TOLUCOMBI 80 MG/25 MG TABLETTA
Felírási információ
Biztosítási lista
Kibocsátási információk
Vényköteles korlátozás
Térítési korlátozás
A készítmény / eszköz üzemi baleset esetén felírható
Egyéb információk
Gyógyszer neve
Összetétel
Gyógyszerészeti forma
A forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH)
Az alkalmazási előírás utolsó frissítése
Használja a Mediately alkalmazást
Jusson hozzá gyorsabban a gyógyszerinformációkhoz.
Több mint 36k értékelések
SmPC - TOLUCOMBI 80 MG/25 MG
Esszenciális hypertonia kezelése.
A Tolucombi állandó dózisösszetételű (80 mg telmizartánt és 25 mg hidroklorotiazidot tartalmazó) kombinált készítmény felnőttek számára, melynek alkalmazása abban az esetben javallott, ha a Tolucombi 80 mg/12,5 mg (80 mg telmizartán/12,5 mg hidroklorotiazid) tablettával nem állítható be megfelelően a beteg vérnyomása, vagy ha a felnőtt állapota korábban telmizartán és külön adott hidroklorotiazid mellett stabilizálódott.
Adagolás
Az állandó dózisösszetételű kombinált készítményt azoknál a betegeknél kell alkalmazni, akiknek a vérnyomása telmizartánnal önmagában nem megfelelően beállított. Az állandó összetételű kombináció alkalmazása előtt ajánlott az összetevők dózisát külön-külön, egyénre szabottan beállítani. Ha klinikailag indokolt, közvetlenül át lehet térni a monoterápiáról az állandó kombináció alkalmazására.
-
A napi egy Tolucombi 80 mg/25 mg tabletta akkor adható, ha a Tolucombi 80 mg/12,5 mg tablettával nem állítható be megfelelően a beteg vérnyomása, vagy ha a beteg állapota korábban telmizartán és külön adott hidroklorotiazid mellett stabilizálódott.
A Tolucombi 40 mg/12,5 mg-os és 80 mg/12,5 mg-os dóziserősségben is rendelkezésre áll.
Idősek
Nem szükséges módosítani az adagolást idős betegeknél.
Vesekárosodás
Az enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetén korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre, de ez nem utalt a veseműködésre kifejtett mellékhatásokra, és dózismódosítás nem szükséges.A veseműködés rendszeres ellenőrzése ajánlott (lásd 4.4 pont). A súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance < 30 ml/perc) szenvedő betegeknél a hidroklorotiazid komponens miatt az állandó dózisösszetételű kombinált készítmény ellenjavallt (lásd 4.3 pont).
A telmizartán haemofiltrációval nem távolítható el a vérkeringésből, és nem dializálható.
Májkárosodás
Enyhe-közepesen súlyos májkárosodás esetén a Tolucombi-t körültekintően kell alkalmazni. Telmizartán esetében a napi adag nem lehet több 40 mg-nál. A súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél az állandó dózisösszetételű kombinált készítmény ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A tiazid diuretikumokat májkárosodásban szenvedő betegek esetében körültekintően kell alkalmazni (lásd 4.4 pont).
Gyermekek és serdülők
A Tolucombi hatásosságát és biztonságosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. A Tolucombi alkalmazása nem javasolt gyermekeknél és serdülőknél.
Az alkalmazás módja
A Tolucombi tabletta naponta egyszeri, szájon át történő alkalmazásra szánt készítmény, amit folyadékkal, egészben kell lenyelni. A Tolucombi étkezés közben vagy attól függetlenül is bevehető.
Óvintézkedések a készítmény kezelése vagy alkalmazása előtt
A Tolucombi-t a tabletta higroszkópos tulajdonsága miatt a zárt buborékcsomagolásban kell tárolni. A tablettát csak röviddel a bevétel előtt szabad kivenni a buborékcsomagolásból (lásd 6.6 pont).
-
A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
-
Más szulfonamid-származékokkal szembeni túlérzékenység (a hidroklorotiazid szulfonamid-származék).
-
A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont).
-
Cholestasis és az epeutak elzáródásos rendellenességei.
-
Súlyos májkárosodás.
-
Súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance < 30 ml/perc), anuria.
-
Refrakter hypokalaemia, hypercalcaemia.
A telmizartán/hidroklorotiazid egyidejű alkalmazása aliszkirén tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Terhesség
Az angiotenzin II (ATII)-receptor-blokkolóval történő kezelést a terhesség alatt nem szabad megkezdeni. Hacsak az ATII-receptor-blokkolóval történő kezelés folytatását nem tekintik elengedhetetlennek, a terhességet tervező betegeket olyan más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek a terhesség alatti alkalmazásra vonatkozó biztonságossági profilja megalapozott. Terhesség megállapítását követően az ATII-receptor-blokkoló szedését azonnal abba kell hagyni, és amennyiben szükséges, másik kezelést el kell kezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).
Májkárosodás
A telmizartán/hidroklorotiazid tabletta nem adható cholestasisban, epeúti elzáródásban, vagy súlyos májelégtelenségben (lásd 4.3 pont), ugyanis a telmizartán javarészt az epével ürül ki a szervezetből. Ezeknél a betegeknél a telmizartán hepaticus clearance-ének csökkenése várható.
Ezen kívül, a telmizartánt/hidroklorotiazidot májkárosodásban vagy progrediáló májbetegségben
szenvedő betegeken körültekintően kell alkalmazni, mert ezekben az állapotokban a folyadék- és
elektrolit-háztartás egyensúlyának kisebb megingásai is májcomát idézhetnek elő. Májkárosodásban nincsenek klinikai tapasztalatok a telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazásával.
Renovascularis hypertonia
Kétoldali arteria renalis szűkület, vagy az egyetlen működő vese artériájának szűkülete esetén, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható szerekkel végzett kezelés súlyos hypotonia és veseelégtelenség kialakulásának fokozott kockázatával jár.
Vesekárosodás és vesetranszplantáció
A telmizartánt/hidroklorotiazidot súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance
< 30 ml/perc) tilos alkalmazni (lásd 4.3 pont). Veseátültetéssel nemrégiben kezelt betegekben nincsenek tapasztalatok a telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazásával. Enyhe-közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedők telmizartán/hidroklorotiazid-kezelésével kevés a tapasztalat, ezért célszerű rendszeresen ellenőrizni a szérum kálium-, kreatinin- és húgysavszintjét. Vesekárosodásban tiazid-diuretikumok adásakor azotaemia alakulhat ki.
A telmizartán haemofiltrációval nem távolítható el a vérkeringésből, és nem dializálható.
Volumen- és/vagy nátriumhiányos betegek
Tünetekkel járó hypotonia léphet fel – különösen a gyógyszer első dózisa után – azokban a betegekben, akiknél kifejezett volumen- és/vagy nátriumhiány alakult ki nagy dózisú diuretikum kezelés, sószegény diéta, ill. hasmenés vagy hányás következtében. Ennek megfelelően, a telmizartán/hidroklorotiazid adagolásának megkezdése előtt ezeket az állapotokat, különösen a volumen- és/vagy nátriumhiányt korrigálni kell.
A hidroklorotiazid alkalmazásakor egyedi esetekben neurológiai tünetekkel (hányinger, progresszív dezorientáció, apathia) járó hyponatraemiát figyeltek meg.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés (beleértve az akut veseelégtelenség) kockázatát. A RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja ezért nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, ez csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolit szintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet. Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél nem javasolt.
