RIMMYRAH 10 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ
- ranibizumab
- NORM0
Felírási információ
Biztosítási lista
Kibocsátási információk
Vényköteles korlátozás
Térítési korlátozás
Egyéb információk
Gyógyszer neve
Összetétel
Gyógyszerészeti forma
A forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH)
Az alkalmazási előírás utolsó frissítése
Használja a Mediately alkalmazást
Jusson hozzá gyorsabban a gyógyszerinformációkhoz.
Több mint 36k értékelések
SmPC - RIMMYRAH 10 MG/ML
A Rimmyrah felnőttek számára javalott:
-
a neovaszkuláris (nedves) időskori makuladegeneráció (AMD) kezelésére.
-
a diabeteses macula oedema (DMO) okozta látásromlás kezelésére.
-
proliferatív diabeteses retinopathia (PDR) kezelésére.
-
retinalis vena occlusio (ág RVO vagy centrális RVO) következtében kialakuló macula oedema miatti látásromlás kezelésére.
-
chorioidea neovaszkularizáció (CNV) miatti látásromlás kezelésére.
A Rimmyrah-t kizárólag intravitrealis injekciók beadásában jártas szemész szakorvos adhatja be. Adagolás
Felnőtteknél a ranibizumab javasolt adagja 0,5 mg, egyetlen intravitrealis injekció formájában adva. Ez 0,05 ml-es injekciós térfogatnak felel meg. Az ugyanabba a szembe befecskendezett két adag közötti szünet legalább négy hét kell, hogy legyen.
A kezelést felnőtteknél havi egy injekcióval kell kezdeni, és a maximális látásélesség eléréséig és/vagy addig kell folytatni, amíg már nincs a betegség aktivitására utaló jel, azaz a kezelés folytatása mellett nem változik a látásélesség vagy nincs változás a betegség okozta egyéb jelek és tünetek tekintetében. A nedves AMD-ben, DMO-ban, PDR-ben és RVO-ban szenvedő betegeknél kezdetben három vagy több, egymást követő, havonkénti injekcióra lehet szükség.
Ezután az ellenőrzési és a kezelési intervallumokat az orvosnak kell meghatároznia, és a betegség látásélességgel mért és/vagy anatómiai paraméterek alapján meghatározott aktivitásán kell alapulnia.
Ha az orvos véleménye alapján a vizuális és az anatómiai paraméterek azt mutatják, hogy a betegnek nem származik előnye a további kezeléstől, a gyógyszer alkalmazását abba kell hagyni.
A betegségaktivitás monitorozásának részét kell, hogy képezze a klinikai vizsgálat, a funkcionális vizsgálat vagy a képalkotó módszerek (pl. optikai koherencia tomográfia vagy fluoreszcens angiográfia).
Ha a betegeket a „kezelés és kiterjesztett adagolási rend” szerint kezelik, amikor a maximális látásélesség elérésre került, és/vagy nincs a betegség aktivitására utaló jel, akkor a kezelési intervallumokat fokozatosan meg lehet hosszabbítani, amíg a betegség aktivitására utaló jelek vagy a látásromlás vissza nem térnek. A nedves AMD esetén a terápiás intervallumot egyszerre két hétnél többel nem szabad meghosszabbítani, és DMO esetén egyszerre legfeljebb egy hónappal lehet meghosszabbítani. PDR és RVO esetén a terápiás intervallumokat fokozatosan hosszabbítani lehet, ugyanakkor nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy következtetést lehessen levonni ezeknek az időszakoknak a hosszát illetően. Ha a betegség aktivitása visszatér, a kezelési intervallumot ennek megfelelően le kell rövidíteni.
A CNV miatti látásromlás kezelését a betegség aktivitása alapján betegenként egyénileg kell meghatározni. Egyes betegeknek csak egy injekcióra lehet szükségük az első 12 hónap alatt. Mások gyakoribb kezelést igényelhetnek, beleértve a havonkénti injekciót is. A patológiás myopia (PM) következtében kialakuló CNV esetén sok betegnek lehet, hogy csak egy vagy két injekcióra van szüksége az első év folyamán (lásd 5.1 pont).
A ranibizumab és a lézer fotokoaguláció DMO-ban és BRVO (retinalis vena-ág occlusio) következtében kialakuló macula oedemában
Van némi tapasztalat a ranibizumab lézer fotokoagulációval együtt történő alkalmazásával kapcsolatosan (lásd 5.1 pont). Ha ugyanazon a napon alkalmazzák, akkor a ranibizumabot legalább 30 perccel a lézer fotokoaguláció után kell adni. A ranibizumab adható olyan betegeknek, akik korábban lézer fotokoagulációban részesültek.
Ranibizumab és verteporfin fotodinámiás kezelés PM következtében kialakult CNV-ben
A ranibizumab és a verteporfin egyidejű alkalmazásával nincs tapasztalat.
Különleges betegcsoportok
Májkárosodás
A ranibizumab alkalmazását nem vizsgálták májkárosodásban szenvedő betegeknél. Ennek ellenére, ezen betegcsoport kezelése esetén nem merülnek fel különleges megfontolások.
Vesekárosodás
Vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésekor nincs szükség az adag módosítására (lásd 5.2 pont).
Idősek
Idősek kezelésekor nem szükséges módosítani az adagolást. A 75 évesnél idősebb DMO-s betegekre vonatkozó tapasztalatok korlátozottak.
Gyermekek és serdülők
A gyógyszer biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem igazolták. A 12 és betöltött 18. életév közötti korú, CNV miatt látásromlásban szenvedő betegek esetén rendelkezésre álló adatok az 5.1 pontban kerülnek leírásra, de adagolásra vonatkozó javaslat nem tehető.
Az alkalmazás módja
Egyszerhasználatos injekciós üveg, kizárólag intravitrealis alkalmazásra.
Mivel az injekciós üvegben lévő térfogat (0,23 ml) nagyobb mint a javasolt adag (0,05 ml felnőttek esetén), az injekciós üvegben lévő térfogat egy részét ki kell nyomni a beadás előtt.
A beadás előtt a Rimmyrah esetében is ellenőrizni kell, hogy az injekciós oldatban ne legyenek szabad szemmel látható részecskék, illetve elszíneződés.
Az injekciót aszeptikus körülmények között kell beadni, ami magában foglalja a sebészi kézfertőtlenítést, steril kesztyű viselését, steril kendő és steril szemhéjterpesztő (vagy annak megfelelő eszköz) alkalmazását és a szükség esetén steril körülmények között elvégezhető paracentézis lehetőségét. Az intravitrealis beavatkozás elvégzése előtt részletes anamnézist kell felvenni a túlérzékenységi reakciókra vonatkozóan (lásd 4.4 pont). Az injekció beadása előtt megfelelő érzéstelenítést és a szem körüli bőr, a szemhéj és a szem felszínének fertőtlenítésére a helyi gyakorlatnak megfelelően széles spektrumú topicalis mikrobicid szert kell alkalmazni.
Felnőtteknél az injekciós tűt 3,5-4,0°mm-rel a limbus mögött kell bevezetni az üvegtesti térbe, elkerülve a horizontális meridiánt, a szemgolyó középpontját célozva. Ekkor kell beadni a 0,05°ml-es adagot; az egymást követő injekciók alkalmával változtatni kell a sclerán keresztüli behatolás helyét.
A gyógyszer alkalmazás előtti elkészítésére vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban.
A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
Aktív szemfertőzés vagy szem körüli fertőzés, illetve annak gyanúja. Aktív, súlyos intraocularis gyulladás.
Nyomonkövethetőség
A biológiai készítmények könnyebb nyomonkövethetősége érdekében az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell dokumentálni.
Az intravitrealis injekcióval összefüggő reakciók
Az intravitrealis injekciók – beleértve a ranibizumabot is – összefüggésben vannak az endophthalmitis, intraocularis gyulladás, rhegmatogen retinaleválás, retinaszakadás, és iatrogen traumás cataracta kialakulásával (lásd 4.8 pont). A ranibizumab beadásakor mindig megfelelő aszeptikus módszereket kell alkalmazni. Ezenkívül a gyógyszer alkalmazása utáni héten a beteget monitorozni kell az esetlegesen kialakuló fertőzés korai kezelésének biztosítása érdekében. A beteget tájékoztatni kell az endophtalmitisre, illetve az intravitrealis injekciókkal kapcsolatban álló bármely fenti szövődményre utaló tünetekről, melyek jelentkezése esetén haladéktalanul értesítenie kell a kezelőorvost.
