EVRA 203 MIKROGRAMM/24 ÓRA + 33,9 MIKROGRAMM/24 ÓRA TRANSZDERMÁLIS TAPASZ

Fogamzásgátló, nők részére.

Az EVRA-t fogamzóképes korban lévő nők számára fejlesztették ki. Biztonságosságát és hatásosságát 18 és 45 éves kor közötti nőknél igazolták.

Az EVRA felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösképpen a vénás thromboemboliával (VTE-vel) kapcsolatosakat, továbbá azt, hogy mekkora az EVRA alkalmazásával járó VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókéhoz képest (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Adagolás

A lehető legnagyobb fogamzásgátló hatás elérésének érdekében fel kell hívni a betegek figyelmét, hogy az EVRA-t pontosan az előírások szerint alkalmazzák. A kezdeti útmutatásokkal kapcsolatban lásd a „Hogyan kell elkezdeni az EVRA alkalmazását” című részt.

Egyszerre csak egy transzdermális tapaszt szabad alkalmazni.

A hét ugyanazon napján (a cserenapon), mely a kezelési ciklus 8. és 15. napja, a használt

transzdermális tapaszt el kell távolítani, és azonnal az új tapaszra kell cserélni.

A transzdermális tapasz cseréjét az előírt cserenapon bármikor el lehet végezni. A 22. napon kezdődő

negyedik hét transzdermális tapasz nélküli.

Az új fogamzásgátlási ciklus a transzdermális tapasz nélküli hetet követő első napon kezdődik. A következő EVRA transzdermális tapaszt akkor is fel kell tenni, ha nem volt megvonásos vérzés, vagy a megvonásos vérzés még nem fejeződött be.

Semmilyen körülmények között nem lehet 7 napnál hosszabb a transzdermális tapasz nélküli időszak az alkalmazási ciklusok között. Ha a transzdermális tapasz nélküli napok száma hétnél több, nem biztos, hogy a gyógyszer alkalmazója védett a teherbeeséssel szemben. Ilyen esetben hét napig, egyidejűleg, nem hormonális fogamzásgátlót is kell alkalmazni. Az ovuláció kockázata a javasolt fogamzásgátló-mentes időszakot követően minden egyes nappal nő. Ha egy ilyen, hosszabbra nyúlt, transzdermális tapasz nélküli időszakban történt nemi aktus, a terhesség lehetőségét is számításba kell venni.

Különleges betegcsoportok

Ha a testtömeg 90 kg vagy ennél több

A fogamzásgátló hatás csökkenhet olyan nőknél, akiknek a testtömege 90 kg vagy ennél több.

Vesekárosodás

Az EVRA-t nem vizsgálták vesekárosodásban szenvedő nőknél. Nincs szükség az adagok módosítására, de mivel a szakirodalom alapján valószínű, hogy az etinilösztradiol nem kötött (szabad) frakciójának szintje magasabb, ennél a csoportnál az EVRA-t csak ellenőrzés mellett szabad alkalmazni.

Májkárosodás

Az EVRA-t nem vizsgálták májkárosodásban szenvedő nőknél. Az EVRA alkalmazása

májkárosodásban szenvedő nőknél ellenjavallt (lásd 4.3 pont).

Menopauza után lévő nők

Az EVRA nem javallt menopauza után lévő nőknél, és az EVRA nem hormonpótló kezelésre való.

Gyermekek és serdülők

A gyógyszer biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem igazolták. Az EVRA-nak gyermekeknél és menarche előtti serdülőknél nincs releváns alkalmazása.

Az alkalmazás módja

Az EVRA transzdermális tapaszt tiszta, száraz, szőrtelen, ép, egészséges bőrre kell felhelyezni a fartájék, a has, a felkar külső vagy a törzs felső részén, olyan helyen, ahol szűk ruházat nem dörzsöli. Az EVRA-t nem szabad az emlőre vagy vörös, irritált, illetve sebes bőrfelületre helyezni. Az esetleges irritáció elkerülése érdekében minden egymást követő transzdermális tapaszt akár ugyanazon az anatómiai egységen belül, de más bőrfelületre kell felragasztani.

A transzdermális tapaszt erősen nyomva kell tartani mindaddig, amíg a szélei jól megtapadnak.