Egyéb, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulációjával járó állapotok
Olyan betegeknél, akiknek az értónusa és a vesefunkciója elsősorban a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitásától függ (pl. súlyos pangásos szívelégtelenség vagy vesebetegség, ideértve az arteria renalis szűkületét), az erre a rendszerre ható gyógyszerekkel végzett kezelés akut hypotoniával, hyperazotaemiával, oliguriával, vagy ritkán akut veseelégtelenséggel társult (lásd 4.8 pont).
Primer aldosteronismus
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása útján ható gyógyszerek primer aldosteronismusban rendszerint hatástalanok, ezért nem ajánlott a telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazása.
Aorta- és mitralis stenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia
Más értágítókhoz hasonlóan, fokozott óvatosság ajánlott aortaszűkület vagy mitralis stenosis és hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia esetén.
Anyagcsere- és endokrin hatások
A tiazid-kezelés ronthatja a glükóz-toleranciát, míg a cukorbetegeknél hypoglykaemia alakulhat ki telmizartán, és inzulin-, vagy antidiabetikus kezelés mellett. Ezért ezeknél a betegeknél megfontolandó a vércukorszint ellenőrzése; az inzulin, vagy az antidiabetikumok dózisának módosítására lehet szükség, ha ez javallott. A lappangó diabetes a tiazid-kezelés ideje alatt manifesztálódhat.
Tiazid-diuretikumok alkalmazása során a szérum koleszterin- és trigliceridszintje emelkedik, mindazonáltal
a gyógyszerben található, 12,5 mg-os dózissal kapcsolatosan alig vagy egyáltalán nem észleltek ilyen hatást.
A tiazid-kezelés során hyperurikaemia, ill. köszvényes roham alakulhat ki. Elektrolitegyensúly-zavar
Mint a diuretikummal kezelt betegeknél általában, megfelelő időközönként meg kell határozni a szérum elektrolitok szintjét.
A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid, felboríthatják a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyát (hypokalaemia, hyponatraemia és hypochloraemiás alkalosis alakulhat ki). Ennek figyelmeztető jelei: szájszárazság, szomjúságérzés, gyengeség, levertség, álmosság, nyugtalanság, izomfájdalmak vagy
-görcsök, izomgyengeség, alacsony vérnyomás, oliguria, tachycardia, gastrointestinalis zavarok, pl.hányinger, hányás (lásd 4.8 pont).
-
Hypokalaemia
Noha a tiazid-diuretikumokkal végzett kezelés ideje alatt kialakulhat hypokalaemia, az egyidejűleg alkalmazott telmizartán csökkentheti a diuretikum okozta hypokalaemiát. Fokozott a hypokalaemia kockázata májcirrhosisban szenvedőknél, erős diuresis kialakulása esetén, elégtelen per os elektrolitbevitel esetén, továbbá egyidejű kortikoszteroid-, vagy adrenokortikotróp hormon (ACTH) kezelés esetén (lásd 4.5 pont).
-
Hyperkalaemia
Ezzel ellentétben, a gyógyszer telmizartán komponense angiotenzin II (AT1)-receptorokat gátló hatásának köszönhetően hyperkalaemia fordulhat elő. Jóllehet a telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazása során nem észleltek klinikai szempontból számottevő hyperkalaemiát, a hyperkalaemia kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a vesekárosodás és/vagy a szívelégtelenség, valamint a diabetes mellitus. Káliummegtakarító diuretikumokat, káliumpótló készítményeket, ill. káliumot tartalmazó sópótlókat óvatosan kell adni telmizartánt/hidroklorotiazidot szedő betegeknek (lásd
pont).
-
Hypochloraemiás alkalosis
A klorid-hiány rendszerint csekély, általában nem szükséges korrigálni.
-
Hypercalcaemia
A tiazidok csökkenthetik a vizelettel történő kalcium-ürítést, ill. a szérum kalciumszintjének intermittáló és kismértékű emelkedését idézhetik elő, a kalcium-anyagcsere ismert rendellenességeinek fennállása nélkül. A kifejezett hypercalcaemia lappangó hyperparathyreosis jele lehet. A mellékpajzsmirigy-funkciós vizsgálatok elvégzése előtt fel kell függeszteni a tiazidok adását.
-
Hypomagnesaemia
A tiazidok fokozzák a vizelettel történő magnézium-ürítést, emiatt hypomagnesaemia alakulhat ki (lásd 4.5 pont).
Nátrium
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag
„nátriummentes”.
Etnikai különbségek
Egyéb angiotenzin II-receptor-blokkolókhoz képest a telmizartán láthatóan kevésbé csökkenti a vérnyomást fekete bőrűeknél, mint nem fekete bőrű betegeknél. Ennek feltehetően az az oka, hogy a fekete bőrű hypertoniás populációban gyakoribb az alacsony reninszint.
Ischaemiás szívbetegség
Miként más antihipertenzív szerek esetében is, ischaemiás szívbetegségben vagy ischaemiás cardiovascularis betegségben a vérnyomás túlzott csökkentése myocardialis infarctus vagy stroke kialakulásához vezethet.
Általános
Túlérzékenységi reakció hidroklorotiaziddal szemben nem feltétlenül csak olyan betegeknél fordulhat elő, akiknek a kórelőzményében allergia vagy asthma bronchiale szerepel, de nagyobb a valószínűsége ilyen kórelőzmény esetén. Tiazid-diuretikumokkal, beleértve hidroklorotiaziddal kezelt betegeknél systemás lupus erythematosus fellángolását vagy aktiválódását is észlelték.
Tiazid-diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid kapcsán fényérzékenységi reakciók eseteit jelentették (lásd 4.8 pont). Ha a kezelés alatt fényérzékenységi reakció jelentkezik, a kezelés leállítása javasolt. Ha a diuretikum ismételt adását szükségesnek ítélik, ajánlott a napnak vagy mesterséges UVA fénynek kitett bőrterületek védelme.
Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma
A hidroklorotiazid egy szulfonamid, ami idioszinkráziás reakciót válthat ki, amely látótérkieséssel járó choroideális effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartoznak a látásélesség-csökkenés és a szemfájdalom akut megjelenése, és ezek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon - heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma végleges látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a hidroklorotiazid adásának a mielőbbi abbahagyása. Azonnali gyógyszeres vagy műtéti kezelés mérlegelése lehet szükséges, ha az intraocularis nyomás változatlanul magas marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhatnak az anamnaesisben szereplő szulfonamid- vagy penicillin-allergia.
Nem melanóma típusú bőrrák
A nem melanóma típusú bőrrák (NMSC) [basalsejtes rák (BCC) és laphámsejtes rák (SCC)] megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban (lásd 4.8 pont). Az NMSC lehetséges mechanizmusa a hidroklorotiazid fotoszenzitivitást okozó hatása.
A hidroklorotiazidot szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket – különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra – és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV-sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a hidroklorotiazid használatát felül kell vizsgálni (lásd még 4.8 pont).
Akut légzőszervi toxicitás
Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, a Tolucombi adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel.
Intestinalis angiooedema
Intestinalis angiooedemáról számoltak be angiotenzin II-receptor-blokkolóval kezelt betegeknél (lásd 4.8 pont). Ezeknél a betegeknél abdominalis fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés jelentkezett. A tünetek az angiotenzin II-receptor blokkolóval végzett kezelés leállítása után megszűntek.
Amennyiben intestinalis angiooedemát diagnosztizálnak, a telmizartán kezelést le kell állítani, és a beteget megfelelően monitorozni kell mindaddig, amíg a tünetek teljes mértékben meg nem szűnnek.
