TRITTICO XR 300 MG RETARD FILMTABLETTA

A depresszió különféle formái szorongással vagy a nélkül.

A felezhető tabletták lehetővé teszik a fokozatos dozírozást.

A napi 150 mg kezdő adag háromnaponta 75 mg-mal (fél 150 mg-os tablettával) növelhető (pl. napi 225 mg-ra a kezelés 4. napján), legfeljebb napi 300 mg-ig.

Néhány esetben a kezdő adagot napi 75 mg-ra kell csökkenteni (fél 150 mg-os tabletta), háromnaponta folyamatosan növelve 75 mg-mal, legfeljebb napi 300 mg-ig.

A tablettát egy pohár vízzel, éhgyomorra kell bevenni, mindig naponta egyszer, este vagy közvetlenül lefekvés előtt. A tablettát a retard hatás érdekében nem szabad összetörni, szétrágni.

Idősek:

Nagyon idős vagy gyenge betegek esetében a kezdő adag napi 75 mg, egyszeri éjszakai bevétellel. Folyamatos megfigyelés mellett az adag a felnőtteknél leírt ütemben fokozatosan növelhető a toleranciától és hatékonyságtól függően.

Gyermekek és serdülők:

A trazodon alkalmazása gyermekeknél és 18 év alatti serdülőknél nem javasolt.

Májkárosodás:

A trazodont a máj jelentős mértékben metabolizálja (lásd 5.2pont) és hepatotoxicitással is összefüggésbe hozható (lásd 4.4 és 4.8pont). Ezért a készítmény májkárosodásban szenvedő betegek részére történő felírásakor elővigyázatossággal kell eljárni, különösen súlyos májkárosodás esetében. A májfunkciós értékek időszakos ellenőrzése megfontolandó.

Vesekárosodás:

Általában nincs szükség az adagolás módosítására, azonban elővigyázatossággal kell eljárni, ha a gyógyszert súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknek írják fel (lásd 4.4 és 5.2pont).

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység.

Alkohol- és hipnotikum-intoxikáció.

Akut myocardialis infarktus.

Gyermekek és 18 év alatti serdülők

A trazodon alkalmazása gyermekeknél és 18 év alatti serdülőknél nem javasolt. Antidepresszívumokkal végzett klinikai vizsgálatok során gyermeknél és serdülőknél az antidepresszív kezelés mellett gyakrabban figyeltek meg suicid (öngyilkossági kísérlet és öngyilkosság tervezése) és ellenséges magatartást (főként agressziót, ellenséges magatartást, dühöt), mint a placebo mellett. Ezen túlmenően nem állnak rendelkezésre hosszú távú biztonsági adatok a gyermekek és serdülők fejlődésére, érettségére, kognitív és viselkedési fejlődésére vonatkozóan.

Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása

Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. Pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszívumokat vizsgáló, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok meta-analízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszívumot szedőkben nagyobb, mint a placebót szedőkben.

A betegeket, különösen a magas kockázatai csoportba tartozókat, a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.

Az öngyilkossági kísérletek lehetőségének minimalizálása érdekében, főleg a terápia kezdetén, minden alkalommal csak korlátozott mennyiségű trazodont szabad felírni.

Az alábbiakban felsorolt állapotú betegek esetében körültekintő adagolás és rendszeres ellenőrzés javasolt:

• Epilepszia, hirtelen dózisemelés, dóziscsökkentés kerülendő;

• Máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegek, különösen, ha súlyos fokúak;

• Szívbetegségben, mint pl. angina pectoris, különböző fokú atrioventrikuláris átvezetési zavar (AV-blokk), friss myocardialis infarctus utáni állapotban;

• Hipertireózis;

• Vizelési zavarok, mint pl. prosztata hipertrófia, bár jelentősebb változások nem várhatóak, mivel a trazodon antikolinerg hatása csekély;

• Akut zárt zugú glaucoma, megemelkedett intraokuláris nyomás, bár jelentős változások nem várhatóak a trazodon csekély antikolinerg hatása miatt.

Amennyiben sárgaság lép fel a betegnél, a trazodon-kezelést abba kell hagyni.

A skizofréniában vagy egyéb pszichotikus betegségekben szenvedő betegeknél az antidepresszívumok alkalmazása a pszichotikus tünetek esetleges súlyosbodását eredményezheti. A paranoid gondolatok felerősödhetnek. Bipoláris zavarban a trazodon-kezelés alatt a depressziós fázis mániásba válthat át. Ebben az esetben a trazodon alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Szerotonin-szindrómát/neuroleptikus malignus szindrómát írtak le egyéb szerotonerg anyagok, mint antidepresszívumok (pl. triciklusos antidepresszívumok, SSRI, SNRI és MAO-gátlók), antipszichotikumok valamint a trazodon egyidejű alkalmazásakor. Halálos kimenetelű neuroleptikus malignus szindrómáról számoltak be olyan antipszichotikumokkal történő egyidejű alkalmazásakor, melyek lehetséges, ismert mellékhatása ez a szindróma. További információért lásd a 4.5 és 4.8pontot.

