COMBIGAN 2 MG/ML+5 MG/ML OLDATOS SZEMCSEPP

A szembelnyomás csökkentése olyan, krónikus nyílt zugú glaucomában vagy ocularis hypertensioban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően a lokálisan alkalmazott béta‑blokkoló‑kezelésre.

Adagolás

Ajánlott adagolás felnőtteknek (beleértve az időseket is)

Az ajánlott adag 1csepp Combigan szemcsepp az érintett szem(ek)be cseppentve, naponta kétszer, körülbelül 12órás időkülönbséggel.

Gyermekek és serdülők

A Combigan szemcsepp ellenjavallt újszülötteknél és 2éves kor alatti gyermekeknél (lásd 4.3, 4.4, 4.8 és 4.9 pontok).

A Combigan szemcsepp biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében (2 és betöltött 18éves kor között) nem igazolták, ezért a készítmény használata gyermekeknél és serdülőknél nem javasolt (lásd 4.4, 4.8 és 4.9 pontok).

Alkalmazása máj- és vesekárosodásban

A Combigan szemcseppet nem vizsgálták máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Ezért ilyen betegek kezelésekor óvatosságra van szükség.

Az alkalmazás módja

Mint valamennyi szemcseppnél, a lehetséges szisztémás felszívódás csökkentése érdekében ajánlatos a könnytömlőt a belső szemzugnál (pontszerű occlusio) összenyomni vagy a szemhéjakat zárva tartani két percen át. Ezt minden egyes csepp becseppentése után azonnal el kell végezni. Ennek eredményeként a szisztémás mellékhatások csökkenhetnek, és a helyi hatás fokozódhat.

A szem vagy a szemcsepp befertőződésének elkerülése érdekében a cseppentő hegye nem érhet hozzá semmilyen felülethez.

Ha a beteg lokálisan több szemészeti készítményt alkalmaz, akkor a különböző készítményeket legalább 5perc különbséggel kell alkalmazni.

• A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Reaktív légúti betegségek, beleértve az asthma bronchialét vagy az anamnézisben szereplő asthma bronchialét, a súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegséget is.

• Sinus bradycardia, sick sinus szindróma, sino-atrialis block, pacemaker-rel nem szabályozott másod- vagy harmadfokú atrioventricularis block, nyilvánvaló szívelégtelenség, cardiogen shock.

• Újszülötteknél és kisgyermekeknél (2éves kor alatt) történő alkalmazás (lásd 4.8 pont).

• Monoamin-oxidáz (MAO)-gátló-kezelésben részesülő betegek esetén.

• Noradrenerg transzmisszióra ható antidepresszánsokat (pl.triciklusos antidepresszánsok és mianszerin) szedő betegek.

Gyermekek és serdülők

A 2éves és annál idősebb gyermekeket, különösen a 2‑7éves kor közötti és/vagy ≤20kg testtömegű gyermekeket kellő körültekintéssel kell kezelni, és szorosan kell monitorozni az aluszékonyság magas incidenciája és súlyossága miatt. A Combigan szemcsepp biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták gyermekeknél és serdülőknél (2 és betöltött 18éves kor között) (lásd 4.2 és 4.8 pontok).

Szembetegségek és szemészeti tünetek

Egyes betegeknél a Combigan szemcseppel végzett kezelés alatt a klinikai vizsgálatok során ocularis túlérzékenységi típusú reakciók (allergiás conjunctivitis és allergiás blepharitis) jelentkezett. A betegek 5,2%-ánál allergiás conjunctivitist észleltek. Ez jellegzetesen a kezelés 3. és 9. hónapja között kezdődött, ami ahhoz vezetett, hogy a kezelést általánosan a betegek 3,1%-a hagyta abba. Nem gyakran (<1%) allergiás blepharitisről számoltak be. Amennyiben túlérzékenységi reakciókat figyelnek meg, a Combigan szemcseppel végzett kezelést abba kell hagyni.

Késleltetett ocularis túlérzékenységi reakciókról számoltak be 0,2%-os brimonidin‑tartarát oldatos szemcseppel kapcsolatban; egyes esetekben arról számoltak be, hogy ez a szembelnyomás emelkedésével járt.

A Combigan szemcseppet zártzugú glaucomás betegeknél nem vizsgálták.