A transzdermális tapasz tapadóképességét befolyásoló kölcsönhatások elkerülése érdekében ne vigyen fel sminket, krémet, testápolót, púdert, vagy egyéb, helyileg alkalmazandó terméket arra a bőrfelületre, ahol a transzdermális tapasz található, vagy ahová rövid időn belül felkerül.

A transzdermális tapasz alkalmazójának ajánlott naponta ellenőrizni, hogy a tapasz megfelelő módon

tapad-e a bőrön.

Az EVRA transzdermális tapaszt nem szabad szétvágni, abban nem szabad semmilyen módon kárt tenni vagy azt megváltoztatni, mivel ez veszélyeztetheti a fogamzásgátló hatásosságát.

A használt transzdermális tapaszok eldobásakor a 6.6 pontban leírt utasításoknak megfelelően, körültekintően kell eljárni.

Hogyan kell elkezdeni az EVRA alkalmazását

Ha az előző ciklusban nem alkalmazott hormonális fogamzásgátlót

Az EVRA-val történő fogamzásgátlás a menstruáció első napján kezdődik. Egy transzdermális tapaszt fel kell helyezni, és egy teljes hétig (7 napig) kell viselni. Az első transzdermális tapasz felhelyezésének napja (1. nap/kezdőnap) határozza meg a következő cserenapokat. A transzdermális tapasz cserenapja minden héten ugyanezen a napon lesz (a ciklus 8., 15. és 22. napja, illetve a következő ciklus 1. napja). A 22. naptól kezdődő negyedik hét transzdermális tapasz nélküli.

Ha a kezelés az 1. ciklusban a menstruációs ciklus első napja után kezdődik, az első 7, egymást követő nap során – csak az első kezelési ciklusban – nem hormonális fogamzásgátlót is kell egyidejűleg alkalmazni.

Ha kombinált orális fogamzásgátlóról vált át

Az EVRA-kezelést a megvonásos vérzés első napján kell elkezdeni. Ha az utolsó aktív (hormontartalmú) tabletta bevételét követő 5 napon belül nem jelentkezik megvonásos vérzés, az EVRA-kezelés megkezdése előtt a terhességet ki kell zárni. Ha a kezelés a megvonásos vérzés első napja után kezdődik, hét napig nem hormonális fogamzásgátlót is kell egyidejűleg alkalmazni.

Ha az utolsó aktív orális fogamzásgátló tabletta bevétele után több mint 7 nap telt el, az ovuláció már megtörténhetett, ezért ajánlott orvossal konzultálni az EVRA-kezelés megkezdése előtt. Ha az ilyen, hosszabbra nyúlt, tabletta nélküli időszakban történt nemi aktus, számításba kell venni a terhesség lehetőségét.

Ha kizárólag progesztogént tartalmazó módszerről történik átváltás

Kizárólag progesztogént tartalmazó fogamzásgátló tablettáról bármely napon átválthat (implantátumról annak eltávolítása napján, injekcióról a következő injekció esedékessége napján), de az első 7 nap során kiegészítő, mechanikus fogamzásgátló módszert is alkalmazni kell.

Abortuszt vagy vetélést követően

A terhesség 20. hete előtt bekövetkezett abortusz vagy vetélés után az EVRA alkalmazása azonnal elkezdhető. Ha az EVRA alkalmazását azonnal megkezdik, kiegészítő fogamzásgátló módszer nem szükséges. Figyeljünk arra, hogy abortuszt vagy vetélést követően 10 napon belül megtörténhet az ovuláció.

A terhesség 20. hetében vagy azután bekövetkezett abortusz vagy vetélés esetén az EVRA alkalmazását az abortusz/vetélés utáni 21. napon, vagy az első spontán menstruáció első napján lehet elkezdeni, attól függően, melyik következik be hamarabb. A terhesség 20. hete utáni abortuszt követő

21. napon bekövetkező ovuláció előfordulási gyakorisága nem ismert.

Szülés után

Akik úgy döntenek, hogy nem szoptatnak, a gyermek születése után legkorábban 4 héttel kezdhetik el az EVRA fogamzásgátló kezelést. Ha ennél később kezdik, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az első 7 nap során kiegészítő, mechanikus fogamzásgátló módszert is alkalmazni kell. Ha azonban már történt nemi aktus, a terhességet ki kell zárni, mielőtt az EVRA-kezelést megkezdik, vagy meg kell várni az első menstruációs ciklust.

