PROPAFENON AL 300 MG FILMTABLETTA

Szimptómás és kezelésre szoruló supraventricularis tachyarrhythmiák:

• AV junctionalis tachycardiák: AV nodalis reentry tachycardia, AV reentry (WPW‑szindrómához társuló) tachycardia.

• Pitvari tachyarrhythmiák: pitvari tachycardia, pitvari flutter és pitvarfibrilláció.

Az orvos megítélése szerint bizonyos speciális kamrai tachycardia formákban is adható.

Adagolás

Az egyedi adagot az adott személy igényeinek megfelelően kell módosítani.

Azoknál a betegeknél, akiknél a QRS‑komplexus jelentős kiszélesedése, illetve másod-, vagy harmadfokú AV‑blokk alakul ki, meg kell fontolni az adag csökkentését.

Felnőttek

A propafenon-hidroklorid napi adagja a titrálási fázisban és fenntartó kezelésre 450‑600mg, 2‑3adagra elosztva, 70kg testtömegű betegre vonatkoztatva. Esetenként szükség lehet a propafenon‑hidroklorid napi adagjának 900mg‑ra történő emelésére. Kisebb testtömeg esetén pedig a napi adagot arányosan csökkenteni kell. A dózis emelése csak 3‑4napos kezelési időt követően történhet.

A kezelés alatt rendszeres ellenőrzés (pl. havonként standard EKG, ill. háromhavonként Holter‑monitorozás, adott esetben terheléses EKG) szükséges. Egyes paraméterek rosszabbodása (pl. QRS-, ill. QT-idő >25%‑os és a PQ-idő >50%‑os megnyúlásakor, vagy a ritmuszavarok számának és súlyossági fokának növekedése) esetén a terápia alapos felülvizsgálata szükséges.

A gyógyszer fenntartó adagját egyedileg, kardiológiai felügyelet mellett, a beteg vérnyomásának és EKG-jának ismételt ellenőrzésével kell megállapítani (titrálási fázis).

Gyermekek és serdülők

Gyermekeknél a titrálási fázisban és fenntartó kezelésre napi átlag dózisként a ttkg-ként 10‑20mg propafenon-hidroklorid 3‑4adagra elosztva bizonyult megfelelőnek.

A dózis emelése csak 3‑4napos kezelési időt követően történhet.

A gyógyszer fenntartó adagját egyedileg, kardiológiai felügyelet mellett, a beteg vérnyomásának és EKG‑jának ismételt ellenőrzésével kell megállapítani (titrálási fázis).

Idősek

Időskorban vagy a balkamra-funkció jelentős csökkenése (balkamrai ejekciós frakció <35%) vagy strukturális szívizombetegség esetén a beállítást fokozatosan kell elvégezni, külön figyelmet szentelve az adag kis dózisokkal történő emelésére.

Ebben a betegcsoportban összességében nem voltak különbségek a biztonságosság és a hatásosság tekintetében, de néhány időskorú személynél nem lehet kizárni a fokozott érzékenységet, ezért ezeket a betegeket gondosan, rendszeresen ellenőrizni kell. Ugyanez vonatkozik a fenntartó kezelésre is. A dózis emelése csak 5‑8napos kezelési időt követően lehetséges.

Máj- és/vagy vesekárosodás

Beszűkült vese- vagy májfunkció esetén még a terápiás adag mellett is kialakulhat gyógyszer akkumuláció. Ennek ellenére ezeknél a betegeknél is be lehet állítani a propafenon-hidrokloridot EKG- és plazmaszint-ellenőrzés mellett.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A filmtablettákat étkezés után, elegendő mennyiségű folyadékkal (pl. 1pohár víz), szétrágás nélkül, egészben kell bevenni.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység

• Ismert Brugada-szindróma (lásd 4.4pont)

• Súlyos mértékben károsodott szívizomzat:

• Az elektrolit-háztartás manifeszt zavara (pl. a kálium-anyagcsere zavara)

• Súlyos obstruktív tüdőbetegségek

• Myasthenia gravis

• Ritonavir egyidejű alkalmazása.

Minden propafenonnal kezelt betegnél alapvető a klinikai és EKG-vizsgálat a kezelés megkezdése előtt és alatt, mivel így állapítható meg, hogy a terápiás válasz alapján folytatni kell-e a kezelést.

