SUFENTANIL TORREX 50 MIKROGRAMM/ML OLDATOS INJEKCIÓ

Endotracheális intubációval és mesterséges lélegeztetéssel végzett anesztézia során:

• fájdalomcsillapító komponensként kombinált általános érzéstelenítések bevezetésére és fenntartására;

• monoanesztetikumként nagy műtétek anesztéziájának bevezetésére és fenntartására.

Epidurálisan az epidurálisan adott bupivakain mellett kiegészítő analgetikumként:

• posztoperatív fájdalomcsillapításra általános, mellkasi és ortopédiai sebészetben, valamint császármetszést követően;

• vajúdás és szülés alatti fájdalomcsillapításra.

A szufentanil beadását csak olyan orvosok végezhetik, illetve csak olyan orvosok ellenőrzése mellett történhet, akik tisztában vannak a gyógyszer alkalmazásával és hatásaival. Csak a készítmény adásában jártas orvos adhatja mesterséges lélegeztetés mellett. Epidurális beadást csak kifejezetten az epidurális technikában járatos orvos végezhet. A tű vagy a katéter pozíciójának helyességét a beadás előtt ellenőrizni kell.

A szufentanil adagját individuálisan kell meghatározni. A dózis meghatározásánál figyelembe kell venni a beteg életkorát, testtömegét, általános állapotát, alapbetegségét, az alkalmazott egyéb gyógyszerelést, az alkalmazott anesztézia típusát, valamint a sebészeti beavatkozás időtartamát és típusát. A kezdő dózis hatását figyelembe kell venni a további dózisok megállapításánál.

A bradycardia kockázatának elkerülése végett ajánlatos egy antikolinerg szer kis dózisú intravénás alkalmazása közvetlenül az anesztézia bevezetése előtt. A hányinger és a hányás megelőzhető antiemetikus hatású gyógyszer beadásával.

Az aneszteziológiában a szufentanilt elsősorban intravénás injekció formájában, hígítatlanul kell alkalmazni.

Gyors, bolus injekcióként történő adása kerülendő, lassú bolusban adható.

Amennyiben szedatívummal kombinálva kerül alkalmazásra, ügyelni kell arra, hogy az analgetikum és a szedatívum külön injekcióban kerüljön beadásra.

Az intenzív ellátás során, amennyiben szükséges, a szufentanilt NaCl vagy glükóz infúzióban oldva, folyamatosan is lehet adagolni. Az így nyert oldatok kompatibilisek a műanyag infúziós szerelékekkel, és 24órán belül felhasználásra kell, hogy kerüljenek.

A szufentanil hatástartama körülbelül megegyezik a fentaniléval, amennyiben 1:10 arányú dózisban kerül alkalmazásra. Háromnál többször ismételve az 1:10 arányú dózist a szufentanil hatástartama rövidebb, mint a fentanilé, ami a szufentanil kisebb mértékű kumulációjával magyarázható.

Ekvivalens analgetikus hatást nyújtó szufentanil/fentanil adás esetén (kb. szufentanil:fentanil 1:5‑7aránynál) a szufentanil valamivel rövidebb hatástartamú. A szufentanil rövidebb hatástartama elsősorban magas analgetikus dózisok alkalmazása esetén jelentkezik. Ez a beteg gyorsabb ébredésében, a spontán légzés gyorsabb helyreállásában mutatkozik meg, és a beteg hamarabb extubálható.

Intravénás alkalmazás

Adagolás felnőttek és serdülőkorúak esetében:

Kombinált anesztéziában fájdalomcsillapító komponensként való alkalmazás:

• Bevezető dózis: 0,5–5,0 mikrogramm/ttkg intravénás bolusban vagy 2–10perces infúzióban. A hatás időtartama dózisfüggő: 0,5mikrogramm/ttkg hatástartama kb. 50perc.

• Analgetikus fenntartó dózis: az analgézia csökkenésének klinikai jelei esetén 0,15–0,7mikrogramm/ttkg. Az elválasztási fázis alatt a dózist nagyon lassan kell csökkenteni.

Önálló anesztetikumként való alkalmazás:

• Bevezető dózis: 7–20mikrogramm/ttkg intravénás bolusban vagy 2–10perces rövid infúzióban.