Szoptató nőkre vonatkozóan lásd a 4.6 pontot.

Mit kell tenni, ha a transzdermális tapasz teljesen vagy részlegesen leválik

Amennyiben az EVRA transzdermális tapasz teljesen vagy részlegesen leválik, és nem is ragad vissza, a gyógyszer bőrön keresztül történő felszívódása nem kielégítő.

Ha az EVRA csak egy kicsit is levált:

• egy napnál rövidebb ideig (legfeljebb 24 óra): ugyanarra a helyre azonnal ismét fel kell helyezni, vagy új EVRA transzdermális tapaszra kell cserélni. Ebben az esetben nincs szükség

  kiegészítő fogamzásgátlásra. A következő EVRA transzdermális tapaszt a megszokott cserenapon kell felhelyezni.

• egy napnál hosszabb ideig (legalább 24 óra), vagy ha a tapasz alkalmazója nem tudja, mikor vált le a transzdermális tapasz: lehet, hogy az alkalmazó nincs védve a teherbeesés ellen. Meg kell szakítani az aktuális fogamzásgátlási ciklust, és új ciklust kell kezdeni új EVRA transzdermális tapasz azonnali felhelyezésével. Így új lesz az 1. nap és a cserenap is. Az új ciklus első 7 napján nem hormonális fogamzásgátló módszert is kell egyidejűleg alkalmazni.

  A transzdermális tapaszt nem szabad újra felhelyezni, ha már nem ragad; ilyenkor azonnal új transzdermális tapaszt kell felhelyezni. Az EVRA transzdermális tapasz rögzítéséhez nem szabad kiegészítő ragasztóanyagot vagy kötszert alkalmazni.

  Ha az EVRA transzdermális tapasz esedékes cserenapja késik

  A transzdermális tapasz bármelyik ciklusának kezdetén (első hét/1. nap):

  Lehet, hogy az alkalmazó nincs védve a teherbeeséssel szemben. Az új ciklus első transzdermális tapaszát azonnal fel kell helyezni, amint a késésre fény derül. Így a transzdermális tapaszra vonatkozó új cserenap, valamint új 1. nap lép életbe. Az új ciklus első 7 napján nem hormonális fogamzásgátló módszert is kell egyidejűleg alkalmazni. Ha az ilyen hosszabbra nyúlt transzdermális tapasz nélküli időszakban történt nemi aktus, számításba kell venni a terhesség lehetőségét.

  A ciklus közben (második hét/8. nap vagy harmadik hét/15. nap):

• egy vagy két napig (legfeljebb 48 óra): Azonnal új EVRA transzdermális tapaszt kell felhelyezni. A következő EVRA transzdermális tapaszt a megszokott cserenapon kell felhelyezni. Ha a transzdermális tapasz felhelyezésének első kimaradt napját megelőző 7 napban a transzdermális tapaszt előírásszerűen alkalmazta, nincs szükség kiegészítő fogamzásgátlásra.

• több mint két napig (legalább 48 óra): Lehetséges, hogy a transzdermális tapasz alkalmazója nincs védve a teherbeeséssel szemben. Az alkalmazónak az aktuális fogamzásgátlási ciklust meg kell szakítania, és azonnal új négyhetes ciklust kell kezdenie új EVRA transzdermális tapasz felhelyezésével. Így új lesz az 1. nap és új lesz a cserenap. Az új ciklus első 7, egymást követő napján nem hormonális fogamzásgátlót is kell egyidejűleg alkalmazni.

  A ciklus végén (negyedik hét/22. nap)

• Ha az EVRA transzdermális tapaszt nem távolította el a 4. hét elején (22. nap), akkor a lehető leghamarabb meg kell azt tennie. A következő ciklust a megszokott cserenapon kell elkezdeni, ami a 28. napot követő nap. Nincs szükség kiegészítő fogamzásgátlásra.

A cserenap megváltoztatása

A menstruációs ciklus elhalasztása érdekében a 4. hét elején (22. nap) új transzdermális tapaszt kell felhelyezni, figyelmen kívül hagyva a transzdermális tapasz nélküli időszakot. Áttöréses vagy pecsételő vérzés előfordulhat. A transzdermális tapasz viselésének 6, egymást követő hete után

7 napos transzdermális tapasz nélküli időszakot kell tartani. Ezt követően az EVRA szokásos alkalmazását kell újrakezdeni.