Az intraocularis nyomás növekedése
Felnőtteknél megfigyelték a szemnyomásnak (IOP) a ranibizumab injekciók alkalmazását követő 60 percen belül jelentkező, átmeneti emelkedését is. Az IOP tartós emelkedését is észlelték (lásd 4.8 pont). Mind az intraocularis nyomást, mind a látóidegfő perfúzióját monitorozni kell, és szükség esetén a megfelelő kezelést kell alkalmazni.
A betegeket tájékoztatni kell ezeknek a lehetséges mellékhatásoknak a tüneteiről, és fel kell hívni a figyelmüket arra, hogy értesítsék kezelőorvosukat, ha a következő tüneteket tapasztalják, pl. szemfájdalom vagy fokozódó diszkomfort, fokozódó szemvörösség, homályos vagy csökkent látás, növekvő számú, apró, mozgó homály megjelenése a látótérben vagy fokozott fényérzékenység (lásd 4.8 pont).
Kétoldali kezelés
A ranibizumab bilateralis alkalmazására (beleértve az ugyanazon a napon történő alkalmazást is) vonatkozó korlátozott mennyiségű adat nem utal a szisztémás nemkívánatos események egyoldali kezeléshez viszonyított megnövekedett kockázatára.
Immunogenitás
A ranibizumab esetében is felmerül az immunogenitás lehetősége. Mivel a diabeteses macula oedemás betegeknél fennáll a fokozott szisztémás expozíció lehetősége, ezért ennél a betegpopulációnál nem lehet kizárni a túlérzékenység kialakulásának fokozott kockázatát. A betegek figyelmét fel kell hívni arra is, hogy közöljék a kezelőorvossal, ha súlyosbodó intraocularis gyulladás lép fel, ami az intraocularis ellenanyag-képződésnek tulajdonítható klinikai tünet lehet.
Egyéb anti-VEGF (vascular endothelial growth factor – vascularis endothelialis növekedési faktor) egyidejű alkalmazása
A ranibizumab nem alkalmazható egyidejűleg más (szisztémás vagy ocularis) anti-VEGF
gyógyszerrel.
A ranibizumab beadásának mellőzése felnőtteknél
A soron következő adagot nem szabad beadni, és a kezelést a következő tervezett injekció időpontja előtt nem szabad újrakezdeni az alábbiak esetén:
-
a legjobb korrigált látásélesség (BCVA) ≥30 betűnyit romlik a legutóbb mért látásélességhez viszonyítva;
-
a szemnyomás ≥30 Hgmm;
-
a retina szakadása;
-
subretinalis vérzés, amely érinti a fovea középső részét, vagy ha a vérzés területe a lézió teljes területének legalább 50%-a;
-
az injekció beadása előtt vagy után 28 nappal végzett vagy tervezett intraocularis műtét.
A retinális pigmenthám szakadása
A nedves AMD, illetve potenciálisan a CNV egyéb formáinak anti-VEGF kezelése utáni retinális pigmenthám szakadás kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a kiterjedt pigmenthám-leválás és/vagy a magas pigmenttartalmú retinális hám leválása. A ranibizumab-terápia megkezdésekor körültekintéssel kell eljárni azoknál a betegeknél, akiknek a retinális pigmenthám szakadás szempontjából ilyen kockázati tényezőik vannak.
Rhegmatogen retinaleválás vagy macula lyukak felnőtteknél
A kezelést meg kell szakítani rhegmatogen retinaleválás, illetve III. vagy IV. stádiumú macula lyukak esetén.
Populációk, melyekről korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre
Csak korlátozott tapasztalat van az 1-es típusú diabetes talaján kialakuló DMO-ban szenvedő betegek kezelésével. A ranibizumabot nem vizsgálták olyan betegeknél, akik korábban intravitrealis injekciókat kaptak, olyan betegeknél, akiknek aktív, szisztémás fertőzésük van, vagy olyan betegeknél, akiknek egyidejűleg olyan szembetegségük van, mint például a retinaleválás vagy macula lyuk.
Korlátozott a tapasztalat továbbá a ranibizumab-kezeléssel az olyan diabeteses betegeknél, akiknek a HbA1c-je magasabb, mint 108 mmol/mol (12%), és nincs tapasztalat nem beállított hypertoniában szenvedő betegeknél. Az ilyen betegek kezelésekor ezt az információhiányt az orvosnak figyelembe kell vennie.
Nem áll rendelkezésre kellő mennyiségű adat ahhoz, hogy következtetni lehessen a ranibizumab irreverzibilis ischaemiás eredetű látásromlással jelentkező, RVO-ban szenvedő betegeknél várható hatására.
A PM-ben szenvedő betegeknél korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a ranibizumab hatásáról az olyan betegeknél, akik korábban sikertelen verteporfin fotodinámiás kezelésen (vPDT) estek át. Bár konzisztens hatást figyeltek meg a subfovealis és a juxtafovealis léziókkal bíró betegeknél is, nincs elegendő mennyiségű adat ahhoz, hogy következtetést lehessen levonni a ranibizumab hatását illetően az extrafovealis léziókkal bíró, PM-ben szenvedő betegeknél.
Szisztémás hatások az intravitrealis alkalmazást követően
A VEGF-inhibitorokkal végzett intravitrealis injekciót követően szisztémás nemkívánatos eseményekről, köztük nem ocularis vérzésekről és arteriás thromboemboliás eseményekről számoltak be.
Korlátozott mennyiségű az adat az olyan DMO-ban, RVO miatt macula oedemában vagy PM következtében kialakuló CNV-ben szenvedő betegek kezelésének biztonságosságát illetően, akiknek az anamnézisében stroke vagy transiens ischaemiás attack szerepel. Az ilyen betegek kezelésekor elővigyázatosság szükséges (lásd 4.8 pont).
Szabványos interakciós vizsgálatokat nem végeztek.
A vPDT és ranibizumab nedves AMD-ben és PM-ben szenvedő betegeknél történő egyidejű
alkalmazására vonatkozó információkat lásd az 5.1 pontban.
A lézer fotokoaguláció és a ranibizumab DMO-ban és BRVO-ban történő egyidejű alkalmazására vonatkozó információkat lásd a 4.2 és 5.1 pontban.
A DMO miatti látásromlás kezelésére végzett klinikai vizsgálatokban a látásélességre vagy a retina centrális részterület vastagságra (central retinal subfield thickness – CSFT) vonatkozó végpontot a ranibizumabbal kezelt betegeknél nem befolyásolta a tiazolidindionokkal történő egyidejű kezelés.
Fogamzóképes nők/fogamzásgátlás nők esetében
Fogamzóképes korban lévő nőknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a kezelés alatt.
Terhesség
Terhes nőknél történő alkalmazásra nincs klinikai adat a ranibizumab tekintetében. Közönséges makákókon végzett kísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat a terhesség vagy az embryonalis/foetalis fejlődés tekintetében (lásd 5.3 pont). Intraocularis alkalmazást követően a ranibizumab szisztémás expozíciója alacsony mértékű, azonban hatásmechanizmusából adódóan a ranibizumabot potenciálisan teratogén és embryo-/foetotoxikus vegyületnek kell tekinteni. Ennek megfelelően a ranibizumab terhesség idején nem alkalmazható, csak ha a várható előny meghaladja a magzatot érintő potenciális kockázatot. Azoknak a nőknek, akik gyermeket szeretnének vállalni, és ranibizumab-kezelést kaptak, javasolt, hogy az utolsó adag ranibizumab után legalább 3 hónapot várjanak a gyermekvállalással.
Szoptatás
Nagyon korlátozott mennyiségű adat alapján a ranibizumab kis mennyiségben kiválasztódhat a humán anyatejbe. A ranibizumab anyatejjel táplált újszülöttre/csecsemőre gyakorolt hatása nem ismert.
Elővigyázatosságból a ranibizumab alkalmazása idején a szoptatás nem javasolt. Termékenység
A termékenységre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok.
A kezelés során alkalmazott injekciós eljárás átmeneti látászavart eredményezhet, amely befolyásolhatja a gépjárművezetéshez vagy a gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd
pont). Azoknak a betegeknek, akik ilyen jeleket tapasztalnak, az átmeneti látászavar megszűnéséig tilos vezetniük és gépeket kezelniük.
A biztonságossági profil összefoglalása
A ranibizumab alkalmazását követően jelentett mellékhatások többsége az intravitrealis injekciós eljárással van összefüggésben.
