TRAMADOL AL 50 MG KEMÉNY KAPSZULA

Mérsékelten erős és erős fájdalmak csillapítása.

Az adagot a fájdalom intenzitása és az egyes betegek érzékenysége szerint kell beállítani. Általában a fájdalomcsillapítás szempontjából legkisebb hatékony adagot kell kiválasztani.

Ha másképp nem rendelik a szokásos adagolás az alábbi:

Felnőtteknek és 12év feletti gyermekek és serdülők:

50‑100mg tramadol-hidroklorid 4‑6óránként.

A 400mg hatóanyagnak megfelelő napi adagokat nem szabad túllépni, kivéve speciális klinikai körülmények között.

Gyermekeknek:

A Tramadol AL 50mg kemény kapszula nagy hatóanyag-tartalma miatt 12évnél fiatalabb gyermekeknél nem alkalmazható. Gyermekeknek alacsonyabb hatóanyag-tartalmú gyógyszerformák állnak rendelkezésre.

Idősek:

Klinikailag manifesztálódó máj- vagy veseelégtelenségben nem szenvedő idős betegeknél (75éves korig) általában nincs szükség adagmódosításra. Idős betegeknél (75év felett) az elimináció elhúzódhat. Ezért az adagolási intervallumot szükség esetén növelni kell a betegek igényei szerint.

Veseelégtelenség/dialízis és májelégtelenség:

Vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok a beteg igényei szerint történő növelését gondosan mérlegelni kell.

Az adagolás módja és a kezelés időtartama

A kapszulákat elegendő mennyiségű vízzel, egészben kell lenyelni. Az étkezésektől függetlenül bevehető.

A tramadolt semmiképpen sem szabad hosszabb ideig használni, mint ameddig feltétlenül szükséges. Ha a betegség jellege és súlyossága hosszabb tramadol kezelést tesz szükségessé, akkor rendszeres, gondos és gyakori ellenőrzést kell végezni (lehetőleg gyógyszermentes időszakok közbeiktatásával), hogy meghatározzuk szükség van-e további kezelésre.

A kezelés céljai és a kezelés leállítása

A TramadolAL‑kezelés megkezdése előtt a beteggel egyeztetni kell a kezelési stratégiát, amely magában foglalja a kezelés időtartamát és céljait, valamint a kezelés leállításának tervét, a fájdalomcsillapításról szóló ajánlásoknak megfelelően. A kezelés során az orvosnak és a betegnek rendszeresen kapcsolatot kell tartania, hogy felmérjék a kezelés folytatásának szükségességét, mérlegeljék a kezelés leállítását, és szükség esetén módosítsák az adagolást. Ha a betegnek már nincs szüksége a tramadol-kezelésre, ajánlott a dózis fokozatos csökkentése az elvonási tünetek megelőzése érdekében. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem kielégítő, mérlegelni kell a hyperalgesia, a tolerancia és az alapbetegség progressziójának lehetőségét (lásd 4.4pont).

A Tramadol AL nem alkalmazható a következő esetekben:

• a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely bármely segédanyagával szembeni ismert túlérzékenység,

• akut mérgezés alkohollal, analgetikummal, szedatívummal, opioidokkal vagy más pszichoaktiv gyógyszerrel,

• MAO‑gátló kezelés alatt vagy azt követően 14 napon belül (lásd 4.5pont),

• kezeléssel nem megfelelően kontrolált epilepsziás betegek esetében.

• Nem alkalmazható szubsztitúciós szerként kábítószer elvonásban.

• 12év alatti gyermekek esetén.

Csak az előny és a kockázat gondos mérlegelését követően, különös óvatossággal adható az alábbi esetekben:

• opioid-függőségben,

• tisztázatlan eredetű tudatzavar és sokk esetén,

• a légzőközpont, illetve a légzésfunkció rendellenességeiben,

• fokozott koponyaűri nyomással járó állapotokban és fejsérülés esetén.

Csak fokozott óvatossággal adható opioidok iránt ismerten túlérzékeny betegeknek.

Fokozott körültekintés szükséges, amikor légzésdepresszióban szenvedő betegeket kezelnek, vagy ha egyidejűleg központi idegrendszeri depresszánsokat adnak (lásd 4.5.pont), vagy ha az ajánlott adagot jelentősen túllépik (lásd 4.9.pont), mivel ezekben az esetekben nem zárható ki a légzésdepresszió lehetősége.

Alvás alatti légzészavarok

Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA‑ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése.

Nyugtató gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy hasonló hatóanyagok együttes alkalmazásával járó kockázat

A Tramadol AL 50mg kemény kapszula nyugtató gyógyszerekkel, például benzodiazepinekkel vagy hasonló hatóanyagokkal, történő együttes alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát válthat ki, illetve halált is okozhat. Mindezen kockázatok miatt e nyugtató gyógyszereknek egyidejűleg csak olyan betegek számára rendelhetők, akik esetében nincs más kezelési lehetőség. Ha a Tramadol AL 50mg kemény kapszulát nyugtató gyógyszerekkel együtt alkalmazza, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni és a kezelés időtartamát a lehető legrövidebbre kell korlátozni.

