RENITEC PLUS 20 MG/6 MG TABLETTA

Esszenciális hypertonia olyan esetei, melyek angiotenzin‑konvertáló enzimgátló monoterápiával nem kezelhetőek megfelelően.

Adagolás

A javasolt adag napi 1tabletta.

Előzetes diuretikum-kezelés

A Renitec Plus kezdő adagját követően tüneti hypotonia léphet fel; ez gyakoribb azon betegek esetében, akiknél előzetes diuretikum-kezelés eredményeképpen volumen- vagy só-depletio alakult ki. A diuretikum-kezelést a Renitec Plus-kezelés megkezdése előtt 2‑3napig szüneteltetni kell (lásd 4.5pont).

Adagolás vesekárosodás esetén

Mivel közepesen súlyos vesekárosodás (kreatinin clearance >30ml/perc de <80ml/perc) esetén az enalapril kezdő adagja 5–10mg, a RenitecPlus ilyen betegek esetében kezdő terápiaként nem javasolt (lásd 4.4pont). A RenitecPlus ellenjavallt 30ml/perc vagy ennél alacsonyabb kreatinin clearance értékkel bíró betegek esetében.

Gyermekek és serdülők

A Renitec Plus nem javasolt 18éven aluli gyermekek és serdülők számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

• A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Súlyos vesekárosodás (kreatinin clearance≤30ml/perc).

• Anuria.

• Ha a kórelőzményben korábbi angiotenzin-konvertáló enzimgátló-kezelés hatására angioneurotikus oedema kialakulása szerepel.

• Öröklött vagy idiopátiás angiooedema esetén.

• Szulfonamid-származékok iránti túlérzékenység.

• A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6pont).

• Súlyos májkárosodás.

• A Renitec Plus egyidejű alkalmazása aliszkirén tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR<60ml/perc/1,73m²) (lásd 4.5 és 5.1pont).

• Szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása. A Renitec Plus-kezelést legkorábban 36órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.4 és 4.5pont).

Szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegeknél ritkán tüneti hypotonia jelentkezik. A RenitecPlus‑t szedő hypertoniás betegeknél a tüneti hypotonia nagyobb valószínűséggel lép fel azon betegek esetében, akiknél volumen‑depletio alakult ki (pl.diuretikus kezelés, sószegény diéta, hasmenés vagy hányás miatt, lásd 4.5 és 4.8pont). Ilyen betegeknél a szérum elektrolitszintet megfelelő időközönként ellenőrizni kell. Különleges óvatossággal kell eljárni ischaemiás szívbetegségben vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegek kezelésekor, mivel a túlzott mértékű vérnyomásesés szívinfarktushoz vagy cerebrovascularis történéshez vezethet. Veseelégtelenséggel társuló, vagy enélkül fennálló szívelégtelenségben szenvedő hypertoniás betegeknél tüneti hypotoniát figyeltek meg. Ez nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan betegeknél, akik súlyosabb fokú szívelégtelenségben szenvednek, melyet magas dózisú kacsdiuretikumok alkalmazása, hyponatraemia vagy funkcionális vesekárosodás jellemez. Ezeknél a betegeknél a kezelést orvosi felügyelet alatt kell megkezdeni és szigorúan figyelni kell, hogy a betegnél a Renitec Plus és/vagy a diuretikumok adagolása megfelelően van‑e beállítva.

Ha hypotonia lép fel, a beteget le kell fektetni, és szükség esetén intravénás infúzióban fiziológiás sóoldatot kell adni. Az átmeneti hypotoniás reakció nem kontraindikálja a kezelés folytatását, mely a volumenpótlást követő vérnyomásemelkedés után általában problémamentesen folytatható.

Vesekárosodásban szenvedő betegeknek (kreatinin-clearance<80ml/perc és >30ml/perc) a Renitec Plus-t addig nem szabad adni, amíg az enalapril titrálásával be nem igazolódott a készítményben levő adag szükségessége (lásd 4.2pont).

