BUPIVACAINE GRINDEKS 5 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ

• Sebészi anesztézia felnőtteknél és 12évesnél idősebb serdülőknél.

• Akut fájdalom kezelése felnőtteknél és 1évesnél idősebb gyermekeknél és serdülőknél.

Adagolás

Felnőttek és 12évesnél idősebb serdülők

A regionális anesztézia leggyakrabban alkalmazott technikái esetén javasolt dózisok az 1.táblázatban kerülnek összefoglalásra. A táblázatban megadott dózisok irányadónak tekintendők a sikeres blokád kiváltásához felnőtteknél és kifejezetten ennek a gyógyszernek az alkalmazására vonatkoznak. Az egyes idegblokádokat befolyásoló tényezők tekintetében az ezekre vonatkozó tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. Hosszantartó blokád – akár folyamatos infúzió, akár ismételt injekció adása – esetén figyelembe kell venni, hogy az általános toxicitás és a helyi toxikus idegsérülés kockázata magasabb.

Az ajánlásokon kívül a szükséges dózis kiszámításánál fontos a klinikus tapasztalata és a beteg fizikai állapotának ismerete is. A készítményt a megfelelő anesztézia eléréséhez szükséges lehető legkisebb dózisban kell alkalmazni. A hatás beállta és időtartama tekintetében egyéni eltérések vannak. Az anesztézia hatástartama meghosszabbítható, ha az érzéstelenítő oldatot adrenalinnal együtt adják be.

Figyelem! Az adrenalintartalmú oldatok nagy dózisban történő alkalmazásakor fennáll az adrenalin szisztémás hatásainak kockázata.

1.táblázat Adagolási javaslat felnőtteknek

1. Beleértve a tesztdózist is.

2. A nagyideg-blokád eléréséhez szükséges dózist a beadás helye és beteg állapota szerint kell meghatározni.

3. A bupivakain összdózisa legfeljebb 400mg/24óra.

4. Gyakran megfelelő opioiddal kombinálva. A bupivakain összdózisa legfeljebb 400mg/24óra.

5. Amennyiben eltérő technikával további bupivakaint is alkalmaznak ugyanannál a betegnél, a beadott összdózis nem haladhatja meg a 150mg-ot.

6. Posztmarketing beszámolók szerint chondrolysis fordult elő olyan posztoperatív betegeknél, akik intraarticularisan, folyamatos infúzióként adott helyi érzéstelenítőket kaptak. Ezen gyógyszer esetén ez az indikáció nem elfogadott (lásd még 4.4pont).

Általánosságban a sebészeti anesztézia (pl. epiduralis alkalmazás) során nagyobb koncentrációk és dózisok alkalmazására van szükség. Ha kevésbé intenzív blokádra van szükség (pl. szülési fájdalmak csillapítása esetén) az alacsonyabb koncentrációk alkalmazása javasolt. Az alkalmazott érzéstelenítő térfogata befolyásolja az anesztézia mértékét.

A gyógyszer alkalmazásakor el kell kerülni az intravascularis beadást, amely akut toxicitással jár. A beadás előtt és alatt alapos aspirációt kell végezni. Nagyobb dózisok alkalmazása esetén (pl. epiduralis blokád) adrenalint is tartalmazó, 3–5ml bupivakain tesztdózis beadása javasolt. A véletlen intravascularis injekció jól felismerhető az átmenetileg megemelkedő szívfrekvenciáról, a véletlen intrathecalis injekció pedig a spinalis blokk jeleiről. A dózis nagyobb részének beadása előtt javasolt az aspirációt ismét elvégezni. Az injekciót lassan, 25–50mg/perc sebességgel vagy fokozatosan növekvő dózisokban kell beadni, a beteg életfunkcióinak gondos megfigyelése és a beteggel történő szóbeli kontaktus fenntartása mellett. Ha a toxicitás tünetei megjelennek, az injekció beadását azonnal le kell állítani.

Az eddigi tapasztalatok szerint 400mg bupivakain dózis 24óra alatt történő beadását egy átlagos felnőtt jól tolerálja.

Gyermekek és serdülők

1–12éves gyermekek

A gyermekgyógyászati regionális anesztéziai eljárásokat csak olyan képzett klinikus végezheti, aki ismeri ezt a betegcsoportot és a technikát.

A 2.táblázatban felsorolt dózisok gyermekek és serdülők esetén irányadónak tekintendők. Egyéni eltérések előfordulnak. Nagy testtömegű gyermekeknél és serdülőknél gyakran fokozatos dóziscsökkentés szükséges, és az ideális testtömeget kell alapul venni. A speciális érzéstelenítési technikákat befolyásoló tényezők tekintetében az erre vonatkozó tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni.

