RAWEL SR 1,5 MG RETARD TABLETTA

A Rawel SR esszenciális hypertonia kezelésére javallt felnőtteknél.

Adagolás

Dózisa 24óránként egy tabletta, lehetőleg reggel, egészben, vízzel, szétrágás nélkül bevéve.

Nagyobb dózisok alkalmazásakor az indapamid vérnyomáscsökkentő hatása nem fokozódik, de a szaluretikus hatás megnövekszik.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás (lásd 4.3 és 4.4pont)

Súlyos fokú vesekárosodás (kreatinin-clearance 30ml/perc alatt) esetén a kezelés ellenjavallt.

A tiazid- és a tiazid típusú diuretikumok csak akkor fejtik ki teljes hatásukat, ha a vesefunkció normális vagy csak minimális a vesekárosodás.

Májkárosodás (lásd 4.3 és 4.4pont)

Súlyos májkárosodás esetén a kezelés ellenjavallt.

Idősek (lásd 4.4pont)

Idősek esetében a plazma kreatininszintet az életkor, a testtömeg és a nem szerint korrigálni kell. Idősek csak akkor kezelhetők Rawel SR-rel, ha a vesefunkció normális vagy csak minimális a vesekárosodás.

Gyermekek és serdülők

A Rawel SR biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták.

Nincsenek rendelkezésre álló adatok.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

• A készítmény hatóanyagával, egyéb szulfonamidokkal vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység;

• súlyos vesekárosodás;

• hepaticus encephalopathia, vagy súlyos májkárosodás;

• hypokalaemia.

Különleges figyelmeztetések

A tiazid típusú diuretikumok májkárosodás esetén hepaticus encephalopathiát idézhetnek elő, mely májkómává súlyosbodhat, különösen az elektrolit‑egyensúly megbomlása esetén. Ha ez bekövetkezik, a diuretikum adását azonnal abba kell hagyni.

Fényérzékenység

Tiazidok és tiazid típusú diuretikumok adásával kapcsolatban fényérzékenységi reakciókról számoltak be (lásd 4.8pont). Ha a kezelés során fényérzékenységi reakció jelentkezik, ajánlott a kezelést leállítani. Ha a diuretikum újbóli adása szükségesnek bizonyul, ajánlott a napnak vagy mesterséges UV-A sugárzásnak kitett testrészeket védeni.

Laktóz

Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Víz- és elektrolit-háztartás egyensúlya

Nátrium plazmaszintje

A kezelés megkezdése előtt és az alkalmazás ideje alatt rendszeres időközönként ellenőrizni kell a szérum nátriumszintet. A szérum nátriumszintjének esése kezdetben nem feltétlenül okoz tüneteket, ezért rendszeres ellenőrzése elengedhetetlen, és a szokványosnál sűrűbben kell ellenőrizni időseknél, illetve májcirrózisban szenvedő betegeknél (lásd 4.8 és 4.9pont). Bármilyen diuretikus kezelés okozhat hyponatraemiát, néha nagyon súlyos következményekkel. A hypovolaemiával járó hyponatraemia dehidrációhoz és orthostaticus hypotensióhoz vezethet. Az egyidejű kloridionvesztés másodlagosan kompenzatórikus metabolikus alkalózist okozhat: ezen hatás előfordulása és mértéke alacsony.

Kálium plazmaszintje

A káliumszint csökkenése és a hypokalaemia a tiazid és rokon vegyületeinek fő kockázata. A hypokalaemia izomrendellenességet okozhat. Rhabdomyolysis eseteket jelentettek, főként súlyos hypokalaemiával összefüggésben. A hypokalaemia (<3,4mmol/l) kialakulásának kockázatát bizonyos, nagy rizikójú betegcsoportokban (pl. idősek, alultápláltak és/vagy sokféle gyógyszert szedők, ödémás és asciteses cirrózisos betegek, koszorúér-betegségben, illetve szívelégtelenségben szenvedők) feltétlenül meg kell előzni. Ezekben az esetekben ugyanis a hypokalaemia fokozza a digitálisz készítmények kardiotoxikus mellékhatását és a szívritmuszavarok kockázatát.

A QT‑szakasz veleszületett vagy iatrogen eredetű megnyúlása úgyszintén rizikófaktor. A hypokalaemia és a bradycardia súlyos arrhythmiák, különösen a potenciálisan fatális torsades de pointes kialakulására hajlamosító tényező.