Egyes hypertoniás betegeknél, akiknél látszólag előzetes vesebetegség nem volt jelen, az enalapril és diuretikum együttes adásakor növekedést figyeltek meg a vér karbamid- és a kreatininszintben (lásd 4.4pont). Ha ez bekövetkezik, a Renitec Plus-terápiát abba kell hagyni. Ez esetben nagyobb valószínűséggel húzódik meg veseartéria‑szűkület a háttérben (lásd 4.4pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja

Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzinII receptor blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE‑gátlók, angiotenzinII receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1pont).

Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE‑gátlók és angiotenzinII receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Hyperkalaemia

Az enalapril és egy kis adagban adott diuretikum kombinációja esetén nem zárható ki a hyperkalaemia jelentkezésének lehetősége (lásd 4.4pont).

Lítium

A lítium enalaprillal és diuretikumokkal történő kombinációja általában nem ajánlott (lásd 4.5pont).

Laktóz

Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium

A készítmény kevesebb mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Enalapril‑maleát

Aorta‑szűkület/hypertrophiás cardiomyopathia

Mint minden vazodilátor, így az ACE‑gátlók is óvatosan alkalmazandóak balkamra billentyű kiáramlási obstructio fennállása esetén, valamint kerülendőek cardiogen shock és szignifikáns haemodinamikai zavart okozó obstructio esetén.

A vesefunkciók károsodása

Enalaprillal összefüggésben jelentettek veseelégtelenséget, főként olyan betegeknél, akik súlyos szívelégtelenségben vagy már meglévő vesebetegségben (ide értve a veseartéria‑szűkületet is) szenvedtek. Az enalaprillal összefüggő veseelégtelenség általában reverzibilis, ha időben felismerik, és megfelelően kezelik (lásd 4.2 és 4.4pont).

Renovascularis hypertonia

Kétoldali arteria renalis szűkületben vagy soliter vese artériájának szűkületében szenvedő betegek ACE‑gátlókkal történő kezelésekor megnő a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata. Vesefunkció csökkenés léphet fel a szérum kreatininszint csupán enyhe változása mellett. Ezeknél a betegeknél a kezelést szigorú orvosi felügyelet és a vesefunkciók monitorozása mellett kell megkezdeni.

Vesetranszplantáció

Nincs tapasztalat az enalapril alkalmazásáról a közelmúltban vesetranszplantáción átesett betegeknél. Ennélfogva az enalaprillal történő kezelés nem ajánlott.

Hemodializált betegek

Az enalapril alkalmazása nem javallt olyan betegek esetében, akik veseelégtelenség következtében dialízisre szorulnak. Nagy átfolyású membránnal(pl.AN69) folytatott dialízis és egyidejű ACE‑gátló kezelés során anafilaktoid reakciókról számoltak be. Ezen betegeknél mérlegelni kell másfajta dializáló membrán vagy egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszer alkalmazását.

Májelégtelenség

Az ACE‑gátlókat ritkán összefüggésbe hozták egy olyan szindrómával, mely cholestaticus sárgasággal vagy hepatitissel kezdődik, majd gyors lefolyású hepaticus necrosissá fejlődik és (néhány esetben) halállal jár. E szindróma mechanizmusa nem ismert. Azoknál az ACE‑gátlót szedő betegeknél, akiknél sárgaság, vagy a májenzimek jelentős emelkedése lép fel, az ACE‑gátló szedését azonnal abba kell hagyni és a betegeket a megfelelő orvosi ellátásban kell részesíteni (lásd 4.4pont).

Neutropenia/Agranulocytosis

ACE‑gátlókat szedő betegeknél jelentettek neutropeniát/agranulocytosist, trombocytopeniát és anaemiát. Normális vesefunkciójú és egyéb szövődményektől mentes betegeknél a neutropenia ritkán fordul elő. Kollagén vascularis betegségben szenvedő, immunszuppresszáns-, allopurinol-, vagy prokainamid-kezelésben részesülő betegek esetében, valamint ezen tényezők együttes fennállása esetén az enalapril fokozott elővigyázatossággal alkalmazandó, főként előzetesen fennálló vesefunkció‑károsodás esetén. A fentiek közül néhány betegnél súlyos fertőzés lépett fel, mely néhány esetben nem reagált az intenzív antibiotikus kezelésre. Ha az enalapril ilyen betegeknél kerül alkalmazásra, ajánlott a fehérvérsejtszám időszakos monitorozása, ezen kívül a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy jelentsék, ha a fertőzés bármilyen jele fellépne náluk.

