TICLID 250 MG FILMTABLETTA

Agyi és végtagi artériás keringési zavarban szenvedő betegek cerebro- és cardiovascularis akut ischaemiás komplikációinak prevenciója.

Extracorporalis keringés okozta thrombocyta‑rendellenességek megelőzése és korrekciója sebészeti beavatkozások és krónikus haemodialysis esetén.

Coronaria-stent‑implantációt követő subacut occlusiók megelőzése.

A Ticlid adása a megadott indikációkban különösen azon betegeknek ajánlott, akik esetében az acetilszalicilsav adása kontraindikált, vagy akiknél az acetilszalicilsav hatása nem volt kielégítő (lásd 4.4pont).

Adagolás

Felnőttek

A szokásos adag naponta 2×1 filmtabletta, étkezés közben.

Coronaria‑stent‑implantációt követő szubakut occlusiók megelőzése érdekében a kezelést közvetlenül a stent‑implantáció előtt vagy után kell kezdeni, és a napi 2tabletta Ticlid-et 100‑325mg/nap acetilszalicilsavval kombinálva kell adagolni. A kombinációs kezelést legalább 1hónapig kell folytatni.

Májkárosodás

Minthogy a ticlopidin intenzíven metabolizálódik a májban, májkárosodás fennállása esetén a gyógyszer adása fokozott óvatosságot igényel, és a kezelést fel kell függeszteni, ha hepatitis vagy icterus lép fel (lásd 4.4pont).

Időskor

A javallt adagok adhatók.

Gyermekek

Klinikai tapasztalatok hiányában gyermekek és serdülők esetében a tiklopidin alkalmazása nem ajánlott.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A filmtablettát étkezés közben kell bevenni.

1. A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

2. Haemorrhagiás diathesisek.

3. Vérzésre hajlamosító szervi laesiók: aktív gastroduodenalis ulcus, haemorrhagiás cerebrovascularis történések akut fázisa.

4. Megnyúlt vérzési idővel járó vérképzőszervi megbetegedések.

5. Súlyos májkárosodás.

6. Leukopenia, thrombocytopenia, agranulocytosis az anamnézisben.

7. Neutropenia (neutrophil granulocytaszám <1500/mm³) vagy thrombocytopenia (thrombocytaszám <100000/mm³)

8. Egészséges egyénekben thrombosis elsődleges megelőzésére nem alkalmazható.

A gyógyszer kizárólag a javallatok, az ellenjavallatok, a gyógyszer-kölcsönhatások fejezetekben leírtak szigorú betartásával, valamint a figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos elővigyázatosságok részben foglaltak szerint alkalmazható.

Egészséges egyénekben thrombosis elsődleges megelőzésére nem alkalmazható.

Mellékhatásként vérképzőszervi eltérések és következményei (köztük vérzések) léphetnek fel. Forgalombahozatal után agranulocytosist, pancytopeniát és leukaemia ritka eseteit jelentették. Súlyos, néhány esetben végzetes vérképzőszervi és vérzéses mellékhatás jelentkezhet (lásd 4.8pont), melyek kialakulásában különösen az alábbi okok szerepelnek:

1. a mellékhatások nem megfelelő monitorozása, késői identifikálása és azok nem megfelelő kezelése;

2. antikoagulánsok és thrombocytaaggregációt gátló gyógyszerek (pl. szalicilátok, nem‑szteroid gyulladáscsökkentők) egyidejű alkalmazása. Ugyanakkor stent‑implantáció esetén a Ticlid‑et körülbelül 1hónapig kell acetilszalicilsavval (100‑325mg/nap) kombinálni a beavatkozást követően.

Haematologiai ellenőrzés

Teljes vérkép (thrombocytaszámot is beleértve), kvalitatív vérkép, vérzési idő ellenőrzés szükséges a terápia megkezdésekor, majd a kezelés első 3hónapjában 2hetenként.

Neutropenia (neutrophil granulocytaszám <1500/mm³) vagy thrombocytopenia (thrombocytaszám <100000/mm³) ismételt vizsgálat által megerősített észlelésekor a kezelést meg kell szakítani, és a haematológiai ellenőrzést (teljes vérkép - thrombocytaszámot is beleértve -, kvalitatív vérkép, vérzési idő) addig kell folytatni, amíg ezek az értékek vissza nem térnek a normális szintre.

