az alábbi esetekben:
-
Epiduralis blokád, beleértve a császármetszést is
-
Perifériás nagy idegblokád
-
Helyi blokád
A Naropin 2mg/ml oldatos injekció akut fájdalom kezelésére javallt az alábbi esetekben:
Felnőtteknek és 12éven felüli gyermekeknek és serdülőknek:
-
Folyamatos epiduralis infúzió vagy intermittáló bolus injekció, pl. posztoperatív vagy szülési fájdalmak
-
Helyi blokád
-
Folyamatos perifériás idegblokád folyamatos infúzióval vagy intermittáló injekcióval (pl. posztoperatív fájdalomcsillapítás
Akut fájdalom kezelésére (pre‑ és posztoperatív) csecsemőknek 1éves kortól és gyermekeknek 12éves korig:
-
Egyszeri és folyamatos perifériás idegblokád
Újszülötteknek, csecsemőknek és gyermekeknek 12éves korig(pre‑ és posztoperatív)
-
Caudalis epiduralis blokád
-
Folyamatos epiduralis infúzió
A Naropin kizárólag regionális anesztéziában járatos szakorvos felügyeletével alkalmazható.
A teljes adagot a beteg életkorának, testtömegének és fizikai állapotának megfelelően kell megválasztani.
A sebészi anesztéziához (pl. epiduralis alkalmazás) általában a magasabb koncentrációk és adagok szükségesek. A 10mg/ml koncentrációjú Naropin injekció ajánlott minden olyan esetben, amikor a teljes motoros blokád létrejötte szükséges a műtét végrehajtásához.
Analgézia eléréséhez (pl. epiduralis alkalmazás akut fájdalom kezelésében) pedig az alacsonyabb koncentrációk és adagok javalltak.
Alkalmazás
Az esetleges intravascularis adás elkerülésére nagy figyelmet kell fordítani, ezért a készítmény beadását mindig aspirációnak kell megelőznie.
Nagy dózis adásakor tanácsos először epinefrin‑tartalmú lidokain oldatból (2% lidokain + 0,001% epinefrin) 3‑5ml tesztdózist beadni. Ez segít a véletlen intravascularis injekció felismerésében: ha az epinefrin az intravascularis térbe jut, azt azonnal észre lehet venni a megnövekedett szívfrekvenciáról. Ha tévesen intrathecalisan kerülne beadásra az injekció, azt a fellépő spinalis blokád tünetei jeleznék.
A teljes dózis beadása előtt és alatt ismételt aspirációt kell végezni. Az injekciót lassan, növekvő dózisban, 25‑50mg/perc sebességgel kell beadni, közben állandó kontaktust tartva a beteggel, a vitális funkciók ellenőrzése mellett.
Amennyiben toxikus tünetek jelentkeznek, az injekció beadását azonnal meg kell szakítani.
Egyszeri dózisú ropivakain – 250mg‑ig – sebészeti epiduralis blokádban adva jól tolerálható.
Meghatározott számú betegen egyszeri dózisból 300mg‑ot adva plexus brachialis blokádban jól tolerálható.
Tartós blokád esetén, akár folyamatos infúzióként, akár ismételt bolus injekció formájában adva használják, figyelembe kell venni, hogy a ropivakain elérheti a toxikus plazmakoncentrációt vagy helyi idegkárosodást okozhat.
Kumulatív dózis tekintetében 675mg‑ig a ropivakain sebészeti és posztoperatív analgéziában 24órán át adva felnőttek esetében jól tolerálható. Jó volt a tolerabilitás posztoperatív folyamatos epiduralis infúzió 28mg/óra adagban 72órán át történő adása esetén is. Meghatározott számú beteg ennél magasabb, maximum 800mg/nap dózist kapott, amely relatíve kevés mellékhatással járt.
Posztoperatív fájdalom kezelésére a következő technika javasolt:
Ha az epiduralis blokádot előzetesen nem hozták létre, akkor azt a preoperatív behelyezett epiduralis katéteren keresztül a 7,5mg/ml koncentrációjú Naropin injekció adásával ajánlott létrehozni.
Az analgézia 2mg/ml koncentrációjú Naropin infúzióval tartható fenn. A klinikai vizsgálatok tapasztalatai szerint, 12‑28mg (6‑14ml)/óra infúzió sebesség megfelelő – csak kismértékű és nem progresszív motoros blokáddal együtt járó – analgéziát biztosít az esetek többségében súlyos posztoperatív fájdalom esetén. A tartós epiduralis blokád időtartama 3nap (72óra). Afájdalomcsillapító hatás szigorú ellenőrzése javasolt azért, hogy – ha a beteg állapota megengedi – a legrövidebb időn belül a katéter eltávolításra kerülhessen. E technikának köszönhetően szignifikánsan kevesebb opioidra van szükség.
Klinikai vizsgálatban epiduralisan adagolt 2mg/ml koncentrációjú Naropin, illetve 2mg/ml Naropin és 1‑4mikrogramm/ml fentanil kombináció posztoperatív fájdalomcsillapító hatását hasonlították össze 72órás adagolás során. A Naropin‑fentanil kombináció a fájdalomcsillapító hatás mellett opioid mellékhatásokat is okozott. Ezt a kombinációt csak a 2mg/ml koncentrációjú Naropin oldattal tanulmányozták.
A 7,5mg/ml koncentrációnál nagyobb hatóanyag-tartalmú Naropin császármetszés alatti alkalmazására vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok.
Adagolás
Felnőtteknek és 12év feletti gyermekeknek és serdülőknek
A táblázatban közölt adatok tájékoztató jellegűek. A sikeres blokád eléréséhez – a táblázatban közölt – lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. A dózisokat a klinikus tapsztalatának, a blokád mértékének és a beteg általános állapotának megfelelően kell beállítani.