Szisztémás hatások

Hasonlóan egyéb lokálisan alkalmazott szemészeti készítményhez, a Combigan szemcsepp is felszívódhat szisztémásan. Nem tapasztalták az egyes hatóanyagok szisztémás felszívódásának fokozódását. A béta-adrenerg komponens, a timolol miatt a szisztémás béta-adrenerg-gátló szerekkel kapcsolatosan észlelt cardiovascularis, pulmonalis és egyéb mellékhatások előfordulhatnak. A lokális szemészeti készítmények alkalmazása után a szisztémás mellékhatások előfordulási gyakorisága alacsonyabb, mint szisztémás alkalmazás után. A szisztémás felszívódás csökkentése érdekében lásd a 4.2 pontot.

Szívbetegségek

Cardialis reakciókról, ezen belül, ritkán, szívelégtelenséghez társult halálozásról számoltak be a timolol adását követően. Cardiovascularis betegségekben (pl. koszorúér-betegségben, Prinzmetal anginában és szívelégtelenségben) szenvedő hypotoniás betegeknél a béta-blokkolókkal végzett kezelést igen körültekintően kell mérlegelni, és meg kell fontolni az egyéb hatóanyagokkal végzett kezelést. A cardiovascularis betegségekben szenvedő betegeknél gondosan oda kell figyelni az ezen betegségek súlyosbodására, valamint a mellékhatásokra utaló jelekre.

Az átvezetési időre gyakorolt negatív hatásuk miatt a béta-blokkolókat csak körültekintően szabad adni elsőfokú AV blockban szenvedő betegek számára.

Hasonlóan a szisztémás béta-blokkoló szerekhez, ha koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a kezelés abbahagyása szükséges, a kezelést fokozatosan kell megvonni annak érdekében, hogy a ritmuszavarokat, a myocardialis infarctust és a hirtelen halált elkerüljék.

Érbetegségek

A Combigant fokozott óvatossággal kell alkalmazni súlyos perifériás keringési zavarokban/betegségekben (pl. súlyos Raynaud-kórban vagy Raynaud szindrómában) szenvedő betegek esetében.

Légzési rendellenesség

Egyes szemészeti béta-blokkolók adását követően légzőszervi reakciókról, így bronchospasmus miatti halálesetről is beszámoltak asthmás betegeknél. A Combigan szemcseppet fokozott óvatossággal szabad alkalmazni enyhe/közepesen súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknél, és csak akkor, ha a kezelés potenciális előnye meghaladja a lehetséges kockázatot.

Hypoglykaemia/diabetes

A béta-blokkoló szereket óvatosan kell alkalmazni spontán hypoglykaemiára hajlamos vagy labilis diabetesben szenvedő betegeknél, mivel a béta-blokkolók elfedhetik az akut hypoglykaemia jeleit és tüneteit.

Hyperthyreosis

A béta-blokkolók elfedhetik a hyperthyreosis jeleit is.

A Combigan szemcseppet óvatosan kell alkalmazni metabolikus acidózisban szenvedő és kezeletlen phaeochromocytomás betegeknél.

Szaruhártya-betegségek

A szemészeti béta-blokkolók szemszárazságot válthatnak ki. Cornea-betegségben szenvedőket fokozott óvatossággal kell kezelni.

Egyéb béta-blokkoló szerek

A szembelnyomásra gyakorolt hatás vagy a szisztémás béta-receptor blokád ismert hatásai fokozódhatnak, ha a timololt olyan betegeknek adják, akik már részesülnek szisztémás béta-blokkoló szerekkel végzett kezelésben. A betegek válaszreakcióit szorosan nyomon kell követni. Nem javasolt kétféle lokális béta-blokkoló szer alkalmazása (lásd 4.5 pont).

Anafilaxiás reakciók

Béta-blokkolókkal történő kezelés során előfordulhat, hogy azok a betegek, akiknek a kórelőzményében atopia vagy különböző allergénekkel szembeni súlyos anaphylaxiás reakció szerepel, az ilyen allergénekkel szembeni ismételt expozíció esetén fokozott allergiás reakciókat tapasztalhatnak, vagy nem reagálnak az anaphylaxiás reakciók kezelésére használt, megszokott dózisú adrenalinra.

Chorioidea-leválás

Filtrációs beavatkozások után chorioidea-leválásról számoltak be a csarnokvíz-termelődést csökkentő kezelés (pl. timolol, acetazolamid) alkalmazása kapcsán.