Valamennyi fenti esetben a plazma káliumszint gyakoribb ellenőrzése szükséges. A plazma káliumszintet először a kezelés elkezdése utáni első hét során kell ellenőrizni.

Az alacsony szérumkáliumszint észlelésekor annak korrekciója szükséges. Ha a hypokalaemia a magnézium alacsony szérumkoncentrációjával összefüggésben alakul ki, akkor terápiarezisztens lehet, ha a magnézium szérumszintjét nem korrigálják.

Magnézium plazmaszintje

A tiazidok és a velük rokon diuretikumok – többek között az indapamid – bizonyítottan fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Kalcium plazmaszintje

A tiazid- és a tiazid típusú diuretikumok csökkenthetik a vizelettel történő kalciumürítést és ezáltal átmenetileg, kismértékben emelhetik a plazma kalciumszintjét. Valódi hypercalcaemia megelőzőleg fel nem ismert hyperparathyreosis tünete lehet. A mellékpajzsmirigy-funkció bármilyen, tervezett kivizsgálása előtt abba kell hagyni a diuretikum-kezelést.

Vércukorszint

Cukorbetegek kezelésekor fontos monitorozni a vércukorszintet, különösen, ha hypokalaemia is fennáll.

Húgysav

Hyperuricaemiás betegeknél a köszvényes rohamokra való hajlam fokozottabb lehet.

Veseműködés és diuretikumok

A tiazid- és a tiazid típusú diuretikumok csak akkor fejtik ki hatásukat, ha a vesefunkció normális vagy csak minimális a vesekárosodás (ha a plazma kreatininszint értéke felnőttben <25mg/l, azaz <220mikromol/l). Idősek esetében a plazma kreatininszintet az életkor, a testtömeg és a nem szerint korrigálni kell. A diuretikum‑kezelés elkezdésekor, a só- és vízvesztés következtében másodlagosan kialakuló hypovolaemia csökkent glomerulus filtrációt eredményez. Emiatt megemelkedhet a vérben a karbamid-nitrogén- és a plazma kreatininszint. Ez az átmeneti funkcionális veseelégtelenség normál veseműködésű egyének esetén nem jár következményekkel, azonban a korábban fennálló veseelégtelenséget súlyosbíthatja.

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaukóma

A szulfonamid vagy szulfonamid származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát okozhat. A tünetek közé tartozik a hirtelen jelentkező látásélesség-csökkenés vagy a szemfájdalom, és ezek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon vagy heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaukóma maradandó látásvesztéshez vezethet. Elsődleges kezelés a gyógyszer szedésének mielőbbi abbahagyása. Az azonnali orvosi vagy sebészi kezelés megfontolandó, ha az intraocularis nyomás kontrollálatlan marad. Az akut zárt zugú glaukóma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat a kórelőzményben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia.

Nem javasolt kombinációk

Lítium

Csakúgy, mint sószegény diéta esetén (a lítium vizelettel történő csökkent kiválasztása miatt) megemelkedhet a plazma lítiumkoncentrációja, ami túladagolási tünetekkel jár. Épp ezért, ha nem mellőzhető a diuretikum‑kezelés, akkor gondosan ellenőrizni kell a plazma lítiumszintjét, és szükség szerint módosítani kell a lítium adagolását.

Fokozott óvatosságot igénylő kombinációk

Torsades de pointes-t előidéző szerek például:

• Ia. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid),

• III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid, bretílium),

• néhány antipszichotikum:

• fenotiazinok (pl. klórpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),

• benzamidok (pl. amiszulprid, szulpirid, szultoprid, tiaprid),

• butirofenonok (pl. doperidol, haloperidol),

• egyéb antipszichotikumok (pl. pimozid)

• egyéb hatóanyagok (pl. bepridil, ciszaprid, difemanil, eritromicin iv., halofantrin, mizolasztin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, vinkamin iv., metadon, asztemizol, terfenadin)

Fokozott a ventricularis arrhythmiák, különösen a torsades de pointes kockázata (a hypokalaemia rizikófaktor). A kombináció alkalmazásának megkezdése előtt ellenőrizni kell, hogy nem áll-e fenn hypokalaemia és szükség esetén korrigálni kell. Klinikai ellenőrzést kell végezni, mérni kell a plazma elektrolitok szintjeit és EKG-vizsgálatot kell végezni. Olyan szereket kell adni, melyek hypokalaemia esetén sem okoznak torsades de pointes-t.