Mivel az agranulocitózis klinikailag influenzaszerű tünetekkel járhat – torokfájás és láz –, ezért ezekben az esetekben hematológiai vizsgálat javasolt.

A trazodonnal kezelt pácienseknél hypotensio – beleértve az ortosztatikus hypotensiót és a syncopét is – előfordult. A trazodon egyidejű alkalmazása vérnyomáscsökkentő készítményekkel szükségessé teheti az antihipertenzív gyógyszer adagjának csökkentését.

Időskorú betegeknél gyakrabban fordulhat elő orthostaticus hypotensio, aluszékonyság és a trazodon más antikolinerg hatása. Alaposan meg kell fontolni az egyidejűleg adott gyógyszerek (pl. más pszichotrop gyógyszerek vagy antidepresszívumok) additív hatásának lehetőségét, vagy a kockázati tényezőket (pl. társbetegségek), amik felerősíthetik ezeket a hatásokat. Tanácsos a beteg, ill. hozzátartozójának figyelmét felhívni ezekre a lehetséges reakciókra és ezeket a hatásokat szorosan monitorozni a kezelés megkezdésekor és a dózis növelését megelőzően, ill. a dózisnövelést követően.

A trazodon-kezelést követően, főleg hosszabb idő után, az elvonási tünetek előfordulásának minimalizálása érdekében fokozatos dóziscsökkentés javasolt egészen a gyógyszer elhagyásáig. Az elvonási tünetek lehetnek hányinger, fejfájás és rossz közérzet.

Nincs arra bizonyíték, hogy a trazodon rendelkezik addiktív hatással.

Más antidepresszív gyógyszerekhez hasonlóan nagyon ritkán a trazodon esetében is beszámoltak a QT-intervallum megnyúlásáról. Elővigyázatosság ajánlott olyan gyógyszerek egyidejű felírásánál, melyek a QT-intervallumot megnyújtják. A cardiovascularis betegségekben – beleértve a QT-intervallum megnyúlásával járókat is – szenvedő betegeknél a trazodon elővigyázatossággal alkalmazandó.

Potens CYP3A4-inhibitorok megemelkedett szérum-trazodon szinthez vezethetnek. További információkért lásd a 4.5 pontot.

Az egyéb alfa–blokkoló hatású gyógyszerekhez hasonlóan a trazodon nagyon ritkán okozott priapizmust. A priapizmus alfa receptor agonista, mint pl. az adrenalin vagy a metaraminol, intrakavernózus injekciójával kezelhető. Beszámoltak azonban olyan trazodon okozta priapizmusról, ami sebészeti beavatkozást igényelt vagy maradandó szexuális diszfunkcióhoz vezetett. Az ilyen mellékhatást tapasztaló betegeknek haladéktalanul abba kell hagyniuk a trazodon szedését.

Elővigyázatosság ajánlott azoknál a betegeknél, akik szerotonerg szereket, például trazodont antikoagulánsokkal és/vagy thrombocytaaggregáció-gátló szerekkel egyidejűleg szednek, valamint olyan betegeknél, akiknél ismert a vérzésre való hajlam.

Kölcsönhatás laboratóriumi vizsgálatokkal (vizelet-gyorsteszt)

Vizelet-gyorsteszt (immunoassay) a trazodon m-klorofenilpiperazin (m-CPP) metabolitjának és a szerkezetileg hasonló metiléndioxi-metamfetamin (MDMA, ecstasy) keresztrekciója miatt fals pozitív eredményt adhat amfetaminra.

Ilyen esetben a dötést nem elégséges a “vélhetően pozitív” immunoassay alapján meghozni, hanem tömegspektometriás méréssel (MS) vagy folyadékkormatográfiával kapcsolt tandem tömegspektometriás méréssel (LC-MS/MS) kell azt megerősíteni.

Általános:

Az antipszichotikumok, hipnotikumok, szedatívumok, anxiolítikumok és anthisztaminok szedatív hatása felerősödhet; ezekben az esetekben az adag csökkentése javasolt.

Az orális fogamzásgátlók, fenitoin, karbamazepin és barbiturátok hepatikus hatása meggyorsítja az antidepresszívumok metabolizmusát. Az antidepresszívumok metabolizmusát a cimetidin és néhány antipszichotikum gátolja.