Sebészeti anesztézia

A béta-blokkoló szemészeti készítmények gátolhatják a szisztémás béta-agonisták, például az adrenalin hatásait. Az aneszteziológust tájékoztatni kell, ha a beteg timololt kap.

Benzalkónium-klorid

A Combigan szemcseppben levő tartósító szer, a benzalkónium-klorid, szemirritációt és szemszárazságra utaló tüneteket okozhat, és hatással lehet a könnyfilmre és a szaruhártya felszínére hosszan tartó alkalmazás esetén. A kontaktlencséket az alkalmazás előtt el kell távolítani, és visszahelyezésük előtt legalább 15percet várni kell. A benzalkónium-kloridról ismert, hogy elszínezi a lágy kontaktlencséket. A lágy kontaktlencsékkel való érintkezés kerülendő.

Szemszárazságban szenvedő betegeknél, és azoknál, akiknél a szaruhártya sérülhet, alkalmazása körültekintést igényel. Hosszan tartó alkalmazás esetén a betegek állapotát figyelemmel kell kísérni.

Foszfát-pufferek

A Combigan foszfátokat tartalmaz, amelyek nagyon ritkán homályos foltokat okozhatnak a szaruhártyán a kezelés során felhalmozódó kalcium miatt.

Interakciós vizsgálatokat nem végeztek fix brimonidin-timolol kombinációval. Bár a Combigan szemcseppel nem végeztek speciális gyógyszerkölcsönhatási vizsgálatokat, a központi idegrendszert gátló szerekkel (alkohol, barbiturátok, opiátok, szedatívumok vagy anesztetikumok) az additív vagy potencírozó hatás elméleti lehetőségét figyelembe kell venni.

Béta-blokkoló hatású szemészeti oldatok orálisan adott kalciumcsatorna‑blokkolókkal, béta-adrenerg gátlókkal, antiarrhythmiás szerekkel (így amiodaronnal), digitálisz glikozidokkal, paraszimpatomimetikumokkal vagy guanetidinnel való együttes alkalmazásakor fennáll a lehetősége a hypotensiót és/vagy jelentős bradycardiát eredményező additív hatás kialakulásának. Brimonidin alkalmazását követően igen ritkán (10000-ből kevesebb, mint egy betegnél) hypotoniáról is beszámoltak. A Combigan szemcsepp szisztémás vérnyomáscsökkentő szerekkel történő együttes alkalmazása esetén ezért körültekintően kell eljárni.

Esetenként mydriasisról számoltak be szemészeti béta-blokkoló szerek és adrenalin (epinefrin) együttes hatásának az eredményeként. A béta-blokkolók fokozhatják az antidiabetikumok hypoglykaemiás hatását. A béta‑blokkolók elfedhetik a hypoglykaemia jeleit és tüneteit (lásd 4.4pont).

A klonidin használatának hirtelen megszakításakor fellépő hypertensiv reakciót a béta-blokkolók egyidejű alkalmazása potencírozhatja.

Fokozott szisztémás béta-blokádról (pl. pulzusszám-csökkenés, depresszió) számoltak be CYP2D6‑gátlókkal (pl. kinidinnel, fluoxetinnel, paroxetinnel) és timolollal végzett kombinált kezelés során.

A béta-blokkolók együttes adása anesztetikumokkal csökkentheti a kompenzáló tachycardiát, és növeli a hypotensio kockázatát (lásd 4.4 pont), ezért tájékoztatni kell az aneszteziológust, ha a beteg Combigan szemcseppet használ.

Óvatosan kell eljárni, amikor a Combigan szemcseppet jódtartalmú kontrasztanyagokkal vagy intravénásan alkalmazott lidokainnal adják együtt.

A cimetidin, a hidralazin és az alkohol növelheti a timolol plazmakoncentrációját.

Nem áll rendelkezésre adat a keringő katekolaminok Combigan szemcsepp adását követő vérszintjéről. Elővigyázatosság javasolt azonban azoknál a betegeknél, akik olyan gyógyszereket szednek, amelyek befolyásolhatják a keringő aminok metabolizmusát és felvételét, mint például a klórpromazin, metilfenidát, reszerpin.

Körültekintés javasolt olyan, egyidejűleg adott szisztémás szerrel (függetlenül annak gyógyszerformájától) történő kezelés elindításakor (vagy a dózis megváltoztatásakor), amely kölcsönhatásba léphet az alfa-adrenerg agonistákkal, vagy módosíthatja azok hatását, vagyis adrenerg‑receptor agonisták vagy antagonisták (pl. izoprenalin, prazozin).