Propafenon adása után Brugada-szindrómára derülhet fény vagy ennek megfelelő EKG‑változások provokálhatóak korábban tünetmentes hordozókban. Ezért a propafenon-kezelés megkezdését követően EKG‑t kell végezni, hogy a Brugada-szindrómára utaló elváltozásokat kizárjuk.

A propafenon-hidroklorid megváltoztathatja a pacemaker érzékelő és ingerlő tulajdonságait, ezért annak működését ellenőrizni kell, illetve szükség esetén újra be kell állítani a kezelés során.

Paroxysmalis pitvarfibrilláció átmehet pitvarlebegésbe, melyet 2:1, ill. 1:1‑es kamrai átvezetési zavar kísérhet (lásd 4.8pont).

Akárcsak más, az I.c. osztályba tartozó antiaritmiás gyógyszereknél súlyos mellékhatások fordulhatnak elő jelentős strukturális myocardialis betegségben szenvedő betegeknél, ezért náluk a propafenon adása ellenjavallt (lásd 4.3pont).

Béta‑blokkoló hatása miatt légúti szűkület esetén, pl. asztmában szenvedő betegeknél csak fokozott óvatossággal alkalmazható.

A fennálló szívelégtelenség tovább súlyosbodhat.

Gyermekek és serdülők

A Propafenon AL 150mg és 300mg filmtabletta a magas hatóanyag-tartalom miatt nem alkalmazható.

Segédanyagok

A készítmény kevesebb mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes".

Azok a gyógyszerek, amelyek gátolják a CYP2D6, CYP1A2 és CYP3A4 enzimet, pl. ketokonazol, cimetidin, kinidin, eritromicin és grépfrútlé, növelhetik a propafenon-hidroklorid szintjét. Ezekkel a gyógyszerekkel történő együttes adás esetén a beteget gondosan meg kell figyelni és a propafenon dózisát ennek megfelelően módosítani kell.

Propafenon és lidokain együttes adásakor nem figyeltek meg jelentős változást egyik szer farmakokinetikájában sem. Ugyanakkor ilyen esetekben már beszámoltak arról, hogy a lidokain központi idegrendszeri mellékhatásai nagyobb eséllyel alakulnak ki.

Amiodaron és propafenon-hidroklorid egyidejű adása befolyásolhatja az ingerületvezetést és a repolarizációt, és olyan rendellenességekhez vezethet, amelyek potenciálisan proaritmogén hatásúak. Emiatt mindkét készítmény adagját módosítani kell a terápiás válasznak megfelelően.

A propafenon plazmaszintje megemelkedhet, ha együtt adják SSRI‑kel (szelektív szerotonin‑visszavétel‑gátlók), mint pl. fluoxetinnel vagy paroxetinnel. A propafenon-hidroklorid és fluoxetin egyidejű szedésekor extenzív metabolizálóknál az S‑propafenon Cmax‑a 39%‑kal, az AUC‑je 50%‑kal nő, míg az R‑propafenon Cmax‑a 71%‑kal, az AUC‑je 50%‑kal emelkedik. Ilyen esetekben kevesebb propafenon is elegendő lehet a kívánt terápiás hatás biztosításához.

A propafenon helyi érzéstelenítőkkel (pl. pacemaker-beültetés, sebészeti vagy fogászati beavatkozás során), valamint a szívfrekvenciát és/vagy a kontraktilitást csökkentő egyéb gyógyszerekkel való együttes adáskor (pl. béta-blokkolók, triciklikus antidepresszánsok) a mellékhatások gyakorisága megnőhet.

A propafenon-hidroklorid egyidejű adása a CYP2D6 enzimmel metabolizálódó gyógyszerek (pl. venlafaxin) plazmaszintjének emelkedéséhez vezethet. A propafenon-kezelés során a propranolol, metoprolol, dezipramin, ciklosporin, teofillin és digoxin plazma-/vérszintjének megemelkedéséről számoltak be. Amennyiben ilyen esetekben a túladagolás jelei jelentkeznének, az adott készítmény adagját csökkenteni kell.