Nem-szteroid gyulladásgátlók (szisztémás kezelés),beleértve a szelektív COX‑2-gátlókat és a nagy dózisú acetilszalicilsavat (≥3g/nap):

Az indapamid vérnyomáscsökkentő hatása csökkenhet. Dehidrált betegekben fennáll az akut veseelégtelenség kockázata (csökkent glomerulus filtráció). A kezelés kezdetén a betegeket hidrálni és a veseműködést ellenőrizni kell.

Angiotenzin konvertáló enzim- (ACE) gátlók

Előzőleg fennálló nátriumhiány esetén (mindenekelőtt veseartéria-szűkületben szenvedőknél) az ACE‑gátló-kezelés elkezdésekor fennáll a hirtelen vérnyomásesés fellépésének és/vagy az akut veseelégtelenség kialakulásának kockázata.

Hypertoniában, amikor a korábban alkalmazott diuretikum‑kezelés nátriumhiányt okozhatott, a következőket szükséges tenni:

• vagy az ACE‑gátlóval történő kezelés megkezdése előtt 3nappal abba kell hagyni a diuretikum adását és amennyiben szükséges, később újra lehet kezdeni egy hypokalaemiát okozó diuretikum adását;

• vagy az ACE‑gátlót kis kezdő dózisban kell adni, és a dózist fokozatosan kell növelni.

Pangásos szívelégtelenség esetén rendkívül alacsony dózissal kell elkezdeni az ACE‑gátló-kezelést, lehetőség szerint a hypokalaemiát okozó diuretikum dózisának csökkentése után.

Minden esetben monitorozni kell a veseműködést (a plazma kreatininszintjét) az ACE‑gátló-kezelés első néhány hetében.

Hypokalaemiát okozó egyéb készítmények:

• amfotericin B (iv.),

• glüko- és mineralokortikoidok (szisztémás kezelés esetén),

• tetrakozaktid,

• bélfalizgató hashajtók.

Fokozott a hypokalaemia kialakulásának kockázata (additív hatás). Ezért a plazma káliumszintet ellenőrizni és szükség esetén korrigálni kell. Erre különösen oda kell figyelni, ha egyidejűleg digitálisz‑kezelést is alkalmazunk. Nem bélfalizgató hashajtó adása szükséges.

Baklofén

Fokozott vérnyomáscsökkentő hatás.

A beteg folyadékháztartását normalizálni kell, a veseműködést a kezelés kezdetétől ellenőrizni kell.

Digitálisz-készítmények

A hypokalaemia és/vagy hypomagnesaemia hajlamosít a digitálisz-toxicitás kialakulására.

Monitorozni kell a plazma kálium- és magnéziumszintjét, valamint az EKG-t, és szükség szerint módosítani kell a kezelést.

Különös odafigyelést igénylő kombinációk

Allopurinol:

Indapamiddal való együttes alkalmazás növelheti az allopurinol által kiváltott túlérzékenységi reakciók előfordulásának gyakoriságát.

Gondos mérlegelést igénylő kombinációk

Káliummegtakarító diuretikumok (amilorid, spironolakton, triamteren):

Jóllehet a racionális kombinációk egyes betegek számára előnyösek, ennek ellenére hypokalaemia vagy hyperkalaemia – különösen a veseelégtelenségben vagy diabetesben szenvedő betegeknél – mégis előfordulhat. Monitorozni kell a plazma káliumszintet és az EKG-t és szükség szerint felül kell vizsgálni a kezelést.

Metformin:

Fokozott a metformin okozta laktátacidózis kockázata a diuretikumok és még valószínűbben a kacsdiuretikumok alkalmazásához lehetségesen társuló funkcionális veseelégtelenség következtében. Ne alkalmazzon metformint, ha a plazma kreatininszint férfiakban 15mg/l (135mikromol/l), nőkben 12mg/l (110mikromol/l) felett van.

Jódozott kontrasztanyagok:

A diuretikum‑kezelés okozta dehidráció esetén fokozott az akut veseelégtelenség kialakulásának kockázata, különösen akkor, ha a vizsgálatot a jódozott kontrasztanyag nagy dózisaival végzik. A jódtartalmú készítmény beadása előtt rehidráció szükséges.

Imipramin típusú antidepresszánsok, neuroleptikumok:

Fokozott a vérnyomáscsökkentő hatás és az orthostaticus hypotonia kockázata (additív hatás).

Kalcium (sók):

A vizelettel történő kalciumürítés csökkenése miatt fokozódik a hypercalcaemia kialakulásának kockázata.