Lítium
A szérum lítium koncentrációjának reverzibilis emelkedését, ill. toxicitásának fokozódását észlelték, ha lítiumot és angiotenzin-konvertáló enzim-gátlót együttesen adtak. Ritkán angiotenzin II-receptor-blokkolók (pl. telmizartán/hidroklorotiazid) adásakor is beszámoltak erről. Ezért lítium és
telmizartán/hidroklorotiazid együttes adása nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Ha elengedhetetlennek bizonyul ennek a kombinációnak az alkalmazása, akkor ennek ideje alatt a szérum lítiumszintjét gondosan monitorozni kell.
Káliumvesztést és hypokalaemiát okozó gyógyszerek (pl. a káliumürítést fokozó egyéb diuretikumok, hashajtók, kortikoszteroidok, ACTH, amfotericin, karbenoxolon, penicillin-G-nátrium, szalicilsav és származékai).
Ilyen hatóanyagok és hidroklorotiazid-telmizartán kombináció egyidejű alkalmazásakor ajánlatos ellenőrizni a plazma káliumszintjét. Az említett gyógyszerek potencírozhatják a hidroklorotiazid szérum káliumszintjét csökkentő hatását (lásd 4.4 pont).
Jódtartalmú kontrasztanyag-készítmények
Diuretikumok által okozott dehydratio esetén fokozott az akut funkcionális veseelégtelenség kockázata, különösen nagy dózisban adott jódtartalmú kontrasztanyagok alkalmazásakor. A jódtartalmú készítmény beadása előtt folyadékpótlásra van szükség.
Káliumszintet emelő és hyperkalaemiát okozó gyógyszerek (pl. ACE-inhibitorok, káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótló készítmények, káliumot tartalmazó sópótlók, ciklosporin és egyéb gyógyszerek, mint heparin-nátrium)
Ilyen gyógyszerek és hidroklorotiazid-telmizartán kombináció egyidejű alkalmazásakor ajánlatos ellenőrizni a plazma káliumszintjét. Más, a renin-angiotenzin rendszert gátló gyógyszerek alkalmazásával szerzett tapasztalatok alapján, a felsorolt gyógyszerek emelhetik a szérum káliumszintjét, ezért együttes adásuk nem javasolt (lásd 4.4 pont).
Gyógyszerek, melyek hatását a szérum káliumszint zavara befolyásolja
Rendszeresen ellenőrizni kell a káliumszintet és az EKG-t, ha a telmizartánt/hidroklorotiazidot a szérumkálium szint eltérését okozó gyógyszerekkel (pl. digitálisz glikozidok, antiarrhythmikumok), valamint a következő, torsades de pointes kamrai tachycardiát okozó gyógyszerekkel (köztük egyes antiarrhythmiás szerek) adják együtt, a hypokalaemia ugyanis torsades de pointes kialakulására hajlamosít:
-
I a osztályú antiarryhythmiás szerek (pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid);
-
III osztályú antiarryhythmiás szerek (pl. amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid);
-
egyes antipszichotikumok (pl. tioridazin, klórpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, ciamemazin, szulpirid, szultoprid, amiszulprid, tiaprid, primozid, haloperidol, droperidol);
-
egyéb szerek (pl. bepridil, ciszaprid, difemanil, eritromicin iv., halofantrin, mizolasztin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vinkamin iv.).
Digitálisz glikozidok
A tiazid okozta hypokalaemia vagy hypomagnesaemia elősegíti a digitálisz okozta szívritmuszavarok kialakulását (lásd 4.4 pont).
Digoxin
Ha a telmizartánt digoxinnal adták együtt, a digoxin csúcs plazmakoncentrációjának (49%) és a mélyponti koncentrációjának (20%) közepes mértékű emelkedését figyelték meg. A telmizartán kezelés elkezdésekor, módosításakor és leállításakor a digoxinszintet monitorozni kell, hogy az a terápiás tartományban maradjon.
Egyéb vérnyomáscsökkentők
A telmizartán fokozhatja az egyidejűleg adott egyéb antihipertenzívumok vérnyomáscsökkentő
hatását.
A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát vagy beszűkült veseműködést (többek között akut veseelégtelenséget), mint csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont).
Antidiabetikumok (orális készítmények és inzulin)
Az antidiabetikum adagolásának módosítása válhat szükségessé (lásd 4.4 pont).
Metformin
Körültekintően kell alkalmazni a metformint, a hidroklorotiazid által esetlegesen előidézett, funkcionális veseelégtelenség következtében kialakult laktátacidosis kockázata miatt.
Kolesztiramin és kolesztipol gyanták
A hidroklorotiazid felszívódása csökken anioncserélő gyanták jelenlétében.
Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok)
A NSAID-ok (pl. a gyulladáscsökkentő dózisban alkalmazott acetilszalicilsav, COX-2 gátlók és nem szelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentők) csökkenthetik a tiazid-diuretikumok vizelethajtó, natriureticus és vérnyomáscsökkentő hatását, és csökkenthetik az angiotenzin II-receptor-blokkolók antihipertenzív hatását.
Néhány károsodott vesefunkciójú betegnél (pl. dehidrált betegek, idős betegek beszűkült vesefunkcióval) az angiotenzin II-receptor-blokkolók és ciklooxigenáz-gátlók egyidejű alkalmazása a vesefunkció további hanyatlását, esetleg akut veseelégtelenséget eredményezhet, mely általában reverzibilis.
Emiatt a kombináció csak óvatosan alkalmazható, különösen időseknél. A betegeket megfelelően hidrálni kell, illetve megfontolandó a vesefunkció ellenőrzése az egyidejű kezelés megkezdését követően, illetve az után, bizonyos időközönként.
Egy vizsgálatban a telmizartán és a ramipril együttadása a ramipril és a ramiprilát AUC0-24- és
Cmax-értékének 2,5-szeres növekedéséhez vezetett. Ennek a megfigyelésnek a klinikai jelentősége nem ismert.
Presszoraminok (pl. noradrenalin)
A presszoraminok hatása csökkenhet.
Nemdepolarizáló izomrelaxánsok (pl. tubokurarin)
A hidroklorotiazid potencírozhatja a nemdepolarizáló izomrelaxánsok hatását.
Köszvény elleni szerek (pl. probenecid, szulfinpirazon és allopurinol)
A hidroklorotiazid hatására emelkedhet a szérum húgysavszintje, ezért az uricosuriás szerek adagolásának módosítása válhat szükségessé. Indokolt lehet a probenecid és a szulfinpirazon dózisának emelése.
Tiazid egyidejű adása esetén fokozódhat az allopurinollal szembeni túlérzékenységi reakció kockázata.
Kalciumsók
A tiazid-diuretikumok a kalciumürítés csökkentése révén emelhetik a szérum kalciumszintjét. Ha kalciumpótló készítmények vagy kalciummegtakarító gyógyszerek (pl. D-vitamin-terápia) alkalmazása szükséges, monitorozni kell a szérum kalciumszintjét és a mért értékeknek megfelelően módosítani a dózisokat.
Béta-blokkolók és diazoxid
A tiazidok fokozhatják a béta-blokkolók és a diazoxid vércukorszint-emelő hatását.
Antikolinerg szerek (pl. atropin, biperidén)
A gastrointestinalis motilitás és a gyomorürülés ütemének csökkentése révén fokozhatják a tiazid diuretikumok biohasznosulását.