A propafenon és fenorbarbitál és/vagy rifampicin (CYP3A4 enziminduktorok) egyidejű adása csökkentheti a propafenon plazmaszintjét, ami a propafenon antiaritmiás hatásának csökkenését eredményezi. Hosszan tartó fenobarbitál- és/vagy rifampicin-kezelés esetén a propafenon-hidroklorid terápiás hatását ellenőrizni kell.

Egyidejű orális antikoaguláns (pl. fenprokoumon, warfarin) kezelés esetén a beteg alvadási paramétereit gondosan ellenőrizni kell, mivel a propafenon-hidroklorid fokozhatja ezeknek a gyógyszereknek a plazmaszintjét, amely magasabb protrombinidőt eredményez. Ezért ezeknek a készítményeknek az adagját szükség szerint csökkenteni kell, ha a túladagolás tüneteit lehet megfigyelni.

Gyermekek és serdülők

Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek. Nem ismert, hogy az interakciók mértéke a gyermekeknél hasonló‑e, mint felnőtteknél.

Terhesség

A propafenon terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre megfelelő, jól kontrollált vizsgálat. A propafenon csak akkor alkalmazható a terhesség alatt, ha a kezelés esetleges előnye ellensúlyozza a magzat potenciális veszélyeztetettségét.

A propafenon átjut a humán placenta-barrieren. A köldökzsinór vérében mért koncentráció az anyai vérszint 30%‑a volt.

Szoptatás

A propafenon anyatejbe történő kiválasztódását nem vizsgálták. Korlátozottan rendelkezésre álló adatok alapján lehetséges, hogy a propafenon kiválasztódik a humán anyatejbe. A propafenon óvatossággal alkalmazható szoptatás alatt.

Homályos látás, szédülés, fáradtság, orthostaticus hypotonia fordulhat elő, ami befolyásolja a reakciókészséget, és ronthatja a beteg gépjárművezetéshez vagy gépek kezeléséhez szükséges képességeit.

A gyógyszerbiztonsági profil összefoglalása

A propafenon-kezeléssel kapcsolatos leggyakoribb és nagyon gyakori mellékhatások a szédülés, az ingerületvezetési zavarok és a palpitáció.

A klinikai vizsgálatokban vagy a forgalomba hozatalt követően szerzett tapasztalatok alapján észlelt mellékhatások

Az 1.táblázatban azok a klinikai mellékhatások vannak felsorolva, amelyeket öt fázisII. és két fázisIII. vizsgálatban 885beteg közül legalább 1‑nél észleltek propafenon-hidroklorid SR adása során. Várható, hogy a mellékhatások típusa és gyakorisága hasonló az IR készítménynél. A táblázat tartalmazza a propafenon forgalomba hozatalát követő vizsgálatának mellékhatásait is. Azok a mellékhatások, amelyek legalább valószínűsíthetően oki összefüggésben vannak a propafenon alkalmazásával, szervrendszer és gyakoriság szerint: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100‑<1/10), nem gyakori (≥1/1000‑<1/100), és nem ismert (a forgalomba hozatalt követően szerzett tapasztalatok alapján; a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) csoportosítva szerepelnek az alábbi táblázatban. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra, ha a súlyosságot meg lehetett ítélni.

1.táblázat

¹ Cholestasisként, vér-dyscrasiaként és kiütésként jelentkezhet

² Kivéve vertigo

³ Beleértve a sinoatrialis, az atrioventricularis és az intraventricularis blokkot

⁴ A propafenonnak proarrhythmiás hatása lehet, ami a pulzusszám emelkedéseként (tachycardia) vagy kamrafibrillációként jelentkezhet. Ezen ritmuszavarok egy része életveszélyes lehet, és újraélesztés válhat szükségessé a potenciálisan végzetes kimenetel megelőzésére.

⁵ Korábban fennálló szívelégtelenség súlyosbodhat

⁶ Ez a meghatározás emelkedett májfunkciós értékeket takar, mint pl. emelkedett aszpartát‑aminotranszferáz, alanin‑aminotranszferáz, gamma-glutamiltranszferáz és alkalikus foszfatáz

⁷ A spermiumszám-csökkenés reverzibilis, amennyiben a propafenon szedését abbahagyják

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A túladagolás tünetei

Cardialis tünetek: Az ingerületképzés és -vezetés zavaraiban nyilvánulnak meg, mint pl. PQ‑megnyúlás, QRS‑kiszélesedés, sinuscsomó automáciájának csökkenése, AV‑blokk, kamrai tachycardia, kamralebegés és kamrafibrilláció. A kontraktilitáscsökkenés (negatív inotróp hatás) hypotoniához, ill. súlyos esetben cardiogén shockhoz vezethet.