• Anesztetikus fenntartó dózis: az anesztézia csökkenésének klinikai jelei esetén 25–50mikrogramm/ttkg. (kb 0,36‑0,7mikrogramm/ttkg). A fenntartó dózis 25–50mikrogramm szufentanil, amely gyakran elegendő a stabil kardiovaszkuláris állapot fenntartásához az anesztézia alatt. A fenntartó adagokat a betegek egyéni igényeinek, ill. a műtét várható időtartamának megfelelően kell meghatározni.

Adagolás gyermekek esetében:

A szufentanil injekció hatásosságát és biztonságosságát 2évnél fiatalabb gyermekeknél csak korlátozott számú esetben dokumentálták.

Anesztézia bevezetésére és fenntartására kardiovaszkuláris vagy általános sebészeti beavatkozások alatt 100% O2-nel történő lélegeztetés mellett a következő dózisok ajánlottak:

• újszülött, csecsemő és kisgyermek 3éves korig: 5–15mikrogramm/ttkg;

• gyermekek 12éves korig: 5–20mikrogramm/ttkg.

Ebben az esetben is a dózisokat a betegek egyéni igényeinek, ill. a műtét várható időtartamának megfelelően kell meghatározni. A gyermekek esetében a magasabb clearance értékek miatt nagyobb dózisok, vagy gyakoribb időközönként történő alkalmazás lehet szükséges. A szufentanil egyedüli anesztetikumként bolusban adva nem biztosít megbízható mélységű anesztéziát, ezért adjuváns anesztetikum adagolása szükséges.

Epidurális alkalmazásban, mint kiegészítő analgetikum az epidurálisan adott bupivakain mellett:

Posztoperatív fájdalomcsillapítás esetén:

• Operáció alatti telítő dózis: 10–15ml 0,25%-os bupivakain + 1mikrogramm szufentanil/ml.

• Posztoperatív fázis: 0,175%-os bupivakain + 1mikrogramm szufentanil/ml folyamatos infúzióban. A kezdeti infúziósebesség 5ml/óra; a fenntartó infúziósebességet egyénileg kell meghatározni (4–14ml/óra). A beteg kérésére további 2ml adható bolus injekcióban.

Vajúdás és szülés idején fájdalomcsillapításra:

- 10mikrogramm epidurálisan adott szufentanil epidurálisan adott bupivakain (0,125%–0,25%) mellett hosszantartó és jobb fájdalomcsillapítást eredményez. 10ml injekció térfogat bizonyult optimálisnak. Először a szufentanilt kell adni, utána a bupivakaint a kívánt mennyiség eléréséig.

Ha szükséges, az optimális 10ml teljes térfogatot el lehet érni 0,9% nátrium-klorid oldat oldásával is. A szufentanil teljes dózisa 30mikrogramm-nál több nem lehet.

A Sufentanil Torrex oldatos injekció epidurális alkalmazása nem javasolt gyermekek számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok elégtelensége miatt.

Különleges adagolási utasítások:

Idős és legyengült betegeknél a többi opioidhoz hasonlóan a dózisok csökkentése szükséges. Idős betegeknél a szufentanil eliminációs felezési ideje nem hosszabb, de a kardiovaszkuláris rendellenességek kockázata nagyobb.

Az ajánlott teljes dózist óvatosan titrálva kell beadni a következő betegségek valamelyikében szenvedőknek: hypothyreoidismus, tüdőbetegség, különösen, ha a vitálkapacitás csökkent,

máj- és/vagy veseelégtelenség, kifejezett elhízás, alkoholizmus. Ezen betegek hosszabb ideig tartó posztoperatív monitorozása szintén javasolt (lásd 4.4 pont).

Máj- és vesekárosodásnál a csökkent elimináció lehetőségét figyelembe kell venni, és a dózist ennek megfelelően kell csökkenteni.

A krónikus opioid kezelésben részesülő betegek vagy az anamnézisben szereplő opioid-abúzus esetén magasabb dózisok adása válhat szükségessé.

Gyors, bolus injekcióként történő adása kerülendő.

A szufentanil injekció beadható egy egyszeri dózisban vagy ismételt dózisokban. Nyugtatóval történő együttes alkalmazás esetén külön fecskendőben kell beadni.

Anensztetikumként történő alkalmazás esetén a használat időtartama függ a műtét várható időtartamától.

Az epidurális alkamazás időtartama függ a klinikai állapottól. Kielégítő klinikai állapot esetén a műtétet követően 5napig adható.

A Sufentanil Torrex oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy egyéb opioidokkal szembeni túlérzékenység esetén.