Ha a tapasz alkalmazója meg kívánja változtatni a cserenapot, az aktuális ciklust be kell fejeznie, és a megfelelő napon el kell távolítani a harmadik EVRA transzdermális tapaszt. Új cserenapot a transzdermális tapasz nélküli hét során lehet megválasztani; az új ciklus első EVRA transzdermális tapaszát a kívánt első napon kell felhelyezni. 7 egymást követő napnál több, transzdermális tapasz nélküli nap nem megengedett. Minél rövidebb a transzdermális tapasz nélküli időszak, annál nagyobb a kockázat, hogy nem lesz megvonásos vérzés, és a következő kezelési ciklusban áttöréses vagy pecsételő vérzés jelentkezhet.

Enyhe bőrirritáció esetén

Ha a transzdermális tapasz alkalmazása kellemetlen bőrirritációt eredményez, a következő cserenapig új transzdermális tapasz, új helyre helyezhető fel. Egyszerre csak egy transzdermális tapaszt szabad alkalmazni.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók nem alkalmazhatók az alábbi állapotokban. Ha ezen állapotok közül valamelyik az EVRA alkalmazása során előfordul, az EVRA alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

• Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE), illetve ennek kockázata

  • Vénás thromboembolia – jelenleg fennálló (antikoaguláns-kezelés mellett) vagy kórtörténetben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]).

  • A vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatosan ismert, öröklődő vagy szerzett hajlam, mint például APC-rezisztencia (ideértve az V. véralvadási faktor Leiden- mutációját), antithrombin III-hiány, protein C-hiány, protein S-hiány.

  • Nagy műtéti beavatkozás, ami hosszú ideig tartó immobilizációval jár (lásd 4.4 pont).

  • A vénás thromboembolia nagy kockázata, több kockázati tényező fennállása miatt (lásd

Figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, az EVRA

alkalmazhatóságát meg kell beszélni a nővel.

Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni az EVRA alkalmazását.

Nincs klinikai bizonyíték arra, hogy a transzdermális tapasz bármilyen szempontból biztonságosabb, mint a kombinált orális fogamzásgátlók.

Az EVRA terhesség alatt nem javallt (lásd 4.6 pont).

A vénás thrombembolia (VTE) kockázata

Mindegyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Más készítmények, mint például az EVRA alkalmazása esetén ez a kockázat akár kétszeres is lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a nővel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette az EVRA alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy az aktuális kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Némi bizonyíték rendelkezésre áll arra nézve is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).

Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 6 nőnél1 alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt. A vizsgálatok szerint az EVRA-t alkalmazó nőknél a VTE incidenciája akár 2-szer magasabb is lehet, mint azoknál, akik levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmaznak. Ez 10 000, EVRA-t alkalmazó nő körében, éves szinten, hozzávetőlegesen 6-12 VTE-nek felel meg.

Mindkét esetben, a VTE évenkénti száma alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum időszakban vártnál.

A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

Norelgesztromint tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók

(6-12 esemény)

A VTE-események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt

1 A tartomány középértéke 5-7 eset/10 000 nőév, a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók relatív kockázata alapján, az ilyen készítmények alkalmazása nélkül tapasztalható, körülbelül 2,3-3,6-es relatív kockázathoz viszonyítva.

Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket,

pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői

A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

Az EVRA alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.

Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a terhesség és szoptatással kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:

• egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat,

• a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg,

• az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

  A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:

• hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;

• hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;

• éles mellkasi fájdalom;

• erős szédülés vagy szédülékenység;

• szapora vagy szabálytalan szívverés.

  E tünetek némelyike (pl. „légszomj”, „köhögés”) nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. a légúti fertőzésével).

  Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.

  Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

  Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

  Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis történések (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

  Az ATE kockázati tényezői

  Az artériás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). Az EVRA alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha egy nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

  Táblázat: Az ATE kockázati tényezői

  Kockázati tényező	Megjegyzés
  Magasabb életkor	Különösen 35 éves kor felett
  Dohányzás	A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
  Hypertonia
  Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2)	A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik. Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkezőnőknél fontos.
  Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, viszonylag fiataléletkorban pl. 50 éves kor előtt).	Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatbandöntés születne.