Hyperkalaemia

Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú betegeknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérumkáliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5pont).

Hypoglycaemia

Az oralis antidiabetikumokat szedő, vagy inzulin‑kezelésben részesülő diabeteses betegeket egy ACE‑gátlóval történő kezelés megkezdésekor figyelmeztetni kell, hogy – főként az együttes alkalmazás első hónapja alatt – fokozottan figyeljék a hypoglycaemia jeleit (lásd 4.4és 4.5pont).

Túlérzékenység/Angioneurotikus oedema

Az arc, a végtagok, az ajak, a nyelv, a gégefedő és/vagy a gége angioneurotikus oedemájáról számoltak be angiotenzin‑konvertáló enzimgátló-kezeléssel kapcsolatban, így enalapril‑maleát-kezelés kapcsán is. Ez a kezelés alatt bármikor kialakulhat. Ezekben az esetekben a Renitec Plus-kezelést azonnal abba kell hagyni, gondoskodni kell a beteg megfelelő megfigyeléséről; a beteg csak a tünetek teljes megszűnése után bocsátható el. Még azokban az esetekben is, ahol a duzzanat csak a nyelvet érinti és nem lép fel légzési nehézség, szükséges lehet a beteg hosszan tartó megfigyelése, mert előfordulhat, hogy az antihisztaminok és a kortikoszteroidok alkalmazása nem elegendő.

Nagyon ritkán beszámoltak olyan esetekről, amikor a gége vagy nyelv oedemával járó angiooedema végzetes volt. Azoknál a betegeknél, akiknél a nyelv, a gégefedő és a gége érintettsége áll fenn, valószínű a légutak elzáródása, főként, ha a beteg anamnézisében légúti műtét szerepel. A nyelv, a gégefedő vagy a gége érintettsége esetén, mely a légutak elzáródását okozhatja, a beteget azonnal megfelelő kezelésben kell részesíteni, ami magába foglalhatja 0,1%‑os adrenalin injekció (0,3‑0,5ml) subcutan beadását és/vagy a szabad légutak biztosítását.

Az ACE-gátlókkal kezelt fekete bőrű betegeknél a nem fekete bőrűekhez viszonyítva nagyobb gyakorisággal számoltak be angiooedemáról. Mindazonáltal, általánosságban úgy tűnik, hogy a fekete bőrű betegeknél nagyobb az angiooedema kockázata.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében ACE‑gátló kezeléstől függetlenül is előfordult angiooedema, ACE‑gátló szedésekor fokozott kockázatnak lehetnek kitéve az angiooedema kialakulásának szempontjából (lásd 4.3pont).

ACE-gátlók szakubitril/valzartánnal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36órával a Renitec Plus utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A Renitec Plus-kezelést legkorábban 36órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3 és 4.5pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anafilaktoid reakciók hártyásszárnyúak elleni desensitisatio során

ACE‑gátlók alkalmazása mellett ritkán életveszélyes anafilaktoid reakciókat tapasztaltak a hártyásszárnyúak mérge elleni desensitisatio során. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha átmenetileg minden egyes desensitisatio előtt szüneteltették az ACE‑gátló-kezelést.

Anafilaktoid reakciók LDL-apheresis során

ACE‑gátlót szedő betegek dextran‑szulfáttal végzett low density lipoprotein (LDL)-apheresis során ritkán életveszélyes anafilaxiás reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha átmenetileg minden egyes apheresis előtt szüneteltették az ACE‑gátló-kezelést.

Köhögés

ACE‑gátló-kezelés mellett köhögésről számoltak be. A köhögés jellemzően nem produktív, állandó, és a kezelés abbahagyása után megszűnik. Az ACE‑gátló okozta köhögést, mint lehetséges okot, mérlegelni kell a köhögés differenciáldiagnózisa során.

