UBISTESIN OLDATOS INJEKCIÓ

Helyi érzéstelenítés (infiltrációs és idegblokád) a fogászatban kisebb beavatkozások esetén.

Az Ubistesin felnőttek, serdülők és legalább 4éves (kb. 20kg testtömegű) gyermekek számára javallott.

Az Ubistesin kizárólag fogászati alkalmazásra javasolt.

Az újraélesztéshez szükséges felszereléseknek azonnal rendelkezésre kell állniuk.

Adagolás:

A hatékony érzéstelenítéshez szükséges minimális térfogatú injekciós oldatot kell alkalmazni.

Felnőttek:

Felső fogak extrakciójánál a legtöbb esetben foganként 1,7ml Ubistesin elegendő; ezzel a fájdalmas palatinális érzéstelenítés elkerülhető. Több szomszédos fog extrakciója esetén a beinjektált érzéstelenítő térfogata gyakran csökkenthető.

Amennyiben metszés történik, illetve varratot készítenek, szúrásonként körülbelül 0,1ml palatinális infiltrációja javallott.

Alsó premoláris fogak egyszerű extrakciójához az esetek többségében foganként 1,7ml Ubistesin-nel végzett infiltrációs érzéstelenítés elegendő. Némely esetben szükséges még buccalisan 1–1,7ml oldat injektálása. Vezetéses érzéstelenítés csak ritkán indokolt.

Alsó premoláris fogak egyszerű tömése és koronakészítés (csonk preparálás) esetén 0,5‑1,7ml Ubistesin-nel végzett vestibularis infiltrációs érzéstelenítés javasolt.

Vezetéses érzéstelenítés alsó moláris fogak esetén végzendő.

Különleges betegcsoportok:

Idősek

Az Ubistesin magasabb plazmaértékei idős betegeknél a csökkent metabolizmus és a csökkent disztribúciós volumen következtében megjelenhetnek. Az Ubistesin akkumulációjának kockázata növekszik, különösen az ismételt alkalmazást követően. Az adagot csökkenteni kell a felnőttek esetében javalltakhoz képest, és figyelembe kell venni bármely szív- vagy májbetegséget (lásd 4.4pont).

Májkárosodásban szenvedő betegek

Az artikain is a májban metabolizálódik. Májműködési zavar esetén alacsonyabb artikainadagra lehet szükség az elhúzódó hatás és a szisztémás akkumuláció miatt (lásd 4.4pont).

Vesekárosodásban szenvedő betegek

Az artikain és metabolitjai főként a vizelettel választódnak ki. Súlyos veseműködési zavar esetén alacsonyabb artikain-adagra lehet szükség az elhúzódó hatás és a szisztémás akkumuláció miatt (lásd 4.4pont).

Bizonyos genotípusú betegek: Az Ubistesin alkalmazása ellenjavallt, amennyiben a betegnél ismert veleszületett vagy szerzett plazmakolinészteráz-aktivitás hiány áll fenn (lásd 4.3pont).

Egyéb releváns speciális betegcsoportok

Bizonyos meglévő betegségek – angina pectoris, arteriosclerosis – esetén ugyancsak kisebb mennyiséget kell alkalmazni (lásd 4.3 és 4.4pont). Ugyanez érvényes, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszert szed, amely ismerten kölcsönhatásba lép az artikainnal és/vagy az epinefrinnel (lásd 4.4 és 4.5pont).

Javasolt dózis a speciális betegcsoportok számára

A fent leírtak miatt ilyen esetben mindig alacsonyabb dózistartomány javasolt (tehát a megfelelő érzéstelenítéshez elegendő minimális térfogatú Ubistesin).

Gyermekek és serdülők

Az Ubistesin ellenjavallt 4év alatti gyermekek esetében (lásd 4.3pont).

A legalább 4éves (kb. 20kg testtömegű) gyermekek számára javasolt terápiás dózis:

A beadandó mennyiséget a gyermek életkora és testtömege, valamint a műtét időtartama alapján kell meghatározni.

Javasolt adag legalább 4éves gyermekek és serdülők számára:

Mivel az artikain gyorsan behatol a szövetekbe, és a gyermekek csontsűrűsége alacsonyabb a felnőttekénél, a gyermekpopulációban infiltrációs érzéstelenítés alkalmazható vezetéses érzéstelenítés helyett.

Maximális ajánlott dózis:

Felnőttek:

Egészséges felnőtt esetén a maximális dózis 7mg/testtömeg-kilogramm (ttkg) artikain (500mg egy 70kg-os páciensnél, amely 12,5ml Ubistesin-nek felel meg).