A ranibizumab injekció beadását követően leggyakrabban jelentett szemészeti mellékhatások: szemfájdalom, ocularis hyperaemia, emelkedett szemnyomás, vitritis, üvegtest-leválás, retinavérzés, látászavar, üvegtesti homályok, conjunctivalis bevérzés, a szem irritációja, idegentestérzés a szemekben, fokozott könnytermelés, blepharitis, száraz szem és szemviszketés.
A leggyakrabban jelentett nem szemészeti jellegű mellékhatások: fejfájás, nasopharyngitis és arthralgia.
Kevésbé gyakran jelentett, de súlyosabb mellékhatások közé tartozik az endophthalmitis, a vakság, a retinaleválás, a retinaszakadás és a iatrogen traumás cataracta (lásd 4.4 pont).
A klinikai vizsgálatokban a ranibizumab beadását követően tapasztalt mellékhatásokat az alábbi táblázat foglalja össze.
A mellékhatások táblázatos felsorolása#
A mellékhatások szervrendszerek és az alábbi megállapodás szerinti gyakorisági kategóriák szerint kerülnek felsorolásra: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 –
<1/100), ritka (≥1/10 000 – <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.
-
táblázat A mellékhatások listája
Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nagyon gyakori Nasopharyngitis Gyakori Húgyúti fertőzés* Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Anaemia Immunrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Túlérzékenység Pszichiátriai kórképek Gyakori Szorongás Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Fejfájás Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon gyakori VitritisÜvegtest-leválás Retinavérzés Látászavar Szemfájdalom Üvegtesti homályok Conjunctivalis bevérzés SzemirritációIdegentestérzés a szemekben Fokozott könnytermelés BlepharitisSzáraz szem Ocularis hyperaemia Szemviszketés Gyakori Retinadegeneráció Retina-rendellenesség Retinaleválás RetinaszakadásA retinális pigmenthám leválása A retinális pigmenthám szakadása Látásélesség csökkenése Üvegtesti bevérzésAz üvegtest rendellenességeUveitis Iritis Iridocyclitis CataractaSubcapsularis cataractaA hátsó lencsetok homályaKeratitis punctata Cornea abrasioElülső csarnoki „flare” Homályos látásVérzés az injekció beadása helyén A szem bevérzéseConjunctivitis Allergiás conjunctivitisA szem váladékozása, photopsia PhotophobiaOcularis diszkomfortSzemhéj oedema Szemhéj fájdalom Conjunctiva hyperaemia. Nem gyakori Vakság Endophthalmitis Hypopyon Hyphaema Keratopathia Iris adhesioCornea depositumok Cornea oedema Cornealis striákFájdalom az injekció beadása helyén Irritáció az injekció beadása helyén Szokatlan érzés a szembenSzemhéj-irritáció. Nem ismert Retinalis vasculitis** Retinalis occlusiv vasculitis** Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Köhögés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Hányinger A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori Allergiás reakciók (bőrkiütés, csalánkiütés, viszketés, erythema) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori Arthralgia Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nagyon gyakori Emelkedett intraocularis nyomás # A mellékhatásokat (a betegek legalább 0,5 százalékpontos arányánál előforduló) nemkívánatos eseményként definiálták, melyek magasabb arányban (legalább 2 százalékpont) fordultak elő a 0,5 mg-os ranibizumab-kezelést kapó betegeknél, mint a kontroll-kezelést (álkezelés vagy verteporfin PDT) kapó betegeknél.
* csak a DMO-ban szenvedő populációban észlelték
** A forgalomba hozatalt követő jelentésekből
A gyógyszercsoporttal kapcsolatos mellékhatások
A nedves AMD-ben szenvedő betegekkel végzett, III. fázisú vizsgálatokban a nem ocularis vérzések – a szisztémás VEGF (vascular endothelial growth factor) gátlásával lehetséges összefüggésben álló nemkívánatos esemény – összesített gyakorisága kismértékben emelkedett a ranibizumabbal kezelt betegeknél. A különböző vérzéseknek azonban nem volt egységes jellemzője. Fennáll az artériás thromboembóliás események, köztük a stroke és a myocardialis infarctus elméleti kockázata a VEGF-gátlók intravitrealis alkalmazását követően. A ranibizumabbal végzett klinikai vizsgálatokban az artériás thromboembóliás események alacsony incidenciasűrűségét figyelték meg az AMD-ben, a DMO-ban, a PDR-ben, az RVO-ban és a CNV-ben szenvedő betegeknél, és a ranibizumabbal kezelt és a kontrollcsoportok között nem mutatkozott jelentősebb eltérés.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a
V. függelékben
hatóság részére az található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
A nedves AMD-ben szenvedő betegekkel végzett klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követően gyűjtött adatok kapcsán beszámoltak véletlen túladagolás eseteiről. Ezekkel az esetekkel összefüggésben a leggyakrabban jelentett mellékhatások az intraocularis nyomás emelkedése, átmeneti
vakság, csökkent látásélesség, cornea oedema, cornea fájdalom és szemfájdalom voltak. Túladagolás esetén a szemnyomást monitorozni kell, és amennyiben az orvos szükségesnek tartja, kezelést kell alkalmazni.
Farmakológiai tulajdonságok - RIMMYRAH 10 MG/ML
Farmakoterápiás csoport: Szemészeti készítmények, érújraképződés-gátló szerek, ATC kód: S01LA04
A Rimmyrah egy biohasonló gyógyszer. Részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség honlapján (http://www.ema.europa.eu) érhető el.
Hatásmechanizmus
A ranibizumab a humán vaszkuláris endoteliális növekedési faktor-A (VEGF-A) elleni humanizált rekombináns monoklonális antitest fragmentum. Nagy affinitással kötődik a VEGF-A izoformokhoz (pl. VEGF110, VEGF121 és VEGF165), így meggátolja a VEGF-A kötődését a VEGFR-1 és VEGFR-2 receptorokhoz. A VEGF-A receptorhoz való kötődés eredményezi az endothelsejtek proliferációját és a neovaszkularizációt, valamint az érfalon keresztül történő szivárgást. A feltételezések szerint ezek mindegyike hozzájárul az időskori makuladegeneráció neovaszkuláris formájának progressziójához, a pathologiás myopiához és CNV-hez vagy a diabeteses macula oedema vagy az RVO következtében kialakuló macula oedema okozta látásromláshoz felnőtteknél.
Klinikai hatásosság és biztonságosság
Nedves AMD kezelése
Nedves AMD-ben a ranibizumab klinikai biztonságosságát és hatásosságát három randomizált, kettős vak, álkezelés- vagy aktív kontrollos, 24 hónapig tartó vizsgálatban tanulmányozták, neovaszkuláris AMD-ben szenvedő betegek bevonásával. Összesen 1323 beteget vontak be a vizsgálatokba (879 aktív és 444 kontroll).
Az FVF2598g (MARINA) vizsgálatban 716, minimálisan klasszikus vagy klasszikus elváltozások nélküli okkult lézióval rendelkező beteg került randomizációra 1:1:1 arányban, és kapott havonta 0,3 mg ranibizumab injekciót, 0,5 mg ranibizumab injekciót vagy álkezelést.
Az FVF2587g (ANCHOR) vizsgálatban döntően klasszikus CNV elváltozások miatt kezelt 423 beteg került randomizációra 1:1:1 arányban, és kapott havonta 0,3 mg ranibizumabot, havonta 0,5 mg ranibizumabot vagy verteporfin PDT-t (a vizsgálat megkezdésekor és azt követően 3 havonta, amennyiben a fluorescein angiográfia perzisztáló vagy visszatérő szivárgást mutatott).
A legfontosabb eredményeket a 2. táblázat és az 1. ábra foglalja össze.