Mivel a tiklopidin-hidrokloridnak hosszú a felezési ideje, azoknál a betegeknél, akiknél a Ticlid-kezelést bármilyen okból a kezelés első 90napjában abbahagyják, a kezelés abbahagyását követő 2hét után javasolt a vérkép újabb ellenőrzése a fehérvérsejtszám meghatározásával. A vérkép paramétereit, beleértve a minőségi vérképet és vérlemezkeszámot is, az értékek normalizálódásáig ellenőrizni kell.

Klinikai monitorizálás

Minden beteget - különösen a kezelés első három hónapjában - ellenőrizni kell a mellékhatások klinikai jelei és tünetei megjelenése szempontjából.

A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy sebészeti vagy fogászati beavatkozások esetén a beavatkozást végző orvost feltétlenül tájékoztassa a Ticlid szedéséről.

Fel kell hívni a beteg figyelmét arra, hogy azonnal értesítse kezelőorvosát, ha: allergiás bőrtünet, tartós hasmenés jelentkezik; olyan mellékhatást észlel, ami neutropeniára (láz, torokfájás, szájnyálkahártya‑kisebesedés), thrombocytopeniára és/vagy haemostasis‑rendellenességre (elhúzódó vagy szokatlan vérzés, vérömleny, purpura, sötét széklet) vagy TTP-re (lásd alább) ill. hepatitisre/májkárosodásra (sárgaság, sötét színű vizelet, világos színű széklet) utal.

Az orvosnak minden beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben a fentiekben felsorolt tünetek és panaszok jelentkeznek, hagyják abba a gyógyszer szedését és keressék fel kezelőorvosukat.

Azonnali vérképellenőrzés szükséges láz, torokgyulladás, szájnyálkahártya‑kisebesedés esetén.

A kezelés folytatását, ill. megszakítását a vérképellenőrzés eredménye és a klinkai kép alapján kell eldönteni.

Tartós és/vagy súlyos hasmenés, valamint hányinger esetén a kezelést meg kell szakítani.

Thromboticus thrombocytopaeniás purpura (TTP, Moschowitz-syndroma)

A ritka, potenciálisan végzetes kimenetelű thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) kialakulásakor thrombocytopenia, anaemia haemolytica, a TIA vagy stroke jeleihez hasonló neurológiai tünetek, renalis diszfunkció és láz jelentkezik. A TTP hirtelen alakulhat ki és legtöbb esetben a terápia megkezdését követő első 8hétben jelentkezik.

A TTP életet veszélyeztető kimenetelére tekintettel, annak gyanúja esetén mindenképpen haematologus szakorvosi konzultáció, illetve szakintézeti kezelés szükséges. A plasmaferesis javítja a betegség prognózisát. Mivel azonban a thrombocyta‑szuszpenzió adása a thrombosis kockázatának növekedéséhez vezethet, amennyiben lehetséges, alkalmazása kerülendő.

Májkárosodás

Minthogy a tiklopidin intenzíven metabolizálódik a májban, májkárosodás fennállása esetén a gyógyszer adása fokozott óvatosságot igényel. Májkárosodás gyanúja esetén májfunkciós vizsgálatokat kell végezni, különösen a kezelés első hónapjában. A kezelést fel kell függeszteni, és májfunkciós vizsgálatokat kell végezni, ha hepatitis vagy icterus lép fel.

Vesekárosodás

Kontrollált klinikai vizsgálatokban nem jelentkezett semmilyen váratlan esemény enyhe vesekárosodásban szenvedő betegek esetében. Az adag módosítására vonatkozóan nincsenek tapasztalatok nagyobb fokú vesekárosodásban, azonban károsodott vesefunkciójú betegeknél szükség lehet a tiklopidin adagjának csökkentésére, vagy a kezelés teljes megszüntetésére vérzéses tünetek vagy vérképzési rendellenességek jelentkezésekor.

A Ticlid-kezelés újraindításáról a klinikai kép, valamint a laboratóriumi eredmények figyelembevételével kell dönteni.