Naropin általános adagolási javaslat felnőtteknek és 12év feletti gyermekeknekés serdülőknek
1.táblázat
| Koncentráció (mg/ml) | Oldatmennyiség (ml) | Adag (mg) | Hatáskezdet (perc) | Hatástartam (óra) | |
| Sebészi anesztézia | |||||
| Lumbal‑epidural alkalmazás | |||||
| Sebészeti | 7,5 | 15‑25 | 113‑188 | 10‑20 | 3‑5 |
| 10,0 | 15‑20 | 150‑200 | 10‑20 | 4‑6 | |
| Császármetszés | 7,5 | 15‑20 | 113‑1501 | 10‑20 | 3‑5 |
| Thoraco‑epidural alkalmazás | |||||
| Posztoperatív | 7,5 | 5‑15 | 38‑113 | 10‑20 | N/A |
| fájdalomcsillapítás | (a beadás | ||||
| blokád létrehozásával | helyétől | ||||
| függően) | |||||
| Perifériás nagy idegblokád* | |||||
| Plexus brachialis blokád | 7,5 | 30‑40 | 225‑300 | 10‑25 | 6‑10 |
| Helyi blokád | |||||
| (pl. kisebb idegblokádok és infiltráció) | 7,5 | 1‑30 | 7,5‑225 | 1‑15 | 2‑6 |
| Akutfájdalomcsillapítás | |||||
| Lumbalis‑epiduralis alkalmazás | |||||
| Bolus | 2,0 | 10‑20 | 20‑40 | 10‑15 | 0,5‑1,5 |
| Intermittáló injekció | 2,0 | 10‑15 | 20‑30 | ||
| (pl. szülési fájdalom | / min. 30perc | ||||
| és posztoperatív fájdalom | Idő-intervallum | ||||
| csökkentése) | |||||
| Folyamatos infúzió pl. | |||||
| Szülési fájdalom | 2,0 | 6‑10ml/h | 12‑20mg/h | N/A | N/A |
| Posztoperatív fájdalom | |||||
| csökkentése | 2,0 | 6‑14ml/h | 12‑28mg/h | N/A | N/A |
| Thoraco‑epiduralis alkalmazás | |||||
| Folyamatos infúzió | 2,0 | 6‑14ml/h | 12‑28mg/h | N/A | N/A |
| (pl. posztoperatív | |||||
| fájdalom csillapítása) | |||||
| Helyi blokád | |||||
| (pl. kisebb idegblokádok | 2,0 | 1‑100 | 2‑200 | 1‑5 | 2‑6 |
| és infiltráció) | |||||
| Intraarticularis injekció2 (pl. egyszeri injekció térd artroscopiát követően) | 7,5 | 20 | 150** | - | 2‑6 |
| Perifériás idegblokád (Femoralis vagy interscalenalis blokád) Folyamatos infúzió vagy intermittáló injekció (pl. posztoperatív fájdalomcsillapítás) | 2 | 5‑10 ml/h | 10‑20 mg/h | N/A | N/A |
A táblázatban megadott dózisok általában klinikailag megfelelő blokádot biztosítanak, és felnőtt betegekre vonatkoznak. A hatás fellépés gyorsasága és a hatástartam tekintetében egyéni eltérések előfordulhatnak.
*A nagy idegblokádon belül csak a plexus brachialis blokád ajánlott dózisai vannak a táblázatban közölve. Más egyéb nagy idegblokádok alacsonyabb dózisokat igényelhetnek. Jelenleg nincs egyéb tapasztalat arra, hogy más nagy idegblokádokban milyen dózis javasolt.
**Abban az esetben, ha más technikával ropivakain beadása történik, figyelembe kell venni, hogy az összdózis nem haladhatja meg a 225mg‑ot.
1 Fokozatos dózisemelés szükséges, kezdő dózisonként 100mg‑ot (97,5mg=13ml; 105mg=14ml) 3‑5perc alatt javasolt beadni. Szükség esetén két további dózis adható, de ez együttesen ne haladja meg az 50mg‑ot.
2 Posztmarketing bejelentések történtek chondrolysisről olyan betegek esetén, akik posztoperatíve intraarticularis folyamatos infúzióként kaptak helyi érzéstelenítőket. A Naropin esetén ez az indikáció nem elfogadott (lásd még 4.4pont).
N/A: nincs adat
Naropin adagolási javaslat 0‑tól 12éves korig:
2.táblázat
| Koncentráció (mg/ml) | Oldatmennyiség (ml/ttkg) | Adag (mg/ttkg) | |
| Akut fájdalomcsillapítás Pre‑ és posztoperatív | |||
| Caudalis epiduralis adagolás Egyszeri caudalis epiduralis blokád | 2,0 | 1 | 2 |
| A blokád létrehozása a T12 alatt, 25kg testtömeg alatti gyermekeknél | |||
| Folyamatos epiduralis infúzió 25kg testtömeg alatti gyermekeknél | |||
| 0‑6hónapos kor Bolus adaga 72óráig tartó infúzió | 2,0 2,0 | 0,5‑1 0,1ml/ttkg/óra | 1‑2 0,2mg/ttkg/óra |
| 6‑12hónapos kor Bolus adaga 72óráig tartó infúzió | 2,0 2,0 | 0,5‑1 0,2ml/ttkg/óra | 1‑‑2 0,4mg/ttkg/óra |
| 1‑12éves korig Bolus adagb 72óráig tartó infúzió | 2,0 2,0 | 1 0,2ml/ttkg/óra | 2 0,4mg/ttkg/óra |
| Folyamatos infúzió perifériás idegblokádhoz gyermekeknek 1‑től 12éves korig 72óráig tartó infúzió | 2,0 | 0,1‑0,3ml/ttkg/óra | 0,2‑0,6mg/ttkg/óra |
A táblázatban közölt adatok tájékoztató jellegűek a gyermekgyógyászatban. Egyéni eltérések előfordulnak. Nagyobb testtömegű gyermekeknél gyakran szükséges az adag arányos csökkentése, ebben az esetben az ideális testtömeg alapján kell az adagot meghatározni. Az egyszeri caudalis epiduralis blokád és az epiduralis bolus adag térfogata egyik betegnél sem lehet több 25ml-nél. Bármely további, a regionális technikával és a beteggel kapcsolatos kérdés esetén az aneszteziológiai tankönyvekben közölt irányelveket kell követni.
a A bolus dózisok alsó határa a thoraco‑epiduralis, míg a dózisok felső határa a lumbalis vagy a caudalis epiduralis blokádok létrehozásában javallottak.
b A bolus dózisok lumbalis epiduralis blokádok létrehozásában javallottak. Így csökkenthető a bolus dózis a thoraco‑epiduralis anesztéziában.