-
táblázat Az FVF2598g (MARINA) és az FVF2587g (ANCHOR) vizsgálat eredményei a
12. és 24. hónapban
FVF2598g (MARINA) FVF2587g (ANCHOR) Kimenetel Hónap Álkezelés (n = 238) 0,5 mgranibizumab (n = 240) Verteporfin PDT (n = 143) 0,5 mgranibizumab (n = 140) A látásélesség<15 betűnyi csökkenése (%)a(a látás megtartása, elsődleges végpont) 12. 62% 95% 64% 96% 24. 53% 90% 66% 90% A látásélesség≥15 betűnyi javulása (%)a 12. 5% 34% 6% 40% 24. 4% 33% 6% 41% A látásélességátlagos változása (betűk) (SD)a 12. -10,5 (16,6) +7,2 (14,4) -9,5 (16,4) +11,3 (14,6) 24. -14,9 (18,7) +6,6 (16,5) -9,8 (17,6) +10,7 (16,5) a p<0,01 -
ábra A látásélesség átlagos változása a kiindulás és a 24. hónap között az FVF2598g (MARINA) vizsgálatban, valamint az FVF2587g (ANCHOR) vizsgálatban
Mindkét vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a tovább folytatott ranibizumab-kezelés még azon betegek számára is előnyös lehet, akiknek a kezelés első éve alatt a legjobban korrigált látásélessége (best-corrected visual acuity – BCVA) ≥15 betűnyit romlott.
A National Eye Institute Vizuális Funkciós Kérdőívvel (NEI VFQ-25) mérve, a betegek által jelentett, a látás működésére gyakorolt, statisztikailag szignifikáns kedvező hatást figyeltek meg a ranibizumabbal mind a MARINA, mind az ANCHOR vizsgálatban, a kontrollcsoporthoz képest.
Az FVF3192g (PIER) vizsgálatban 184, a neovaszkuláris AMD összes formájában szenvedő beteg került randomizációra 1:1:1 arányban, és kapott három hónapig havi egy alkalommal 0,3 mg ranibizumabot, 0,5 mg ranibizumabot vagy álkezelés-injekciót, majd ezt követően 3 havonta kaptak egy injekciót. A vizsgálat 14. hónapjától az álkezelésben részesülő betegek áttérhettek a ranibizumab kezelésre, és a 19. hónaptól gyakoribb kezelés volt lehetséges. A PIER vizsgálatban
ranibizumab-kezelésben részesülő betegek átlagosan 10 kezelést kaptak.
A látásélesség kezdeti javulását követően (a havi adagolási időszak után) a betegek látásélessége a negyedévenkénti adagolás mellett nagy átlagban romlott, a 12. hónapra visszatért a kiindulási értékre, és ez az eredmény a ranibizumabbal kezelt legtöbb betegnél (82%) megmaradt a 24. hónapig. Az olyan, álkezelést kapott betegekkel nyert korlátozott mennyiségű adat, akik később ranibizumabot kaptak, arra utal, hogy a kezelés korai megkezdése a látásélesség jobb megőrzésével társul.
Az engedélyezés után végzett, két vizsgálatból (MONT BLANC, BPD952A2308 és DENALI, BPD952A2309) származó adatok megerősítették a ranibizumab hatásosságát, de nem igazoltak a verteporfin (Visudyne PDT) és ranibizumab kombinált alkalmazásából adódó, a ranibizumab monoterápiához viszonyított további hatást.
A PM következtében kialakuló CNV miatti látásromlás kezelése
A ranibizumab klinikai biztonságosságát és hatásosságát a PM következtében kialakuló CNV miatti látásromlásban szenvedő betegeknél a kettős vak, kontrollos, kulcsfontosságú (pivotális) F2301 vizsgálat (RADIANCE) 12 hónapos adatai alapján értékelték. Ebben a vizsgálatban 277 beteget randomizáltak 2:2:1 arányban a következő karokra:
-
I. csoport (0,5 mg-os ranibizumab, adagolási rend a „stabilitási” kritériumok alapján, melyek definíciója a változatlan BCVA, a két előző, havonkénti vizsgálathoz képest).
-
II. csoport (0,5 mg-os ranibizumab, adagolási rend a „betegség aktivitás” kritériumok alapján, melyek definíciója az optikai koherencia tomográfiával és/vagy fluoreszcens angiográfiával vizsgált CNV lézió miatti intra- vagy subretinalis folyadéknak vagy aktív szivárgásnak tulajdonítható látásromlás).
-
III. csoport (vPDT – engedélyezett volt, hogy a betegek a 3. hónaptól kezdve ranibizumab-kezelést kapjanak).
A II. csoportban, ami a javasolt adagolás (lásd 4.2 pont), a 12 hónapos vizsgálati időszak alatt a betegek 50,9%-ának volt szüksége 1 vagy 2 injekcióra, 34,5%-ának volt szüksége 3-5 injekcióra, és 14,7%-ának volt szüksége 6-12 injekcióra. A II. csoportba tartozó betegek 62,9%-ának nem volt szüksége injekcióra a vizsgálat második 6 hónapja alatt.
A RADIANCE vizsgálat legfontosabb eredményeit a 3. táblázat és a 2. ábra foglalja össze.
-
-
-
táblázat 3. és 12. havi eredmények (RADIANCE vizsgálat)
I. csoportRanibizumab0,5 mg„látás stabilitás”(n = 105) II. csoportRanibizumab0,5 mg„betegség aktivitás”(n = 116) III. csoportvPDTb(n = 55) 3. hónap A BCVA-ban a kiindulási értékhez viszonyított, az 1. és a 3. hónapközött bekövetkező átlagos változás átlagértékea (betű) +10,5 +10,6 +2,2 Azoknak a betegeknek az aránya, akik javultak:≥15 betűt, vagy elértek ≥84 betűt BCVA-ban 38,1% 43,1% 14,5% 12. hónap Az injekciók száma, a 12. hónapig bezárólag:ÁtlagMedián 4,64,0 3,52,5 Nem értelmezhetőNem értelmezhető A BCVA-ban a kiindulási értékhez viszonyított, az 1. és a 12. hónap között bekövetkező átlagos változásátlagértéke (betű) +12,8 +12,5 Nem értelmezhető Azoknak a betegeknek az aránya, akik javultak:≥15 betűt, vagy elértek ≥84 betűt aBCVA-ban 53,3% 51,7% Nem értelmezhető a p<0,00001 a vPDT kontrollhoz képest
b Komparatív kontroll, legfeljebb a 3. hónapig. A vPDT-re randomizált betegeknél engedélyezett volt, hogy a 3. hónaptól kezdve ranibizumab-kezelést kapjanak (a III. csoportban 38 beteg kapott ranibizumabot a 3. hónaptól).
-
ábra A vizsgálat megkezdéséhez képest a 12. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagos
változás (RADIANCE vizsgálat)
A látás javulása a retina centrális vastagságának csökkenésével járt együtt.
A ranibizumab terápiás karokon – a betegek beszámolói alapján – kedvező hatásokat figyeltek meg a vPDT-vel szemben (p-érték <0,05), a NEI VFQ-25 kompozit pontszámában és több alskálában (általános látás, közellátást igénylő tevékenységek, mentális egészség és függőség) bekövetkezett javulás tekintetében.
CNV miatti látásromlás kezelése (más ok, mint PM és nedves AMD következtében kialakuló)
A ranibizumab klinikai biztonságosságát és hatásosságát CNV miatti látásromlásban szenvedő betegeknél a kettős vak, álkezelés-kontrollos, kulcsfontosságú (pivotális) G2301 vizsgálat (MINERVA) 12 hónapos adatai alapján értékelték. Ebben a vizsgálatban 178 felnőtt beteget randomizáltak 2:1 arányban a következőkre:
-
0,5 mg ranibizumab a vizsgálat megkezdésekor, amit a látásélesség és/vagy anatómiai paraméterek (látásélesség romlás, intra/subretinalis folyadék, vérzés vagy szivárgás) alapján értékelt betegségaktivitáshoz igazodó egyénre szabott adagolási rend követett,
-
álkezelés-injekció a vizsgálat megkezdésekor, amit a betegségaktivitás alapján egyénre szabott terápiás rezsim követett.
A 2. hónaptól minden beteg nyílt elrendezésű kezelést kapott, szükség szerint ranibizumabbal.
A MINERVA vizsgálat legfontosabb végpont értékeit a 4. táblázat és a 3. ábra foglalja össze. A
12 hónapos periódus alatt a látás javulását tapasztalták, melyet a centrális részterület (central subfield) vastagságának csökkenése kísért.
A 12 hónap alatti átlagos injekció-szám a ranibizumab karon 5,8 volt, szemben az álkezelés-karon lévő azon betegek 5,4-es értékével, akik a 2. hónaptól kaphattak ranibizumabot. Az álkezelés-karon lévő 59 betegből 7 egyáltalán nem kapott ranibizumab kezelést a vizsgált szembe a 12 hónapos periódus alatt.