A megfelelő analgéziához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni.

A hatástartam meghosszabbítható adrenalint is tartalmazó oldat beadásával.

2.táblázat: Adagolási javaslat 1–12éves gyermekeknek

a) A perifériás idegblokád beállta és időtartama a blokád típusától és az alkalmazott dózistól függ.

b) A thoraco-epiduralis blokádot növekvő dózisokban kell adni, amíg az anesztézia kívánt szintjét elérik.

Gyermekek esetén a dózist a testtömeg alapján kell kiszámítani; ttkg-onként legfeljebb 2mg-os dózissal számolva.

Az intravascularis injekció elkerülése érdekében a dózis nagyobb részének beadása előtt és alatt az aspirációt többször meg kell ismételni. A dózist lassan, fokozatosan növekvő adagokban kell befecskendezni, különösen lumbalis és thoracalis epiduralis alkalmazás esetén, a beteg vitális funkcióinak szoros megfigyelése mellett.

2évesnél idősebb gyermekeknél peritonsillaris infiltrációt végeztek 2,5mg/ml-es bupivakainnal, tonsillánként 7,5–12,5mg-os dózisban.

1éves vagy annál idősebb gyermekeknél ilioinguinalis-iliohypogastricus blokádot végeztek 2,5mg/ml-es bupivakainnal, 0,1–0,5ml/ttkg-os dózisban, ami 0,25–1,25mg/ttkg-mal egyenértékű. 5éves vagy annál idősebb gyermekek 5mg/ml bupivakaint kaptak, 1,25–2mg/ttkg-os dózisban.

Penis blokádra 5mg/ml bupivakaint alkalmaztak, 0,2–0,5ml/ttkg-os összdózisban, ami 1–2,5mg/ttkg-nak felel meg.

A készítmény biztonságosságát és hatásosságát (adrenalinnal együtt vagy anélkül) 1évesnél fiatalabb gyermekek esetén nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

Az intermittáló epiduralis bolus injekció vagy a folyamatos epiduralis infúzió biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

Az alkalmazás módja

Epiduralis, perineuralis, subcutan, intraarticularis alkalmazásra.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység.

• A szív átvezető képességének súlyos károsodása.

• Akut szívelégtelenség.

• Nem korrigált intravascularis volumenhiány.

• Súlyos véralvadási zavar.

• Koponyaűri nyomásfokozódás, súlyos fejfájást okozó agyi bevérzés.

• A bőr fertőzése az injekció beadási helyén.

• Meningitis, poliomyelitis, spondylitis.

• Sepsis.

• Friss gerincsérülés, gerinc‑tuberkulózis, gerincet érintő daganat.

• Anaemia perniciosa okozta a gerincvelő-károsodás.

• Paracervicalis blokád szülészeti érzéstelenítésben.

Intravénás regionális érzéstelenítésre (Bier-blokád) a készítmény ellenjavalt, mivel a bupivakain véletlenszerű bejutása a keringésbe akut szisztémás toxikus reakciókat okozhat.

A bupivakain alkalmazásakor epiduralis érzéstelenítésben, illetve perifériás idegblokád létrehozásakor szívmegállásról vagy halálról számoltak be. Néhány esetben ezeknél a betegeknél, a megfelelő és azonnali beavatkozás ellenére az újraélesztés nehéz vagy sikertelen volt.

Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain akut toxikus hatásokat okozhat a központi idegrendszerben és a szív-ér rendszerben, ha az érzéstelenítő magas plazmakoncentrációját az alkalmazott eljárás okozza, pl. véletlenszerű iv. beadáskor vagy sűrűn erezett területen történő alkalmazáskor. A bupivakain magas plazmakoncentrációja kapcsán ventricularis arrhythmiáról, ventricularis fibrillatióról, hirtelen cardiovascularis összeomlásról, illetve halálról is beszámoltak.

A regionális érzéstelenítési eljárásokat mindig megfelelően felszerelt és megfelelő személyzettel rendelkező osztályon kell végezni, ahol azonnal rendelkezésre állnak a monitorozáshoz és a resuscitatióhoz szükséges gyógyszerek, eszközök és felszerelések. Az érzéstelenítés megkezdése előtt az intravénás hozzáférést biztosítani kell, különösen nagy idegblokádok létrehozása esetén. A gondozást végző személyzetnek ismernie kell a mellékhatások, a szisztémás toxicitás és más komplikációk diagnózisának és kezelésének módját.

Nagy perifériás idegblokád alkalmazása során nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő beadására lehet szükség sűrű erezettségű és/vagy a szisztémás felszívódás kockázatának fokozottabban kitett területen, ami magas koncentrációt eredményezhet a vérben.