A ropivakain 7,5 és 10mg/ml oldatos injekció alkalmazása gyermekeknél együtt járhat szisztémás és centrális toxicitási eseményekkel. Ebben a populációban a kisebb hatáserősségek (2mg/ml és 5mg/ml) alkalmazása javasolt.
A csecsemők és gyermekek számára a perifériás blokádhoz megadott dózisok a nem súlyos betegségben szenvedő gyermekeknél történő alkalmazáshoz adnak iránymutatást. Súlyos betegségben szenvedő gyermekek esetén óvatosabb adagolás és szoros megfigyelés ajánlott.
A perifériás idegblokádhoz (pl. ilioinguinalis idegblokád, plexus brachialis blokád) alkalmazott egyszeri injekció adagja nem haladhatja meg a 2,5‑3,0mg/ttkg‑ot.
A perifériás idegblokádhoz alkalmazott folyamatos infúzió ajánlott adagja 0,2‑0,6mg/ttkg/óra (0,1‑0,3ml/ttkg/óra), legfeljebb 72órán keresztül.
A ropivakain koraszülött gyermekeknél történő alkalmazására vonatkozóan nincsenek adatok.
A beadás módja
Az adag beadása előtt és alatt óvatos aspirációt ajánlott végezni, az intravénás beadás elkerülésére. A beteg vitális paramétereit gondosan figyelni kell az injektálás alatt, amennyiben toxikus tünetek jelentkeznek, az injekció beadását azonnal fel kell függeszteni.
A 2mg/ml ropivakain egyszeri caudalis epiduralis injekcióként való alkalmazása a legtöbb betegnél megfelelő posztoperatív érzéstelenítést hoz létre T12 alatt, amikor a 2mg/ml dózist 1ml/ttkg térfogatban használják.
A tankönyvekben megadott adatoknak megfelelően a caudalis epiduralis érzéstelenítéskor kialakuló szenzoros blokád kiterjedését a beadott érzéstelenítőszer volumene is befolyásolja. A ropivakainnal végzett vizsgálatok alapján megállapították, hogy 4éves kor felett a 3mg/ml, illetve a 3mg/ttkg dózis mellett a motoros blokád gyakorisága megnőtt.
Az érzéstelenítés formájától függetlenül az előre kiszámított helyi érzéstelenítő adag frakcionált beadása ajánlott.
Koraszülötteknél a ropivakain használatát még nem közölték.
A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy egyéb amid‑típusú helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység.
Az epiduralis anesztéziával kapcsolatos általános ellenjavallatokat, függetlenül az alkalmazott helyi érzéstelenítőszertől, figyelembe kell venni.
Intravénás regionális anesztézia.
Szülészeti paracervicalis anesztézia.
Hypovolaemia.
A regionális anesztézia kizárólag megfelelően felszerelt és szakképzett személyzettel rendelkező egységben végezhető el. A helyi érzéstelenítők alkalmazásakor biztosítani kell a megfigyeléshez és az újraélesztéshez szükséges felszereléseket és gyógyszereket.
Azon betegeknek, akiknél nagy blokádot alkalmaznak, megfelelő állapotban kell lenniük és a blokád létrehozása előtt vénát kell biztosítani (lehetőleg intravénás kanüllel).
A felelős szakorvosnak meg kell tennie a megfelelő óvintézkedéseket az intravascularis injekció (lásd 4.2pont) elkerülése érdekében, és megfelelően képzettnek kell lennie a mellékhatások felismerésében és kezelésében, valamint jártasnak kell lennie a szisztémás toxicitás és az egyéb komplikációk – mint pl. magas spinalis blokádhoz vezető, apnoe‑val és hypotoniával járó, véletlen subarachnoidealis injekció – elhárításában (lásd 4.8 és 4.9pont). Központi idegrendszeri görcsrohamokat leggyakrabban brachialis és epiduralis blokád kapcsán írtak le. Ilyenkor valószínűleg vagy a véletlen intravascularis injekció vagy a hatóanyag gyors felszívódása vezetett szövődményhez.
Különösen fontos, hogy a gyulladásos területeken ne történjen helyi érzéstelenítés.
Epidurális alkalmazást követően a magas szimpatikus blokád vagy a helyi érzéstelenítő cranialis terjedése – különösen terhes nőknél – esetenként Horner-szindrómát eredményezhet, amelyet myosis, ptosis és anhidrosis jellemez. A kezelés leállításakor spontán javulás következik be, de javasolt az epidurális anesztéziában részesülő betegek szoros felügyelete a magas szimpatikus blokád következtében fellépő cardiorespiratoricus összeomlás potenciális kockázata miatt.
Szív‑ és érrendszer
Az epiduralis és intrathecalis érzéstelenítés hypotoniához és bradycardiához vezethet. Ennek mértéke csökkenthető az érzéstelenítés során alkalmazott intravénás folyadékpótlással vagy érszűkítők adásával, melyeket mindig egyénileg, a beteg állapotától függően, a szakmai ajánlásoknak megfelelően kell alkalmazni. A súlyosabb hypotoniát azonnal kezelni kell szimpatomimetikum intravénás befecskendezésével, és szükség szerinti ismétlésével. Újszülöttekre fokozott figyelmet kell fordítani, egyes szervek és funkciók éretlensége miatt, ez különösen fontos folyamatos epiduralis infúzió alkalmazásakor.
Azoknál a betegeknél, akiket a III. osztályba tartozó antiaritmikumokkal (mint pl. amiodaron) kezeltek, nagy körültekintéssel kell eljárni, és az EKG folyamatos figyelése ajánlott, mivel a szívhatások összeadódnak.