-
-
-
táblázat 2. havi eredmények (MINERVA vizsgálat)
| Ranibizumab0,5 mg (n = 119) | Álkezelés (n = 59). | |
| A BCVA-ban a kiindulási értékhez viszonyított, a2. hónapig bekövetkező átlagos változás a | 9,5 betű | -0,4 betű |
| A vizsgálat megkezdéséhez képest ≥15 betűs javulást elérő vagy 84 betűt elérő betegek a 2. hónapban | 31,4% | 12,3% |
| A vizsgálat megkezdéséhez képest >15 betűt nem romló betegek a 2. hónapban | 99,2% | 94,7% |
| A CSFTb-ben a kiindulási értékhez viszonyított, a2. hónapig bekövetkező csökkenés a | 77 µm | -9,8 µm |
a Egyoldalas p < 0,001 összehasonlítva az álkezelés-kontrollal
b CSFT – retina centrális részterület vastagság
-
ábra A kiindulási BCVA érték átlagos változása az idő függvényében a 12. hónapig
bekövetkezett átlagos változás(MINERVA vizsgálat)
A ranibizumab és az álkezeléssel végzett kontroll 2. hónapban történő összehasonlításakor konzisztens terápiás hatást figyeltek meg mind a vizsgálat egészét, mind a kiindulási etiológiai alcsoportok szerinti elemzést tekintve:
5. táblázat Terápiás hatás az összes beteg és a kiindulási etiológiai alcsoportok esetén
Összes beteg és kiindulási etiológia Terápiás hatásbeli előnyaz álkezeléshez képest[betűk] Betegek száma [n] (kezelés + álkezelés) Összes beteg 9,9 178 Angioid csíkok 14,6 27 Poszt-inflammatorikus retino-chorioideopathia 6,5 28 Chorioretinopathia centralis serosa 5,0 23 Idiopathiás chorioretinopathia 11,4 63 Egyéb etiológiáka 10,6 37 a az egyéb alcsoportokba nem tartozó, alacsony előfordulási gyakoriságú, különböző etiológiákat
tartalmaz
A kulcsfontosságú (pivotális) G2301 vizsgálatban (MINERVA) öt, CNV következtében látásromlásban szenvedő, 12 és betöltött 18. életév közötti korú gyermek és serdülő kapott nyílt elrendezésben 0,5 mg ranibizumab-kezelést a vizsgálat megkezdésekor, amit egyénre szabott terápiás rezsim követett, csakúgy, mint a felnőtt populációban. A BCVA a kezelés megkezdésétől a
12. hónapig mind az öt betegnél az 5–38 betű közötti tartományban javult (átlagosan 16,6 betű). A látás javulása a centrális részterület vastagságának 12 hónapos időszak alatti stabilizálódásával vagy csökkenésével járt együtt. A vizsgálati szembe 12 hónap alatt beadott ranibizumab injekciók átlagos száma 3 volt (szélsőértékek: 2–5). Összességében a ranibizumab-kezelés jól tolerálható volt.
A DMO miatt kialakult látásromlás kezelése
A ranibizumab hatásosságát és biztonságosságát három randomizált, kontrollos, legalább 12 hónapig tartó vizsgálatban értékelték. Ezekbe a vizsgálatokba összesen 868 beteget vontak be (708 aktív és 160 kontroll).
A II. fázisú, D2201 (RESOLVE) vizsgálatban 151 beteget kezeltek ranibizumabbal (6 mg/ml, n = 51, 10 mg/ml, n = 51) vagy kapott álkezelést (n = 49), havonként adott intravitrealis injekciók formájában. Az 1. hónaphoz képest a 12. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagos változás kiindulási értékhez viszonyított középértéke +7,8 (±7,72) betű volt a ranibizumabbal kezelt betegek összesített adatai szerint (n = 102), szemben az álkezelést kapó betegeknél észlelt -0,1 (±9,77) betűvel, és a vizsgálat megkezdésétől számítva a BCVA-ban a 12. hónapra bekövetkezett változás sorrendben 10,3 (±9,1) betű volt, szemben a -1,4 (±14,2) betűvel (a kezelés különbségére vonatkozó p<0,0001).
A D2301 (RESTORE) III. fázisú vizsgálatban 345 beteget randomizáltak 1:1:1 arányban vagy 0,5 mg, monoterápiában adott ranibizumabra és lézer fotokoaguláció álkezelésre, kombinált 0,5 mg ranibizumabra és lézer fotokoagulációra vagy álkezelés injekcióra és lézer fotokoagulációra. A
12 hónapos RESTORE vizsgálatot korábban befejező 240 beteget bevonták a nyílt elrendezésű, multicentrikus, 24 hónapos kiterjesztési szakaszba (RESTORE Extension). A betegeknek ugyanazt, a fő vizsgálatban (D2301 RESTORE) is kezelt szemét pro re nata (PRN – szükség esetén) 0,5 mg ranibizumabbal kezelték.
A legfontosabb eredmények az 6. táblázatban (RESTORE és Extension) és a 4. ábrán (RESTORE)
kerültek összefoglalásra.
-
ábra A látásélességben a vizsgálat megkezdése után bekövetkezett átlagos változás az idő függvényében, D2301 (RESTORE)
A 12. hónapban észlelt hatás a legtöbb alcsoportban konzisztens volt. Ugyanakkor úgy tűnt, hogy azoknál a vizsgálati alanyoknál, akiknek a kiindulási BCVA-juk >73 betű, és a macula oedema mellett a retina centrális vastagsága <300 µm volt, nem volt előnyösebb a ranibizumab-kezelés, mint a lézer fotokoaguláció.
-
táblázat Eredmények a D2301 (RESTORE) vizsgálatban a 12. hónapban és a D2301-E1 (RESTORE Extension) vizsgálatban a 36. hónapban
A D2301 (RESTORE) vizsgálat eredményei a 12. hónapban, a kiindulási értékekhez képest Ranibizumab0,5 mgn = 115 Ranibizumab 0,5 mg + lézer n = 118 Lézern = 110 Az 1. hónaphoz képest a 12. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagos változásközépértékea (±SD) 6,1 (6,4)a 5,9 (7,9)a 0,8 (8,6) A BCVA-ban a 12. hónapra bekövetkezettátlagos változás (±SD) 6,8 (8,3)a 6,4 (11,8)a 0,9 (11,4) ≥15 betűs javulás vagy a BCVA ≥84 betű a 12. hónapban (%) 22,6 22,9 8,2 Az injekciók átlagos száma (0-11. hónap) 7,0 6,8 7,3(álkezelés) A D2301-E1 (RESTORE Extension)vizsgálat eredményei a 36. hónapban, a D2301 (RESTORE) vizsgálat kiindulási értékeihez képest Korábbi ranibizumab 0,5 mgn = 83 Korábbi ranibizumab 0,5 mg + lézer n = 83 Korábbi lézern = 74 A BCVA-ban a 24. hónapra bekövetkezettátlagos változás (SD) 7,9 (9,0) 6,7 (7,9) 5,4 (9,0) A BCVA-ban a 36. hónapra bekövetkezett átlagos változás (SD) 8,0 (10,1) 6,7 (9,6) 6,0 (9,4) ≥15 betűs javulás vagy a BCVA ≥84 betű a 36. hónapban (%) 27,7 30,1 21,6 Az injekciók átlagos száma (12-35. hónap)* 6,8 6,0 6,5 ap<0,0001 a ranibizumab-kar és a lézer-kar összehasonlítása esetén.
Az „n” a D2301-E1 (RESTORE Extension) vizsgálatban azoknak a betegeknek a száma, akiknél van a D2301 (RESTORE) vizsgálatból származó kiindulási (0. hónap) és a 36. havi kontrollvizsgálat alkalmával nyert érték.
*Azoknak a betegeknek az aránya, akiknek egyáltalán nem volt szüksége ranibizumab-kezelésre a kiterjesztési szakaszban, 19% volt a korábban ranibizumabbal, 25% volt a korábban ranibizumabbal
+ lézerrel, és 20% volt a korábban lézerrel kezelt csoportban.
A NEI VFQ-25-tel mérve a betegek által jelentett, a legtöbb, látással összefüggő funkcióra gyakorolt, statisztikailag szignifikáns kedvező hatást figyeltek meg a ranibizumabbal (lézerrel vagy anélkül) kezelteknél, mint a kontrollcsoportban. Ennek a kérdőívnek az egyéb alskálái esetén nem tudtak kezelések közti különbségeket megállapítani.