A regionális anesztézia általában optimális érzéstelenítési technika, néhány beteg azonban fokozottabb figyelmet igényel a súlyos mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében:

• idősek vagy rossz általános állapotban levő betegek;

• azok a betegek, akiknél részleges vagy teljes szívblokk áll fenn, mivel a helyi érzéstelenítők csökkenthetik a myocardialis átvezetést;

• előrehaladott májbetegségben és súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek;

• a terhesség végén;

• ha a beteget III.osztályba tartozó antiarrhythmikummal (pl. amiodaron) kezelik, szoros felügyeletet és EKG monitorozást kell biztosítani, mivel a két gyógyszercsoport által okozott szívhatások összeadódnak;

• hasűri folyadékgyülem esetén;

• gyomordaganatban szenvedő betegek;

• hypovolaemiás betegek;

• tüdőödéma esetén.

Bizonyos helyi érzéstelenítő eljárásoknak súlyos mellékhatásai lehetnek, függetlenül az alkalmazott helyi érzéstelenítő gyógyszertől:

• a központi idegblokádok a szívműködés és a légzőrendszer depresszióját idézhetik elő, különösen hypovolaemia fennállása esetén. Az epiduralis érzéstelenítést körültekintéssel kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik szív-ér rendszeri megbetegedésben szenvednek.

• retrobulbaris blokád esetén nagyon ritkán az injekciók elérhetik a koponya subarachnoidealis terét, és átmeneti vakságot, a keringés összeomlását, apnoet, convulsiókat, stb idézhetnek elő. Az ilyen szövődményt időben fel kell ismerni és azonnal kezelni kell.

A helyi érzéstelenítők retro‑ és peribulbaris befecskendezése a szemizmok tartós működészavarát okozhatja, amelynek elsődleges okai a trauma és/vagy az izmokra és/vagy az idegekre gyakorolt helyi toxikus hatások. Az ilyen szöveti reakciók súlyossága a trauma mértékével, a helyi érzéstelenítő koncentrációjával, valamint a helyi érzéstelenítő szövetet érő hatásának időtartamával áll összefüggésben. Ezért a helyi érzéstelenítőt a legkisebb hatásos koncentrációban és dózisban kell alkalmazni. Az érszűkítő hatású gyógyszerek súlyosbíthatják a szöveti reakciókat, ezért azokat csak szükség esetén szabad alkalmazni. A feji és nyaki régióban beadott injekciók véletlenül artériába jutva még kis dózisok esetén is azonnali agyi tüneteket okozhatnak.

• A paracervicalis blokád esetenként magzati bradycardiát vagy tachycardiát okozhat, ezért a magzat szívfrekvenciájának gondos monitorozása szükséges. Vajúdás során a paracervicalis blokád ellenjavallt, ha a lehetséges magzati hypoxia jelei (zavaros magzatvíz, gyanús cardiotocographiás adatok) mutatkoznak.

• Posztmarketing jelentésekben chondrolysisről számoltak be olyan posztoperatív betegek esetén, akik intraarticularis, folyamatos infúzióként adott helyi érzéstelenítőket kaptak. A jelentett esetek többsége a vállízületre vonatkozott. A többféle befolyásoló tényező és a hatásmechanizmusra vonatkozó ellentmondásos szakirodalmi adatok miatt az ok‑okozati összefüggés nem bizonyított. A készítmény esetén az intraarticularis folyamatos infúzió nem elfogadott indikáció.

Az epiduralis érzéstelenítés hypotoniához és bradycardiához vezethet. Ezen komplikációk kockázata csökkenthető érszűkítők injekciós beadásával. A hypotoniát azonnal kezelni kell szimpatomimetikum intravénás befecskendezésével és szükség szerinti ismétlésével.

Inraarticularis beadás során, amennyiben friss intraarticularis trauma gyanítható (azaz a sebészeti műtét az ízületek felszínén nagy kiterjedésű, nyílt sebfelület okozott) a bupivakaint fokozott óvatossággal kell alkalmazni, mivel a felszívódás felgyorsulhat és ez az érzéstelenítő magasabb plazmakoncentrációját eredményezheti.

Gyermekek és serdülők

A készítmény biztonságosságát és hatásosságát 1évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

A készítmény 1–12éves gyermekeknél intraarticularis blokádként történő alkalmazását nem dokumentálták.

A készítmény 1–12éves gyermekeknél nagyideg-blokádként történő alkalmazását nem dokumentálták.

Gyermekeknél epiduralis anesztézia esetén az életkoruknak és a testtömegüknek megfelelő, növekvő dózisokat kell alkalmazni, mivel különösen a thoracalis szinten történő epiduralis érzéstelenítés súlyos hypotoniát és légzéskárosodást idézhet elő.