Műtét/anesztézia

Mivel az enalapril gátolja az angiotenzinII képződést, csökkenti a betegek renin-angiotenzin rendszer révén való alkalmazkodását nagy sebészeti beavatkozás vagy hypotoniát kiváltó gyógyszerekkel való anesztézia során. Az ilyen módon kialakuló hypotonia volumenpótlással korrigálható (lásd 4.5pont).

Terhesség

ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni (lásd 4.3és 4.6pont).

Etnikai különbségek

Mint a többi angiotenzin‑konvertáló enzimgátló, így az enalapril vérnyomáscsökkentő hatása is érzékelhetően kevésbé érvényesül fekete bőrű betegeknél, mint nem fekete bőrű betegeknél, valószínűleg a fekete bőrű hypertoniás populációban nagyobb arányban előforduló alacsony renin‑status miatt.

Hidroklorotiazid

A vesefunkciók károsodása

Lehet, hogy a tiazidok nem megfelelő diuretikumok vesekárosodásban szenvedő betegeknél és 30ml/perc vagy ez alatti kreatinin clearance értékek mellett nem hatásosak (vagyis súlyos vesekárosodásban vagy veseelégtelenségben) (lásd 4.2és 4.4pont).

Májbetegség

Károsodott májműködésű vagy progresszív májbetegségben szenvedő betegek esetében a tiazid‑származékokat óvatosan kell alkalmazni, mivel a folyadék- és az elektrolit-háztartás kismértékű megváltozása is májkómát válthat ki (lásd 4.4pont).

Anyagcsere‑ és endokrin hatások

A tiazid‑kezelés ronthatja a glükóz‑toleranciát. Szükségessé válhat az antidiabetikumok–beleértve az inzulint–dózismódosítása (lásd 4.4pont).

A tiaziddal történő diuretikus kezelés összefüggésbe hozható a koleszterin‑ és trigliceridszintek emelkedésével, azonban 12,5mg hidroklorotiazid adag mellett minimális vagy semmilyen hatást nem jelentettek. Ráadásul, a 6mg‑os adagban adott hidroklorotiaziddal végzett klinikai vizsgálatokban nem jelentettek klinikailag jelentős mértékű hatást a glükózra, a koleszterinre, a trigliceridre, a nátriumra, a magnéziumra vagy a káliumra. A tiazidok csökkenthetik a szérum nátrium-, magnézium- és káliumszinteket.

A tiazid-kezelést egyes betegek esetében összefüggésbe hozták hyperuricaemia és/vagy köszvény kialakulásával. A hyperuricaemiára gyakorolt hatás dózisfüggőnek tűnik, és az klinikailag nem jelentős a Renitec Plus készítményben lévő 6mg‑os hidroklorotiazid adag esetében. Az enalapril növelheti a vizelettel ürülő húgysav mennyiséget, ezért hidroklorotiaziddal kombinálva csökkentheti a diuretikum által indukált hyperuricaemiát.

Mint a diuretikus terápiában részesülő bármely beteg esetén, a szérum-elektrolitszintet megfelelő időközönként ellenőrizni kell.

A tiazidok (pl. a hidroklorotiazid) a folyadék‑ vagy az elektrolit‑háztartás egyensúlyzavarát (hypokalaemia, hyponatremia és hypochloremiás alkalosis) okozhatják. A folyadék‑ vagy elektrolit‑háztartás egyensúlyzavarának figyelmeztető jelei a xerostomia, szomjúság, gyengeség, letargia, aluszékonyság, nyugtalanság, izomfájdalom vagy ‑görcsök, izomgyengeség, hypotonia, oliguria, tachycardia és gastrointestinalis zavarok, mint pl. a hányinger és a hányás.

Noha a hypokalemia a tiazid‑diuretikumok alkalmazása alatt léphet fel, az enalaprillal történő együttes kezelés csökkentheti a diuretikum‑indukálta hypokalemiát. A hypokalemia kockázata magasabb a májcirrhosisban szenvedőknél, a nagyfokú diuresist észlelő betegeknél, valamint azoknál a betegeknél, akik nem elegendő mértékű elektrolitot visznek be szájon át, vagy egyidejűleg kortikoszteroid- vagy ACTH‑kezelésben részesülnek (lásd 4.5pont).