  Kockázati tényező	Megjegyzés
  Migrén	A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnaliabbahagyását.
  Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia,szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció,dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus.

  Az ATE tünetei

  Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

  A cerebrovascularis történések tünetei közé tartozhatnak:

• az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;

• hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;

• hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;

• az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;

• hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;

• eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy anélkül.

  Az ideiglenes tünetek átmeneti ischaemiás attakra (TIA-ra) utalnak. A myocardialis infarctus (MI) tünetei közé tartozhatnak:

• a mellkast, a kart vagy a szegycsont alatti területet érintő fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, nyomásérzés vagy teltségérzés;

• a hátba, állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort;

• teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;

• verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;

• rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj;

• szapora vagy szabálytalan szívverés.

  A kombinált fogamzásgátlót alkalmazó nők figyelmét határozottan fel kell hívni, hogy menjenek el orvosukhoz, ha esetleges thrombosis tüneteit tapasztalják. Feltételezett vagy igazolt thrombosis esetén a hormonális fogamzásgátló alkalmazását abba kell hagyni. A véralvadásgátló-kezelés (kumarinok) teratogén hatása miatt megfelelő fogamzásgátlást kell elkezdeni.

  Daganatok

  Néhány epidemiológiai vizsgálatban a kombinált orális fogamzásgátlókat hosszú távon alkalmazóknál a méhnyakrák megnövekedett kockázatát jelentették, de továbbra is ellentmondásos, milyen mértékben tulajdonítható ez a megállapítás a szexuális viselkedés, illetve más tényezők, például a humán papillómavírus (HPV) zavaró hatásainak.

  54 epidemiológiai vizsgálat metaanalízise a diagnosztizált emlőrák kockázatának enyhe növekedését (RR = 1,24) mutatta olyan nőknél, akik aktuálisan kombinált orális fogamzásgátlókat alkalmaznak. A megnövekedett kockázat fokozatosan eltűnik a kombinált orális fogamzásgátló alkalmazásának befejezését követő 10 év során. Mivel az emlőrák ritka a 40 év alatti nőknél, a diagnosztizált emlőrák többleteseteinek száma a kombinált orális fogamzásgátlókat az adott időben, vagy azt közvetlenül megelőzően alkalmazóknál az emlőrák teljes kockázatához képest kicsi. A diagnosztizált emlőrákok a gyógyszert valaha alkalmazók körében klinikailag kevésbé előrehaladott stádiumúak általában, mint azoknál, akik a gyógyszert soha nem alkalmazták. Lehetséges, hogy az emelkedett kockázat annak tulajdonítható, hogy a kombinált orális fogamzásgátlókat alkalmazó egyéneknél hamarabb diagnosztizálják a emlőrákot, vagy tulajdonítható a kombinált orális fogamzásgátlók biológiai hatásainak, illetve tulajdonítható a két említett tényező kombinációjának is.

  Ritka esetekben benignus májdaganatokat, és ennél is ritkábban malignus májdaganatokat jelentettek a kombinált orális fogamzásgátlókat alkalmazók körében. Elszigetelt esetekben ezek a daganatok életet veszélyeztető hasüregi vérzésekhez vezettek. Ezért a májdaganatot számításba kell venni a differenciáldiagnózis felállításakor, ha az EVRA-t alkalmazó nőknél erős, a has felső részét érintő fájdalom, májmegnagyobbodás vagy hasüregi vérzésre utaló jelek fordulnak elő.

  Pszichiátriai kórképek

  A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

  Egyéb állapotok

• A fogamzásgátló hatás csökkenhet a 90 kg-os, vagy ennél nagyobb testtömegű nők esetében

  (lásd 4.2 és 5.1 pont).

• Hypertriglyceridaemiás nőknél, vagy akiknek a családjában előfordult ilyen, a pancreatitis kockázata magasabb lehet a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor.

• Habár sok, hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nőnél enyhe vérnyomás-emelkedést jelentettek, a klinikai szempontból jelentős vérnyomás-növekedés ritka. Nem állapítottak meg határozott kapcsolatot a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a klinikailag manifeszt hypertensio között. Ha meglévő hypertensio mellett kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásakor a tartósan magas vérnyomásértékek vagy a vérnyomás jelentős növekedése nem reagál megfelelően az antihypertensiv kezelésre, a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását meg kell szüntetni. A kombinált hormonális fogamzásgátló szedését újra el lehet kezdeni, ha a vérnyomásértékeket normalizálni lehet antihypertensiv kezeléssel.