A maximális dózis 0,175ml oldat/ttkg.

Gyermekek:

A beadandó mennyiséget a gyermek életkora, súlya és a beavatkozás időtartama határozza meg. A maximális adag ne lépje túl a 7mg artikain/ttkg-nak megfelelő mennyiséget (0,175ml Ubistesin/ttkg).

Az Ubistesin forte szintén használható, és alkalmasabb lehet hosszabb időtartamú beavatkozásoknál, illetve abban az esetben, ha jelentős vérzés kockázata áll fenn a műtéti területen (lásd 5.1pont).

Az alkalmazás módja

Fogászati alkalmazásra.

Az intravascularis injektálás megelőzése érdekében az aspirációs kontrollt legalább kétszer kell elvégezni (a tű 180°-os elfordításával), ugyanis az első negatív aspirációs eredmény még nem zárja ki teljesen, hogy az érzéstelenítő oldat nem kívánatos módon az intravascularis térbe kerüljön.

Az injekció beadásának sebessége nem haladhatja meg a 0,5ml-t 15másodperc alatt, azaz percenként 1patron adható be.

A véletlen intravascularis beadás miatti súlyos szisztémás reakciók a legtöbb esetben elkerülhetők a következő injekciós technikával: az aspiráció után 0,1‑0,2ml injekció lassú beadásával, majd a maradék legalább 20‑30másodperces szünetet követő befecskendezésével.

Megkezdett fecskendőből másik beteg érzéstelenítéséhez nem használható fel az oldat. A maradékot meg kell semmisíteni (lásd 6.6pont).

Az Ubistesin használata tilos a következő esetekben:

• 4éven aluli gyermekeknél (kb. 20kg testtömeg)

• A készítmény hatóanyagaival, vízmentes nátrium‑szulfittal (E221) vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység esetén.

A helyi érzéstelenítő artikain hatóanyaga miatt az Ubistesin nem használható a következő esetekben:

• ismert allergia vagy túlérzékenység amid típusú helyi érzéstelenítőkre;

• ismert plazmakolinészteráz-aktivitás hiány, beleértve a gyógyszer által indukált típusokat is;

• a szív súlyos ingerképzési és -vezetési rendellenességei (pl.: II. és III.fokú AV blokk, kifejezett bradycardia);

• akut dekompenzációval járó szívelégtelenség;

• súlyos hypotonia;

• haemorrhagiás diathesis – főleg vezetéses érzéstelenítés esetén.

Epinefrin (érszűkítő) tartalma miatt az Ubistesin nem adható a következő esetekben:

• Az alábbi szívbetegségek esetén:

• instabil angina pectoris

• közelmúltban történt myocardiális infarktus

• közelmúltban történt koszorúér-bypass műtét

• nehezen kezelhető arrhythmia és paroxysmalis tachycardia, vagy nagyfrekvenciájú, folyamatos arrhythmia;

• kezeletlen vagy kontrollálatlan súlyos hypertonia

• kezeletlen vagy kontrollálatlan pangásos szívelégtelenség

• Triciklusos antidepresszánsokkal vagy monoamin‑oxidáz (MAO) gátlóval végzett egyidejű kezelés (lásd 4.5 pont).

A készítmény szulfittartalma (mint segédanyag) miatt az Ubistesin alkalmazása tilos a következő esetekben:

• szulfittal szembeni allergia vagy túlérzékenység

• súlyos asthma bronchiale

Az Ubistesin anaphylaxiás tünetekkel járó akut allergiás reakciókat válthat ki (pl. bronchospasmus).

Az Ubistesin fokozott elővigyázatossággal adható a következő esetekben:

• súlyosan károsodott vese- és májfunkció;

• angina pectoris; (lásd 4.2 és 4.3 pont)

• arteriosclerosis;

• jelentős véralvadási zavarok, illetve antikoagulánsokkal (pl. warfarin vagy heparin) vagy thrombocytaaggregáció-gátló szerekkel (pl. acetilszalicilsav) végzett egyidejű kezelés. Megnövekszik a vérzés általános kockázata.

• kezeletlen vagy kontrollálatlan hyperthyreosis;

• károsodott cardiovacularis funkció, mivel ilyen esetben a beteg kevésbé képes kompenzálni az A‑V idő meghosszabbodását;

• szűk zugú glaucoma

• diabetes mellitus

• tüdőbetegségek, különösen az asthma bronchiale;

• pheochromocytoma;

• epilepszia (Kerülni kell a magas dózist!);

• ha az injekció beadási területe gyulladt;

• sportolóknál végzett vér szűrővizsgálatok, mivel az Ubistesin pozitív eredményt adhat. Az artikain nem szerepel az aktuális WADA listán. A listán szereplő epinefrin helyi érzéstelenítőkben vasoconstrictorként alkalmazható.