A hyponatremia az ödémásodásra hajlamos betegeknél meleg időjárás esetén léphet fel. A kloridhiány általában enyhe és többnyire nem igényel kezelést.

A tiazidok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását és a kalciummetabolizmus ismert rendellenességeinek megléte nélkül is a szérum kalciumszint intermittens és enyhe emelkedését okozhatják. Kifejezett hypercalcaemia rejtett hyperparathyreoidismus jele lehet. A tiazid-kezelést meg kell szakítani a mellékpajzsmirigy-funkció vizsgálatáig.

A tiazidokról kimutatták, hogy növelik a magnézium vizelet útján történő kiválasztódását, amely hypomagnesemiához vezethet.

Szembetegségek

Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma:

A szulfonamid vagy szulfonamid származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zártzugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik az akutan fellépő csökkent látásélesség vagy a szemfájdalom, melyek a gyógyszer szedésének megkezdését követően alakulnak ki, általában néhány órától néhány hétig terjedő időszakon belül. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma végleges látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer szedésének mielőbbi abbahagyása. Sürgős orvosi kezelés vagy sebészeti beavatkozás válhat szükségessé, ha a szemnyomás szabályozatlan marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat a kórtörténetben szereplő szulfonamid vagy penicillin allergia.

Akut légzőszervi toxicitás

Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, a Renitec Plus adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel.

Dopping‑teszt

A gyógyszerben található hidroklorotiazid miatt a dopping‑teszt pozitív analitikai eredményt mutathat.

Túlérzékenység

A tiazidokkal kezelt betegeknél túlérzékenységi reakciók fordulhatnak elő függetlenül attól, hogy kórelőzményükben korábban előfordult-e allergia vagy asthma bronchiale. A tiazidok alkalmazásával összefüggésben beszámoltak a szisztémás lupus erythematosus exacerbatiojáról vagy aktiválódásáról.

Nem melanóma típusú bőrrák

A nem melanóma típusú bőrrák (NMSC) [basalsejtes rák (BCC) és laphámsejtes rák (SCC)] megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid (HCTZ) növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban. Az NMSC lehetséges mechanizmusa a HCTZ fotoszenzitivitást okozó hatása.

A HCTZ-t szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket – különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra – és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV-sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a HCTZ használatát felül kell vizsgálni (lásd 4.8pont).

Enalapril‑maleát–hidroklorotiazid

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja

A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzinII receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát és vesekárosodást (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1pont).

Egyéb vérnyomáscsökkentő szerek

E szerek együttes alkalmazása megnövelheti az enalapril és a hidroklorotiazid vérnyomáscsökkentő hatását. A nitroglicerinnel és egyéb nitrátokkal vagy egyéb vazodilátorokkal történő együttes alkalmazás tovább csökkentheti a vérnyomást.

Lítium

Lítium és ACE‑gátlók együttes alkalmazása mellett a szérum lítium‑koncentrációinak reverzibilis növekedését és toxicitást jelentettek. A tiazid‑diuretikumok együttes alkalmazása tovább növelheti a lítiumszinteket és megnövelheti az ACE‑gátló mellett bekövetkező lítium‑toxicitás kockázatát.

A RenitecPlus és a lítium együttes alkalmazása nem ajánlott, de ha a kombináció szükséges, a szérum lítiumszinteket gondosan monitorozni kell (lásd 4.4pont).

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) beleértve a szelektív ciklooxigenáz‑2 (COX‑2)‑gátlókat

A nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID‑ok) – beleértve a szelektív ciklooxigenáz‑2 (COX‑2)‑gátlókat – rendszeres alkalmazása gyengítheti a diuretikumok diuretikus, natriuretikus és vényomáscsökkentő hatását, valamint egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását is gyengítheti. Ennélfogva az angiotenzinII‑receptor antagonisták vagy ACE‑gátlók vérnyomáscsökkentő hatását az NSAID‑ok – beleértve a szelektív COX‑2‑gátlókat – gyengíthetik.