Amantadin
A tiazidok növelhetik az amantadin mellékhatásainak kockázatát.
Citotoxikus szerek (pl. ciklofoszfamid, metotrexát)
A tiazidok a renalis kiválasztás csökkentése révén fokozhatják a citotoxikus gyógyszerek myeloszuppresszívhatását.
Farmakológiai tulajdonságaik alapján várható, hogy a következő gyógyszerek fokozhatják valamennyi típusú vérnyomáscsökkentő, köztük a telmizartán antihipertenzív hatását: baklofén, amifosztin.
Ezenkívül, az orthostaticus hypotoniát súlyosbíthatják: alkohol, barbiturátok, kábító fájdalomcsillapítók illetve az antidepresszánsok.
Terhesség
Az angiotenzin II-receptor-blokkolók alkalmazása nem javasolt a terhesség első trimeszterében (lásd 4.4 pont). Az ATII-receptor-blokkolók alkalmazása ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimeszterében (lásd 4.3 és 4.4 pont).
A telmizartán/hidroklorotiazid terhes nőknél történő alkalmazásáról nincsenek megfelelő adatok. Az állatokkal végzett vizsgálatok reprodukciós toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont).
A terhesség első harmada alatti ACE-gátló-expozíciót követő teratogenitási kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem volt meggyőző, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Mivel az angiotenzin II (ATII)-receptor-blokkolók alkalmazásával járó kockázatra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre kontrollált epidemiológiai adatok, hasonló kockázattal lehet számolni ezen gyógyszercsoport esetében is. Hacsak az angiotenzin-receptor-blokkolóval történő kezelés folytatása nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, amely esetében a terhesség alatti alkalmazás biztonságossága igazolt.
Terhesség megállapítását követően az ATII-receptor-blokkoló szedését azonnal abba kell hagyni, és amennyiben szükséges, másik kezelést el kell kezdeni.
Az angiotenzin II-receptor-blokkoló-kezelés a terhesség második és harmadik harmadában ismerten magzati toxicitást (csökkent vesefunkció, oligohydramnion, a koponya-csontosodás retardációja) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3 pont). Amennyiben az ATII-receptor-blokkoló-expozíció a terhesség második trimeszterétől kezdve történt, a vesefunkció és a koponya ultrahangvizsgálata javasolt.
Azokat a csecsemőket, akiknek édesanyja angiotenzin II-receptor-blokkolót szedett, hypotonia észlelése érdekében szoros megfigyelés alatt kell tartani (lásd 4.3 és 4.4 pont).
A hidroklorotiazid terhesség alatt, különösen az első timeszterben történő alkalmazásával kapcsolatosan korlátozottak a tapasztalatok. Az állatkísérletekből származó adatok nem elegendőek. A hidroklorotiazid átjut a placentán. A hidroklorotiazid farmakológiai hatásmechanizmusa alapján, alkalmazása a második, illetve a harmadik trimeszterben károsíthatja a foeto-placentaris perfúziót, valamint olyan foetalis és neonatalis hatásokat okozhat, mint az icterus, elektrolit-egyensúlyzavar, és thrombocytopenia.
A hidroklorotiazidot nem szabad alkalmazni terhességi oedema, terhességi hypertonia vagy preeclampsia kezelésére, mert ez a plazmavolumen-csökkenés és a placentaris-hypoperfusio kockázatával járna, anélkül, hogy a betegség lefolyására kedvezően hatna.
A hidroklorotiazid nem alkalmazható esszenciális hypertonia kezelésére várandós nőknél, azokat a ritka helyzeteket kivéve, amikor semmilyen más kezelés nem alkalmazható.
Szoptatás
Mivel nem áll rendelkezésre információ a telmizartán/hidroklorotiazid szoptatás alatt történő alkalmazására vonatkozóan, a telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazása nem javasolt, és másik, a szoptatásra vonatkozóan jobban alátámasztott biztonságossági profillal rendelkező kezelés választandó, különösen újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén.
A hidroklorotiazid kis mennyiségben kiválasztódik az anyatejbe. A tiazidok nagy dózisban intenzív diurézist okoznak, ami gátolhatja az anyatej termelődését. A telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazása szoptatás ideje alatt nem ajánlott. Ha a telmizartán/hidroklorotiazid szoptatás alatti alkalmazása feltétlenül szükséges, a dózist a lehető legalacsonyabb szinten kell tartani.
Termékenység
Nem végeztek humán termékenységi vizsgálatokat sem az állandó dózisösszetételű kombinációval, sem az egyes komponensekkel.
A preklinikai vizsgálatok során nem figyeltek meg a telmizartán és a hidroklorotiazid által a női és a férfi termékenységre kifejtett hatást.
A Tolucombi befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A Vérnyomáscsökkentők, például telmizartán/hidroklorotiazid szedésekor esetenként szédülés, syncope vagy vertigo léphet fel.
Ha a beteg ezeket a mellékhatásokat tapasztalja, kerülnie kell a potenciálisan veszélyes tevékenységeket, például a gépjárművezetést és a gépek kezelését.
A biztonságossági profil összefoglalása
A leggyakrabban jelentett mellékhatás a szédülés volt. A súlyos angiooedema a ritkán (≥ 1/10 000 –
< 1/1000) előforduló mellékhatások között szerepel.
A mellékhatások összesített előfordulási gyakorisága és megoszlása a telmizartán/hidroklorotiazid 80 mg/25 mg-ot szedők, és a telmizartán/hidroklorotiazid 80 mg/12,5 mg tablettával kezeltek közt hasonló volt. A mellékhatások gyakorisága nem függött az alkalmazott dózis nagyságától, vagy a betegek nemétől, életkorától és rasszbeli sajátosságaitól.
A mellékhatások táblázatos felsorolása
A következő táblázat bemutatja az összes mellékhatást – szervrendszerek szerint csoportosítva, amelyeket klinikai vizsgálatokban észleltek, és a telmizartán + hidroklorotiazid kombinációjával kezelt betegeknél a placebo-csoporthoz képest gyakrabban fordultak elő (p ≤ 0,05). Azok a mellékhatások, amelyek a készítmény egyes összetevőinek külön-külön való adásakor felléptek, de a klinikai vizsgálatok során nem jelentkeztek, a telmizartán/hidroklorotiazid alkalmazása során kialakulhatnak.
Az egyes összetevőkkel kapcsolatban korábban jelentett mellékhatások a Tolucombi potenciális mellékhatásai lehetnek még akkor is, ha azokat nem figyelték meg a készítmény klinikai vizsgálataiban.
A mellékhatásokat gyakoriság szerint, a következő egyezményes módon osztályoztuk: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 – < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 – < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 – < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.