A készítmény kevesebb mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz 1,7milliliterenként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

A használattal kapcsolatos figyelmeztetések:

• Információk a betegek számára: A beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy az érzéstelenítő hatása alatt ügyeljen az ajkakat, a nyelvet, a száj nyálkahártyáját vagy a lágy szájpadot érő véletlen sérülések elkerülésére. Emiatt mindaddig nem szabad táplálékot fogyasztania, amíg meg nem szűnik az érzéstelenítő hatás.

• Az epinefrin-tartalom következtében csökken a véráramlás a pulpa szövetében, ezért tömés vagy koronakészítés közben ügyelni kell a pulpa megnyitott voltának helyes felismerésére.

• Kerülni kell a gyulladt területbe történő fecskendezést. Mivel az artikain kevésbé hatol be a gyulladt szövetbe, ez sikertelen érzéstelenítéshez vezethet.

• Kerülni kell a véletlen intravascularis alkalmazást (lásd 4.2pont). A véletlen intravascularis alkalmazás vagy túladagolás görcsrohamokhoz, majd központi idegrendszeri depresszióhoz vagy keringés- és légzésleálláshoz vezethet (lásd 4.9pont).

• A helyi érzéstelenítőket alkalmazó fogorvosoknak alapos ismeretekkel kell rendelkezniük az ilyen szerek használatából adódó esetleges vészhelyzetek diagnosztizálásában és kezelésében.

• A helyi érzéstelenítők alkalmazásakor az alábbi gyógyszerkészítményeknek/kezelésnek és egy bentmaradó vénás kanülnek mindig rendelkezésre kell állnia:

• Antikonvulzív gyógyszerek (benzodiazepinek, pl. diazepám), izomrelaxánsok, glükokortikoidok, antihisztaminok (pl. dimetindén), atropin és vasopressorok vagy adrenalin és elektrolitoldat a súlyos allergiás vagy anafilaktikus reakciók kezelésére.

• Újraélesztéshez szükséges eszközök (elsősorban oxigénforrás) mesterséges lélegeztetéshez, amennyiben szükséges.

• A cardiovascularis és légzési (oxigénellátás minősége) funkciókat, valamint a beteg tudatállapotát minden helyi érzéstelenítő injekció után gondosan és folyamatosan figyelemmel kell kísérni. Nyugtalanság, szorongás, tinnitus, szédülés, látászavar, tremor, depresszió vagy álmosság a központi idegrendszeri toxicitás korai jelei lehetnek (lásd 4.9pont).

A gyógyszerkészítmény alkalmazását befolyásoló kölcsönhatások:

• Egyidejű alkalmazás ellenjavallatai:

MAO inhibitorokat vagy triciklusos antidepresszánsokat szedő betegek

Az epinefrin sympathomimetikus hatása fokozódhat a MAO inhibitorok vagy triciklusos antidepresszánsok egyidejű alkalmazása esetén (vö. 4.3pont).

• Egyidejű alkalmazás nem javasolt:

Nem szelektív béta-blokkolókat szedő betegek

A nem kardioszelektív béta-blokkolók egyidejű alkalmazása a vérnyomás emelkedéséhez vezethet, köszönhetően az Ubistesin epinefrin tartalmának.

Fenotiazint szedő betegek

A fenotiazin csökkentheti, vagy megváltoztathatja az epinefrin vérnyomásfokozó hatását. A fenti gyógyszerek együttes adása általában kerülendő. Abban az esetben, ha az egyidejű kezelés elengedhetetlen, feltétlenül szükség van a beteg gondos megfigyelésére.

Inhalációs narkotikumok

Bizonyos inhalációs narkotikumok, például a halotán, fokozhatják a szív katekolamin- érzékenységét és ennek következtében Ubistesin adása esetén arrhythmiák léphetnek fel. Inhaláció útján végzett általános érzéstelenítés közben vagy azt követően lehetőség szerint kerülni kell az Ubistesin használatát.

• Óvintézkedések, beleértve a dózismódosítást

Helyi érzéstelenítők

Artikain és epinefrin kombinációja és más helyi érzéstelenítő egyidejű alkalmazása esetén óvatosan kell eljárni. A helyi érzéstelenítők toxikus hatásai additívak.

Lítium-karbonát

A lítium-karbonátot szedő betegeknél az artikain helyi érzéstelenítő hatása hosszabb lehet. A lítium az extracelluláris nátriumot helyettesítve kölcsönhatásba léphet a nátriumcsatornákkal.