Nem adható intravénásan szüléskor vagy császármetszéskor a köldökzsinór átvágását megelőzően, mivel a szufentanil az újszülötteknél légzésdepressziót okozhat. Ez nem érvényes a szülés alatti epidurális alkalmazás során, a 30mikrogramm dózisig történő alkalmazás nem befolyásolja sem az anya, sem az újszülött állapotát (lásd 4.6 pont).

Más epidurálisan alkalmazott opioidokhoz hasonlóan, a szufentanil epidurális alkalmazása ellenjavallt az alábbi állapotok esetén:

- súlyos vérzés, sokk, szepszis, az injekció beadásának helye körüli bőrfertőzések, haemostasis zavarok (mint a thrombocytopenia és coagulopathia), szeptikus tünetek, antikoaguláns kezelés vagy olyan egyidejű gyógyszeres kezelés illetve betegségek, amelyek esetében ellenjavalt az epidurális alkalmazás.

A szufentanil dózisfüggő légzésdepressziót okozhat; ez teljesen visszafordítható specifikus antagonistával (naloxon). Mivel a szufentanil által okozott légzésdepresszió hosszabb ideig tarthat, mint az antagonista hatása, szükséges lehet az antagonista ismételt adása. A mély anesztéziát kifejezett légzésdepresszió kíséri, amely még fennállhat a posztoperatív fázisban is, és ha a szufentanilt intravénásan alkalmazták, akár vissza is térhet. Ezért továbbra is szükséges a betegek szoros monitorozása a posztoperatív szakaszban is. Biztosítani kell a beteg reszuszcitációjához szükséges felszereléshez és gyógyszerekhez (ideértve az antagonistákat) való azonnali hozzáférést. A beteg anesztézia alatti hyperventilatiója a légzőközpont CO2-stimulációra való csökkent érzékenységét eredményezheti, és ilyen módon posztoperatív légzési elégtelenséget okozhat.

Előfordulhat izomrigiditás, ami érintheti a mellkasi légzőizmokat is. Ez a következő óvintézkedésekkel elkerülhető: a szufentanil intravénás injekció lassú beadása (általában elegendő alacsony dózisok alkalmazásánál), benzodiazepinekkel végzett premedikáció és izomrelaxánsok alkalmazása.

Nem epileptikus myoclonusok felléphetnek.

Fennáll a bradycardia és az esetleges szívmegállás kockázata, amennyiben az előzőleg alkalmazott antikolinerg szer dózisa elégtelen volt, vagy ha a szufentanil injekciót nem-vagolyticus hatású izomrelaxánssal együtt alkalmazzák. A bradycardia reagál atropinra.

Opiodok alkalmazása vérnyomáscsökkenést válthat ki, különösen hypovolaemiás betegeknél. Ilyen esetekben megfelelő intézkedéseket kell tenni a stabil artériás nyomás fenntartása érdekében.

Azon betegeknél, akiknél csökkent az agy vérellátása, az opioidok gyors bolus injekcióban történő alkalmazását célszerű elkerülni. Az ilyen betegeknél esetenként az artériás középnyomás átmeneti esését az agyi perfúziós nyomás rövid ideig tartó csökkenése kísérte.

A krónikus opioid kezelésben részesülő betegek vagy az anamnézisből ismert opioid-abúzus esetén magasabb dózisok adása válhat szükségessé.

Időseknél és legyengült betegek esetében a dózisok csökkentése szükséges.

A következő betegségek esetén a dózist óvatosan titrálva kell beállítani : hypothyreoidismus; tüdőbetegség; csökkent légzési tartalék; alkoholizmus; károsodott máj- és/vagy veseműködés. Ezen betegek hosszabb ideig tartó posztoperatív monitorozása szintén javasolt.

A szufentanil epidurális alkalmazása során óvatosan kell eljárni légzésdepresszió fennállása, beszűkült légzésfunkció valamint magzati ártalom jelenlétében. A beteget szorosan monitorozni kell minden adag szufentanil alkalmazása után legalább 2 órán keresztül, mivel felléphet korai légzésdepresszió.

Tolerancia és opioidalkalmazási zavarok (abúzus és függőség)

Opioidok ismétlődő beadása esetén tolerancia és fizikai és pszichológiai függőség, valamint opioidalkalmazási zavar (opioid use disorder, OUD) alakulhat ki.

A Sufentanil Torrex-szel való visszaélés vagy szándékos helytelen alkalmazás túladagoláshoz vezethet és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében szerepelnek szerhasználatból fakadó zavarok (beleértve az alkoholizmust is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében egyéb mentális zavarok (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok) szerepelnek.

A betegeknél monitorozni kell a kábítószer-kereső magatartás jelei tekintetében (pl. túl gyakori gyógyszerfelírási kérések). Ez magában foglalja az egyidejűleg alkalmazott opioidok és pszichoaktív szerek (például benzodiazepinek) ellenőrzését. Az OUD jeleit és tüneteit mutató betegek esetében mérlegelni kell az addiktológussal való konzultációt.

A kezelés leállítása és elvonási szindróma

A rövid szünetekkel ismétlődő, hosszabb időn át fenntartott alkalmazás a kezelés leállítása után elvonási szindróma kialakulásához vezethet. A Sufentanil Torrex hirtelen abbahagyást követően – különösen 3 napnál hosszabb ideig tartó alkalmazás után – ritka előfordulással jelentettek tüneteket, köztük tachycardiát, vérnyomás-emelkedést és az agitáltságot. A leírt esetkben az infúzió újranindítása és fokozatos dóziscsömkkentése kedvező hatású volt. A Sufentanil Torrex alkalmazása géppel lélegeztetett, intenzív ellátásban részesülő betegeknél nem ajánlott 3 napnál hosszabban.

Alvással összefüggő légzészavarok

Az opioidok alvással összefüggő légzési rendellenességeket okozhatnak, beleértve a centrális alvási apnoét (central sleep apnoea, CSA) és az alvással kapcsolatos hypoxaemiát. Az opioidok alkalmazása dózisfüggő módon növeli a CSA kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél fontolja meg az opioidok összdózisának csökkentését.

Opioid indukálta hyperalgesia

Más opioidokhoz hasonlóan, a megnövelt szufentanil-dózisra adott válaszként elégtelen fájdalomcsillapítás esetén figyelembe kell venni az opioid-hyperalgesia lehetőségét. Indokolt lehet a szufentanil dózisának csökkentése vagy a szufentanil leállítása, illetve a kezelés áttekintése.

Emésztőrendszeri hatások

A szufentanil μ-opioidreceptor-agonistaként lassíthatja az emésztőrendszeri motilitást. Ezért a Sufentanil Torrex-et körültekintően kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél az ileus kockázata fennáll.

A szufentanil μ-opioidreceptor-agonistaként az Oddi-sphincter görcsét okozhatja. Ezért a Sufentanil Torrex körültekintéssel alkalmazandó epeúti betegségben szenvedő betegeknél, beleértve az akut hasnyálmirigy-gyulladást is.

Ez a gyógyszer 3,54mg nátriumot tartalmaz mililiterenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 0,18%-ának felnőtteknél.

A légzésdepresszió kölcsönös potencírozása léphet fel, ha a szufentanil injekciót egyidejűleg alkalmazzák barbiturátokkal, benzodiazepinekkel, neuroleptikumokkal, halogén gázokkal, egyéb nem‑szelektív központi idegrendszeri depresszánsokkal (például alkohollal).

Ilyen kombinációs terápiákban a szükséges szufentanil dózisa kisebb lesz a szokásosnál. Hasonlóképpen szükséges csökkenteni az egyéb központi idegrendszeri depresszánsok dózisát a szufentanil alkalmazását követően.

A szufentanilt főleg a humán citokróm P450 3A4 enzim metabolizálja. Az eritromicin (ismert citokróm P450 3A4 enzimgátló) gátló hatását in vivo vizsgálatokban nem figyelték meg. Annak ellenére, hogy interakcióval kapcsolatos klinikai megfigyelések ezideig nincsenek, a kísérleti adatok azt mutatják, hogy egyéb erős citokróm P450 3A4 inhibitorok, mint pl. ketokonazol, itrakonazol és ritonavir gátolhatják a szufentanil lebomlását, ami növelheti az elhúzódó vagy késleltetett légzésdepresszió kockázatát. Ilyen gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor a betegeket különös gondossággal kell monitorozni, végső soron szükségessé válhat a szufentanil dózisának csökkentése.

Szerotonerg szerek

A szufentanil együttes alkalmazása szerotonerg szerrel, például szelektív szerotoninvisszavétel‑gátlókkal (SSRI), szerotonin-norepinefrin visszavételgátlókkal (SNRI) vagy monoamin-oxidázgátlóval (MAOI) növelheti a szerotonin-szindróma kockázatát, amely életveszélyes állapot is lehet. A monoamin-oxidáz-gátlók szedése a Sufentanil Torrex oldatos injekció adása előtti 2hét során vagy azzal egyidejűleg tilos.