A nem-szteroid gyulladásgátlók (beleértve a COX‑2 gátlókat) és az angiotenzinII‑receptor antagonisták vagy ACE-gátlók együttes adása további szérum káliumszint növelő hatással bír és a vesefunkciók romlását eredményezheti. Ezek a hatások rendszerint reverzibilisek. Ritkán előfordulhat akut veseelégtelenség, főként vesekárosodásban szenvedő betegeknél (mint pl. az idősek vagy a volumen‑depletioban szenvedő betegek, beleértve a diuretikus kezelésben részesülőket). Ennélfogva e kombinációt vesekárosodásban szenvedő betegeknél körültekintően kell alkalmazni.

Enalapril‑maleát

Az angiooedema kockázatát növelő gyógyszerek

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartán-nal ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3 és 4.4pont).

Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4pont).

Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótlók vagy más olyan gyógyszerek, melyek növelhetik a szérum káliumszintjét

Bár a szérum káliumszintje általában a normáltartományon belül marad, egyes Renitek Plus-szal kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. A káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), a káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók a szérum káliumszintjének jelentős növekedését válthatják ki. Elővigyázatosság szükséges a Renitec Plus egyéb, a szérumkáliumszintet növelő készítményekkel történő együttes alkalmazásakor is, így például a trimetoprimmel és ko-trimoxazollal (trimetoprim/szulfametoxazol) történő együttes alkalmazáskor, ugyanis ismert, hogy a trimetoprim káliummegtakarító diuretikumhoz, például az amiloridhoz hasonló hatást fejt ki. Ezért a Renitec Plus együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni.

Ciklosporin

Az ACE-gátlók ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérumkáliumszint monitorozása.

Heparin

Az ACE-gátlók heparinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérumkáliumszint monitorozása.

Diuretikumok (tiazid‑ vagy kacsdiuretikumok)

Magas dózisú diuretikumokkal történő előzetes kezelés az enalapril‑kezelés megkezdésekor volumen‑depletiohoz és a hypotonia kockázatához vezethet (lásd 4.2 és 4.4pont). A vérnyomáscsökkentő hatást csökkentheti a diuretikum szedésének abbahagyása, illetve a volumenpótlás vagy sóbevitel növelése.

Triciklusos antidepresszánsok/antipszichotikumok/anesztetikumok

Bizonyos anesztetikumok, triciklusos antidepresszánsok és antipszichotikus szerek ACE‑gátlókkal történő együttes alkalmazása a vérnyomás további csökkenését eredményezheti (lásd 4.4pont).

Szimpatomimetikumok

A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE‑gátlók vérnyomáscsökkentő hatásait (lásd 4.5pont).

Antidiabetikumok

Az epidemiológiai vizsgálatok azt sugallják, hogy ACE‑gátlók és antidiabetikumok (inzulin, oralis hypoglycaemiás gyógyszerek) együttes alkalmazása megnövelheti a vércukorszint‑csökkentő hatást és a hypoglycaemia kockázatát. Ez a jelenség nagyobb valószínűséggel lépett fel a kombinált kezelés első heteiben, valamint a vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.4 és 4.8pont).

Alkohol

Az alkohol felerősíti az ACE‑gátlók vérnyomáscsökkentő hatását (lásd 4.5pont).

Acetilszalicilsav, trombolitikus szerek és béta‑blokkolók

Az enalapril biztonságosan alkalmazható együtt acetilszalicilsavval (kardiológiai dózisban adva), trombolitikus szerekkel és béta‑blokkolókkal.

Arany

Injektálható arany‑terápiában (nátrium‑aurotiomalát) és egyidejűleg ACE‑gátló-(pl. enalapril) kezelésben részesülő betegeknél ritkán nitritoid reakciókat (a tünetek között arckipirulást, hányingert, hányást és hypotoniát) jelentettek.

Hidroklorotiazid

Nem depolarizáló izomrelaxánsok

A tiazidok növelhetik a válaszkészséget a tubokurarinra.

Alkohol, barbiturátok vagy opioid analgetikumok

Növekedhet az orthostaticus hypotonia előfordulása (lásd 4.5pont).