1. táblázat: A placebokontrollos vizsgálatokból származó és a forgalomba hozatalt követően tapasztalt mellékhatások táblázatos felsorolása (MedDRA)
| MedDRA szervrendszer szerinti osztályozás | Mellékhatások | Gyakoriság | ||
| Telmizartán/ hidroklorotiaz id | Telmizartána | Hidroklorotiazid | ||
| Fertőző betegségek és parazitafertőzések | Sepsis, a haláloskimenetelű eseteket is beleértve | ritka2 | ||
| Bronchitis | ritka | |||
| Pharyngitis | ritka | |||
| Sinusitis | ritka | |||
| Felső légútifertőzések | nem gyakori | |||
| Húgyúti fertőzés | nem gyakori | |||
| Cystitis | nem gyakori | |||
| Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat éspolipokat is) | Nem melanoma típusú bőrrák (basalsejtes rák és laphámsejtes rák) | nem ismert2 | ||
| Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek | Anaemia | nem gyakori | ||
| Eosinophilia | ritka | |||
| Thrombocytopenia | ritka | ritka | ||
| Thrombocytopeniáspurpura | ritka | |||
| Aplasticus anaemia | nem ismert | |||
| Haemolyticusanaemia | nagyon ritka | |||
| Csontvelő-elégtelenség | nagyon ritka | |||
| Leukopenia | nagyon ritka | |||
| Agranulocytosis | nagyon ritka | |||
| Immunrendszeri betegségek és tünetek | Anaphylaxiásreakció | ritka | ||
| Túlérzékenység | ritka | nagyon ritka | ||
| Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek | Hypokalaemia | nem gyakori | nagyon gyakori | |
| Hyperuricaemia | ritka | gyakori | ||
| Hyponatraemia | ritka | ritka | gyakori | |
| Hyperkalaemia | nem gyakori | |||
| Hypoglykaemia(cukorbetegeknél) | ritka | |||
| Hypomagnesaemia | gyakori | |||
| Hypercalcaemia | ritka | |||
| Hypochloraemiásalkalosis | nagyon ritka | |||
| Csökkent étvágy | gyakori | |||
| Hyperlipidaemia | nagyon gyakori | |||
| Hyperglykaemia | ritka | |||
| Diabetes mellitus nem megfelelőkontrollja | ritka | |||
| Pszichiátriai kórképek | Szorongás | nem gyakori | ritka | |
| Depresszió | ritka | nem gyakori | ritka | |
| Insomnia | ritka | nem gyakori |
| Alvászavarok | ritka | ritka | ||
| Idegrendszeri betegségek és tünetek | Szédülés | gyakori | ritka | |
| Syncope | nem gyakori | nem gyakori | ||
| Paraesthesia | nem gyakori | ritka | ||
| Aluszékonyság | ritka | |||
| Fejfájás | ritka | |||
| Szembetegségek és szemészeti tünetek | Látászavarok | ritka | ritka | ritka |
| Homályos látás | ritka | |||
| Akut zárt zugúglaucoma | nem ismert | |||
| Choroidealis effusio | nem ismert | |||
| A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei éstünetei | Vertigo | nem gyakori | nem gyakori | |
| Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek | Tachycardia | nem gyakori | ritka | |
| Arrhythmiák | nem gyakori | ritka | ||
| Bradycardia | nem gyakori | |||
| Érbetegségek és tünetek | Hypotonia | nem gyakori | nem gyakori | |
| Orthostaticushypotonia | nem gyakori | nem gyakori | gyakori | |
| Necrotizálóvasculitis | nagyon ritka | |||
| Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek | Dyspnoe | nem gyakori | nem gyakori | |
| Respirációsdistressz | ritka | nagyon ritka | ||
| Pneumonitis | ritka | nagyon ritka | ||
| Pulmonalisoedema | ritka | nagyon ritka | ||
| Köhögés | nem gyakori | |||
| Interstitialistüdőbetegség | nagyon ritka1,2 | |||
| Akut respirációs distressz szindróma (ARDS)(lásd 4.4 pont) | nagyon ritka | |||
| Emésztőrendszeri betegségek és tünetek | Hasmenés | nem gyakori | nem gyakori | gyakori |
| Szájszárazság | nem gyakori | ritka | ||
| Flatulentia | nem gyakori | nem gyakori | ||
| Hasi fájdalom | ritka | nem gyakori | ||
| Székrekedés | ritka | ritka | ||
| Emésztési zavar | ritka | nem gyakori | ||
| Hányás | ritka | nem gyakori | gyakori | |
| Gastritis | ritka | |||
| Hasidiszkomfortérzés | ritka | ritka | ||
| Hányinger | gyakori | |||
| Hasnyálmirigy-gyulladás | nagyon ritka | |||
| Máj- ésepebetegségek, | Kóros májfunkciósértékek/májbetegség | ritka2 | ritka2 |
| illetve tünetek | Sárgaság | ritka | ||
| Cholestasis | ritka | |||
| A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei | Angiooedema (halálos kimenetelű eseteket isbeleértve) | ritka | ritka | |
| Erythema | ritka | ritka | ||
| Pruritus | ritka | nem gyakori | ||
| Bőrkiütés | ritka | nem gyakori | gyakori | |
| Hyperhidrosis | ritka | nem gyakori | ||
| Urticaria | ritka | ritka | gyakori | |
| Ekzema | ritka | |||
| Gyógyszer okoztakiütés | ritka | |||
| Toxikus bőrkiütés | ritka | |||
| Lupusszerűtünetegyüttes | nagyon ritka | |||
| Fényérzékenységireakciók | ritka | |||
| Toxikus epidermalisnecrolysis | nagyon ritka | |||
| Erythemamultiforme | nem ismert | |||
| A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei | Hátfájás | nem gyakori | nem gyakori | |
| Izomgörcsök (izomgörcs alábszárban) | nem gyakori | nem gyakori | nem ismert | |
| Myalgia | nem gyakori | nem gyakori | ||
| Arthralgia | ritka | ritka | ||
| Végtagfájdalom (fájdalom alábszárban) | ritka | ritka | ||
| Ínfájdalom(íngyulladásszerűtünetek) | ritka | |||
| Szisztémás lupuserythematosus | ritka1 | nagyon ritka | ||
| Vese- és húgyúti betegségek és tünetek | Vesekárosodás | nem gyakori | nem ismert | |
| Akutveseelégtelenség | nem gyakori | nem gyakori | ||
| Glucosuria | ritka | |||
| A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek éstünetek | Erectilis dysfunctio | nem gyakori | gyakori | |
| Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók | Mellkasi fájdalom | nem gyakori | nem gyakori | |
| Influenzaszerűtünetek | ritka | ritka | ||
| Fájdalom | ritka | |||
| Asthenia(gyengeség) | nem gyakori | nem ismert |
| Láz | nem ismert | |||
| Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei | Emelkedett húgysavszint avérben | nem gyakori | ritka | |
| Emelkedett kreatininszint avérben | ritka | nem gyakori | ||
| Emelkedett kreatin-foszfokináz-szint a vérben | ritka | ritka | ||
| Emelkedettmájenzimszint | ritka | ritka | ||
| Csökkenthaemoglobinszint | ritka |
1 A forgalomba hozatalt követően szerzett tapasztalatok alapján.
2 A további információkat lásd az alább olvasható alpontokban.
a A placebokontrollos klinikai vizsgálatok során a mellékhatások összesített gyakorisága általánosságban hasonló volt a telmizartánnal kezelt betegeknél (41,4%) és a placebokezelésben részesülő betegeknél (43,9%). A fent felsorolt mellékhatások az ezidáig elvégzett klinikai vizsgálatok telmizartánnal kezelt hypertoniás résztvevőinél vagy 50 éves, illetve annál idősebb, a cardiovascularis események kialakulásának magas kockázatával rendelkező résztvevőinél jelentkeztek.
A kiválasztott mellékhatások leírása:
Kóros májfunkciós értékek/májbetegség
A posztmarketing esetekben tapasztalt kóros májfunkciós érték/májbetegség legtöbbször japán betegeknél fordult elő. Valószínűsíthető, hogy ezek a mellékhatások a japán betegeknél gyakrabban jelentkeznek.
Sepsis
A PRoFESS vizsgálatban a telmizartán esetén a placebóhoz képest a sepsis incidenciájának növekedését figyelték meg. A jelenség véletlen felfedezés vagy egy ez idáig ismeretlen mechanizmus következménye lehet (lásd 5.1 pont).