Bár a Combigan szemcseppel nem végeztek specifikus gyógyszerkölcsönhatási vizsgálatokat, a prosztamidokkal, prosztaglandinokkal, karboanhidráz-bénítókkal és pilokarpinnal együtt adva figyelembe kell venni az additív szembelnyomás-csökkentő hatás kialakulásának elméleti lehetőségét.

A brimonidin ellenjavallt monoamin-oxidáz (MAO)-gátló-kezelésben részesülő betegek, valamint a noraderenrg transzmisszióra ható antidepresszánst (például triciklusos antidepresszánsokat és miaszerint) szedő betegek esetében (lásd 4.3 pont). Az előzőleg MAO-gátló-kezelésben részesülő betegeknek a terápia felfüggesztése után még 14 napig várnia kell a Combigan szemcseppel végzett kezelés megkezdésével.

Terhesség

Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a fix brimonidin-timolol kombináció tekintetében. A Combigan szemcseppet a terhesség ideje alatt nem szabad alkalmazni, illetve csak nagyon indokolt esetben. A szisztémás felszívódás csökkentése érdekében lásd 4.2 pont.

Brimonidin-tartarát

A brimonidin-tartarát terhes nőknél történő alkalmazásával kapcsolatban nem állnak rendelkezésre megfelelő adatok. Az állatkísérletek magas, az anyaállatra toxikus dózisokban reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3 pont). Emberben a potenciális veszély nem ismert.

Timolol

Állatkísérletek során a klinikai gyakorlatban alkalmazottnál lényegesen magasabb dózisok esetén reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont).

Az epidemiológiai vizsgálatok nem tártak fel fejlődési rendellenességet okozó hatásokat, de az intrauterin retardáció kockázatát igazolták, amikor a béta-blokkolókat orálisan adagolták. Ezenfelül a béta-blokád jeleit és tüneteit (pl. bradycardia, hypotonia, respiratoricus distress és hypoglykaemia) figyelték meg az újszülöttnél, amikor a béta-blokkolókat a világra jövetelig alkalmazták. Amennyiben a Combigan szemcseppet a terhesség alatt egészen a szülésig alkalmazzák, az újszülöttet az élet első napjaiban gondosan monitorozni kell.

Szoptatás

Brimonidin-tartarát

Nem ismert, hogy a brimonidin kiválasztódik-e az emberi anyatejbe, azonban a laktáló patkány tejébe exkrécióra kerül.

Timolol

A béta-blokkolók kiválasztódnak az emberi anyatejbe. A szemcseppben lévő timolol terápiás adagjai mellett azonban nem valószínű, hogy elegendő mennyiség jelenjen meg az anyatejben ahhoz, hogy a csecsemőnél a béta-blokád klinikai tüneteit kiváltsa. A szisztémás abszorpció csökkentését lásd a 4.2 pontban.

A Combigan szemcsepp szoptató anyáknak nem adható.

A Combigan szemcsepp csak kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A Combigan szemcsepp átmenetileg homályos látást, látászavart, fáradságérzést és/vagy álmosságot okozhat, ami ronthatja a gépjárművezetést vagy a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Gépjárművezetés vagy gépek kezelése előtt a betegnek meg kell várnia, amíg ezek a tünetek elmúlnak.

12hónapig tartó klinikai vizsgálatok adatai alapján a leggyakrabban jelentett mellékhatás a conjuctiva hyperaemia (a betegek körülbelül 15%-ánál) és a szem égő érzése (a betegek körülbelül 11%-ánál) volt. Ezeknek az eseteknek a többsége enyhe volt, és a betegeknek csupán a 3,4%‑ánál, illetve 0,5%‑ánál vezetett a kezelés abbahagyásához.