Antidiabetikumok (peroskészítmények és inzulin)

Szükségessé válhat az antidiabetikus gyógyszer dózismódosítása (lásd 4.4 és 4.8pont).

Kolesztiramin és kolesztipol gyanták

Anioncserélő gyanták jelenlétében romlik a hidroklorotiazid felszívódása a tápcsatornából. A kolesztiramin vagy a kolesztipol gyanták egyszeri adagja is megköti a hidroklorotiazidot és 85, illetve 43%‑kal csökkenti a felszívódását a tápcsatornából.

A QT‑intervallum növekedése (pl.:kinidin, prokainamid, amiodaron, szotalol)

A torsades de pointes megnövekedett kockázata.

Digitálisz‑glikozidok

A hypokalaemia érzékenyebbé teheti a szívet, vagy megnövelheti a választ a digitálisz toxikus hatásaival szemben (pl.:megnövekedett ventricularis irritabilitás).

Kortikoszteroidok, ACTH

Intenzívebb elektrolit‑depletio, főként hypokalaemia.

Kaliuretikus diuretikumok (pl.:furoszemid), karbenoxolon vagy hashajtó túlzott mértékű használata

A hidroklorotiazid fokozhatja a kálium- és/vagy magnéziumvesztést.

Presszoraminok (pl.:noradrenalin)

A presszoraminok hatása csökkenhet (lásd 4.5pont).

Citotoxikus szerek (pl.:ciklofoszfamid, metotrexát)

A tiazidok csökkenthetik a citotoxikus gyógyszerek renális kiválasztódását és potencírozhatják azok mieloszuppresszív hatásait.

Gyermekek és serdülők

Interakciós vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek.

Terhesség

ACE‑gátlók:

Az ACE‑gátlók alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem javasolt (lásd 4.4pont). Az ACE‑gátlók alkalmazása a terhesség második és harmadik trimeszterében ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.4pont).

Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott.

Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni.

Ismert, hogy ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése embernél magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3pont). Előfordult anyai oligohydramnion, mely a magzat károsodott vesefunkciójára utal, valamint végtagkontraktúrákat, koponya- és arcdeformitásokat és hypoplasiás tüdőfejlődést eredményezhet.

Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt.

Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotonia kialakulása szempontjából (lásd 4.3és 4.4pont).

Hidroklorotiazid:

A hidroklorotiazid terhesség, különösen az első trimeszter alatt történő alkalmazásával kapcsolatban csak korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre. Az állatkísérletek hiányosak. A hidroklorotiazid átjut a placentán. A hidroklorotiazid farmakológiai hatásmechanizmusából adódóan a második- és harmadik trimeszter alatt történő alkalmazása ronthatja a foeto-placentáris perfúziót, és foetalis és neonatalis hatásokat idézhet elő, például icterust, az elektrolit-egyensúly felborulását és thrombocytopeniát.

Hidroklorotiazidot nem szabad alkalmazni terhességi oedema, terhességi hypertonia vagy praeeclampsia kezelésére a csökkent plazma térfogat és a placenta hypoperfúzió kialakulásának kockázata miatt, a betegség lefolyására gyakorolt jótékony hatás nélkül.

A hidroklorotiazidot nem szabad alkalmazni terhes nők esszenciális hypertoniájának kezelésére, eltekintve attól a néhány kivételtől, amikor más kezelésre nincs lehetőség.

Szoptatás

Enalapril:

A korlátozottan rendelkezésre álló farmakokinetikai adatok alapján az enalapril koncentrációja nagyon alacsony az anyatejben (lásd 5.2pont). Habár ez a koncentráció klinikailag irrelevánsnak tűnik, a Renitec Plus alkalmazása nem javasolt koraszülöttek szoptatásakor, illetve a szülést követő első pár hét alatti szoptatáskor, a fennálló kardiovaszkuláris és renális hatások kialakulásának elméleti kockázata miatt, illetve elegendő klinikai tapasztalat hiányában. Idősebb csecsemő esetén a Renitec Plus szoptató anyáknál történő alkalmazása megfontolható, amennyiben a kezelés szükséges az anya számára, és a gyermeknél figyelik az esetlegesen kialakuló mellékhatásokat.