Interstitialis tüdőbetegség
A gyógyszer forgalomba hozatalát követően a telmizartán szedésével időbeli összefüggésben interstitialis
tüdőbetegség eseteit jelentették, de ok-okozati kapcsolatot nem igazoltak.
Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC)
Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő
kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid (HCTZ) és az NMSC között (lásd még 4.4 és 5.1 pont).
Intestinalis angioedema
Egyes esetekben intestinalis angiooedemáról számoltak be angiotenzin II-receptor-blokkoló alkalmazását követően (lásd 4.4 pont).
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
A telmizartán túladagolásáról korlátozott mennyiségű humán adat áll rendelkezésre. Nem ismert, hogy a hemodialízis milyen mértékben képes a hidroklorotiazidot eltávolítani.
Tünetek
A telmizartán túladagolása után leginkább hypotonia és tachycardia kialakulása várható, azonban bradycardiáról, szédülésről, hányásról, emelkedett szérum kreatininszintről és akut veseelégtelenségről is beszámoltak. A hidroklorotiazid-túladagolás erőteljes diuresis kiváltásával elektrolit-hiányt (hypokalaemiát, hypochloraemiát) és hypovolaemiát idéz elő. A túladagolás leggyakoribb tünete a hányinger és az aluszékonyság. A hypokalaemia izomgörcsöket okozhat és/vagy súlyosbíthatja az egyidejűleg adott digitálisz glikozidok, ill. bizonyos antiarrhythmiás szerek okozta szívritmuszavarokat.
Kezelés
A telmizartán haemofiltrációval nem távolítható el a vérkeringésből és nem dializálható. A beteg állapotát gondosan monitorozni kell, tüneti és szupportív kezelést kell alkalmazni. A kezelés a bevétel óta eltelt idő hosszától és a tünetek súlyosságától függ. Javasolt a hánytatás és/vagy a gyomormosás. Kedvező hatásúnak bizonyulhat túladagolás kezelésekor az aktív szén is. A szérum elektrolit- és a kreatinin szintjét sűrűn kell ellenőrizni. Hypotonia kialakulása esetén hanyatt kell fektetni a beteget, és gyors, intravénás elektrolit- és folyadékpótlást kell alkalmazni.
Farmakológiai tulajdonságok - TOLUCOMBI 80 MG/25 MG
Farmakoterápiás csoport: angiotenzin II-blokkolók (ARB-k) és diuretikumok, ATC kód: C09DA07.
A Tolucombi az angiotenzin II-receptor-blokkoló telmizartán és a tiazid-diuretikum hidroklorotiazid kombinációja. Ezen összetevők kombinációjának additív vérnyomáscsökkentő hatása van, nagyobb mértékben csökkenti a vérnyomást, mint a komponensek önmagukban. A Tolucombi naponta egyszer adva a teljes terápiás dózistartományban hatékonyan és kíméletesen csökkenti a vérnyomást.
Hatásmechanizmus
A telmizartán szájon át adható, hatékony és szelektív angiotenzin II, 1-es típusú (AT1)-receptor-blokkoló. A receptorhoz nagy affinitással kötődő telmizartán leszorítja az angiotenzin II-t az annak ismert farmakológiai hatásait közvetítő AT1-receptor altípusról. Nem fejt ki semmilyen részleges agonista hatást az AT1-receptoron. Szelektíven kötődik az AT1-receptorokhoz, és a kötődés hosszú tartamú. Nem mutat affinitást más receptorokhoz (pl. AT2- vagy egyéb kevésbé karakterisztikus
AT-receptorok). E receptorok funkcionális szerepe nem ismert, miként az sem, hogy az angiotenzin II, amelynek aszintjét a telmizartán emeli, előidézheti-e hyperstimulációjukat. Csökkenti a plazma aldoszteronszintjét; nem gátolja a plazma reninaktivitását, és nem blokkolja az ioncsatornákat. Nem gátolja a bradikinin lebontását is végző angiotenzin-konvertáló enzimet (kinináz II). Ezért nem várható, hogy a bradikinin-közvetítette mellékhatásokat potencírozza.
Egészséges önkénteseknél 80 mg telmizartán adásával szinte teljes mértékben kiküszöbölhető az angiotenzin II által kiváltott vérnyomás-emelkedés; ez a gátló hatás 24 órán keresztül érvényesül és még 48 óra múlva is mérhető.
A hidroklorotiazid tiazid-típusú diuretikum. A tiazid-típusú diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatásának mechanizmusa nem teljesen ismert. A tiazidok az elektrolit-reabszorpció renalis tubularis mechanizmusára hatnak, közvetlenül és hozzávetőleg azonos mértékben fokozva a nátrium- és a kloridürítést. A hidroklorotiazid vizelethajtó hatása révén csökkenti a plazmatérfogatot és fokozza a plazma reninaktivitást, valamint az aldoszteron-kiválasztást. Ennek következtében nő a vizelettel ürülő kálium és bikarbonát mennyisége, és csökken a szérum káliumszint. A telmizartán egyidejű alkalmazása – feltehetően a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása révén – ellensúlyozhatja ezeknek a vizelethajtóknak a káliumürítést fokozó hatását. A hidroklorotiazid mellett a diuresis 2 órán belül jelentkezik, kb. 4 óra múlva következik be, és kb. 6-12 órán keresztül megmarad.
Farmakodinámiás hatások
Esszenciális hypertonia kezelése
A telmizartán első dózisának hatása fokozatosan, 3 óra alatt alakul ki. A vérnyomáscsökkentő hatás rendszerint 4-8 hetes kezelés után éri el a maximumát, és hosszú távú kezelés esetén is fennmarad. Az ambuláns vérnyomás-monitorozás eredményei alapján, a vérnyomáscsökkentő hatás erőssége 24 órán keresztül állandó, beleértve a következő dózis bevétele előtti utolsó 4 órát is. Ezt megerősítették a maximális hatás időpontjában, ill. közvetlenül a következő dózis adása előtt végzett mérések, amelyek során a maradék-csúcskoncentrációk aránya egyenletesen 80% felett maradt 40 mg-os, ill. 80 mg-os telmizartán dózisok alkalmazása után, a placebo-kontrollos klinikai vizsgálatokban.
Hypertoniás betegeknél a telmizartán a systolés és a diastolés vérnyomást egyaránt csökkenti, a szívfrekvenciát azonban nem módosítja. A telmizartán vérnyomáscsökkentő hatásának erőssége nem marad el más vegyületcsoportokba tartozó antihipertenzívumokétól (ezt igazolják a telmizartán és az amlodipin, az atenolol, az enalapril, a hidroklorotiazid és a lizinopril hatékonyságát összehasonlító klinikai vizsgálatok eredményei).
Egy, a 80 mg/12,5 mg kombinációra nem reagáló betegek bevonásával végzett, kettős-vak, kontrollos (n=687 betegszám mellett a hatásosságot értékelő) klinikai vizsgálat során, a 80 mg/25 mg-os kombinációval végzett kezelés során a folytatólagos, 80 mg/12,5 mg-os kombinációs kezeléshez képest további, 2,7 Hgmm szisztolés/1,6 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg (a különbség az alapértékhez képest mutatkozó, helyesbített, átlagos változásokban jelentkezett). Egy, a 80 mg/25 mg-os kombinációval végzett követéses vizsgálatban további vérnyomáscsökkenést észleltek (összesítve 11,5 Hgmm szisztolés/9,9 Hgmm diasztolés vérnyomás csökkenéssel).