Naropin használata során nagyon kisszámú bejelentés érkezett szívmegállásról, abban az esetben, amikor epiduralis vagy perifériás idegblokádot hoztak létre. A szívmegállás főleg az akaratlanul az intravascularis térbe adott injekció beadása után idős betegeknél és szívbetegeknél alakult ki. Ezek közül néhány esetben az újraélesztés nehéz volt. Ha a szívmegállás bekövetkezik, hosszabb újraélesztésre lehet szükség a sikeres kimenetel eléréséig.
Feji és nyaki blokád
Bizonyos helyi érzéstelenítési eljárások, mint pl. helyi érzéstelenítők beadása a fej, ill. a nyak területére, gyakrabban járhatnak súlyos mellékhatások megjelenésével, függetlenül az alkalmazott helyi érzéstelenítőtől.
A nagy perifériás idegblokádok gyakran járnak együtt nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő gazdag érellátású területre történő, gyakran nagy erek közelében levő területekre történő beadásával, ahol fokozott az intravascularis injekció és/vagy a gyors szisztémás felszívódás veszélye, ami magas plazmakoncentráció kialakulásához vezethet.
Túlérzékenység
Figyelembe kell venni, hogy egyéb amid‑típusú helyi érzéstelenítőkkel szemben keresztallergia állhat fenn.
Hypovolaemia
Bármely okból hypovolaemiás betegeknél kialakulhat hirtelen és súlyos hypotonia az epiduralis anesztézia alatt, függetlenül attól, hogy milyen helyi érzéstelenítőt alkalmaztak.
Gyenge általános állapotú betegek
Idős, vagy egyéb súlyosbító körülmény miatt rossz általános állapotú betegek esetében (pl. részleges vagy teljes szív ingerületvezetési blokk, előrehaladott májbetegség vagy súlyos vesekárosodás fennállásakor) különleges figyelemre van szükség, bár ilyen betegeknél gyakran inkább a regionális anesztézia javallt.
Máj‑ vagy vesekárosodásban szenvedő betegek
Súlyos májbetegségben szenvedő egyéneknek óvatossággal adható, mivel a Naropin a májban metabolizálódik, valamint az elhúzódó elimináció miatt ismételt adagoláskor a dózisok csökkentésére is szükség lehet.
Csökkent veseműködésű betegeknek, ha egyszeri adagban vagy rövid idejű kezelésként alkalmazzák a Naropint, általában nem szükséges az adag módosítása. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran tapasztalt acidózis és csökkent plazmaprotein-koncentráció emelheti a szisztémás toxicitás kockázatát.
Akut porfiria
A Naropinnak porfiriás rohamot provokáló hatása lehet, ezért porfiriában szenvedő betegeknek kizárólag akkor rendelhető, ha más, biztonságosabb megoldás nem áll rendelkezésre. Ezeknél a betegeknél meg kell tenni a megfelelő óvintézkedéseket, az irányadó ajánlásoknak és/vagy szakértői véleményeknek megfelelően.
Chondrolysis
Olyan betegeknél, akik műtétet követően folyamatos intraarticularis helyi érzéstelenítő infúziót kaptak, beleértve a ropivakaint is, a forgalomba hozatalt követően chondrolysist jelentettek. A jelentett esetek többsége a vállízületet érintette. A folyamatos intraarticularis infúzió a Naropinnak nem jóváhagyott indikációja. A Naropinnal történő intraarticularis folyamatos infúziót kerülni kell, mivel a hatásosságot és biztonságosságot nem állapították meg ebben az esetben.
A Naropin nátriumot tartalmaz
A Naropin 2mg/ml injekció 67,74mg nátriumot tartalmaz 20ml-es ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 3,39%-ának felnőtteknél.
A Naropin 7,5mg/ml injekció 59,08 mg nátriumot tartalmaz 20ml-es ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 2,95%-ának felnőtteknél.
A Naropin 10mg/ml injekció 27,96mg nátriumot tartalmaz 10ml-es ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 1,40%-ának felnőtteknél.
Hosszan tartó alkalmazás
Az erős CYP1A2-gátlók, mint pl. fluvoxamin vagy enoxacin (lásd 4.5pont) mellett a ropivakain tartós alkalmazása kerülendő.
Gyermekek
Az újszülöttek különleges figyelmet igényelhetnek a szervezetük anyagcseréjének éretlensége miatt. Az újszülötteknél a ropivakain plazmakoncentrációjának változatos értékeit mutatták ki a klinikai vizsgálatok során, ami arra utal, hogy a szisztémás toxicitás kockázata emelkedhet ebben a korcsoportban, főképp a folyamatos epiduralis infúzió alkalmazása során.
Az újszülötteknek ajánlott dózisokat a limitált klinikai adatok alapján határozták meg. Amikor ebben a betegcsoportban a ropivakain használatára kerül sor, a szisztémás toxicitás (pl. a központi idegrendszer toxicitás jelei, EKG, SpO2) és a helyi neurotoxicitás (pl. meghosszabbodott helyreállási periódus) állandó megfigyelésére van szükség, amit folytatni kell az infúzió beadása után is, az újszülöttkori lassú elimináció miatt.
A ropivakain 7,5mg/ml és 10mg/ml biztonságosságát és hatásosságát 12évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták.
A ropivakain intrathecalis alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát gyermekek esetében nem igazolták.
A ropivakain 5mg/ml biztonságosságát és hatásosságát perifériás idegblokádban 1évesnél fiatalabb csecsemők esetében nem igazolták.
A ropivakain 2mg/ml biztonságosságát és hatásosságát helyi blokádban 12évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták.
A ropivakain 2mg/ml biztonságosságát és hatásosságát perifériás idegblokádban 1évesnél fiatalabb csecsemők esetében nem igazolták.