Ciklosporin, takrolimusz:

Még folyadék‑/nátriumhiány fennállása nélkül is – a keringő ciklosporin szintjének bármiféle változása nélkül – fennáll a plazma kreatininszint növekedésének kockázata.

Kortikoszteroidok, tetrakozaktid (szisztémás kezelés):

A vérnyomáscsökkentő hatás csökken (víz‑ és nátriumretenció a kortikoszteroidok hatása következtében).

Terhesség

Az indapamid terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nincs, vagy korlátozott mennyiségű (kevesebb mint 300terhességből származó) információ áll rendelkezésre. A terhesség harmadik trimesztere alatt alkalmazott elhúzódó tiazidexpozíció csökkentheti az anyai plazmavolument és az uteroplacentaris vérellátást, ami foetoplacentaris ischaemiát idézhet elő, s ezáltal károsíthatja a magzati fejlődést.

Állatkísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat a reproduktív toxicitás tekintetében (lásd 5.3pont).

Az indapamid alkalmazása elővigyázatosságból kerülendő a terhesség alatt.

Szoptatás

Az indapamidnak, illetve metabolitjainak humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ. Szulfonamid‑származékokkal szembeni túlérzékenység és hypokalaemia is felléphet. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni.

Az indapamid a tiazid típusú diuretikumokkal rokon vegyület, melyekről ismert, hogy hatásukra a laktáció csökkenhet vagy megszűnhet.

Az indapamid alkalmazása szoptatás ideje alatt nem ajánlott.

Termékenység

Nőstény és hím patkányokkal végzett állatkísérletek nem igazoltak reproduktív toxicitást (lásd 5.3pont). A humán fertilitásra gyakorolt hatás nem valószínűsíthető.

Bár az indapamid nem befolyásolja az éberséget, a vérnyomás csökkenése miatt egyes esetekben eltérő reakciók jelentkezhetnek, különösen a kezelés kezdeti szakában, vagy amikor egyéb vérnyomáscsökkentő szert is adnak. Következésképp, károsodhatnak a gépjárművezetéshez vagy a gépek kezeléséhez szükséges képességek.

A biztonságossági profil összefoglalása

A leggyakrabban jelentett mellékhatások a hypokalaemia, elsősorban dermatológiai túlérzékenységi reakciók az allergiás- és asztmatikus reakciókra hajlamos egyéneknél és maculopapulosus kiütések.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A következő nemkívánatos hatásokat figyelték meg indapamid-kezelés alatt, melyek a következő gyakorisági kategóriákba sorolhatók:

• nagyon gyakori (≥1/10),

• gyakori (≥1/100 ‑ <1/10),

• nem gyakori (≥1/1000 ‑ <1/100),

• ritka (≥1/10000 ‑ <1/1000),

• nagyon ritka (<1/10000),

• nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Az 1,5mg-os és 2,5mg-os indapamid-adagot összehasonlító II. és III. fázisú vizsgálatok során a plazma káliumszintjének elemzése az indapamid dózisfüggő hatását mutatta ki:

- 1,5mg dózisú indapamid: A klinikai vizsgálatok alatt 4-6 hetes kezelés után hypokalaemiát (káliumszint <3,4 mmol/l) a betegek 10%-ánál észleltek, illetve <3,2 mmol/l értéket a betegek 4%-ánál. 12 hetes kezelés után a kálium plazmaszintjének átlagos csökkenése 0,23 mmol/l volt.

- 2,5mg dózisú indapamid: A klinikai vizsgálatok alatt 4-6 hetes kezelés után hypokalaemiát (káliumszint <3,4 mmol/l) a betegek 25%-ánál észleltek, illetve <3,2 mmol/l értéket a betegek 10%-ánál. 12 hetes kezelés után a kálium plazmaszintjének átlagos csökkenése 0,41 mmol/l volt

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

Az indapamidnak legfeljebb 40mg-ig (a terápiás dózis 27-szereséig) nem volt toxikus hatása.

Az akut mérgezés jelei elsősorban a folyadék-/elektrolit-egyensúly zavaraiból erednek (hyponatraemia, hypokalaemia). Klinikailag jelentkezhet hányinger, hányás, hypotensio, izomgörcsök, vertigo, álmosság, zavartság, polyuria vagy oliguria, ami akár anuriáig is fokozódhat (a hypovolaemia következményeként).

Kezelés

Első lépésként a bevett szert kell gyomormosással és/vagy aktív szén adásával eltávolítani, amit a folyadék-/elektrolit‑egyensúly helyreállítása követ a megfelelő speciális centrumokban.