CYP3A4-inhibitorok:

In vitro metabolizmus vizsgálatok rámutattak, hogy interakció alakulhat ki a trazodon és a CYP3A4-inhibitorok, mint pl. eritromicin, ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, indinavir és nefazodon együttadása esetén. Valószínű, hogy a CYP3A4-inhibitorok a trazodon plazmaszintjének jelentős emelkedését idézik elő. Egészséges önkénteseken végzett in vivo vizsgálatok megerősítették, hogy napi kétszer 200 mg ritonavir több mint kétszeresére növelte a trazodon plazmakoncentrációját, mely hányingert, syncopét és hypotensiót idézett elő.

Ha a trazodon együttadására kerül sor potens CYP3A4-inhibitorral, megfontolandó a trazodon adagjának csökkentése.

A trazodon és potens CYP3A4-inhibitor együttes adása lehetőség szerint kerülendő.

Karbamazepin:

A karbamazepin együttadásakor a trazodon plazmaszintje csökkent. Napi 400 mg karbamazepin egyidejű alkalmazása a trazodon plazmaszintjének 76%-os, illetve aktív metabolitjának, az m‑klórfenil-piperazinnak 60%-os plazmaszint csökkenését idézte elő. A betegek szoros monitorozása szükséges annak megállapítására, hogy szükség van-e nagyobb trazodon-adagra.

Triciklusos antidepresszívumok:

A kölcsönhatás kockázatának elkerülése érdekében az egyidejű alkalmazás kerülendő. Szerotonin-szindróma és cardiovascularis mellékhatások léphetnek fel.

Fluoxetin:

A CYP1A2/2D6-inhibitor fluoxetin és a trazodon együttes alkalmazásakor ritka esetekben megemelkedett trazodon plazmaszintről és mellékhatásokról számoltak be. A farmakokinetikai kölcsönhatáson alapuló mechanizmust még nem derítették fel teljes mértékben. A farmakodinámiás kölcsönhatás sem zárható ki (szerotonin-szindróma).

Monoaminoxidáz-inhibotorok:

Monoaminoxidáz-inhibitorokkal néhány esetben észleltek kölcsönhatást.

Bár néhány klinikus együttesen adja, az együttes alkalmazás vagy a trazodon adása a MAO-inhibitorok leállítását követő 2hétben belül nem javasolt. A MAO-inhibitorok adása a trazodon leállítását követő 1héten belül nem javasolt.

Fenotiazinok:

A fenotiazinokkal, mint pl. klórpromazin, flufenazin, levomepromazin, perfenazin történő együttes alkalmazás esetén súlyos ortosztatikus hypotensiót figyeltek meg.

Anesztetikumok/izomrelaxánsok:

A trazodon-hidroklorid fokozhatja az izomrelaxánsok és az inhalációs anesztetikumok hatását. Ezekben az esetekben fokozott óvatossággal kell eljárni.

Alkohol:

A trazodon fokozza az alkohol szedatív hatását. A trazodon-kezelés alatt az alkohol kerülendő.

Levodopa:

Az antidepresszívumok gyorsíthatják a levodopa metabolizmusát.

Egyéb:

A trazodon együttes alkalmazása a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerekkel fokozhatja a ventricularis arrhythmia kockázatát, beleértve a torsade de pointes-ot is. Elővigyázatossággal kell eljárni ezen gyógyszerek trazodonnal történő együttes alkalmazásakor.

Tekintettel arra, hogy a trazodon a noradrenalin visszavételt csak nagyon gyengén gátolja és a tiramin hatására nem változik a vérnyomás, a guanetidinhez hasonló vegyületek hipotenzív hatásával való interferencia nem valószínű. Laboratóriumi állatkísérletekből azonban arra következtettek, hogy a trazodon jelentősen gátolhatja a klonidin legtöbb akut hatását. Egyéb típusú antihipertenzív gyógyszerek esetében a hatás felerősödésének eshetőségét figyelembe kell venni, bár nem jelentettek klinikai kölcsönhatást.

A nemkívánatos hatások gyakorisága fokozódhat a trazodon Hypericum perforatum-tartalmú készítményekkel való együttadása esetén.

Beszámoltak a protrombin idő változásáról trazodont és warfarint egyidejűleg szedő betegeknél.

A trazodon egyidejű adása a digoxin vagy a fenitoin szérumszintjének emelkedését eredményezheti. Ezen szerek szérumszintjének monitorozása ezeknél a betegeknél megfontolandó.

Orális antikoagulánsok és/vagy thrombocyta-aggregációt gátló szerek:

Ritkán jelentették az antikoaguláns funkciók megváltozását (laboratóriumi értékek és/vagy klinikai jelek és tünetek) és a fokozott vérzést.