A Naropin fokozott óvatossággal alkalmazható olyan betegek esetében, akiket egyéb helyi érzéstelenítő készítményekkel, illetve az amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel rokon vegyületekkel kezelnek, pl. IB‑típusú antiaritmikumok, mivel a toxikus hatások összeadódhatnak. A ropivakain és általános érzéstelenítők vagy opioidok egyidejű alkalmazása esetén a készítmények felerősíthetik egymás hatásait (mellékhatásait). Annak ellenére, hogy a III. osztályba tartozó antiaritmikumok (pl. amiodaron) és a Naropin együttes használatára vizsgálatokat nem végeztek, óvatosság ajánlott (lásd még 4.4pont).
A ropivakain fő metabolitja a 3‑hidroxi‑ropivakain, amely a citokróm P450(CYP)1A2 enzim‑komplexen keresztül alakul át. Az egyidejűleg alkalmazott fluvoxamin, amely a CYP1A2 enzim‑komplex szelektív és erős gátlója, a ropivakain-clearance 77%‑os csökkenését okozta. Így az erős CYP1A2 inhibitorok, mint például a fluvoxamin és enoxacin, hosszú távon Naropinnal együtt alkalmazva kölcsönhatásba léphetnek azzal. Az erős CYP1A2 inhibitorokkal kezelt betegeknél a ropivakain hosszan tartó alkalmazását kerülni kell, lásd még 4.4pont.
A ketokonazol (amely szelektív és erős citokróm CYP3A4 inhibitor) egyidejű alkalmazása 15%‑kal csökkenti a ropivakain-clearance‑et. Bár ennek az izoenzimnek a gátlása nem releváns a klinikai gyakorlatban.
A ropivakain in vitro a CYP2D6 inhibitora, azonban a klinikai alkalmazás során elért plazmakoncentrációknál valószínűleg nem gátolja ezt az izoenzimet.
Terhesség
A szülés közbeni epiduralis alkalmazástól eltekintve, terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a ropivakain tekintetében. A ropivakain átjut a placentán (lásd 5.2pont) és csökkentheti a magzat szívfrekvenciáját és foetalis bradycardia alakulhat ki. Ezért a magzat szívfrekvencia monitorozása szükséges Az állatokon végzett vizsgálatok nem utalnak a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra (lásd 5.3 pont).
Szoptatás
A ropivakain a humán anyatejbe való átjutására vonatkozóan nincs adat.
Nincsenek rendelkezésre álló adatok. A helyi érzéstelenítők a dózis mértékétől függően, enyhe hatást gyakorolhatnak a mentális funkciókra és a koordinációra, még abban az esetben is, ha a központi idegrendszer toxicitása nem áll fenn, emellett átmenetileg a mozgást és az éberséget károsan befolyásolhatják.
A Naropin mellékhatás-profilja hasonló a többi hosszúhatású, amid‑típusú helyi érzéstelenítőéhez. Amellékhatásokat el kell különíteni az idegblokád élettani hatásaitól, pl. a spinalis/epiduralis érzéstelenítés során jelentkező vérnyomáseséstől és bradycardiától.
Táblázat a mellékhatásokról
3. táblázat
Előfordulási gyakoriság szerint, szervrendszerenkénti csoportosításban kerültek összegzésre a mellékhatások.
A gyakorisági kategóriák a következők:
Nagyon gyakori (≥1/10)
Gyakori (≥1/100 – <1/10)
Nem gyakori (≥1/1000 – <1/100)
Ritka (³1/10000 –<1/1000)
Nagyon ritka (<1/10000)
Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
| Immunrendszeri betegségek és tünetekRitka | Allergiás reakciók (anaphylaxiás reakció, anaphylaxiás sokk, angioneuroticus oedema és urticaria) |
| Érbetegségek és tünetek | |
| Nagyon gyakori | Hypotoniaa |
| Gyakori | Hypertonia |
| Nem gyakori | Ájulás |
| Emésztőrendszeri betegségek és tünetek | |
| Nagyon gyakori | Hányinger |
| Gyakori | Hányásb |
| Idegrendszeri betegségek és tünetek | |
| Gyakori | Fejfájás, paraesthesia, szédülés |
| Nem gyakori | Központi idegrendszeri toxicitás jelei (convulsio, Grand‑mal convulsio, görcsrohamok, száj körüli paraesthesia, nyelvzsibbadás, hyperacusis, látászavar, dysarthria, izomrángás, remegés, feledékenység, fülzúgás).* Hypaesthesia. |
| Nem ismert | Dyskinesia |
| Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek | |
| Gyakori | Bradycardia, tachycardia |
| Ritka | Szívmegállás, szívritmuszavar |
| A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tüneteiGyakori | Hátfájás |
| Vese‑ és húgyúti betegségek és tünetek | |
| Gyakori | Vizelet‑retenció |
| Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók | |
| Gyakori | Hőmérsékletemelkedés, hidegrázás |
| Nem gyakori | Hypothermia |
| Pszichiátriai kórképek | |
| Nem gyakori | Szorongás |
| Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek | |
| Nem gyakori | Dyspnoe |
a. A hypotonia gyermekeknél kevésbé gyakori (>1/100)
b. A hányás gyakoribb (>1/10) a gyermekeknél
* A véletlen intravascularisan beadott injekció, a túladagolás, vagy a gyors felszívódás okozhatja ezeket a tüneteket, lásd 4.9pont.
A hatóanyag‑csoportra jellemző mellékhatások
Neurológiai komplikációk
A regionális anesztézia alkalmazása során, függetlenül az alkalmazott helyi érzéstelenítőszertől kialakulhat neuropathia és gerincvelő diszfunkció (pl. arteria spinalis anterior szindróma, arachnoiditis, cauda equina szindróma).
Totális spinalis blokk
Abban az esetben, ha az epiduralis dózist véletlenül intrathekálisan alkalmazzák, totális spinalis blokk alakulhat ki.
Akut szisztémás toxicitás
A szisztémás toxikus reakciók elsősorban a központi idegrendszeri (KIR) és a szív‑ és érrendszeri (CVS) reakciókat foglalják magukban. Ezeket a reakciókat a helyi érzéstelenítők magas vérkoncentrációja idézi elő, mely a (véletlen) intravascularis injekció, túladagolás, vagy az erősen vaszkularizált területekről történő különösen gyors felszívódásból adódó túladagolás következménye lehet (lásd még 4.4pont). A KIR reakciók az összes amid‑típusú lokális anesztetikum esetében hasonlóak, míg a cardialis reakciók mind mennyiségileg, mind minőségileg sokkal inkább gyógyszerfüggők.