A ranibizumab 24 hónapos kiterjesztési szakaszban megfigyelt hosszú távú biztonságossági profilja konzisztens volt a ranibizumab ismert biztonságossági profiljával.
A D2304 (RETAIN) III/b fázisú vizsgálatban 372 beteget randomizáltak 1:1:1 arányban az alábbiak valamelyikére:
-
0,5 mg ranibizumab egyidejűleg alkalmazott lézer fotokoagulációval, kezelés és kiterjesztett (TE) adagolási rend szerint,
-
0,5 mg ranibizumab monoterápia kezelés és kiterjesztett adagolási rend szerint,
-
0,5 mg ranibizumab monoterápia szükség esetén alkalmazott (PRN) adagolási rend szerint.
Az összes csoportban a ranibizumabot havonként adták, amíg a BCVA legalább három, egymást követő havonkénti kontroll alkalmával stabil nem volt. A kezelés és kiterjesztett adagolási rend mellett a ranibizumabot 2-3 havonkénti kezelési intervallumokkal alkalmazták. Az összes csoportban a havonkénti kezelést a BCVA DMO progressziója miatti csökkenésekor havonként adva újrakezdték, és stabil BCVA eléréséig folytatták.
A kezdeti 3 injekció utáni tervezett terápiás kontrollvizsgálatok száma 13 volt a kezelés és kiterjesztett adagolási rend, és 20 volt a szükség esetén alkalmazott adagolási rend esetén. Mindkét karon, amely kezelés és kiterjesztett adagolási rendet alkalmazott, átlagosan ≥2 havi kontrollvizsgálati gyakoriság mellett a betegek több mint 70%-a volt képes megőrizni a BCVA-ját.
A legfontosabb eredmények a 7. táblázatban kerülnek összefoglalásra.
-
-
táblázat A D2304 (RETAIN) vizsgálat eredményei
A kiindulási értékekhez viszonyított eredmények TE ranibizumab 0,5 mg + lézer n = 117 TE ranibizumab önmagában adott adott 0,5 mgn = 125 PRN ranibizumab0,5 mgn = 117 Az 1. hónaphoz képest a 12. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagos változás középértéke(SD) 5,9 (5,5)a 6,1 (5,7)a 6,2 (6,0) Az 1. hónaphoz képest a 24. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagosváltozás középértéke (SD) 6,8 (6,0) 6,6 (7,1) 7,0 (6,4) A BCVA-ban a24. hónapra bekövetkezett átlagos változás (SD) 8,3 (8,1) 6,5 (10,9) 8,1 (8,5) ≥15 betűs javulás vagya BCVA ≥84 betű a24. hónapban (%) 25,6 28,0 30,8 Az injekciók átlagos száma (0-23. hónap) 12,4 12,8 10,7 ap<0,0001 a non-inferioritás szükség esetén (PRN) alkalmazott adagolási rendhez viszonyított értékelése esetén
A DMO vizsgálatokban a BCVA-ban bekövetkezett javulást az átlagos CSFT idővel bekövetkező párhuzamos csökkenése kísérte az összes terápiás csoportban.
A PDR kezelése
A ranibizumab klinikai biztonságosságát és hatásosságát PDR-ben szenvedő betegek esetében az S protokoll keretében vizsgálták, amely a 0,5 mg ranibizumab intravitrealis injekcióval történő kezelést értékelte a panretinalis fotokoagulációval (PRP) összehasonlítva. Az elsődleges végpont az átlagos látásélesség-változás volt a 2. évben. Továbbá, a diabeteses retinopathia (DR) súlyosságát a szemfenékről készült felvételek alapján értékelték, a DR súlyossági pontszám (diabetic retinopathy severity score – DRSS) alkalmazásával.
Az S protokoll egy multicentrikus, randomizált, aktív kontrollos, párhuzamos csoportos, III. fázisú, noninferioritási vizsgálat volt, amelyben 305, a kiinduláskor PDR-ben (DMO-val vagy a nélkül) szenvedő beteget (394 vizsgált szem) vontak be. A vizsgálat a 0,5 mg ranibizumab intravitrealis injekciót hasonlította össze a standard PRP-kezeléssel. Összesen 191 szemet (48,5%) randomizáltak 0,5 mg ranibizumab-kezelésre, és 203 szemet (51,5%) randomizáltak PRP-kezelésre. A kiinduláskor összesen 88 szemnél (22,3%) volt jelen DMO: 42 (22,0%) szemnél a ranibizumab-csoportban és
46 (22,7%) szemnél a PRP-csoportban.
Ebben a vizsgálatban az átlagos látásélesség-változás a 2. évben +2,7 betű volt a ranibizumab-csoportban, míg -0,7 betű volt a PRP-csoportban. A legkisebb négyzetek módszerével számított átlagokban mutatkozó különbség 3,5 betű volt (95%-os CI: [0,2–6,7]).
Az első évben a szemek 41,8%-ánál észleltek ≥2 fokozatú javulást a DRSS tekintetében a ranibizumab-kezelés (n = 189) esetén, míg ez az arány a PRP-csoportban 14,6% (n = 199) volt. A ranibizumab- és a lézeres kezelés között a becsült különbség 27,4% volt (95%-os CI: [18,9; 35,9]).
-
táblázat A DRSS ≥2 vagy ≥3 fokozatú javulása az 1. évben, az S protokollban (LOCF módszer)
A kiinduláshoz viszonyított kategorizált változás S protokoll Ranibizumab0,5 mg(N = 189) PRP (N = 199) Az arányokkülönbsége (%), CI ≥2 fokozatú javulás n (%) 79 29 27,4 (41,8%) (14,6%) (18,9; 35,9) ≥3 fokozatú javulás n (%) 54 6 25,7 (28,6%) (3,0%) (18,9; 32,6) ≥2 fokozatú romlás n (%) 3 23 -9,9 (1,6%) (11,6%) (-14,7; -5,2) ≥3 fokozatú romlás n (%) 1 8 -3,4 (0,5%) (4,0%) (-6,3; -0,5) DRSS = diabeteses retinopathia súlyossági pontszám, n = a kontrollvizsgálaton a feltételt teljesítő betegek száma, N = a vizsgált szemek száma összesen. Az S protokoll 1. évében a ranibizumabbal kezelt csoportban a DRSS ≥2 fokozatú javulása konzisztens volt a nem DMO-s (39,9%) és a kiinduláskor DMO-s (48,8%) szemeknél.
Az S protokoll 2. évi adatainak elemzése azt igazolta, hogy a ranibizumabbal kezelt csoportban a szemek 42,3%-a (n = 80) esetében volt megfigyelhető a DRSS kiinduláshoz viszonyított ≥2 fokozatú javulása, míg ez az arány a PRP-csoportban 23,1% (n = 46) volt. A ranibizumabbal kezelt csoportban a DRSS kiinduláshoz viszonyított ≥2 fokozatú javulását a kiinduláskor DMO-s szemek 58,5%-ánál (n = 24) és a kiinduláskor nem DMO-s szemek 37,8%-ánál (n = 56) figyelték meg.
A diabeteses retinopathia súlyossági pontszámot (diabetic retinopathy severity score – DRSS) három önálló, aktív kontrollos III. fázisú, DMO-ban végzett vizsgálatban is értékelték (szükség esetén alkalmazott 0,5 mg ranibizumab, illetve lézer), amelybe összesen 875, olyan beteget vontak be, akiknek megközelítőleg 75%-a ázsiai származású volt. Ezeknek a vizsgálatoknak a meta-analízisében a vizsgálat megkezdésekor közepesen súlyos vagy súlyosabb, nem proliferatív diabeteses retinopathiában (NPDR) szenvedő betegek alcsoportjában a 315, fokozatba sorolható, diabeteses retinopathia súlyossági pontszámmal bíró beteg 48,4%-ánál észlelték a 12. hónapban a diabeteses retinopathia súlyossági pontszám ≥ 2 fokozatú javulását a ranibizumab-kezelés mellett (n = 192), szemben a lézerrel kezelt betegek (n = 123) 14,6%-ával. A becsült különbség a ranibizumab és a lézer között 29,9% volt (95%-os CI: [20,0; 39,7]. A 405, fokozatba sorolható, diabeteses retinopathia súlyossági pontszámú, közepesen súlyos vagy enyhébb, nem proliferatív diabeteses retinopathiában szenvedő betegnél a diabeteses retinopathia súlyossági pontszám ≥ 2 fokozatú javulását a ranibizumabbal kezelt betegek 1,4%-ánál, és a lézerrel kezelt betegek 0,9%-ánál figyelték meg.