• Mind a terhesség, mind a kombinált orális fogamzásgátló alkalmazásának ideje alatt az alábbi állapotok előfordulását vagy rosszabbodását jelentették, de a fogamzásgátlókkal való kapcsolat bizonyítása nem meggyőző: cholestasis okozta sárgaság és/vagy bőrviszketés; epehólyag- megbetegedés, beleértve a cholecystitist és cholelithiasist is; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus ureamias szindróma; Sydenham-chorea (Chorea minor); herpes gestationis; otosclerosis okozta hallásvesztés.

• A májfunkció akut vagy krónikus zavara a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazásának megszüntetését teheti szükségessé, amíg a májfunkció markerei normalizálódnak. Az előző terhesség vagy szexuálszteroidok alkalmazása alatt előforduló epepangás okozta bőrviszketés ismételt kialakulása a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazásának megszüntetését teszi szükségessé.

• Habár a kombinált hormonális fogamzásgátlók hatással lehetnek a perifériás

  inzulin-rezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs bizonyíték arra nézve, hogy a diabetes kezelésének rendjét meg kellene változtatni a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása alatt. A diabeteses nőket azonban gondosan figyelemmel kell kísérni, különösen az EVRA alkalmazásának kezdeti szakaszában.

• Az endogen depressio, az epilepsia, a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa súlyosbodását

  jelentették kombinált orális fogamzásgátló alkalmazása mellett.

• Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angioedema tüneteinek

  kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

• A hormonális fogamzásgátlás alkalmazása során esetenként előfordulhat chloasma, különösen olyan egyének esetében, akiknél előfordultak már terhességi foltok. A készítmény chloasmára hajlamos alkalmazói kerüljék a napsugárzást vagy az ultraibolya sugárzást az EVRA alkalmazásának ideje alatt. A chloasma gyakran nem teljesen visszafordítható.

Orvosi vizsgálat/konzultáció

Az EVRA alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és artériás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve az EVRA más, kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz

viszonyított kockázataira, a VTE és az ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.

A nőnek el kell mondani, hogy figyelmesen olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket az adott nő vonatkozásában személyre szabottan kell végezni.

Fel kell hívni a nők figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS-szel), illetve más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

Vérzési rendellenességek

Minden kombinált hormonális fogamzásgátlóval kapcsolatban előfordulhat rendellenes vérzés (pecsételő vagy áttöréses vérzés), különösen az alkalmazás első hónapjaiban. Ezért a rendellenes vérzésről kialakított orvosi vélemény csak egy körülbelül három ciklusból álló adaptációs periódus után lehet hasznos. Ha az áttöréses vérzés továbbra is fennáll, vagy korábbi, rendszeres ciklusok után fordul elő áttöréses vérzés, miközben az EVRA-t az előírt adagolási rend szerint alkalmazzák, akkor az EVRA-tól eltérő okra kell gyanakodni. Nem hormonális okokat is figyelembe kell venni, és ha szükséges, megfelelő diagnosztikai lépéseket kell tenni a szervi megbetegedés vagy a terhesség kizárására. Ez küretet is jelenthet. Egyes nők esetében a megvonásos vérzés nem jelentkezik a transzdermális tapasz nélküli időszakban. Ha a 4.2 pont előírásai szerint alkalmazták az EVRA-t, nem valószínű, hogy az illető terhes. Ha azonban az első kimaradó megvonásos vérzés előtt az EVRA-t nem a fent említett előírások szerint alkalmazták, vagy ha két megvonásos vérzés marad ki, az EVRA alkalmazásának folytatása előtt a terhességet ki kell zárni.

A tapaszt alkalmazók közül a hormonális fogamzásgátlás befejezése után a menstruáció elmaradását, vagy nagyon enyhe vérzést tapasztalhatnak, különösen, ha ez az állapot már előzőleg is fennállt.

Megjegyzés: az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazási előírását tanulmányozni kell a lehetséges interakciók azonosítása céljából.

Farmakodinámiás interakciók

A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT- (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd a 4.3).

Ezért az EVRA-t használóknak a fogamzásgátlás más módjára kell váltaniuk (például csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerre), a gyógyszer- kombinációval történő kezelés kezdete előtt. Az EVRA alkalmazása a kezelés befejezése után két héttel újrakezdhető.