Központi idegrendszeri toxicitás
A központi idegrendszeri toxicitás növekvő súlyosságú jelekkel és tünetekkel jelentkező fokozatos válasz.
Kezdeti tünetek a látás‑ és hallászavarok, szájkörüli zsibbadás, artikulációs nehézség, szédülés, bizsergő érzés és paraesthesia lehetnek. A dysarthria, izommerevség és izomrángás már komolyabb tünetek, amelyek megelőzhetik a generalizált görcsrohamok megjelenését. Ezek a tünetek nem tévesztendők össze a neurotikus viselkedéssel. Ezeket az előjeleket eszméletvesztés és grand mal görcsroham követheti, ami néhány másodperctől kezdve több percig is eltarthat. A görcsrohamok ideje alatt igen gyorsan hypoxia és hypercapnia léphet fel a fokozott izomaktivitás következtében, valamint a görcsrohamok légzésre gyakorolt zavaró hatása miatt. Súlyos esetekben apnoe is létrejöhet. Súlyosbodik a respiratorikus és a metabolikus acidózis, és ez növeli a helyi érzéstelenítők toxikus hatását.
Az állapot rendeződése függ az anesztetikum metabolizmusától és a KIR‑ből történő kiürülésétől. Ha nem volt nagy mennyiségű az injektált gyógyszer, ez a folyamat gyors lehet.
Cardiovascularis toxicitás
A cardiovascularis toxicitás sokkal súlyosabb helyzetet idézhet elő. A helyi érzéstelenítők magas szisztémás koncentrációinak eredményeképpen hypotonia, bradycardia, arrhytmia, sőt szívmegállás is kialakulhat. Egészséges önkénteseknek adott intravénás ropivakain infúzió az ingervezetés lassítását és a szívizom-kontraktilitás csökkenését idézte elő.
A toxikus cardiovascularis hatások megjelenését általában megelőzi a központi idegrendszert érintő toxikus jelek kialakulása, azt az esetet kivéve, ha a beteg általános érzéstelenítőt kapott, ill. ha előzetesen benzodiazepin vagy barbiturát készítményekkel történt erős szedáció.
Gyermekek
A mellékhatások gyakorisága, típusa és súlyossága gyermekeknél várhatóan ugyanolyan, mint a felnőtteknél, kivéve a hypotoniát, ami kevésbé gyakran fordul elő gyermekeknél (10 közül <1) és a hányást, ami pedig gyakrabban fordul elő gyermekeknél (10 közül >1).
Gyermekeknél a helyi érzéstelenítés toxicitásának korai jeleit nehéz észlelni, mivel nem képesek határozott verbális visszajelzést adni (lásd 4.4pont).
Az akut szisztémás toxicitás kezelése
Lásd 4.9pont.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
Tünetek
A helyi érzéstelenítők véletlen intravascularis beadása azonnali (másodpercektől néhány percig) szisztémás toxikus reakciókat válthat ki.
Helyi érzéstelenítők túladagolása esetén az injekció beadási helyétől függően a plazma csúcskoncentrációk esetleg nem alakulnak ki 1‑2órán belül, és ennek következtében a toxicitás jeleinek megjelenése is eltolódhat. (Lásd 4.8pont Akut szisztémás toxicitás, Központi idegrendszeri toxicitás és Cardiovascularis toxicitás)
Kezelés
Akut szisztémás toxicitás tüneteinek fellépésekor a helyi érzéstelenítő injektálását azonnal le kell állítani és a központi idegrendszeri tünetek (convulsio, KIR depresszió) kezelését azonnal meg kezdeni, a légzőrendszer támogatásával és görcsoldó szer alkalmazásával.
A keringés leállása esetén haladéktalanul cardiopulmonalis resuscitatiót kell végezni.
Az optimális oxigenizáció és ventilatio, valamint a keringés támogatása és az acidózis kezelése létfontosságú.
Cardiovascularis depresszió (hypotonia, bradycardia) fennállása esetén megfontolandó a kezelés intravénás folyadékkal, érszűkítővel és/vagy inotrop szerekkel. Gyermekeknél az alkalmazott adagoknak arányban kell állnia az életkorral és a testtömeggel.
Szívmegállás bekövetkezése esetén a beteg sikeres újraélesztéséhez hosszas resuscitatiós erőfeszítésre lehet szükség.
Farmakológiai tulajdonságok - NAROPIN 2 MG/ML
Farmakoterápiás csoport: Helyi érzéstelenítők
ATC kód: N01BB09
Hatásmechanizmus
A ropivakain az első tiszta enantiomerként kifejlesztett hosszú hatástartamú, amid‑típusú helyi érzéstelenítő.
A ropivakain érzéstelenítő és fájdalomcsillapító hatással egyaránt rendelkezik.
Magas dózisokban sebészi anesztéziát érhetünk el vele, míg alacsonyabb dózisokban meghatározott és nem progresszív motoros blokáddal együtt szenzoros blokádot (analgézia) okoz.
A ropivakainnal elérhető blokád időtartama és intenzitása nem fokozható adrenalin hozzáadásával.
A ropivakain – hasonlóan a többi helyi érzéstelenítőhöz – reverzibilisen blokkolja az ingerületvezetést az idegrostokban, meggátolva az idegrostok sejtmembránján keresztül a Na+ ionok átjutását.
A helyi érzéstelenítők hasonló hatással lehetnek a más ingerelhető membránokra, pl. az agyban és a myocardiumban. Ha rendkívül nagy mennyiségű gyógyszer jut be gyorsan a szisztémás keringésbe, a központi idegrendszerben és a cardiovascularis rendszerben a toxicitás tünetei és jelei léphetnek fel.