RVO következtében kialakuló macula oedema miatti látásromlás kezelése
Az RVO következtében kialakuló macula oedema miatti látásromlásban szenvedő betegeknél a
ranibizumab klinikai hatásosságát és biztonságosságát a randomizált, kettős vak, kontrollos BRAVO és CRUISE vizsgálatok során értékelték, amelyekbe BRVO-ban (n = 397), illetve CRVO-ban
(n = 392) szenvedő betegeket válogattak be. A betegek mindkét vizsgálatban 0,3 mg vagy 0,5 mg ranibizumabot vagy álkezelés-injekciót kaptak. Hat hónap után az álkezelés-kontroll karon lévő betegeket 0,5 mg ranibizumabra állították át.
A BRAVO és a CRUISE vizsgálatok legfontosabb eredményeit a 9. táblázat és az 5. és 6. ábra foglalja össze.
-
táblázat Vizsgálati eredmények a 6. és 12. hónapban (BRAVO és CRUISE)
BRAVO CRUISE Álkezelés/ ranibizumab 0,5 mg(n = 132) Ranibizumab0,5 mg(n = 131) Álkezelés/ ranibizumab 0,5 mg(n = 130) Ranibizumab0,5 mg(n = 130) A látásélesség átlagos változása a 6. hónapraa (betűk) (SD) (elsődlegesvégpont) 7,3 (13,0) 18,3 (13,2) 0,8 (16,2) 14,9 (13,2) A BCVA átlagos változása a 12. hónapra (betű) (SD) 12,1 (14,4) 18,3 (14,6) 7,3 (15,9) 13,9 (14,2) A látásélesség ≥15 betűs javulása a 6. hónapraa (%) 28,8 61,1 16,9 47,7 A látásélesség ≥15 betűsjavulása a 12. hónapra (%) 43,9 60,3 33,1 50,8 A 12 hónap alatt lézer„mentő” kezelést kapó betegek aránya (%) 61,4 34,4 Nem értelmezhető Nem értelmezhető ap<0,0001, mindkét vizsgálat esetén
-
ábra A kiindulási értékhez képest a 6. hónapra és a 12. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagos változás (BRAVO vizsgálat)
-
ábra A kiindulási értékhez képest a 6. hónapra és a 12. hónapra a BCVA-ban bekövetkezett átlagos változás (CRUISE vizsgálat)
A látás javulását mindkét vizsgálatban a macula oedemának a retina centrális vastagságával mérhető folyamatos és jelentős csökkenése kísérte.
CRVO-ban szenvedő betegek (CRUISE vizsgálat és ennek kiterjesztési szakasza [HORIZON]): Azoknál a betegeknél, akik az első 6 hónap álkezelést követően ranibizumabot kaptak, nem értek el hasonló látásélesség-javulást (~6 betű) a 24. hónapra, mint azok a betegek, akiket a vizsgálat kezdetétől fogva ranibizumabbal kezeltek (~12 betű).
A NEI VFQ-25-tel mérve a betegek által jelentett, a közel- és távollátás alskálákra gyakorolt, statisztikailag szignifikáns kedvező hatást figyeltek meg a ranibizumabbal, a kontrollcsoporthoz képest.
A retinalis vena occlusio következtében kialakuló macula oedema miatti látásromlásban szenvedő betegeknél a ranibizumab hosszú távú (24 hónapos) klinikai biztonságosságát és hatásosságát a BRIGHTER (BRVO) és CRYSTAL (CRVO) vizsgálatok során értékelték. A betegek mindkét vizsgálatban szükség esetén alkalmazott, 0,5 mg ranibizumab adagolási rendet kaptak, egyénre szabott stabilizációs kritériumok szerint. A BRIGHTER vizsgálat egy háromkaros, randomizált,
aktív kontrollos vizsgálat volt, ami a monoterápiában vagy a kiegészítő lézer fotokoagulációval kombinációban adott 0,5 mg ranibizumabot a monoterápiában adott lézer fotokoagulációval hasonlította össze. Hat hónap után a lézer karon lévő betegek is kaphattak 0,5 mg ranibizumabot. A CRYSTAL vizsgálat egy egykaros, 0,5 mg ranibizumab monoterápiával végzett vizsgálat volt.
A BRIGHTER- és a CRYSTAL vizsgálat legfontosabb végpontjait a 10. táblázat mutatja.
-
-
táblázat 6. és 24. havi végpontok (BRIGHTER- és a CRYSTAL vizsgálat)
| BRIGHTER | CRYSTAL | |||
| Ranibizumab 0,5 mgN = 180 | Ranibizumab 0,5 mg+ lézer N = 178 | Lézer* N = 90 | Ranibizumab0,5 mgN = 356 | |
| A BCVA-ban a6. hónapra bekövetkezett átlagos változása (betűk) (SD) | +14,8(10,7) | +14,8(11,13) | +6,0(14,27) | +12,0(13,95) |
| A BCVA-ban a24. hónapra bekövetkezett átlagos változásb(betűk) (SD) | +15,5(13,91) | +17,3(12,61) | +11,6(16,09) | +12,1(18,60) |
| a BCVA-ban a24. hónapra bekövetkező≥15 betűs javulás (%) | 52,8 | 59,6 | 43,3 | 49,2 |
| Az injekciók átlagos (SD) száma(0-23. hónap) | 11,4(5,81) | 11,3 (6,02) | Nem értelmezhető | 13,1 (6,39) |
| a p < 0,0001 a BRIGHTER vizsgálatban a 6. hónapban, mindkét összehasonlítás esetén:ranibizumab 0,5 mg vs lézer és ranibizumab 0,5 mg + lézer vs lézer.b p < 0,0001 a CRYSTAL vizsgálatban azon null-hipotézis esetén, mely szerint a kiindulási értékhez képest a 24. hónapban bekövetkezett átlagos változás zéró.* A 6. hónapban kezdett 0,5 mg ranibizumab-kezelés megengedett volt (24 beteget kezeltek csak lézerrel). | ||||
A BRIGHTER vizsgálatban a kiegészítő lézerkezeléssel együtt adott 0,5 mg ranibizumab
non-inferioritását igazolták a ranibizumab monoterápiához képest, a vizsgálat megkezdésétől a
24. hónapig (95%-os CI -2,8, 1,4).
Mindkét vizsgálatban a retina centrális részterület vastagság (CST) kiindulási értékhez viszonyított, gyors és statisztikailag szignifikáns csökkenését figyelték meg az 1. hónapban. Ez a hatás egészen a
24. hónapig fennmaradt.
A ranibizumab-kezelés hatása hasonló volt, tekintet nélkül a retina ischaemia jelenlétére. A BRIGHTER vizsgálatban azoknál a ranibizumab monoterápiával kezelt betegeknél, akiknél ischaemia volt jelen (N = 46) vagy az nem állt fent (N = 133), a vizsgálat megkezdésétől észlelt átlagos változás sorrendben +15,3 és +15,6 betű volt a 24. hónapban. A CRYSTAL vizsgálatban azoknál a ranibizumab monoterápiával kezelt betegeknél, akiknél ischaemia volt jelen (N = 53) vagy az nem állt fent (N = 300), a vizsgálat megkezdésétől észlelt átlagos változás sorrendben +15,0 és +11,5 betű volt.
Mind a BRIGHTER, mind a CRYSTAL vizsgálatban a látás javulásában bekövetkező hatást észleltek minden, 0,5 mg ranibizumab monoterápiával kezelt betegnél, tekintet nélkül a betegségük időtartamára. Azoknál a betegeknél, akiknél a betegség fennállásának időtartama 3 hónapnál rövidebb volt, a látásélesség javulása a BRIGHTER- és a CRYSTAL vizsgálatban sorrendben 13,3 és 10,0 betű volt az 1. hónapban, és 17,7 és 13,2 volt a 24. hónapban. Az ennek megfelelő látásélesség-javulás a legalább 12 hónapja fennálló betegségben szenvedő betegeknél sorrendben 8,6 és 8,4 betű volt a fenti vizsgálatokban. A diagnózis felállításának időpontjában mérlegelni kell a kezelés megkezdését.
A ranibizumab ezen 24 hónapos vizsgálataiban megfigyelt hosszú távú biztonságossági profilja konzisztens a ranibizumab ismert biztonságossági profiljával.