Más gyógyszerek EVRA-ra kifejtett hatásai

A mikroszómális enzimeket indukáló gyógyszerekkel kölcsönhatások léphetnek fel, amelyek a nemi hormonok fokozott clearance-ét eredményezhetik, ami áttöréses vérzéshez és/vagy a fogamzásgátló hatás elmaradásához vezethet. A következő kölcsönhatásokról számoltak be az irodalomban:

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance-ét fokozó hatóanyagok (enzimindukcióval csökkentik a kombinált hormonális fogamzásgátlók hatásosságát), pl.:

Barbiturátok, bozentán, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifampicin, modafinil és a HIV-ellenes ritonavir, nevirapin és efavirenz, és esetleg még a felbamát, grizeofulvin, oxkarbazepin, topiramát, valamint a közönséges orbáncfüvet (Hypericum perforatum-ot) tartalmazó gyógynövénykészítmények.

Kezelés

Az enzimindukció néhány napos kezelés után megfigyelhető. A maximális enzimindukció rendszerint körülbelül 10 nap múlva észlelhető, de a gyógyszeres kezelés abbahagyása után legalább 4 hétig fennmaradhat.

Rövid távú kezelés

A hepaticus gyógyszer-metabolizáló enzimeket indukáló gyógyszerekkel vagy az ezeket az enzimeket indukáló individuális hatóanyagokkal rövid ideig kezelt nőknek az EVRA mellett átmenetileg egy mechanikus fogamzásgátló módszert is alkalmazniuk kell, vagyis a gyógyszer egyidejű alkalmazásának ideje alatt, és azok abbahagyása után még 28 napig.

Ha a gyógyszer egyidejű alkalmazása a háromhetes tapaszperiódus végénél is tovább tart, akkor a következő transzdermális tapaszt a szokásos, transzdermálistapasz-mentes időszak kihagyásával kell alkalmazni.

Hosszú távú kezelés

Az enzimindukáló hatóanyagokkal hosszan tartó kezelést kapó nőknek egy másik megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer javasolt.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance-ére változó hatásokat gyakoroló hatóanyagok Amikor kombinált hormonális fogamzásgátlókkal alkalmazzák egyidejűleg, a HIV-ellenes proteázinhibitorok és nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok, a HCV-inhibitorokkal történő kombinációkat is beleértve, növelhetik vagy csökkenthetik az ösztrogének vagy progesztogének plazmakoncentrációit. Ezeknek a változásoknak a nettó hatása néhány esetben klinikailag jelentős lehet.

Ezért a potenciális kölcsönhatások felismerése, és az ezekkel összefüggő, bármilyen ajánlás megismerése érdekében tanulmányozni kell az egyidejűleg alkalmazott, HIV-ellenes gyógyszerek alkalmazási előírását. Bármilyen kétség esetén a proteázinhibitorral vagy nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorral végzett kezelést alkalmazó nőknek egy kiegészítő, mechanikus fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk.

Az etinilösztradiol metabolizmusának gátlása

Az etinilösztradiol plazmaszintjének (50-60%) emelkedését figyelték meg etorikoxib és egy háromfázisú hormonális fogamzásgátló egyidejű szedése mellett. Úgy gondolják, hogy az etorikoxib a szulfotranszferáz aktivitásának gátlása révén emeli az etinilösztradiol-szintet, így gátolva az etinilösztradiol metabolizmusát.

Az EVRA hatása más gyógyszerekre

A hormonális fogamzásgátlók befolyásolhatják bizonyos egyéb hatóanyagok metabolizmusát. Ennek megfelelően a plazma- és szöveti koncentrációk emelkedhetnek (pl. ciklosporin). Szükséges lehet az egyidejűleg alkalmazott gyógyszer adagolásának módosítása.

Lamotrigin: együttadáskor kimutatták, hogy valószínűleg a lamotrigin-glükuronidáció következtében a kombinált hormonális fogamzásgátlók jelentősen csökkentik a lamotrigin plazmakoncentrációját. Ez csökkentheti a görcsgátló hatást, ezért a lamotrigin adagolásának módosítására lehet szükség.