Más gyógyszerkészítmények használatában klinikailag jelentős változásokat eredményező kölcsönhatások:

• Egyidejű alkalmazás nem javasolt:

Orális antidiabetikumokat szedő betegek

Az epinefrin gátolhatja az inzulin felszabadulását a hasnyálmirigyből, és ily módon csökkentheti az orális antidiabetikumok hatását.

Gyermekek és serdülők

Gyógyszerkölcsönhatások tekintetében nem várható jelentős különbség a felnőtt és gyermekpopulációk között.

Terhesség

Az Ubistesin terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében csak korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Az artikainnal végzett állatkísérletek nem utalnak a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra (lásd 5.3pont). Az epinefrin patkányoknál teratogénnek bizonyult a humán terápiás dózis huszonötszörösénél (lásd 5.3pont). Emberben a potencionális veszély nem ismert.

Terhes nőknek csak gondos mérlegelést követően alkalmazható. Terhesség alatt az Ubistesin csak abban az esetben alkalmazható, ha az anya számára várható előny meghaladja a magzatot érintő lehetséges kockázatot.

Szoptatás

Nem ismert, hogy az artikain vagy metabolitjai kiválasztódnak-e az anyatejbe. Nem ismert, hogy az epinefrin kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Az artikain és az epinefrin kiválasztódását az anyatejbe állatokon nem vizsgálták.

Az Ubistesin‑kezelés alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést / tartózkodnak a kezeléstől - figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a terápia előnyét az anyára nézve. Ubistesin-nel végzett érzéstelenítést követően a szoptató anyáknak meg kell semmisíteniük az első anyatejet a szoptatás újrakezdése előtt.

Termékenység

Az artikainnal végzett álatkísérletek nem utaltak közvetlen vagy közvetett káros hatásra a reprodukciós toxicitás tekintetében. Az epinefrinnel végzett állatkísérletek reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3pont).

Érzékeny betegekben az Ubistesin injekció a reakcióképesség átmeneti csökkenését okozhatja, pl. járművezetés közben. A kezelőorvosnak egyéni alapon kell eldöntenie, hogy a beteg alkalmas-e gépjármű vezetésére vagy gépek üzemeltetésére. A betegek legkorábban 30perccel az injekció beadása után hagyhatják el a fogorvosi rendelőt.

a) A biztonságossági profil összefoglalása:

Általánosságban az Ubistesin terápiás alkalmazása nagyon biztonságosnak tekinthető. Nemkívánatos események esetében bonyolult az összefüggés értékelése, mivel ezeket az eseményeket egyaránt okozhatja a fogászati alapbetegség, a fogászati eljárás és a helyi érzéstelenítés, melyek nem különíthetők el egyértelműen. Az Ubistesin biztonságossági profiljának leírása a szakirodalomban megjelent klinikai vizsgálatokban azonosított adatokon és a forgalomba hozatali engedély tulajdonosa által a forgalomba hozatalt követően gyűjtött adatokon alapul.

Klinikai vizsgálatok során a leggyakrabban megfigyelt nemkívánatos események a fájdalom és a beavatkozást kísérő fájdalom (4%), továbbá az érzékenység, a fejfájás és a duzzanat (1‑1,3%) voltak. Klinikai vizsgálatok során az idegrendszeri zavarok nem gyakori vagy ritka nemkívánatos események voltak.

A forgalomba hozatalt követően gyűjtött adatok általánosságban megerősítik a szakirodalomban megjelent klinikai vizsgálatok által leírtakat, de a nemkívánatos események alacsonyabb általános előfordulási gyakoriságát jelezték. Figyelembe kell venni azonban, hogy a spontán jelentéseken alapuló rendszerek nem teszik lehetővé az előfordulási gyakoriság kiszámítását.

Gyanítható túlérzékenységi reakciók esetén javasolt az allergiatesztelés elvégzése, beleértve az egyéni összetevők tesztelését.

b) A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A táblázatos összefoglalás a szakirodalomban megjelent kontrollált klinikai vizsgálatok adatain (N=4862beteg) alapul, a forgalomba hozatalt követően gyűjtött adatokkal kiegészítve (11éves időtartam alatt gyűjtött adatok).

¹ A szakirodalomból ismert, az amid típusú helyi érzéstelenítők gyógyszercsaládra / epinefrinre jellemző mellékhatások, amelyeket azonban az artikain fogászati alkalmazása során sem a klinikai vizsgálatokban, sem a forgalomba hozatalt követően nem tapasztalták.