Terhesség:

Korlátozott számú (<200), a terhesség alatt trazodont alkalmazó nők esetében a vizsgálat nem mutatott mellékhatásokat a terhességre, illetve a magzatra/újszülöttre nézve. Eddig nem állnak rendelkezésre további releváns epidemiológiai adatok. Terápiás dózisokban az állatkísérletek nem igazoltak közvetlen vagy közvetett káros hatást a terhességre, embrionális/magzati fejlődésre, szülésre vagy posztnatális fejlődésre vonatkozóan (lásd 5.3 pont).

Fokozott óvatossággal kell eljárni a trazodon állapotos nőknek történő felírásakor. A trazodon terhesség alatti alkalmazása esetén az újszülöttet meg kell figyelni elvonási tünetek vonatkozásában.

Szoptatás:

Korlátozott mennyiségű adatok arra utalnak, hogy a trazodon kis mértékben választódik ki az anyatejbe, azonban az aktív metabolit szintje nem ismert. Tekintettel a csekély rendelkezésre álló adatra a döntést a szoptatás folytatására/abbahagyására vagy a trazodon-kezelés folytatására/abbahagyására vonatkozóan a szoptatás előnyének (a babára nézve) és a trazodon-kezelés előnyének (az anyára nézve) gondos mérlegelése mellett kell meghozni.

A trazodon csekély vagy mérsékelt módon befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy egészen addig kockázatos számukra a gépjárművezetés és a gépek kezelése, amíg nem biztosak abban, hogy őket nem érinti a mellékhatásként jelentkező álmosság, bódultság, szédülés, zavart tudatállapot vagy homályos látás.

Öngyilkossági gondolatokról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a trazodon-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont).

Az alábbi tünetekről – melyek részben a nem kezelt depresszió tünetei is – számoltak be a trazodon-kezelés alatt álló betegek esetében.

¹ Tüneteket mutató betegeknél a folyadék és elektrolit státuszt monitorozni kell.

² Lásd még 4.4pont.

³ A trazodon szedatív antidepresszívum és néha, a kezelés első napjaiban tapasztalt álmosság általában elmúlik a további kezelés során.

⁴ Állatkísérletek kimutatták, hogy a trazodon kevésbé kardiotoxikus, mint a triciklusos antidepresszívumok. Klinikai vizsgálatok azt igazolták, hogy férfiak esetében a gyógyszer ritkábban okozhat szívritmuszavarokat. Szívbetegségben szenvedő betegeknél klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a trazodon ezen betegpopulációban arrhythmogén lehet.

⁵ A májműködésre gyakorolt mellékhatást, néha súlyosat, ritkán jelentettek. Amennyiben ilyen mellékhatás lép fel, a trazodon alkalmazását haladéktalanul abba kell hagyni.

⁶ Lásd még 4.4pont.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A toxicitás formái

A túladagolás leggyakrabban jelentett reakciói között voltak az álmosság, szédülés, émelygés és hányás. Súlyosabb esetben kómáról, tachycardiáról, hypotensióról, hyponatraemiáról, konvulziókról és légzés leállásáról számoltak be. A kardiális tünetek lehetnek bradycardia, QT megnyúlása és torsade de pointes. A tünetek a túladagolást követő 24 órán belül vagy azt követően fordulhatnak elő.

A trazodon túladagolása egyéb antidepresszívumokkal kombinálva szerotonin szindrómát idézhet elő.

Kezelés

A trazodonnak nincsen specifikus antidotuma. Aktív szén alkalmazását kell 1 órán belül fontolóra venni 1 g-nál több trazodont bevett felnőttek és 150 mg-nál több trazodont bevett gyermekek esetében. Alternatív megoldásként felnőttek esetében potenciálisan életveszélyes túladagolást követő 1 órán belül gyomormosás is lehetséges.

A túladagolást követően 6 órán keresztül (vagy 12 órán keresztül, ha retard készítményt vett be) megfigyelés alatt kell tartani a beteget. Figyelni kell a vérnyomást, a pulzust és a tudat éberségi szintjét (GCS: Glasgow kóma skála). A GCS csökkenése esetén az oxigén szaturációt is figyelni kell. A tüneti betegeknél a szívműködés monitorozása is szükséges.

Egyszeri, rövid konvulziók nem igényelnek kezelést. A gyakori és elnyújtott konvulziókat intravénás diazepámmal (0,1-0,3mg/ttkg) vagy lorazepámmal (4 mg felnőttek és 0,05 mg/ttkg gyermekek esetében) kell kezelni. Amennyiben ezek a kezelési módok nem szüntetik meg a rohamokat, akkor intravénás fenitoin infúzió alkalmazható. Igény szerint oxigént kell adni és korrigálni kell a sav-bázis egyensúlyt, illetve a metabolikus rendellenességeket.

Hypotensio és túlzott szedáció esetén tüneti és támogató kezelés szükséges. Amennyiben a hypotensio továbbra is fennáll, pozitív inotróp szerek, mint pl. dopamin vagy dobutamin alkalmazandók.