Laboratóriumi vizsgálatok

A fogamzásgátló szteroidok alkalmazása befolyásolhatja bizonyos laboratóriumi tesztek eredményét, beleértve a máj-, pajzsmirigy-, mellékvese- és veseműködés biokémiai paramétereit, a (szállító) fehérjék plazmaszintjeit, pl. kortikoszteroid-kötő globulin és lipid-/lipoprotein-frakciókat, a szénhidrát-metabolizmus, valamint a koaguláció és fibrinolízis paramétereit. A változások általában a normál laboratóriumi tartományon belül maradnak.

Terhesség

Az EVRA nem javallt terhesség alatt.

Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a születési rendellenességek kockázata nem nő az olyan nők gyermekei esetében, akik a terhességük előtt kombinált orális fogamzásgátlót alkalmaztak. A nemrégiben végzett vizsgálatok többsége sem utal arra, hogy a terhesség korai szakaszában figyelmetlenségből szedett kombinált orális fogamzásgátlóknak teratogén hatása lenne.

Az EVRA-t alkalmazó nők terhesség alatti expozíciójával kapcsolatban korlátozottan állnak rendelkezésre klinikai adatok, ezért nem lehet következtetni a terhesség idején történő alkalmazás biztonságosságára.

Az állatkísérletek nemkívánatos hatásokat igazoltak terhesség és szoptatás alatt (lásd 5.3 pont). Ezen állatkísérletes adatok alapján a hatóanyagok hormonális hatása miatti nemkívánatos hatások nem zárhatók ki. Azonban a kombinált fogamzásgátlók terhesség alatti alkalmazásával szerzett általános tapasztalat nem szolgált bizonyítékkal tényleges, nem kívánatos hatásra embereknél.

Ha az EVRA alkalmazása mellett terhesség alakul ki, az EVRA alkalmazását azonnal le kell állítani. A szülést követő időszakban fokozott VTE-kockázatot az EVRA alkalmazásának újrakezdésekor

figyelembe kell venni (lásd 4.2 és 4.4 pont).

Szoptatás

A szoptatást a kombinált hormonális fogamzásgátlók befolyásolhatják, mivel az anyatej mennyiségét csökkenthetik, illetve megváltoztathatják annak összetételét. Ezért az EVRA alkalmazása nem ajánlott, amíg az anya végleg el nem választotta gyermekét.

Termékenység

A nők az EVRA alkalmazásának befejezését követően a fogamzóképesség visszatérésének késését

tapasztalhatják.

Az EVRA nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

A biztonságossági profil összefoglalása

A klinikai vizsgálatok során leggyakrabban jelentett mellékhatások a fejfájás, hányinger és emlőfeszülés volt, melyek megközelítőleg a betegek 21%-ánál (fejfájás), 16,6%-ánál (hányinger), illetve 15,9%-ánál (emlőfeszülés) fordultak elő. A kezelés elején előforduló lehetséges mellékhatások, melyek azonban általában csökkennek az első három ciklus után, a pecsételő vérzés, az emlőfeszülés és a hányinger.

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Az artériás és vénás thrombosisos és thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, stroke, átmeneti ischaemiás attak, vénás thrombosis és tüdőembólia emelkedett kockázatát figyelték meg kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezek részletesebb ismertetése a

4.4 pontban található.

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A biztonságosság 3322, szexuálisan aktív nő részvételével zajló, a fogamzásgátló hatásosságának felmérésére tervezett, három III. fázisú klinikai vizsgálatban került értékelésre. Ezek a vizsgálati alanyok hat vagy tizenhárom fogamzásgátló ciklusban részesültek (EVRA vagy orális fogamzásgátló

komparátor), legalább egy adag vizsgálati gyógyszert kaptak, és biztonságossági adatokat szolgáltattak. Az alábbi, 1. táblázat a klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok során jelentett mellékhatásokat mutatja. A MedDRA egyezményes gyakorisági kategóriái: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 - < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 - < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 - < 1/1000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

1. táblázat: A mellékhatások gyakorisága

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Szájon át szedett fogamzásgátlók nagy adagjainak véletlen bevétele után nem jelentettek súlyos mellékhatásokat. A túladagolás émelygést és hányást okozhat. Egyes nőknél hüvelyi vérzés előfordulhat. Gyanítható túladagoláskor minden transzdermális fogamzásgátló rendszert el kell távolítani, és tüneti kezelést kell alkalmazni.