Keresztreakció tienopiridinek között

A betegek kórtörténetét felül kell vizsgálni egy másik tienopiridin (mint pl. a klopidogrél, prasugrél) iránti túlérzékenység tekintetében, mivel a tienopiridinek között kialakuló keresztreakciókról (lásd 4.8pont) számoltak be. Tienopiridinek okozhatnak enyhe vagy súlyos allergiás reakciókat, mint pl. bőrkiütés, angiooedema, vagy haematologiai reakciókat, mint pl. thrombocytopenia és neutropenia. Olyan betegek esetében, akiknél korábban már fellépett egy tienopiridinnel szembeni allergiás reakció, ugyanilyen, vagy más tienopiridin által kiváltott egyéb reakció kialakulásának fokozott kockázata állhat fenn, ezért javasolt ezen keresztreakciók monitorozása.

Haemostasis

Vérzés kockázata esetén a tiklopidin kizárólag fokozott óvatossággal alkalmazható. A tiklopidint nem szabad heparinokkal, oralis antikoagulánsokkal vagy thrombocytaaggregáció‑gátló szerekkel együtt adni (lásd 4.4 és 4.5pontok). Az együttadás kivételes esetekben, kizárólag szoros orvosi és laboratóriumi ellenőrzés mellett alkalmazható (lásd 4.5 pont).

A tiklopidin óvatossággal alkalmazható olyan betegeknél, akik szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókkal (SSRI-k) kezelnek.

Kisebb sebészeti beavatkozások esetén is (pl. foghúzás) megnyúlt vérzési időre kell számítani.

Nem sürgős sebészeti beavatkozás esetén - amennyiben lehetséges - a műtét előtt legalább 10nappal abba kell hagyni a készítmény adagolását a tiklopidin által kiváltott vérzés kockázatára való tekintettel (kivéve azokat az eseteket, amikor kifejezetten antithromboticus beavatkozás szükséges).

Sürgős sebészeti beavatkozás esetén a vérzés kockázatának és a megnyúlt vérzési idő csökkentésére három lehetőség van önmagában vagy kombinációban alkalmazva: 0,5‑1,0mg/ttkg metilprednizolon iv., ismételve; 0,2‑0,4mikrogramm/ttkg dezmopresszin/vazopresszin vagy thrombocyta‑transzfúzió.

Fokozott vérzésveszéllyel járó kombinációk:

Amennyiben az alábbi gyógyszerek tiklopidinnel történő együttadása elkerülhetetlen, fokozott óvatosság és szoros klinikai és laboratóriumi ellenőrzés szükséges a vérzés kialakulásának fokozott kockázata miatt:

1. nem‑szteroid gyulladásgátlók (a thrombocytaaggregáció‑gátló hatás, valamint az NSAID‑ok tápcsatorna nyálkahártyára gyakorolt hatása növekszik).

2. a thrombocyták aggregációját gátló gyógyszerek (a thrombocytaaggregáció‑gátló hatás növekszik).

3. szalicilát‑származékok (főleg acetilszalicilsav) (a thrombocytaaggregáció‑gátló hatás, valamint a szalicilát‑származékok tápcsatorna nyálkahártyára gyakorolt hatása növekszik); a stent‑implantáció speciális esetét lásd 4.2pont).

4. oralis antikoagulánsok (együttes antikoaguláns és thrombocytaaggregáció‑gátló hatás); gyakoribb INR meghatározás szükséges.

5. heparinok (együttes antikoaguláns és thrombocytaaggregáció‑gátló hatás); a nem frakcionált heparin esetében sűrűbb APTI meghatározás szükséges),

6. szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/SSRIs). Mivel az SSRI-k befolyásolják a thrombocyta-aktivációt és – különösen thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek jelenlétében- fokozzák a vérzés kockázatát, az SSRI-k és a tiklopidin egyidejű alkalmazása elővigyázatosságot igényel.

7. pentoxifillin - a vérzés fokozott kockázata miatt a pentoxifillin és a tiklopidin egyidejű alkalmazása elővigyázatosságot igényel.

Fokozott óvatosságot igénylő kombinációk:

• teofillin A tiklopidin a plazma teofillinszintjét megemeli (csökken a teljes teofillinclearance), mely a túladagolás kockázatával jár. Amennyiben együttadásuk elkerülhetetlen, a plazma teofillinszintet rendszeresen mérni kell, ill. annak befejezésekor a teofillin adagját szükség szerint változtatni kell.

• digoxin A plazma digoxin szintje kb. 15%-kal csökken (a hatásosságot nem befolyásolja).