*A nem ismert gyakoriságúként feltüntetett nemkívánatos eseményeket a forgalomba hozatalt követően figyelték meg.

A megfigyelés arra utal, hogy az Ubistesin-nel végzett fogászati helyi érzéstelenítés által okozott nemkívánatos események kockázata nagyon alacsony.

c) Kiemelt nemkívánatos események leírása

Kétfajta nemkívánatos esemény speciális klinikai jelentőségű, de ezek nem a leggyakrabban jelentett nemkívánatos események. A bemutatás főként a forgalomba hozatalt követően jelentett adatokon alapul.

Idegrendszeri zavarok

A fogászatban az idegrendszeri zavarok oka többféle lehet, például a fogászati alapbetegség, maga a fogászati eljárás, illetve a fogászati helyi érzéstelenítők által okozott közvetlen nemkívánatos események. Mivel 10millió eladott patrononként két esemény (ebből 1,15 nem súlyos esemény) az észlelési gyakoriság, ezért az ilyen típusú zavarok kockázata alacsony. Klinikai szempontból a maradandó károsodás kockázatát hordozó nemkívánatos események jelentősek, ezért az adatok egyeztetése a súlyos mellékhatásokra szorítkozott.

A nemkívánatos események többsége reverzibilis volt.

Túlérzékenységi reakciók

A bemutatás főként a forgalomba hozatalt követő adatgyűjtés csak ritka esetekben (2,86esemény/10millió eladott patron) azonosított túlérzékenységi reakciókat. A reakciók többsége nem volt súlyos, de nem zárhatók ki teljesen az életveszélyes reakciók.

Feltételezett túlérzékenységi reakció esetén allergiateszt végzése javasolt, beleértve a gyógyszerkészítmény összetevőinek tesztelését.

Nátrium–szulfit (E221): Ritka esetekben súlyos túlérzékenységi reakciót vagy bronchospasmust okozhat.

d) Gyermekek és serdülők

A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtés szerint nem volt különbség a gyermekeknél és a felnőtteknél megfigyelt biztonságossági profil között.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül*.

A helyi érzéstelenítők okozta, sürgősségi beavatkozást igénylő akut események általában a helyi érzéstelenítő terápiás alkalmazása vagy véletlen és gyors intravascularis adagolása során kialakuló magas plazmaszinthez kapcsolódnak. A túladagolás tünetei jelentkezhetnek azonnal, amit a figyelmetlenségből adódó intravascularis injektálás vagy a normálistól eltérő felszívódási értékek okozhatnak, például gyulladt vagy jól vascularizált szövet esetén, vagy jelentkezhetnek később, túlzott mennyiségű érzéstelenítő oldat beinjektálását követő valós túladagolás következtében, és központi idegrendszeri és/vagy keringési tünetekként jelenhetnek meg.

A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtés során nem jelentettek túladagolással kapcsolatos esetet.

Feltehetően az artikain által okozott tünetek:

Enyhébb központi idegrendszeri tünetek: fémes íz érzése, fülcsengés, szédülés, hányinger, hányás, nyugtalanság, szorongás, kezdetben légzésszám növekedés.

Súlyosabb tünetek lehetnek: álmosság, confusio, tremor, izomgörcsök, tónusos klonusos görcs, kóma és légzésbénulás.

Súlyos cardiovascularis tünetek: hirtelen vérnyomáscsökkenés, ingerületvezetési zavar, bradycardia, szívmegállás.

A legveszélyesebb tünetek az ilyen típusú események kimenetele szempontjából: csökkent vérnyomás, szívmegállás, ingerületvezetési zavar, grand mal görcsrohamok, légzésbénulás és aluszékonyság/kóma.

Feltehetően az epinefrin (adrenalin) okozta tünetek:

Olyan cardiovascularis tünetek jelentkezhetnek, mint szívdobogás-érzés, vérnyomás-emelkedés, anginás panaszok, tachycardiák, tachyarrhythmiák, szívmegállás; továbbá melegségérzés, verejtékezés, migraine-szerű fejfájás, akut ödémás pajzsmirigyduzzanat, tüdő-oedema, veseelégtelenség és metabolikus acidózis.

Az aktuális klinikai képet a különböző komplikációk és mellékhatások együtt alakítják ki.

Ha a helyi érzéstelenítő alkalmazása során kedvezőtlen reakciók jelentkeznek, a kezelést le kell állítani.

Általános alapintézkedések:

Diagnosztikus lépések (légzés, keringés, tudatállapot), resuscitatio, ill. az életfunkciók (légzés, keringés) fenntartása, oxigén adása, vénás hozzáférhetőség biztosítása.

Speciális teendők: