NEBIVOLOL KRKA 5 MG TABLETTA

Hipertónia

Esszenciális hipertónia kezelése felnőtteknél.

Krónikus szívelégtelenség:

Stabil, enyhe illetve középsúlyos krónikus szívelégtelenség kezelése a standard terápia kiegészítéseként idős (70éves és idősebb) betegeknél.

Adagolás

Hipertónia

Felnőttek

A dózis naponta 5mg (egy tabletta), lehetőleg a gyógyszert a nap ugyanazon szakában kell bevenni.

A vérnyomáscsökkentő hatás 1‑2hetes kezelés után jelentkezik. Egyes esetekben az optimális hatás csak a kezelés 4.hete után jelentkezik.

Egyéb antihipertenzív gyógyszerekkel való kombináció

A béta‑blokkolók alkalmazhatók önmagukban vagy egyéb antihipertenzív gyógyszerekkel kombinációban. Mostanáig additív antihipertenzív hatást csak akkor figyeltek meg, amikor a nebivololt 12,5‑25mg hidroklorotiaziddal kombinálták.

Vesekárosodás

Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az ajánlott kezdő dózis 2,5mg/nap. Ha szükséges, a napi dózis 5mg-ig emelhető.

Májkárosodás

Nem áll rendelkezésre elegendő adat a gyógyszer alkalmazásáról májelégtelenségben és májkárosodásban szenvedő betegek esetében. Ezért alkalmazása ezeknél a betegeknél ellenjavallt (lásd 4.3pontban).

Idősek

65évesnél idősebb betegek esetében az ajánlott kezdő dózis 2,5mg/nap. Ha szükséges, a napi dózis 5mg-ig emelhető. 75évesnél idősebb betegeknél azonban, a korlátozott tapasztalatok miatt, elővigyázatossággal kell eljárni, és ezeket a betegeket szorosan monitorozni kell.

Gyermekek és serdülők

Gyermekeknél és serdülőknél nem végeztek vizsgálatokat a készítménnyel. Ennek megfelelően gyermekek és serdülők esetében alkalmazása nem javasolt.

Krónikus szívelégtelenség (CHF)

Stabil, krónikus szívelégtelenség kezelését a dózis fokozatos, lépésenkénti emelésével szabad csak elkezdeni, amíg az egyénre szabott, optimális fenntartó dózist el nem érik.

A szívelégtelenségben szenvedő beteg állapotának stabilnak kell lennie a kezelést megelőző 6hétben, akut szívelégtelenség epizódok előfordulása nélkül. Javasolt, hogy a kezelőorvos tapasztalt legyen a krónikus szívelégtelenség kezelésében.

Diuretikus és/vagy digoxin- és/vagy ACE-inhibitor- és/vagy angiotenzinII-antagonista-terápiában részesülő betegek esetében szükséges ezen gyógyszerek dózisának pontos beállítása két héttel a nebivolol-terápia megkezdése előtt.

A kezdeti fokozatos dózisemelést az alábbi lépések szerint, 1‑2hetes intervallumokkal kell végezni, a beteg tolerabilitásától függően: a kezdő adag 1,25mg nebivolol naponta egyszer, amely napi egyszer 2,5mg-ra, utána napi egyszer 5mg-ra, majd végül napi egyszer 10mg-ra növelhető.

A maximális ajánlott dózis 10mg nebivolol (két tabletta) naponta egyszer.

A kezelés megkezdését és minden egyes dózisemelést egy tapasztalt orvos legalább 2 órás felügyelete mellett kell végezni, így biztosítva, hogy a beteg klinikai állapota (különös tekintettel az alábbiakra: vérnyomás, szívfrekvencia, vezetési zavarok, a szívelégtelenség rosszabbodásának jelei) stabil maradjon.

A nemkívánatos hatások megjelenése megakadályozhatja, hogy minden betegnél elérjük a maximális javasolt adagot. Amennyiben szükséges, a már elért adag is csökkenthető lépésről lépésre, majd ismét emelhető a szükségleteknek megfelelően.

A titrálási szakaszban a szívelégtelenség súlyosbodásakor vagy intolerancia esetén először a nebivolol dózisát célszerű csökkenteni vagy szükség esetén (súlyos hipotónia, a szívelégtelenség rosszabbodása akut tüdőödémával, kardiogén sokk, tüneteket okozó bradycardia, AV-blokk) az adagolást azonnal fel kell függeszteni.

A stabil krónikus szívelégtelenség nebivolollal történő kezelése általában hosszú távú terápiát jelent.

A nebivolol‑kezelést nem ajánlott hirtelen abbahagyni, mivel ez a szívelégtelenség átmeneti súlyosbodását eredményezheti. Ha a kezelést abba kell hagyni, akkor az adagot fokozatosan kell csökkenteni, hetenkénti dózisfelezéssel.

Vesekárosodás

Enyhe és mérsékelt fokú vesekárosodásban az adagolás módosítása nem szükséges, mivel a maximálisan tolerálható dózist minden esetben egyénileg kell beállítani. Közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban és veseelégtelenségben (szérumkreatininszint ≥250mikromol/l) szenvedő betegekkel kapcsolatban nincs tapasztalat, ezért a nebivolol alkalmazása ebben a betegcsoportban nem javasolt.

Májkárosodás

Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a májkárosodásban szenvedő betegeknél történő alkalmazásról, ezért a nebivolol alkalmazása ezen betegek esetében kontraindikált.

Idősek

A dózismódosítás nem szükséges, mivel a maximálisan tolerálható dózist minden esetben egyénileg kell beállítani.

Gyermekek és serdülők

Gyermekeknél és serdülőknél nem végeztek vizsgálatokat. Ezért alkalmazása gyermekeknél és serdülőknél nem javasolt.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A tabletta étkezés közben is bevehető.

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Májelégtelenség vagy májkárosodás.

Akut szívelégtelenség, kardiogén sokk, vagy intravénás inotróp hatású gyógyszeres kezelést igénylő dekompenzált szívelégtelenséggel járó epizódok.

Ezeken kívül, a többi béta-blokkolóhoz hasonlóan, a nebivolol adása kontraindikált az alábbi esetekben:

• sick sinus-szindróma, beleértve a szinoatriális blokkokat,

• másod‑ és harmadfokú atrioventrikuláris blokk (pacemaker nélkül),

• bronchospazmus, illetve asthma bronchiale az anamnézisben,

• kezeletlen feokromocitóma,

• metabolikus acidózis,

• bradikardia (szívfrekvencia <60/perc a kezelés előtt),

• hipotónia (a szisztolés vérnyomás 90Hgmm alatti),

• súlyos perifériás keringési zavar.

Lásd még 4.8pont.

A következő figyelmeztetések és óvintézkedések általánosságban vonatkoznak a béta‑adrenerg-antagonisták alkalmazására.

Anesztézia

A béta-blokkolók folyamatos adása csökkenti az aritmiák kockázatát műtéti anesztézia bevezetésekor és intubáció idején. Ha a műtéti előkészítés során a béta‑blokkolók adását megszakítják, akkor a béta‑adrenerg antagonisták adását legalább 24órával a műtét előtt kell felfüggeszteni.

Elővigyázatossággal kell eljárni bizonyos altatószerek esetén, amelyek a miokardium depresszióját okozhatják. A beteg váguszreakciójának kivédését ilyenkor atropin intravénás adása biztosíthatja.

Kardiovaszkuláris betegségek

Általánosságban, a béta-blokkolók nem alkalmazhatók kezeletlen kongesztív szívelégtelenségben (CHF), kivéve ha a beteg állapotát stabilizálták.

Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetén a béta‑adrenerg-antagonisták adását csak fokozatosan, azaz 1‑2hét alatt szabad abbahagyni. Amennyiben szükséges, ezzel egyidőben helyettesítő terápiát kell kezdeni az angina pectoris súlyosbodásának elkerülésére.

A béta‑adrenerg-antagonisták bradikardiát okozhatnak: ha a beteg nyugalmi szívfrekvenciája 50‑55/perc alá csökken, és/vagy a beteg tünetei összefüggésbe hozhatók bradikardiával, akkor a dózis csökkentése szükséges.

A béta‑adrenerg-antagonisták csak óvatossággal adhatók:

- perifériás keringési rendellenességben szenvedő betegek esetén (Raynaud‑kór, vagy ‑szindróma, claudicatio intermittens), mivel ezek a kórképek súlyosbodhatnak;

- I.fokú AV‑blokk esetén, mivel a béta‑blokkolók az ingerületvezetési idő megnyúlását okozhatják;

- Prinzmetal angina esetén, mikor az alfa‑receptorok által kiváltott koronária vazokonstrikciót nem ellensúlyozza egyéb kezelés; a béta‑adrenerg-antagonisták az anginás rohamok gyakoriságát és időtartamát növelhetik.

A nebivolol verapamil- illetve diltiazem-típusú kalciumcsatorna-blokkolókkal, I. osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel és centrális hatású vérnyomáscsökkentőkkel történő kombinációja általánosságban nem javasolt (lásd 4.5pont).

Anyagcsere-/endokrin betegségek

A nebivolol diabeteses betegeknél nem befolyásolja a szérum glükózszintjét. Diabeteses betegeknél azonban csak elővigyázatossággal adható, mivel a nebivolol a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (tachycardia, palpitatio) elfedheti. A béta-blokkolók szulfonilureákkal történő egyidejű alkalmazása tovább növelheti a súlyos hypoglykaemia kialakulásának kockázatát. A diabeteses betegeket vércukorszintjük gondos monitorozására kell utasítani (lásd 4.5 pont).

Hyperthyreosisban a béta‑adrenerg-blokkolók elfedhetik a tachikardia tüneteit. A kezelés hirtelen abbahagyása fokozhatja a tüneteket.

Légzőrendszeri betegségek

Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a béta-adrenerg-antagonisták csak elővigyázatossággal adhatók, mivel ezek a gyógyszerek fokozhatják a légutak konstrikcióját.

Egyéb betegségek

Csak gondos mérlegelés után szedhetik a béta‑adrenerg-antagonistákat azok a betegek, akiknek anamnézisében pszoriázis szerepel.

A béta‑adrenerg antagonisták az allergénekkel szembeni érzékenységet fokozhatják, valamint növelhetik az anafilaxiás reakciók súlyosságát.

A krónikus szívelégtelenség nebivolol‑kezelésének elkezdése monitorozást igényel. Az adagolás és az alkalmazás módja a 4.2pontban található. A kezelést nem szabad hirtelen felfüggeszteni, kivéve ha feltétlenül szükséges. További információk a 4.2pontban találhatók.

A Nebivolol Krka laktózt és nátriumot tartalmaz

Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek a készítményt nem szedhetik.

A készítmény kevesebb mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Farmakodinámiás kölcsönhatások

A következő kölcsönhatások a béta‑adrenerg-antagonistákra általánosságban vonatkoznak.

Nem javasolt kombinációk:

I. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid,dizopiramid, lidokain, mexiletin, propafenon): fokozódhat ezeknek a szereknek a pitvar-kamrai átvezetési időre kifejtett hatása, valamint a negatív inotróp hatásuk (lásd 4.4pont)

Verapamil-/diltiazem-típusú kalciumantagonisták: a kontraktilitásra és az atrioventrikuláris átvezetésre gyakorolt negatív hatásuk van. Béta‑blokkoló‑kezelésben részesülő betegeknél a verapamil intravénás adása jelentős hypotensio illetve AV‑blokk kialakulásához vezethet (lásd 4.4pont).

Centrális hatású antihipertenzív szerek (klonidin, guanfacin, moxonidin, metildopa,rilmenidin): a párhuzamosan alkalmazott centrális hatású vérnyomáscsökkentők ronthatják a szívelégtelenséget a központi szimpatikus tónus csökkentésével (a szívfrekvencia csökkenése, a perctérfogat csökkenése, vasodilatáció) (lásd 4.4pont). Hirtelen elhagyásuk, különösen a béta‑blokkoló‑kezelés abbahagyása előtt, fokozhatja a „rebound hipertónia” kialakulásának kockázatát.

Óvatosságot igénylő kombinációk:

III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (amiodaron): az atrioventrikuláris átvezetési időre gyakorolt hatás felerősödhet.

Anesztetikumok, inhalációs halogének: A béta-adrenerg-antagonisták és az anesztetikumok együttes alkalmazása elnyomhatja a reflex tachikardiát és növelheti a hipotónia kialakulásának kockázatát (lásd 4.4pont). Általános szabályként kerüljük a béta-blokkoló-kezelés hirtelen felfüggesztését. Az aneszteziológust tájékoztatni kell arról, ha a beteg nebivolol-kezelés alatt áll.

Inzulin és egyéb orális antidiabetikumok: Bár a nebivolol a glükózszintet nem befolyásolja, együttes alkalmazásuk a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (palpitatio, tachycardia) elfedheti. A béta-blokkolók és a szulfonilureák egyidejű alkalmazása növelheti a súlyos hypoglykaemia kialakulásának kockázatát (lásd 4.4 pont).

Baklofén (izomrelaxáns) amifosztin (daganatellenes kezelésben alkalmazott adjuváns szer): Vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel történő együttes alkalmazásuknál számítani lehet rá, hogy növelik a vérnyomásesést, ezért a vérnyomáscsökkentő gyógyszer adagolását ennek megfelelően kell módosítani.

Figyelmet igénylő kombinációk:

Digitálisz-glikozidok: Együttes alkalmazásuk az atrioventrikuláris átvezetési időt növelheti. A nebivolollal végzett klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak klinikai bizonyítékot az interakcióra. A nebivolol a digoxin kinetikáját nem befolyásolja.

Dihidropiridin típusú kalciumantagonista gyógyszerek (amlodipin, felodipin, lacidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): Együttes alkalmazásánál növekedhet a hipotónia kockázata, illetve nem zárható ki annak kockázata, hogy a szív pumpafunkciójának további rosszabbodása következik be szívelégtelenségben szenvedőknél.

Antipszihotikumok, antidepresszánsok (triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok és fenotiazinok): Együttes alkalmazásnál a béta-blokkoló-kezelés vérnyomáscsökkentő hatása erősödik (additív hatás).

Nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID-ok): Nincsenek hatással a nebivolol vérnyomáscsökkentő hatására.

Szimpatomimetikus gyógyszerek: Együttes alkalmazásnál a béta-adrenerg-antagonistákkal ellentétes hatás alakulhat ki. Alfa- és béta‑adrenerg hatással rendelkező szimpatomimetikus szerekkel kombinálva nem ellensúlyozott alfa‑adrenerg aktivitáshoz vezethet (hipertónia, súlyos bradikardia és szívblokk kockázata).

Farmakokinetikai interakciók:

Mivel a nebivolol lebontásában a CYP2D6 izoenzim is részt vesz, ezért az ezen enzimet gátló hatóanyagokkal (különösen a paroxetinnel, a fluoxetinnel, a tioridazinnal és a kinidinnel) történő együttes alkalmazás során megemelkedhet a nebivolol plazmaszintje, ami a bradikardia és a mellékhatások előfordulásának kockázatát növeli.

Cimetidinnel együttesen alkalmazva a nebivolol plazmaszintje megemelkedik, de a klinikai hatása nem változik. Ranitidinnel együttesen alkalmazva a nebivolol farmakokinetikája nem változik.

Ha biztosítjuk, hogy a beteg a nebivololt az étkezések alatt vegye be, az antacid szereket pedig az étkezések között, akkor a kétféle kezelés alkalmazható párhuzamosan.

A nebivololt nikardipinnel együtt adva mindkét hatóanyag plazmaszintje enyhén megemelkedett, klinikai hatásuk nem változott. Alkohollal, furoszemiddel vagy hidroklorotiaziddal együttesen adva nem változik a nebivolol farmakokinetikája. A nebivolol nem változtatja meg a warfarin farmakokinetikáját és farmakodinámiáját.

Terhesség

A nebivolol olyan farmakológiai hatásokkal rendelkezik, melyek ártalmasak lehetnek a terhességre és/vagy a magzatra, illetve az újszülöttre. Általánosságban, a béta-blokkolók csökkentik a placentáris perfúziót, ami a növekedés lelassulásához, intrauterin magzati elhaláshoz, vetéléshez vagy koraszüléshez vezethet. Mellékhatások (pl. hipoglikémia és bradikardia) is előfordulhatnak a magzatnál vagy az újszülöttnél. Ha béta-blokkoló-kezelés válik szükségessé, a béta1-szelektív szerek preferálandók.

A nebivolol nem alkalmazható a terhesség alatt, hacsak nem kifejezetten szükséges. Ha a nebivolol-kezelést szükségesnek ítélik, az uteroplacentáris vérátáramlást és a magzati növekedést monitorozni kell. A terhességre vagy a magzatra kifejtett káros hatás esetén meg kell fontolni más kezelésre való áttérést. Az újszülöttet szorosan monitorozni kell. A hipoglikémia és bradikardia tünetei általában az első 3napon várhatók.

Szoptatás

Állatkísérletekben kimutatták, hogy a nebivolol kiválasztódik a tejbe. Nem ismert azonban, hogy a nebivolol kiválasztódik-e az emberi anyatejbe. A legtöbb béta-blokkoló, különösen a lipofil tulajdonságúak, mint amilyenek a nebivolol és aktív metabolitjai, változó mértékben választódnak ki az anyatejbe. Az újszülött/csecsemő vonatkozásában a kockázatot nem lehet kizárni. Ezért a nebivololt szedő anyák nem szoptathatnak.

Termékenység

A nebivolol nem befolyásolta a patkányok termékenységét, kivéve a maximálisan ajánlott humán dózis többszörösét alkalmazva, amelynél hím és nőstény patkányok és egerek nemi szerveire gyakorolt mellékhatásokat figyeltek meg.

A nebivolol hatása az emberi termékenységre nem ismert.

A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. A farmakodinámiás tanulmányok szerint a nebivolol a pszichomotoros funkciókat nem befolyásolja. Járművezetéskor és gépek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy esetenként szédülés és fáradtság fordulhat elő.

A nemkívánatos hatások külön kerültek felsorolásra a hypertonia és a krónikus szívelégtelenség esetében, az alapbetegségek közötti különbségek miatt.

Hypertonia

A mellékhatásokat, amelyek többnyire enyhe vagy közepes intenzitással jelentkeznek, az alábbi táblázatban soroljuk fel szervrendszerek szerint osztályozva és gyakoriság szerint sorba rendezve:

• Nagyon gyakori (≥1/10)

• Gyakori (≥1/100 – <1/10)

• Nem gyakori (≥1/1000 – <1/100)

• Ritka (≥1/10000 – <1/1000)

• Nagyon ritka (<1/10000)

• Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

A következő mellékhatásokat is jelentették néhány béta‑adrenerg-antagonista alkalmazása esetén: hallucinációk, pszichosis, confusio, hideg/cyanotikus végtagok, Raynaud‑jelenség, szemszárazság és praktolol‑típusú oculo‑mucocutan toxicitás.

Krónikus szívelégtelenség

A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében tapasztalt mellékhatások egy placebokontrollos vizsgálatból származnak, melyben 1067beteg kapott nebivololt és 1061beteg kapott placebót. Ebben a vizsgálatban a nebivololt szedő betegek közül 449 (42,1%) számolt be olyan mellékhatásról, amely legalább lehetséges oki viszonyba volt hozható a kezeléssel, míg a placebót szedők közül 334 (31,5%). A nebivolollal kezelt betegek esetében a leggyakoribb mellékhatás a bradikardia és a szédülés volt, mindkettő körülbelül 11%-nál fordult elő. Ugyanezek a mellékhatások a placebóval kezelt betegek esetében 2%-nál, illetve 7%-nál fordultak elő.

A következő mellékhatás előfordulási gyakoriságokat jelentették, amelyek legalább lehetséges összefüggésben voltak a kezeléssel, és a szívelégtelenség kezelése szempontjából jelentősek:

- a szívelégtelenség súlyosbodása a nebivolol-terápiában részesülők 5,8%-ánál, a placebocsoportban pedig a betegek 5,2%-ánál fordult elő.

- poszturális hipotónia a nebivolol-terápiában részesülők 2,1%-ánál, a placebocsoportban pedig a betegek 1,0%-ánál fordult elő.

- gyógyszerintolerancia a nebivolol-terápiában részesülők 1,6%-ánál, a placebocsoportban pedig a betegek 0,8%-ánál fordult elő.

- első fokú AV-blokk a nebivolol-terápiában részesülők 1,4%-ánál, a placebocsoportban pedig a betegek 0,9%-ánál fordult elő.

- alsó végtagi ödéma a nebivolol-terápiában részesülők 1,0%-ánál, a placebocsoportban pedig a betegek 0,2%-ánál fordult elő.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A nebivolol túladagolásáról nem állnak rendelkezésre adatok.

Tünetek

A béta-blokkolókkal való túladagolás tünetei a következők: bradikardia, hipotónia, bronchospazmus és akut szívelégtelenség.

Kezelés

Túladagolás, vagy túlérzékenységi reakció esetén a beteg szoros megfigyelése és intenzív osztályon való kezelése szükséges. A vér glükózszintjét ellenőrizni kell. Gyomormosással, aktív szén és hashajtók adásával a még fel nem szívódott hatóanyagot el kell távolítani. Mesterséges lélegeztetés szükséges lehet. A bradikardia és a váguszreakciók kezelésére atropin vagy metilatropin adandó. A hipotónia és sokk plazmával, illetve plazmapótszerekkel kezelendő, ha szükséges, katekolaminok adhatók. A béta‑blokkoló hatás ellensúlyozható izoprenalin-hidroklorid lassú intravénás adásával, 5mikrogramm/perc kezdő dózissal; vagy dobutaminnal, 2,5mikrogramm/perc kezdő dózissal, mindaddig, amíg a kívánt hatás nem jelentkezik. A kezelésre nem reagáló esetekben az izoprenalin dopaminnal kombinálható. Ha ezzel sem érhető el a kívánt hatás, 50‑100mikrogramm/ttkg glükagon intravénás adása megfontolható. Ha szükséges, az injekció egy órán belül ismételhető, ezt követheti – amennyiben szükséges – 70mikrogramm/ttkg/óra dózisú glükagon intravénás infúziója. Terápiarezisztens bradikardia esetén pacemaker behelyezése válhat szükségessé.