A következő mellékhatásokról számoltak be a Combigan szemcseppel végzett klinikai vizsgálatok során, illetve a forgalmazást követően:

Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A mellékhatások előfordulási gyakoriságát az alábbi terminológia szerint osztályozzák:

Nagyon gyakori (≥1/10);

Gyakori (≥1/100 – <1/10);

Nem gyakori (≥1/1000 – ≤1/100);

Ritka (≥1/10000 – ≤1/1000);

Nagyon ritka (≤1/10000);

Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

1. táblázat: A Combigan szemcseppel végzett klinikai vizsgálatok során, illetve a forgalmazást követően jelentett mellékhatások felsorolása

Egyéb mellékhatások, amelyeket a hatóanyagok valamelyikénél észleltek, és így a Combigan szemcseppel kapcsolatosan is előfordulhatnak:

2. táblázat: Mellékhatások felsorolása, amelyeket a brimonidin alkalmazása kapcsán észleltek, így potenciálisan a Combigan szemcseppel kapcsolatosan is előfordulhatnak

Azokban az esetekben, amikor a brimonidint a veleszületett glaucoma kezelésének részeként adták, a brimonidinnel kezelt újszülötteknél és csecsemőknél (2éves kor alatt) a brimonidin túladagolás tüneteiről, így eszméletvesztésről, lethargiáról, aluszékonyságról, hypotoniáról, izomtónus‑csökkenésről, bradycardiáról, hypothermiáról, cianózisról, sápadtságról, légzési depresszióról és apnoeról számoltak be (lásd 4.3 pont).

A 2éves és annál idősebb, különösen a 2‑7éves és/vagy ≤20kg testtömegű gyermekeknél nagy gyakorisággal súlyos aluszékonyságról számoltak be (lásd 4.4 pont).

Timolol

Hasonlóan egyéb lokálisan alkalmazott szemészeti készítményekhez a Combigan szemcsepp hatóanyagai (a brimonidin-tartarát/timolol) is felszívódik a szisztémás keringésbe. A timolol felszívódása a szisztémás béta-blokkoló szerekkel kapcsolatosan észlelt nemkívánatos hatásokat okozhatja.

A szisztémás mellékhatások előfordulási gyakorisága lokális szemészeti alkalmazás után alacsonyabb, mint szisztémás alkalmazás esetén. A szisztémás felszívódás csökkentését lásd a 4.2 pontban.

3. táblázat: Mellékhatások felsorolása, amelyeket szemészeti béta-blokkolókkal kapcsolatosan észleltek, így potenciálisan a Combigan szemcseppel kapcsolatosan is előfordulhatnak

A foszfátokat tartalmazó szemcseppekkel kapcsolatosan jelentett mellékhatások:

Nagyon ritkán néhány súlyos szaruhártya-károsodásban szenvedő betegnél foszfát-tartalmú szemcseppek alkalmazásával összefüggésben cornea-kalcifikációval járó esetekről számoltak be.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A kisszámú jelentés szerint emberben a Combigan szemcsepp túladagolása nem járt kedvezőtlen kimenetellel. A túladagolás kezelése támogató és tüneti kezelésből áll; a betegnél a légutakat fenn kell tartani.

Brimonidin

Szemészeti túladagolás (felnőttek)

Az ismert esetekben a jelentett események általában azok voltak, amelyek a mellékhatások között már felsorolásra kerültek.

Véletlen lenyelésből eredő szisztémás túladagolás (felnőttek)

Felnőtteknél a brimonidin véletlen lenyelésére vonatkozóan csak nagyon korlátozott az információ. Az eddig jelentett egyetlen mellékhatás a hypotonia volt. Beszámoltak arról, hogy a hypotoniával járó epizódot rebound hypertonia követte. Más alfa-2 agonisták orális túladagolásával kapcsolatban olyan tünetekről számoltak be, mint a hypotonia, asthenia, hányás, letargia, szedáció, bradycardia, arrhythmia, myosis, apnoe, izomtónus-csökkenés, hypothermia, légzésdepresszió és görcsroham.

Gyermekek és serdülők

Közöltek olyan súlyos mellékhatásokat, melyek a brimonidin szemészeti oldat véletlen lenyelését követően gyermekeknél jelentkeztek. Az érintetteknél a központi idegrendszeri depresszió tünetei, jellegzetesen átmeneti kóma vagy beszűkült tudatállapot, letargia, aluszékonyság, izomtónus-csökkenés, bradycardia, hypothermia, sápadtság, légzésdepresszió és apnoe jelentkezett; az érintetteket intenzív osztályra kellett felvenni és szükség esetén intubációra is sor került. A beszámolók szerint minden beteg általában 6-24órán belül teljesen felépült.

Timolol

A timolol szisztémás túladagolásának tünetei közé tartozik a bradycardia, hypotonia, bronchospasmus, fejfájás, szédülés és szívmegállás. Egy klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy a timolol nem dializálható könnyen.