Extracardialis tünetek: Fejfájás, szédülés, látási zavarok, paraesthesia, tremor, hányinger, székrekedés és szájszárazság gyakran előfordulhat. Extrém ritka esetekben túladagolás során görcsrohamról számoltak be. Halál is előfordult.

Súlyos intoxikációban klónusos-tónusos görcsök, paraesthesia, aluszékonyság, coma és légzésleállás léphet fel.

A túladagolás kezelése

A hemoperfúzióval megkísérelt gyógyszerelimináció kevéssé volt hatásos.

A hemodialízis hatástalan a magas fehérjekötődés (>95%) és a nagy eloszlási volumen miatt.

Az általános intézkedéseken túlmenően a vitális paramétereket intenzív terápiás feltételek mellett ellenőrizni kell és adott esetben korrigálni szükséges.

Defibrillációval, valamint dopamin és izoprotenerol infúzióval hatásosan lehetett kontrollálni a szívritmust és a vérnyomást. A görcsrohamokat diazepám intravénás adásával lehetett csökkenteni. Általános támogató (szupportív) kezelésre, mint pl. gépi légzéstámogatásra és külső szívmasszázsra is szükség lehet.

• Bradycardia: a dózis csökkentése vagy a gyógyszeradás szüneteltetése, adott esetben atropin adása szükséges

• SA‑blokk és II. ill. III.fokú AV‑blokk: atropin, adott esetben pacemaker-kezelés.

• Intraventricularis vezetési zavarok/szárblokkok: a dózis csökkentése, vagy a gyógyszeradás megszüntetése, adott esetben elektromos cardioversio. Nem ismeretes olyan antidotum, amely az I.osztályba tartozó antiaritmikumok okozta szárblokkban biztosan hatékony.

• Szívelégtelenség vérnyomáseséssel: Gyógyszeradás szüneteltetése, szívglikozid. Tüdőödéma esetén nagydózisú nitroglicerin, diuretikum, ha szükséges katekolaminok (epinefrin és/vagy dopamin és dobutamin).

• Súlyos intoxikációk (pl. öngyilkossági célzattal): súlyos hypotonia és bradycardia esetén (általában eszméletlen betegnek) 0,5‑1mg atropin iv., 0,5‑1mg epinefrin iv., esetleg epinefrin cseppinfúzió. Az infúzió cseppszámát a klinikai képhez kell igazítani.

• Cerebralis görcsök esetén: iv. diazepám, a légutak szabadon tartása, szükség esetén intubálás és lélegeztetés, relaxációban (pl. 2‑6mg pankuronium).

• Keringésmegállás asystolia ill. kamraremegés következtében:

Cardiopulmonalis reanimáció:

Átjárható légutak biztosítása, szükség esetén intubatio. Lélegeztetés, ha lehetséges, fokozott oxigénbevitellel. Szívmasszázs a keringés fenntartására (szükség esetén órákon keresztül is). Epinefrin 0,5‑1,0mg iv. vagy 1,5mg epinefrin 10ml fiziológiás NaCl‑ban oldva intratrachealisan.

A kezelés a klinikai képnek megfelelően ismételhető.

Szükség esetén a 8,4%‑os nátrium-bikarbonát adása, kezdő dózisként 1ml/ttkg iv., ismétlése 15perc múlva. Kamrafibrilláció esetén defibrilláció.

A fenti terápiás eljárások hatástalansága esetén az előbbiek ismételhetők katekolaminok (epinefrin és/vagy dopamin/dobutamin) és 5‑15mmol kálium-klorid iv. infúziója után.

Adott esetben koncentrált konyhasót (80‑100mmol) tartalmazó infúzió adandó, amíg a szérum nátriumszint 140‑150mmol/l‑re nem emelkedik. Gyomormosás, dexametazon 25‑50mg iv., 40%‑os szorbit oldat (1ml/ttkg iv.), pacemaker.