Két hasonló, egyaránt 8 hetes, kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat eredményeit 160 mg valzartán/25 mg hidroklorotiazid kombinációval összehasonlítva (n=2121 beteget a hatásosság szempontjából vizsgálva), az összesített elemzés szerint, a 80 mg telmizartán/25 mg hidroklorotiazid kombináció vérnyomáscsökkentő hatása szignifikánsan, 2,2 Hgmm/1,2 Hgmm-rel (szisztolés/diasztolés) – nagyobb volt (a különbség az alapértékhez képest mutatkozó, helyesbített, átlagos változásokban jelentkezett).
A telmizartán alkalmazásának hirtelen abbahagyása után a vérnyomás fokozatosan, néhány nap alatt tér vissza a kezelés előtti értékre, nem lép fel rebound vérnyomás-emelkedés.
A száraz köhögés szignifikánsan ritkábban jelentkezett telmizartánnal kezelt betegeknél, mint azoknál, akiknek ACE-inhibitort adtak, azon klinikai vizsgálatokban, melyekben a két antihipertenzív kezelést hasonlították össze.
Klinikai hatásosság és biztonságosság Cardiovascularis prevenció
Az ONTARGET (ONgoing Telmizartán Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) vizsgálatban a telmizartán, a ramipril valamint a telmizartán és ramipril kombinációjának
25 620, olyan 55 évnél idősebb beteg cardiovascularis kimenetélére kifejtett hatását hasonlították össze, akiknek az anamnézisében koszorúér-betegség, stroke, TIA, perifériás érbetegség vagy szervkárosodással (pl. retinopathiával, balkamra hipertrófiával, makro- vagy mikroalbuminuriával) járó II-es típusú diabetes mellitus szerepelt, ami a cardiovascularis események szempontjából rizikópopuláció.
A betegek véletlen besorolás alapján kerültek a következő három csoport valamelyikébe: 80 mg telmizartán (n = 8542), 10 mg ramipril (n = 8576), vagy 80 mg telmizartán és 10 mg ramipril kombinációja (n = 8502), és a betegeket átlagosan 4,5 évig követték.
A telmizartán a ramiprilhez hasonló hatást mutatott a cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, nem fatális stroke és pangásos szívelégtelenség miatti kórházi kezelés elsődleges összetett végpontjának csökkentésében. Az elsődleges végpont incidenciája hasonló volt a telmizartán (16,7%) és a ramipril (16,5%) csoportokban. A relatív hazárd a telmizartán esetén a ramiprilhez képest 1,01 volt (97,5%-os CI 0,93-1,10, p (non-inferioritás) = 0,0019 1,13-as határnál). Az összmortalitás a telmizartánnal kezelt betegeknél 11,6%, a ramiprillal kezelteknél 11,8% volt.
A telmizartán a ramiprilhez hasonlóan hatékony volt a következő, előre meghatározott másodlagos
végpontok esetében: cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus és nem fatális stroke [0,99 (97,5%-os CI 0,90 – 1,08, p (non-inferiority) = 0,0004)], ezek voltak a ramipril hatását a placebóval szemben vizsgáló HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) referencia vizsgálat elsődleges végpontjai.
A TRANSCEND vizsgálatban ACE-inhibitorral szemben intoleráns, egyébként az ONTARGET vizsgálat beválasztási kritériumainak megfelelő betegeket randomizáltak, akik a standard kezelésen felül 80 mg telmizartánt (n = 2954) vagy placebót (n = 2972) kaptak. A követés átlagos időtartama 4 év és 8 hónap volt. Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az elsődleges összetett végpont (cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, nem fatális stroke vagy
kórházi kezelést igénylő pangásos szívelégtelenség) incidenciájában (15,7% a telmizartán, és 17,0% a placebo csoportban, relatív hazárd 0,92 (95%-os CI 0,81-1,05, p=0,22)). A telmizartán a placebóhoz képest előnyösebbnek bizonyult a cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus és nem fatális stroke előre meghatározott másodlagos összetett végpontja szempontjából [0,87 (95%-os CI 0,76 – 1,00, p = 0,048)]. A cardiovascularis mortalitásra kifejtett előnyös hatásra vonatkozó bizonyítékot nem találtak (relatív hazárd 1,03, 95%-os CI 0,85 – 1,24).
A köhögés és az angiooedema ritkábban jelentkezett a telmizartánnal kezelt, mint a ramiprillel kezelt betegek esetében, míg hypotonia a telmizartán esetében jelentkezett gyakrabban.
A telmizartán és a ramipril kombinációja nem volt előnyösebb az önmagában alkalmazott ramiprilnél vagy telmizartánnál. A cardiovascularis mortalitás és az összmortalitás számszerűleg gyakoribb volt a kombináció esetén. Ezen kívül lényegesen nagyobb gyakorisággal fordult elő hyperkalaemia, veseelégtelenség, hypotonia és syncope a kombinációs karon. Ezért a telmizartán és ramipril kombinációja nem javasolt ebben a populációban.
A PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) vizsgálatban a telmizartán esetén a placebóhoz képest a közelmúltban stroke-on átesett, 50 éves vagy annál idősebb betegeknél a sepsis incidenciájának növekedését figyelték meg (0,70% vs. 0,49%) [RR 1,43 (95%-os megbízhatósági intervallum, 1,00 – 2,06)]. A fatális kimenetellel járó sepsis eseteinek incidenciája a placebót szedőkhöz képest (0,16%) a telmizartánt szedő betegeknél növekedett (0,33%) [RR 2,07 (95%-os megbízhatósági intervallum, 1,14 – 3,76)]. A telmizartán alkalmazása során a sepsis incidenciájának megfigyelt növekedése véletlen felfedezés vagy egy ez idáig ismeretlen mechanizmus következménye lehet.
Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) és VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin II-receptor blokkoló kombinált alkalmazását.
Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeknél végezték, akiknek a kórtörténetében cardiovascularis vagy cerebrovascularis betegség, vagy szervkárosodással járó II-es típusú diabetes mellitus szerepelt. További információért lásd még a „Cardiovascularis prevenció” pontban szereplő információkat.
A VA NEPHRON-D vizsgálatot II-es típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő
betegeknél végezték.
Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renális és/vagy cardiovascularis kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, akut vesekárosodás és/vagy hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotenzin II receptor-blokkolók esetében is relevánsak.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók egyidejűleg diabeteses nephropathiában
szenvedő betegeknél nem alkalmazhatók.
Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátló vagy angiotenzin II receptor blokkoló kezelés kiegészítése aliszkirénnel II-es típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve cardiovascularis betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A cardiovascularis eredetű halál és a stroke szám szerint gyakoribb volt az aliszkirén csoportban, mint a placebo csoportban, és a jelentős mellékhatások, illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési
zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkirén csoportban, mint a placebo csoportban.
Epidemiológiai vizsgálatok tapasztalatai alapján a hosszú távú hidroklorotiazid-kezelés mérsékli a cardiovascularis morbiditást és mortalitást.
A fix dózisú kombinációban alkalmazott telmizartán/hidroklorotiazid-kezelés mortalitásra és szív-érrendszeri morbiditásra kifejtett hatásai egyelőre nem ismertek.
Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC)
Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid (HCTZ) és az NMSC között. Az egyik tanulmány 71 533 BCC-ben és 8 629 SCC-ben szenvedő beteget vizsgált, a hozzájuk tartozó 1 430 833, illetve 172 462 létszámú kontrollcsoportokkal. A magas hidroklorotiazid használat (legalább 50 000 mg kumulatív dózis) kapcsolatba hozható volt a következő korrigált esélyhányados (OR) értékekkel: 1,29 (95%-os CI: 1,23–1,35) a BCC és 3,98 (95%-os CI: 3,68–4,31) az SCC esetében. Mind a BCC, mind az SCC esetében egyértelmű volt a kumulatív dózis-hatás kapcsolat. Egy másik tanulmány az ajakrák (SCC) és a hidroklorotiazid közötti lehetséges összefüggést mutatta ki: 633 ajakrákkal kapcsolatos esetet hasonlítottak össze egy 63 067 létszámú kontrollcsoporttal, kockázatalapú mintavételi stratégia alkalmazásával. Kumulatív dózis-hatás kapcsolatot mutattak ki a következő korrigált OR értékkel: 2,1 (95%-os CI: 1,7-2,6) megemelkedett 3,9-re (3,0-4,9) magas szintű gyógyszerhasználat esetén
(~25 000 mg) és az OR 7,7 (5,7-10,5) volt a legmagasabb kumulatív dózis esetén (~100 000 mg) (lásd még 4.4 pont).
Gyermekek és serdülők
Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek és serdülők esetén minden korosztálynál eltekint a telmizartánt/hidroklorotiazidot tartalmazó referencia gyógyszer vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől hypertoniában (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk).
Úgy tűnik, hogy egészséges önkéntesekben a hidroklorotiazid és a telmizartán együttadása egyik
összetevő farmakokinetikáját sem befolyásolja.
Felszívódás
Telmizartán: szájon át alkalmazva, a telmizartán plazmaszintje 0,5-1,5 órával a bevétel után éri el a csúcsértéket. Abszolút biohasznosulása 40 mg-os dózis adása után 42%, 160 mg adása után 58%. A táplálék kismértékben csökkenti a telmizartán biohasznosulását, 40 mg-os tabletta adása után kb.
6%-kal, 160 mg-os dózis után kb. 19%-kal csökken a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC). A gyógyszer bevétele után 3 órával már nincs különbség az éhgyomorra, ill. az étkezés közben alkalmazott telmizartán plazmakoncentrációja között. Az AUC kismértékű csökkenése feltehetően nem csökkenti a telmizartán terápiás hatását. Ismételt adagolás esetén a telmizartán nem kumulálódik számottevően a plazmában.
Hidroklorotiazid: a fix dózisú kombinált készítményt per os alkalmazva kb. 1-3 óra múlva mérhető a hidroklorotiazid csúcskoncentrációja. A kumulatív renális kiválasztás alapján, a hidroklorotiazid biohasznosulása kb. 60%-os.
Eloszlás
A telmizartán nagymértékben (> 99,5%) kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz és az alfa-1-savas glikoproteinhez. A látszólagos eloszlási térfogat hozzávetőleg 500 liter, ami további szöveti kötődést jelez.
A hidroklorotiazid 64%-a kötődik plazmafehérjékhez; a látszólagos eloszlási térfogat 0,8 ± 0,3 l/kg.
Biotranszformáció
A telmizartán glükuronid-konjugációval metabolizálódik, egy farmakológiailag inaktív acilglükuroniddá. Embernél az anyavegyület glükuronidja a telmizartán egyetlen azonosított metabolitja. 14C-izotóppal jelzett telmizartán egyszeri dózisának adása utána a plazmában mért radioaktivitás kb. 11%-a származik
a glükuronidtól. A telmizartán metabolizmusában nem vesznek részt a citokróm P450 izoenzimek. A hidroklorotiazid embernél nem metabolizálódik.
Elimináció
Telmizartán: az intravénásan, vagy szájon át adott, 14C-izotóppal jelzett telmizartán dózis túlnyomó része (>97%) az epébe választódott ki és a széklettel ürült. A vizeletben csupán nyomokban volt kimutatható. A per os alkalmazott telmizartán teljes plazma-clearance-e > 1500 ml/perc. A terminális elminiációs felezési idő > 20 óra volt.
A hidroklorotiazid szinte teljes mennyisége változatlan formában ürül a vizelettel. A per os dózis kb. 60%-a 48 órán belül kiürül a szervezetből. A renalis clearance kb. 250-300 ml/perc. A hidroklorotiazid terminális eliminációs felezési ideje 10-15 óra.
Linearitás/nonlinearitás
Telmizartán: a per os alkalmazott telmizartán farmakokinetikája a 20-160 mg-os dózistartományban nem lineáris, a dózis növelésével az arányosnál nagyobb mértékben emelkedik a plazmakoncentráció (a Cmax és az AUC). Ismételt adagolás esetén a telmizartán nem kumulálódik számottevően a plazmában.
A hidroklorotiazid farmakokinetikája lineáris.
Farmakokinetika különleges betegcsoportokban
Idősek
A telmizartán farmakokinetikájában nincs eltérés az idősebb és a fiatalabb betegek között.
Nem
A telmizartán plazmaszintje nőknél 2-3-szor magasabb, mint férfiaknál. Ennek ellenére, a klinikai vizsgálatok során nem észlelték, hogy nőknél kifejezettebb lenne a vérnyomáscsökkentő hatás, ill. gyakrabban jelentkezne orthostaticus hypotonia Az adagolás módosítására nincs szükség. A hidroklorotiazid plazmakoncentrációja nőknél inkább magasabb volt, mint férfiaknél; ennek azonban klinikai szempontból nem tulajdonítanak jelentőséget.
Vesekárosodás
Alacsonyabb plazmakoncentrációt figyeltek meg dialízisben részesülő, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A telmizartán nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez a veseelégtelenségben szenvedő alanyoknál, és nem távolítható el dialízissel. Az eliminációs felezési idő nem változik vesekárosodásban. A veseműködés romlása esetén csökken a hidroklorotiazid eliminációjának sebessége. Egy klinikai vizsgálatban átlagosan 90 ml/perc kreatinin-clearance esetén a betegeknél a hidroklorotiazid eliminációs felezési ideje megnőtt. Funkcionálisan anephriás betegeknél kb. 34 óra az eliminációs felezési idő.
Májkárosodás
Májkárosodásban végzett farmakokinetikai vizsgálatok eredményei alapján a májkárosodás esetén közel 100%-ig fokozódhat a telmizartán abszolút biohasznosulása. Az eliminációs felezési idő nem változik májkárosodásban.
Gyógyszerészeti jellemzők - TOLUCOMBI 80 MG/25 MG
povidon (K30) nátrium-hidroxid mannit
mikrokristályos cellulóz meglumin kroszkarmellóz-nátrium nátrium-sztearil-fumarát
vízmentes kolloid szilícium-dioxid sárga vas-oxid (E172)
Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel.
A fénytől és nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.
Buborékcsomagolás (OPA/Al/PVC fólia//Al fólia): 14 × 1, 28 × 1, 30 × 1, 56 × 1, 60 × 1, 84 × 1,
90 × 1, 98 × 1 vagy 100 × 1 tabletta, dobozban.
Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
A Tolucombi-t a tabletta higroszkópos tulajdonsága miatt a zárt buborékcsomagolásban kell tárolni. A tablettát csak röviddel a bevétel előtt szabad kivenni a buborékcsomagolásból.
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
Webes hivatkozások
Csomagolás és ár
Biztosítási lista
A készítmény / eszköz üzemi baleset esetén felírható
Biztosítási lista
A készítmény / eszköz üzemi baleset esetén felírható