A betegeknél szorosan nyomon kell követni a légzésdepresszió és a szedáció jeleit és tüneteit. Ezzel kapcsolatban fokozottan ajánlott a betegek és gondozójuk tájékoztatása annak érdekében, hogy tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel (lásd 4.5pont).

A tramadol ajánlott adagban történő alkalmazása esetén is előfordulhat konvulziók kialakulása. Az ajánlott napi 400mg‑os adagnál magasabb adagokban alkalmazva ennek kockázata nagyobb. A tramadol és olyan gyógyszerek együttes használata, amelyek csökkentik a görcsküszöböt, növelhetik a konvulziók kialakulásának kockázatát (lásd 4.5pont). Epilepsziás és/vagy konvulziókra hajlamos betegek csak kivételes esetben kezelhetők tramadollal, ha a kezelés abszolút nélkülözhetetlen.

Tolerancia és opioidalkalmazási zavar (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)

Az opioidok, például a TramadolAL ismétlődő alkalmazásakor tolerancia, fizikai és pszichés függőség (dependencia) és opioidalkalmazási zavar (Opioid Use Disorder, OUD) alakulhat ki. A TramadolAL ismétlődő alkalmazása OUD‑hez vezethet. Az opioid nagyobb dózisa és a kezelés hosszabb időtartama növelheti az OUD kialakulásának kockázatát. A TramadolAL készítménnyel való visszaélés (abúzus) vagy szándékos helytelen használat túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében szerepelnek szerhasználatból fakadó zavarok (beleértve az alkoholizmust is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében egyéb mentális zavarok (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok) szerepelnek.

A TramadolAL‑kezelés megkezdése előtt és a kezelés alatt a kezelési célokról és a kezelés leállítási tervéről meg kell állapodni a beteggel (lásd 4.2pont). A kezelés előtt és alatt a beteget az OUD kockázatairól és jeleiről is tájékoztatni kell. Ezeknek a jeleknek az előfordulása esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy forduljanak kezelőorvosukhoz.

A betegeket monitorozni kell a kábítószer-kereső magatartás jelei tekintetében (pl. túl gyakori gyógyszerfelírási kérések). Ez magában foglalja az egyidejűleg alkalmazott opioidok és pszichoaktív szerek (például benzodiazepinek) ellenőrzését. Az OUD jeleit és tüneteit mutató betegek esetében mérlegelni kell addiktológiai szakemberrel való konzultációt.

A tramadol nem megfelelő helyettesítő szer opioid-függőségben. Bár a tramadol opioid-antagonista, nem nyomja el a morfin elvonás tüneteit.

CYP2D6 metabolizmus

A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tartozók akár 7%‑ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is.

Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja:

Népesség: Prevalencia (%)

Afrikai/etiópiai 29%

Afroamerikai 3,4‑6,5%

Ázsiai 1,2‑2%

Kaukázusi 3,6‑6,5%

Görög 6,0%

Magyar 1,9%

Észak-európai 1‑2%

Mellékvesekéreg-elégtelenség

Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés.

Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél

A szakirodalomi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív szakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek – beleértve a légzésdepressziót – szoros monitorozásával.

Károsodott légzésfunkciójú gyermekek

Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit.

Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, az elvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt.

Szerotonin-szindróma

A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9pont).

Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.

A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek.

Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez.

A tramadol nem alkalmazható MAO‑gátlókkal kombinációban (lásd 4.3.pont).

Az opioidok közül a petidin olyan betegekben, akik előzőleg 14 napon belül MAO‑gátlót kaptak, életveszélyes interakciókat okozott, amelyek a központi idegrendszert, a légzés és a keringés központjait érintették. A Tramadol AL esetében sem zárható ki hasonló kölcsönhatás MAO‑gátlókkal.

A tramadol és más, a központi idegrendszerre gátló hatást kifejtő gyógyszerek vagy alkohol együttes alkalmazása esetén várhatóan kölcsönösen fokozzák egymás centrális hatásait.

A TramadolAL egyidejű alkalmazása gabapentinoidokkal (gabapentin és pregabalin) légzésdepressziót, hypotensiót, mély sedatiót, kómát vagy halált okozhat.

Nyugtató gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy hasonló hatóanyagok

Az opioidok nyugtató gyógyszerekkel, például benzodiazepinekkel vagy hasonló hatóanyagokkal, történő együttes alkalmazása az additív központi idegrendszeri depresszáns hatás miatt növeli a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma, illetve a haláleset kockázatát. A dózist és a kombinációs alkalmazás időtartamát korlátozni kell (lásd 4.4pont).