• fenitoin In vitro vizsgálatok bizonyították, hogy a tiklopidin nem változtatja meg a fenitoin plazmafehérjékhez való kötődését, ugyanakkor in vivo nem vizsgálták a tiklopidin és metabolitjainak hatását a plazmafehérje‑kötődésre. Néhány esetben a tiklopidin fenitoinnal történő együttadása emelkedett fenitoinszintet és fenitointoxicitást eredményezett; a fenitoin vérszintjének ellenőrzése javasolt).

• ketamin

• Tiklopidin és ketamin együttes alkalmazásakor a ketamin plazmaszintje megnövekedhet elsősorban azért, mert a tiklopidin gátolja a ketamin CYP2B6 által mediált metabolzmusát (lásd 5.1 pont).ciklosporin

Nagyon ritkán a ciklosporin vérszintjének csökkenését jelentették, ezért együttadás esetén a ciklosporin szintjének ellenőrzése szükséges.

További együttesen alkalmazott kezelések:

A citokrómP450 rendszeren keresztül metabolizálódó antipirin biológiai felezési ideje 25%-kal megnövekedett a ticlopidinnel történő együttes adagolása során. A hasonló metabolizációjú hatóanyagok esetében ugyanez a hatás várható. Különösen a szűk terápiás indexszel rendelkező hatóanyagok esetében a kezelés kezdetén és az együttadás befejezésekor az adag módosítására van szükség.

Antacidok és tiklopidin együttes adagolása 20‑30%‑kal csökkenti a tiklopidin plazmaszintjét.

Cimetidinnel folytatott krónikus kezelés jelentősen megnöveli a tiklopidin plazmaszintjét.

A fenobarbitál krónikus adagolása egészséges egyénekben nem befolyásolja a tiklopidin gátló hatását a thrombocytaaggregatióra.

Béta‑blokkolókkal, kalcium‑antagonistákkal és diuretikumokkal együttadva a Ticlid‑et, klinikailag szignifikáns interakciót nem tapasztaltak.

A tiklopidin in vitro nem befolyásolta a propranolol fehérjekötődését.

Terhesség

A tiklopidin terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ. Állatkísérletek során az anyára toxikus nagy adagokban reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3pont). A Ticlid alkalmazása nem javallt terhesség alatt, kivéve, ha a terhes nő klinikai állapota szükségessé teszi a ticlopidinnel történő kezelést.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a tiklopidin kiválasztódik-e a humán anyatejbe. A rendelkezésre álló, patkányokon végzett állatkísérletek során nyert adatok a hatóanyag kiválasztódását igazolták az anyatejbe. A Ticlid alkalmazása nem javallt szoptatás alatt. A Ticlid alkalmazásának ideje alatt – amennyiben arra feltétlenül szükség van – a szoptatást fel kell függeszteni.

Termékenység

A fertilitás károsodását nem észlelték (lásd 5.3pont)

E gyógyszer esetenként szédülést, gyengeségérzést, kábultságot, fülzúgást okozhat, a koncentrálóképességet csökkentheti. Ezért az orvos egyedileg határozza meg a közlekedésben való részvételre, a baleseti veszéllyel járó munka végzésére vonatkozó korlátozást vagy tilalmat.

A nemkívánatos hatásokat az alábbi előfordulási gyakoriságoknak megfelelően tüntettük fel: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 ‑ <1/10) nem gyakori (≥1/1000 ‑ <1/100) ritka (≥1/10000‑<1/1000), nagyon ritka (<1/10000) gyakorisága nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból alapján nem állapítható meg).

¹ Két nagy létszámú multicentrikus, kontrollált klinikai vizsgálatban (CATS és TASS) 2048 TIA/stroke-os betegnél, szigorúan ellenőrizték a vér alakos elemeinek számát (lásd 4.4pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Farmakodinámiás tulajdonsága következtében a tiklopidin alkalmazásakor fennáll a vérzés kialakulásának kockázata. Túladagolás esetén gyomormosás és egyéb általános támogató kezelés ajánlott.

Amennyiben a megnyúlt vérzési idő azonnali korrekciójára van szükség, a thrombocyta‑transzfúzió ellensúlyozza a tiklopidin hatását (lásd 4.4pont).

A tiklopidin nem dializálható.