Gabapentinoidok

Az opioidok és gabapentinoidok (gabapentin és pregabalin) egyidejű alkalmazása növeli az opioid-túladagolás, a légzésdepresszió és a halál kockázatát.

Humán terhesség vagy szoptatás idején történő biztonságos alkalmazással kapcsolatos tapasztalatok nem állnak rendelkezésre, bár az állatokkal végzett kísérletek során nem mutattak ki teratogén hatást. Csakúgy, mint más gyógyszerek esetében, a kezelés potenciális előnyeit mérlegelni kell annak kockázatával szemben.

A szülés ideje alatt végzett kontrollált klinikai vizsgálatokban az epidurálisan adott szufentanil, az epidurálisan adott bupivakainnal együtt, amennyiben a dózis nem haladta meg a 30mikrogrammot, nem volt ártalmas sem az anyára, sem az újszülöttre, de az intravénás alkalmazás ellenjavallt a szüléskor, mivel a szufentanil átjut a placentán. Epidurális alkalmazást követően, mely során a a dózis nem haladta meg a 30mikrogrammot, 0,016ng/ml-es átlagos plazmakoncentráció volt megfigyelhető a köldökvénában.

Antidotumot mindig készenlétben kell tartani az újszülött számára.

A szufentanil kiválasztódik az anyatejbe, ezért szoptató anyák esetén csak óvatossággal alkalmazható.

A szufentanil alkalmazását követően csak megfelelő várakozási idő eltelte után engedélyezhető a betegnek a gépjárművezetés vagy a gépek kezelése.

A szufentanil biztonságosságát 6 klinikai vizsgálatban értékelték, összesen 650szufentanillal kezelt alany részvételével. A résztvevőkből 78-an 2 vizsgálatban vettek részt, melyekben a szufentanilt intravénásan alkalmazták anesztetikumként az anesztézia bevezetésére és fenntartására nagyobb sebészeti beavatkozások során (koronária-bypass vagy nyitott szívműtét). A fennmaradó 572beteg 4klinikai vizsgálatban vett részt, melyekben a szufentanilt vagy posztoperatív analgetikumként alkalmazták epidurálisan vagy az epidurálisan alkalmazott bupivakainhoz adták a fájdalomcsillapítás kiegészítéseként vajúdás és szülés alatt. Ezen vizsgálati alanyok legalább egy adag szufentanilt kaptak és biztonságossági adatokat szolgáltattak. A klinikai vizsgálat összevont biztonságossági adatai alapján a leggyakrabban (≥ 5% előfordulási arány) jelentett mellékhatások a következők: a szedáció (19,5%-os előfordulás arány), a pruritus (15,2%), a hányinger (9,8%) és a hányás (5,7%).

Az alábbi táblázat a szufentanil alkalmazásával összefüggő, akár klinikai vizsgálatokból, akár posztmarketing tapasztalatokból származó nemkívánatos hatásokat ismerteti, ideértve a fent említett mellékhatásokat is.

A mellékhatások felsorolása az alábbi gyakorisági beosztást követi: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 - <1/10), nem gyakori (≥1/1000 - <1/100), ritka (≥1/10000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Jelek és tünetek

A szufentanil túladagolását a farmakológiai hatások fokozódása jelzi. Az egyéni érzékenységtől függően a túladagolás legsúlyosabb, legjelentősebb hatása a légzésdepresszió, mely bármely fokozatában megnyilvánulhat, a bradypnoetól az apnoeig.

Hypoventillatio vagy apnoe esetén oxigént kell adni asszisztált vagy kontrollált lélegeztetéssel. Specifikus antagonista szer, mint a naloxon mindig álljon rendelkezésre a légzésdepresszió feloldására. Egyidejűleg azonnali tüneti terápiát is alkalmazni kell. Mivel a szufentanil okozta légzésdepresszió hosszabb ideig tarthat, mint az antagonista hatása, az antagonista ismételt alkalmazására lehet szükség.

Ha a légzésdepresszió izomrigiditással társul, izomrelaxáns alkalmazása válhat szükségessé az asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés elősegítésére.

A beteg szoros monitorozása, testhőmérsékletének és folyadékháztartásának egyensúlyban tartása szükséges. Súlyos vagy tartós hypotensio okaként hypovolaemiát kell feltételezni. Ilyen esetben megfelelő parenterális volumenpótlásról kell gondoskodni.