A rendelkezésre álló farmakokinetikai adatok alapján valószínűtlen, hogy egyidejűleg vagy korábban alkalmazott cimetidinnel (enziminhibitor) klinikailag szignifikáns kölcsönhatásba lépne.

Karbamazepin (enziminduktor) egyidejű vagy megelőző alkalmazása csökkentheti az analgetikus hatást és a hatástartamot.

Tramadol és agonista-antagonisták (pl. buprenorfin, nalbufin, pentazocin) kombinációja nem ajánlott, mivel a tiszta agonista analgetikus hatása ilyenkor elméletileg gyengülhet.

A tramadol görcsrohamokat válthat ki és növelheti a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI‑k), szerotonin-noradrenalin visszavételgátlók (SNRI‑k)a triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és egyéb görcsküszöb-csökkentő gyógyszerek (úgymint bupropion, mirtazapin, tetrahidrokannabinol) görcskeltő potenciálját.

A tramadol egyidejű terápiás alkalmazása szerotonerg gyógyszerekkel, például szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókkal (SSRI‑k), szerotonin- és noradrenalinvisszavétel-gátlókkal (SNRI‑k), MAO‑gátlókkal (lásd 4.3pont), triciklusos antidepresszánsokkal vagy mirtazapinnal szerotonin-szindrómát okozhat, ami potenciálisan életveszélyes állapot (lásd 4.4 és 4.8pont).

Tramadollal és kumarin-származékokkal (pl. warfarin) kezelt betegeket gondosan kell monitorozni, mert egyes esetekben a protrombinidő megnövekedését, jelentős vérzést és ecchymosist figyeltek meg.

Más CYP3A4 gátló gyógyszerek, mint pl. a ketokonazol és az eritromicin gátolhatják a tramadol metabolizmusát (N‑demetilálás) és talán még az aktív O‑demetilált származék metabolizmusát is. Ennek a kölcsönhatásnak a klinikai jelentősége nem ismert.

Korlátozott számú vizsgálatban a hányáscsillapító 5‑HT3 antagonista ondanszetron pre- vagy posztoperatív alkalmazása növelte a tramadol igényt posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeknél.

Terhesség

Tramadollal végzett állatkísérletes vizsgálatok során, igen nagy adagok mellett a szervfejlődésre, a csontképződésre és az újszülött utódok mortalitására kifejtett hatásokat észleltek. A tramadol átjut a placentán. Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a tramadol tekintetében. Ezért a tramadol terhes nőknél nem alkalmazható.

Szülés előtt vagy közben alkalmazva a tramadol nem befolyásolja a méhizomzat összehúzódó képességét. Újszülöttekben megváltoztathatja a légzésszámot, amelynek általában nincs klinikai jelentősége. Terhesség alatti tartós alkalmazás az újszülöttnél megvonási tünetekhez vezethet.

Szoptatás

Az anyának beadott tramadol dózisának körülbelül 0,1%‑a választódik ki az anyatejbe. A szülés utáni közvetlen időszakban az anyának adott per os dózis legfeljebb napi 400mg, így a szoptatott csecsemőbe jutó átlagos tramadiol-mennyiség megfelel az anya testtömege szerint korrigált dózis 3%‑ának. Emiatt a tramadol alkalmazása nem javasolt a szoptatás alatt, vagy alternatív megoldásként a szoptatás felfüggesztése javasolt a tramadol-kezelés időtartama alatt. A szoptatás felfüggesztése általában nem szükséges egyetlen adag tramadol bevételét követően.

Termékenység

A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtések nem utalnak arra, hogy a tramadol befolyásolná a termékenységet. Állatkísérletes vizsgálatokban a tramadol nem befolyásolta a termékenységet.

A tramadol még az előírás szerint alkalmazva is okozhat aluszékonyságot, szédülést és hasonló mellékhatásokat, ezért ronthatja a gépjárművezetők és gépeket kezelő személyek reakcióit. Ez különösen érvényes a kezelés kezdetén és más központi hatású szerrel, különösen alkohollal együtt alkalmazva.

A mellékhatások gyakoriságát az alábbiak szerint jelöljük:

Nagyon gyakori: (≥1/10)

Gyakori: (≥1/100‑<1/10)

Nem gyakori: (≥1/1000‑<1/100)

Ritka: (≥1/10000‑<1/1000)

Nagyon ritka: (<1/10000)

Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

A Tramadol AL kezelés alatt jelentkező leggyakoribb mellékhatások a hányinger és a szédülés. Ezek 10beteg közül több mint 1 esetben fordulnak elő.

Immunrendszeri betegségek és tünetek

Ritka: allergiás reakciók (pl. légszomj, ziháló légzés, ödéma).