A központi idegrendszeri toxicitás (lásd 4.9pont) megjelenése megelőzi a cardiovascularis hatásokat, mivel az már alacsonyabb plazmakoncentrációknál jelentkezik.
Egészséges önkéntesek az intravénás infúzióban adott ropivakaint jól tolerálták.
A Naropinnal kapcsolatban nyert klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a készítmény jelentős biztonsággal alkalmazható.
Epiduralis alkalmazást követően indirekt cardiovascularis történések (hypotensio, bradycardia) előfordulhatnak, az egyidejű szimpatikus blokád mértékétől függően, ha a keringésbe nagy mennyiségű gyógyszer kerül, a KIR és a cardiovascularis szindrómák gyorsan kialakulnak (lásd 4.9pont).
Eloszlás
A ropivakain pKa értéke 8,1 a megoszlási hányadosa 141 (25°C, n‑oktanol/foszfát puffer, pH 7,4). A ropivakain királis molekula és tiszta S‑(-) enantiomer. Lipid‑oldékonysága magas. Helyi érzéstelenítő hatású metabolitokra bomlik, amelyek hatástartama és potenciálja alacsonyabb, mint a ropivakainé.
A ropivakain plazmakoncentrációja függ az alkalmazott dózistól, az alkalmazás módjától és az injekció beadási helyének vaszkularizáltságától. A ropivakain lineáris farmakokinetikát követ és a maximális plazmakoncentráció egyenes arányban áll a dózissal.
A ropivakain az epiduralis térből teljes és kétfázisú abszorpcióval szívódik fel, a két fázis felezési ideje 14perc, ill. 4óra. A ropivakain eliminációjában korlátozó tényező a lassú felszívódás, mely megmagyarázza, hogy a látszólagos eliminációs felezési idő miért hosszabb epiduralis adást követően, mint intravénás alkalmazás után.
A caudalis epiduralis térben a ropivakain a gyermekeknél is bifázisos abszorpciót mutat.
A ropivakain teljes plazma clearance értéke 440ml/perc, a szabad plazma clearance értéke 8l/perc, a vese clearance 1ml/perc, az állandósult állapotnál a megoszlási térfogat 47liter, a terminális felezési idő 1,8óra.
A ropivakain közbenső hepaticus extractiós hányadosa 0,4körüli érték. Ez főként a savas α1‑glükoproteinhez kötődik a plazmában; a szabad frakció aránya kb. 6%.
Folyamatos epiduralis infúzió ideje alatt a teljes plazmakoncentráció növekedését tapasztalták, a savas α1‑glükoprotein posztoperatív emelkedésével együtt. A szabad (nem‑kötött), azaz a farmakológiailag aktív koncentráció változása sokkal kisebb volt, mint a teljes plazmakoncentrációé.
Mivelhogy a ropivakain egyik intermediere csökkenti a máj extrakciós arányát, az elimináció függhet a nem‑kötött plazmakoncentrációtól is. Az operáció utáni emelkedés az AAG‑ben csökkenteni fogja a nem‑kötött frakciót fokozott fehérjekötés miatt, aminek következtében csökkenni fog a teljes clearance, és ennek eredményeképp emelkedik a teljes plazma koncentráció, mint a gyermek és felnőtt vizsgálatokban látható. A nem‑kötött ropivakain clearance változatlan marad, amit az is mutat, hogy állandó a nem‑kötött koncentráció a posztoperatív infúzió alatt. Ez a nem‑kötött plazmakoncentráció, ami összefügg a szisztémás farmakodinámiás hatással és toxicitással.
A ropivakain azonnal átjut a placentán és a szabad koncentráció tekintetében az egyensúlyi helyzet gyorsan beáll. A magzatban a plazmafehérjéhez való kötődés mértéke alacsonyabb, mint az anyában, ami alacsonyabb teljes plazmakoncentrációt eredményez a magzatban.
Biotranszformáció és elimináció
A ropivakain nagymértékben metabolizálódik, főként aromás hidroxiláció útján. Intravénás adást követően az adag 86%‑a kiválasztódik a vizeletben, amelynek mindössze kb. 1%‑a van változatlan formában.
A fő metabolit a 3‑hidroxi‑ropivakain, kb. 37 %‑a választódik ki a vizeletben, főként konjugált formában. A 4‑hidroxi‑ropivakain, az N‑dezalkilezett (PPX) és a 4‑hidroxi‑dezalkilezett metabolitok 1‑3%-ot tesznek ki. A konjugált és nem konjugált 3‑hidroxi‑ropivakain csak éppen detektálható koncentrációban van jelen a plazmában.
A 3‑hidroxi‑ és 4‑hidroxi‑ropivakainnak van helyi érzéstelenítő aktivitása, bár kisebb, mint a ropivakainnak.
Gyermekeknél 1éves kor felett a metabolizmus hasonló útját írták le.
Vesekárosodás
A károsodott vesefunkció alig vagy egyáltalán nem befolyásolja a ropivakain farmakokinetikáját. A PPX renális clearance‑e és a kreatinin‑clearance között jelentős összefüggés áll fenn. Az AUC‑vel kifejezett teljes expozíció és a kreatinin‑clearance közötti kapcsolat hiánya azt jelzi, hogy a PPX teljes clearance‑e magában foglal egy nem‑renális eliminációt is. Néhány károsodott vesefunkciójú beteg esetén magasabb PPX expozíció mutatkozhat az alacsony nem‑renális clearence eredményeképpen. A PPX ropivakainhoz viszonyított alacsonyabb KIR-i toxicitása miatt rövid idejű kezelés esetén a klinikai következmények elhanyagolhatónak tekinthetők.
A ropivakain in vivo racemizálódására nincs bizonyíték.
Gyermekek
A ropivakain farmakokinetikáját összevont betegcsoportok PK adatai alapján (192gyermeknél 0‑12év között) vizsgálták. A nem‑kötött ropivakain és a PPX clearance és a nem‑kötött ropivakain megoszlási térfogata testtömegtől és a májfunkciók érettségétől, valamint az életkortól is függ, de elsősorban testtömeg függvénye. A nem‑kötött ropivakain clearance érése úgy tűnik, 3éves korra fejeződik be, a PPX 1éves korra, a nem‑kötött ropivakain megoszlási térfogata 2éves korra. A nem‑kötött PPX megoszlási térfogata csak a testtömegtől függ. Mivel a PPX‑nek hosszabb a felezési ideje és alacsonyabb a clearance‑e, ezért epiduralis infúzió alkalmazása esetén felhalmozódhat.