Gyermekek és serdülők
Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek és serdülők esetén minden korosztálynál eltekint a ranibizumab tartalmú referenciakészítmény vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől a neovaszkuláris AMD, a DMO okozta látásromlás, a RVO következtében kialakuló macula oedema miatti látásromlás, valamint CNV miatti látásromlás és diabeteses retinopathia kezelése indikációban (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk).
Neovaszkuláris AMD-ben szenvedő betegeknél a havonta alkalmazott intravitrealis
ranibizumab-kezelést követően a ranibizumab szérumkoncentrációja általában alacsony volt, és a ranibizumab csúcskoncentrációja (Cmax) általában nem érte el a VEGF biológiai aktivitásának 50%-os csökkentéséhez szükséges koncentrációt (11-27 ng/ml, in vitro sejtproliferációs próbával mérve). A Cmax értéke a 0,05-1,0 mg/szem dózistartományban dózisfüggő volt. Néhány DMO-ban szenvedő betegeknél a szérumkoncentráció azt jelzi, hogy nem zárható ki enyhén magasabb szisztémás expozíció a neovaszkuláris AMD-ben szenvedő betegeknél észlelthez képest. A ranibizumab szérumkoncentráció az RVO-ban szenvedő betegeknél hasonló vagy kissé magasabb volt, mint amit a neovaszkuláris AMD-ben szenvedő betegeknél észleltek.
A populációs farmakokinetikai vizsgálatok, valamint a 0,5 mg ranibizumabbal kezelt, neovaszkuláris AMD-s betegeknél a ranibizumab szérumból történő eliminációjának értékelése alapján a ranibizumab üvegtesti eliminációs felezési ideje körülbelül 9 nap. A ranibizumab 0,5 mg/szem adagban, havonta történő intravitrealis adagolása esetén az alkalmazás után körülbelül 1 nappal elért Cmax (szérum ranibizumab) várható tartománya rendszerint 0,79-2,90 ng/ml, a Cmin várható tartománya rendszerint 0,07-0,49 ng/ml. A ranibizumab koncentrációja a szérumban várhatóan megközelítőleg kilencvenezrede az üvegtestben mérhetőnek.
Vesekárosodás
Nem végeztek szabványos vizsgálatot a ranibizumab farmakokinetikájának tanulmányozására vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Egy neovaszkuláris AMD-ben szenvedő betegekkel végzett populációs farmakokinetikai analízisben a betegek 68%-ának (200-ból 136) volt vesekárosodása (46,5% enyhe [50-80 ml/perc], 20% közepesen súlyos [30-50 ml/perc] és 1,5% súlyos [<30 ml/perc]). Az RVO-ban szenvedő betegek 48,2%-ának (525-ből 253) volt vesekárosodása (36,4% enyhe, 9,5% közepesen súlyos és 2,3% súlyos). A szisztémás clearance enyhén alacsonyabb volt, de ennek nem volt klinikai jelentősége.
Májkárosodás
Nem végeztek szabványos vizsgálatot a ranibizumab farmakokinetikájának tanulmányozására májkárosodásban szenvedő betegeknél.
Gyógyszerészeti jellemzők - RIMMYRAH 10 MG/ML
trehalóz-dihidrát
hisztidin-hidroklorid-monohidrát hisztidin
poliszorbát 20 (E432) injekcióhoz való víz
Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel.
Hűtőszekrényben (2 °C – 8 °C) tárolandó. Nem fagyasztható!
A fénytől való védelem érdekében az injekciós üveget tartsa a dobozában.
Az alkalmazás előtt a bontatlan injekciós üveg legfeljebb 24 órán keresztül szobahőmérsékleten (25 °C) tartható.
Csak injekciós üveget tartalmazó csomagolás
Egy injekciós üveg (I. típusú üveg), dugóval (klórbutil gumi) 0,23 ml steril oldatot tartalmaz. Injekciós üveg + filteres tű csomagolás
Egy injekciós üveg (I. típusú üveg), dugóval (klórbutil gumi) 0,23 ml steril oldatot és egy tompa, filteres tűt (18G × 1½ hüvelyk, 1,2 mm × 40 mm, 5 µm) tartalmaz.
Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
Csak injekciós üveget tartalmazó csomagolás
Az injekciós üveg kizárólag egyszeri felhasználásra alkalmazható. Az injekció beadása után bármilyen fel nem használt gyógyszert meg kell semmisíteni. Azok az injekciós üvegek, amelyek csomagolása sérült vagy a megbontás jeleit mutatja, nem alkalmazhatók. A sterilitás csak akkor biztosítható, ha a csomagolás sértetlen marad.
Az előkészítéshez valamint az intravitrealis injekció beadásához a következő, egyszer használatos segédeszközök szükségesek:
-
5 μm-es filteres tű (18G × 1 ½ hüvelyk, 1,2 mm × 40 mm)
-
1 ml-es steril fecskendő (0,05 ml-es jelzéssel) és egy injekciós tű (30G × ½ hüvelyk) A csomagolás nem tartalmazza ezeket az eszközöket.
Injekciós üveg + filteres tű csomagolás
Az injekciós üveg és a filteres tű kizárólag egyszeri felhasználásra alkalmazható. Az ismételt felhasználás fertőzéshez vagy egyéb betegséghez/sérüléshez vezethet. Minden alkotóelem steril. Azok az alkotóelemek, melyek csomagolása sérült vagy a megbontás jeleit mutatja, nem alkalmazhatók. A sterilitás csak akkor biztosítható, ha az alkotóelemek csomagolása sértetlen marad.
Az előkészítéshez valamint az intravitrealis injekció beadásához a következő, egyszer használatos segédeszközök szükségesek:
-
5 μm-es filteres tű (18G × 1½ hüvelyk, 1,2 mm × 40 mm, mellékelve)
-
1 ml-es steril fecskendő (0,05 ml-es jelzéssel, a csomagolás nem tartalmazza) és egy injekciós tű (30G × ½ hüvelyk; ez a csomagolás nem tartalmazza)
A gyógyszer felnőtteknél történő intravitrealis alkalmazásának előkészítéséhez kérjük, tartsa be az alábbi utasításokat:
-
A beadás előtt a Rimmyrah esetében ellenőrizni kell, hogy nincsenek-e benne szabad szemmel látható szemcsék, elszíneződés vagy zavarosság. Ha szemcséket, elszíneződést vagy zavarosságot észlel, az injekciós üveg megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
-
Az oldat felszívása előtt fertőtlenítse az injekciós üveg dugójának a külső részét (pl. 75%-os alkoholos törlővel).
-
Egy 5 µm-es filteres tűt (18G × 1½ hüvelyk, 1,2 mm × 40 mm) aszeptikus technikát alkalmazva illesszen össze egy 1 ml-es fecskendővel. Szúrja be a tompa filteres tűt az injekciós üveg gumidugójának közepén, amíg a tű hozzá nem ér az injekciós üveg aljához.
-
A függőlegesen tartott injekciós üvegből szívja fel az összes folyadékot. Ha kissé megdönti, könnyebben tudja felszívni az összes folyadékot.
-
Az injekciós üveg kiürítése közben figyeljen oda, hogy a dugattyút kihúzza annyira, hogy a filteres tű teljesen kiürüljön.
-
Hagyja a tompa filteres tűt az injekciós üvegben, és vegye le a fecskendőt a tompa filteres tűről. Az injekciós üveg tartalmának kiszívása után a filteres tűt ki kell dobni, nem szabad az intravitrealis injekcióhoz felhasználni.
-
Aszeptikus módon és erősen csatlakoztasson egy injekciós tűt (30G × ½ hüvelyk, 0,3 mm × 13 mm) a fecskendőhöz.
-
Óvatosan vegye le az injekciós tű kupakját, úgy, hogy ne vegye le az injekciós tűt a fecskendőről.
Megjegyzés: A kupak eltávolítása közben szorosan fogja meg az injekciós tű csatlakozóját.
-
Gondosan távolítsa el a levegőt a felesleges oldattal együtt, és az adagot állítsa a fecskendőn lévő 0,05 ml-es jelzéshez. A fecskendő kész az injekció beadására.
Megjegyzés: Ne törölje le az injekciós tűt. Ne húzza vissza a dugattyút.
Az injekció után ne tegye vissza a kupakot a tűre, és ne vegye le a tűt a fecskendőről. A használt fecskendőt a tűvel együtt dobja ki egy, az éles eszközök eldobására szolgáló tartályba vagy a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint semmisítse meg.
-