Nagyon ritka: anafilaxiás reakció (hirtelen keringési elégtelenség).

Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek

Nem ismert: hypoglykaemia.

Nem gyakori: keringésszabályozási zavarok, (palpitáció, tachycardia, ortosztatikus hipotónia vagy a keringési összeomlása). Ezek a mellékhatások különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megterheléskor fordulnak elő.

Ritka: bradycardia, vérnyomás-emelkedés.

Nagyon gyakori: szédülés.

Gyakori: fejfájás, kábultság.

Ritka: étvágyváltozások, paresztézia, tremor, légzésdepresszió, epileptiform görcsök, akaratlan izom-összehúzódások, koordinációs zavar, syncope.

A légzésdepresszió az ajánlottnál nagyobb adagban való alkalmazáskor vagy más központi idegrendszert gátló hatású gyógyszer egyidejű használatakor fordulhat elő.

Az epilepsziás görcsök főleg nagy adag tramadol használata után, vagy görcsöket kiváltó, illetve görcsküszöböt csökkentő szerekkel való együttadást követően jelentkeztek

Nem ismert: beszédzavarok, szerotonin-szindróma.

Ritka: hallucinációk, zavartság, alvási zavarok, rémálmok.

A pszichés zavarok a Tramadol AL kezelés után jelentkezhetnek. Intenzitásuk és természetük betegenként változik (a beteg személyiségétől és a kezelés időtartamától függően). Ide tartoznak a hangulati változások (általában emelkedett hangulat, de néha dysphoria is lehet), az aktivitás megváltozása (rendszerint csökken, de néha fokozódhat is) a kognitív funkciók és az érzékelés befolyásolása (ítélőképesség, percepció változása).

Dependencia is kialakulhat.

Ritka: homályos látás

Nem ismert: pupillatágulat

Beszámoltak légzési zavarokról és az asztma exacerbációjáról, de az okozati összefüggés a tramadollal nem bizonyított.

Nem ismert: csuklás

Nagyon gyakori: émelygés

Gyakori: hányás, obstipatio, szájszárazság

Nem gyakori: hányinger, diarrhoea, gyomor-bél irritáció (gyomortáji nyomásérzés, teltségérzet)

Gyakori: izzadás

Nem gyakori: bőrreakciók (pl. viszketés, kiütés, kipirulás)

Ritka: izomerő csökkenés

Nagyon ritka: transzamináz-emelkedés

Ritka: vizelési zavarok, vizeletretenció

Gyakori: fáradtságérzés

Ritka: az opioid-megvonás tüneteihez hasonlóan a megvonási reakciók az alábbi tünetekkel járhatnak: izgatottság, szorongás, idegesség, álmatlanság, hyperkinesis, tremor és gyomor-bél tünetek. A tramadol elhagyását követően igen ritkán még az alábbi tüneteket észlelték: pánikrohamok, súlyos szorongás, hallucinációk, fonákérzés, fülcsengés és szokatlan központi idegrendszeri tünetek (úgymint zavartság, téveszmék, deperszonalizáció, derealizáció, paranoia).

Gyógyszerfüggőség

A TramadolAL ismétlődő alkalmazása gyógyszerfüggőséghez vezethet, még terápiás dózisok esetén is. A gyógyszerfüggőség kockázata a beteg egyéni kockázati tényezőinek, az adagolásnak és az opioid-kezelés időtartamának függvényében változhat (lásd 4.4pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

Általánosságban a tramadol-mérgezés hasonló tünetekkel jár, mint más a centrális hatású analgetikumokkal (opioidok) történt mérgezés. Főként a következő tünetek várhatók: miosis, hányás, a keringés összeomlása, akár a kómáig terjedő tudatzavar, konvulziók és akár a légzésbénulásig terjedő légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is.

Kezelés

A tünetektől függően a sürgősségi ellátás általános szabályai szerint biztosítani kell a légutakat (aspiráció veszélye miatt), valamint fenn kell tartani a keringést és a légzést.

Légzésdepresszióban naloxon adható antidotumként. Állatkísérletekben a naloxonnak nem volt hatása a konvulziókra. Ezért a kovulziók kezelésére iv. diazepám adható.

Orális gyógyszerformákkal történt mérgezés esetén a gyomor-bél rendszer orvosi szénnel vagy gyomormosással történő méregtelenítése csak a tramadol bevételét követő 2órán belül ajánlott. Ennél későbbi időpontban a gyomor-bél rendszer méregtelenítése akkor lehet hasznos, ha kivételesen nagy mennyiségű tramadollal vagy elnyújtott hatóanyag-felszabadulású gyógyszerformával történt a mérgezés.

A tramadol csak kis mértékben dializálható, ezért hemodialízis vagy hemofiltráció önmagában nem alkalmas akut tramadol mérgezés kezelésére.