A nem‑kötött ropivakain-clearance (CIu) 6hónapos kor felett eléri a felnőtteknél mért értéktartományt. A 4. táblázatban található összropivakain-clearance (CL) értékeket a műtét utáni növekedés az AAGben nem befolyásolja.
A gyermekpopulációnál végzett összevont PK analízis alapján becsült farmakokinetikai paraméterek.
4.táblázat
| Korcsoport | BWa | Club | Vuc | CLd | t1/2e | T1/2ppxf |
| ttkg | (1/óra/ttkg) | (l/ttkg) | (1/óra/ttkg) | (óra) | (óra) | |
| újszülött | 3,27 | 2,40 | 21,86 | 0,096 | 6,3 | 43,3 |
| 1hónapos | 4,29 | 3,60 | 25,94 | 0,143 | 5,0 | 25,7 |
| 6hónapos | 7,85 | 8,03 | 41,71 | 0,320 | 3,6 | 14,5 |
| 1éves | 10,15 | 11,32 | 52,60 | 0,451 | 3,2 | 13,6 |
| 4éves | 16,69 | 15,91 | 65,24 | 0,633 | 2,8 | 15,1 |
| 10éves | 32,19 | 13,94 | 65,57 | 0,555 | 3,3 | 17,8 |
a Átlag testtömeg értékekre vonatkoztatva WHO adatok alapján
b Nem‑kötött ropivakain-clearance
c Nem‑kötött ropivakain mennyiségi eloszlása
d Teljes ropivakain-clearance
e Ropivakain teljes felezési idő
f PPX teljes felezési idő
A nem‑kötött Cumax szimulált (becsült) átlagértéke az egyszeri caudális blokád után magasabb értékek felé közelít újszülöttekben és Cumax eléréséig eltelt idő (tmax) csökkent az életkor emelkedésével (lásd 5.táblázat).
A 72órás folyamatos epiduralis infúzió végén a nem‑kötött plazmakoncentrációk becsült értékei az ajánlott dózistartományban szintén magasabbak az újszülötteknél a csecsemőkével és gyermekekével összehasonlítva (lásd 4.4pont).
Megbecsült középértékek Cumaxegyszeri caudalis blokád után
5. táblázat
| Korcsoportok | Dózis | Cumaxa | tmaxb | Cumaxc |
| (mg/ttkg) | (mg/l) | (óra) | (mg/l) | |
| 0‑1hónapos | 2,00 | 0,0582 | 2,00 | 0,05‑0,08 (n=5) |
| 1‑6hónapos | 2,00 | 0,0375 | 1,50 | 0,02‑0,09 (n=18) |
| 6‑12hónapos | 2,00 | 0,0283 | 1,00 | 0,01‑0,05 (n=9) |
| 1‑10éves | 2,00 | 0,0221 | 0,50 | 0,01‑0,05 (n=60) |
a. A nem-kötött maximális plazmakoncentráció
b. A nem-kötött maximális plazmakoncentráció eléréséig eltelt idő
c. A mért és dózis‑normalizált nem‑kötött maximális plazmakoncentráció határértékek
A 6hónapos életkor töréspont az ajánlott dózis mennyiségének a változtatásában a folyamatos epiduralis infúzió esetén: a nem‑kötött ropivakain-clearance eléri a 34%‑ot és a nem‑kötött PPX a 71%‑ot az érett értékeket figyelembe véve.
A szisztémás expozíció az újszülötteknél és még az 1‑6hónapos csecsemőknél is valamivel magasabb – összevetve az idősebb gyermekekkel – amely arányos májműködésük éretlenségével. Azonban ezt részlegesen ellensúlyozza, hogy 6hónapos kor alatt az ajánlott dózis mennyisége 50%‑al alacsonyabb folyamatos infúzió esetén.
A populáció analízis során nyert PK paramétereken és azok varianciáján alapuló nem‑kötött ropivakain és PPX számított összege azt mutatja, hogy – az egyszeri caudális blokád ajánlott dózisát 2,7‑szeresére kell emelni a legfiatalabb korcsoportokban és 7,4‑szeresére az 1 és 10éves korcsoportban a prediktív 90%‑os konfidencia intervallum limithez, hogy a szisztémás toxicitás küszöbértékét elérjék. Az ennek megfelelő faktorok folyamatos epiduralis infúzió esetén 1,8 és 3,8.
Gyógyszerészeti jellemzők - NAROPIN 2 MG/ML
nátrium‑klorid
2M nátrium‑hidroxid oldat
2M sósav oldat
injekcióhoz való víz
Környezeti lúgosodás hatására a ropivakain kicsapódhat, mivel pH=6 felett nagyon rossz az oldhatósága.
Naropin 2mg/ml oldatos injekció
5×20ml oldat színtelen PP ampullában, műanyag/papír buborékcsomagolásban és dobozban.
Naropin 7,5mg/ml oldatos injekció
5×20ml oldat színtelen PP ampullában, műanyag/papír buborékcsomagolásban és dobozban.
Naropin 10mg/ml oldatos injekció
5×10ml oldat színtelen PP ampullában, műanyag/papír buborékcsomagolásban és dobozban.
A készítmények nem tartalmaznak tartósítószert, egyszeri alkalmazásra készültek.
Bontott csomagolás esetén a fel nem használt injekciós oldat maradékát ki kell önteni.
Bontatlan tartályt tilos újra‑autoklávozni. Ha steril külső csomagolású készítményre van szükség, akkor egy új bliszteres egységet kell megkezdeni.
Megjegyzés: (egy keresztes)
Osztályozás II./3 csoport
Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg‑szakellátást vagy fekvőbeteg‑szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).