Hidroklorotiazid:

A hidroklorotiazid kismértékben kiválasztódik anyatejjel. A nagy dózisban alkalmazott tiazidok, intenzív diuretikus hatásuk miatt, gátolhatják a tejtermelést. A Renitec Plus alkalmazása nem ajánlott szoptatás ideje alatt. Amennyiben mégis szoptatás ideje alatt alkalmazzák a Renitec Plus-t, a dózist a lehető legalacsonyabbra kell csökkenteni.

Gépjárművezetéskor és gépek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy néhány esetben szédülés és fáradtság jelentkezhet (lásd 4.8pont).

A Renitec Plus általában jól tolerálható. Klinikai vizsgálatokban a mellékhatások általában enyhék és átmenetiek voltak, melyek a legtöbb esetben nem igényelték a kezelés megszakítását.

A Renitec Plus‑szal végzett klinikai vizsgálatban jelentett leggyakoribb mellékhatás a fejfájás és a köhögés volt.

A Renitec Plus, illetve az enalapril vagy a hidroklorotiazid önmagában való alkalmazása esetén a klinikai vizsgálatokban vagy a forgalomba hozatalt követően megfigyelt mellékhatások az alábbiak voltak:

1.táblázat A Renitec Plus mellékhatásai

* A klinikai vizsgálatokban az incidencia hasonló volt a placebót és az aktív‑kontrollt szedők között.

**csak a Co‑Renitec által is tartalmazott 12,5mg‑os, valamint a 25mg‑os hidroklorotiazid dózisok mellett figyelték meg

Kiválasztott mellékhatások leírása

Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC): Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid (HCTZ) és az NMSC között (lásd 4.4 és 5.1pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A RenitecPlus túladagolásának kezelésére vonatkozóan nem áll rendelkezésre specifikus információ. A kezelés tüneti és szupportív. A Renitec Plus-kezelést meg kell szakítani és a beteget szigorú megfigyelés alá kell helyezni. Ha a gyógyszerbevétel a közelmúltban történt, hánytatás, orvosi szén és hashajtó alkalmazása javasolható, emellett ajánlatos a dehidráció, az elektrolit-egyensúlyzavar és a hypotonia általánosan elfogadott eljárásokkal történő korrekciója.

Enalapril-maleát

A túladagolás eddig észlelt legjellemzőbb tünetei a tabletták bevétele után mintegy hat órával kezdődő, és a renin-angiotenzin rendszer blokádjával egyidejűleg jelentkező nagyfokú hypotonia és stupor. ACE‑gátlók túladagolásával összefüggésbe hozható tünetek közé tartozik a keringési sokk, elektrolit zavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés. Az enalapril-maleát 300mg‑os és 440mg‑os adagban való bevételét követően a terápiás adagok után rendszerint mérhető értékeknél 100‑szor, illetve 200‑szor magasabb enalaprilát-szintek voltak kimutathatók.

A túladagolás kezelésére fiziológiás sóoldat intravénás infúziós beadása ajánlott. Ha hypotonia lép fel, a beteget a sokk kezelésekor alkalmazott testhelyzetbe kell helyezni. Amennyiben rendelkezésre állnak, angiotenzinII infúzió és/vagy intravénás katekolaminok alkalmazása is megfontolandó. Ha a gyógyszerbevétel nem régen történt, az enalapril‑maleát eltávolításához szükséges módszereket kell alkalmazni (pl.: hánytatás, gyomormosás, abszorbensek és nátrium‑szulfát alkalmazása). Az enalaprilátot a szisztémás keringésből hemodialízissel lehet eltávolítani. (Lásd 4.4pont). A kezelésre nem reagáló bradycardia esetén pacemaker‑kezelés javallt. Az életjeleket, valamint a szérum elektrolitok és a kreatinin koncentrációit folyamatosan monitorozni kell.

Hidroklorotiazid

A leggyakrabban megfigyelt jeleket és tüneteket az elektrolithiány (hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia) és a dehydratio okozza, melyek a túlzott diuresis következményei. Ha digitálisz alkalmazására is sor került, a hypokalaemia fokozhatja az arrhythmiákat.