Ez a gyógyszer 31,48mg nátriumot tartalmaz 10ml-es ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 1,57%-ának felnőtteknél.

A bupivakain és más lokális anesztetikumok, illetve az amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel rokon szerkezetű gyógyszerek, pl.: bizonyos antiarrhythmiás gyógyszerek (lidokain, mexiletin, tokainid) egyidejű alkalmazása esetén a szisztémás toxikus hatások felerősödhetnek, amelyek ebben az esetben összegeződnek. A bupivakain és a III.osztályba tartozó antiarrhythmikumok (pl. amiodaron) között specifikus interakciós vizsgálatokat nem végeztek, de azok együttadása fokozott óvatosságot igényel (lásd 4.4.pont).

Terhesség

Terhes és fogamzóképes korban lévő nők nagy számban részesültek bupivakain-kezelésben. Nem számoltak be a reproduktív folyamat konkrét zavarairól, például nem jelentették a fejlődési rendellenességek előfordulási gyakoriságának fokozódását.

A bupivakain oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt szülészeti paracervicalis blokád esetén, mivel a paracervicalis blokádot követően magzati bradycardia alakulhat ki (lásd 4.3pont).

Szoptatás

Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain is átjut az anyatejbe, de csak kis mennyiségben, és csekély mértékben szívódik fel orálisan, ezért a szoptatott csecsemőnél mellékhatások nem várhatók. Bupivakainnal történő érzéstelenítést követően ezért a szoptatás lehetséges. A legfrissebb irodalmi adatok szerint azok az anyák, akiknek csecsemője időre született vagy már idősebb, általában folytathatják a szoptatást, amint az érzéstelenítésből felébredtek, állapotuk stabil és éberek. Ugyanakkor körültekintően kell eljárni koraszülött, illetve olyan csecsemők esetén, akiknél fennáll az apnoe, a hypotonia vagy a hypotensio kockázata, mivel ők érzékenyebbek lehetnek kis mennyiségű bupivakainra is, ezért szoros monitorozásra van szükség, különösen az anyánál történő bupivakain alkalmazást követő első 24órában.

Termékenyég

A bupivakain-hidroklorid humán termékenységre kifejtett hatásairól nem állnak rendelkezésre adatok.

Az alkalmazott dózistól függően a készítmény enyhe hatást gyakorolhat a mentális funkciókra és átmenetileg befolyásolhatja a mozgásképességet és a koordinációt. A készítmény alkalmazásakor az orvosnak minden esetben egyedileg kell elbírálnia, hogy a beteg vezethet-e gépjárművet vagy kezelhet-e gépeket.

A biztonságossági profil összefoglalása

A készítmény mellékhatásprofilja hasonló a többi, hosszú hatástartamú helyi érzéstelenítőéhez. A mellékhatásokat nehéz elkülöníteni az idegblokád élettani hatásaitól (pl. vérnyomásesés, bradycardia) vagy a tűszúrás által közvetlenül (pl. idegsérülés) vagy közvetve (epiduralis tályog) okozott hatásoktól. A neurológiai károsodás ritka, de jól ismert következménye a helyi, különösen az epiduralis, illetve a spinalis érzéstelenítésnek.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A 3.táblázat a mellékhatásokat a MedDRA szerinti szervrendszeri kategóriáknak és gyakorisági kategóriáknak megfelelően mutatja be: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 – <1/100), ritka (≥1/10000 – <1/1000).

3.táblázat: Mellékhatások

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Akut szisztémás toxicitás

A szisztémás toxikus reakciók főként a központi idegrendszert és a szív-ér rendszert érintik. Ezeket a tüneteket a helyi érzéstelenítő magas plazmakoncentrációja okozza, ami véletlen intravascularis injekció, túladagolás vagy a sűrűn vascularizált területekről történő rendkívül gyors felszívódás következménye lehet (lásd 4.4pont). A központi idegrendszeri reakciók az összes amid‑típusú lokális anesztetikum esetében hasonlóak, míg a cardialis reakciók sokkal inkább függnek a beadott gyógyszer típusától és dózisától. A központi idegrendszeri toxicitás jelei általában megelőzik a szív-ér rendszeri toxikus hatásokat, kivéve, ha a beteg általános érzéstelenítésben részesül vagy szedatív hatású barbiturátot vagy benzodiazepint kap.

Az érzéstelenítő hatása által kiváltott központi idegrendszeri toxicitást fokozatosan súlyosbodó tünetek jellemzik. A kezdeti tünetek a következők: látászavarok és hyperacusis, csökkent érzékenyég a száj körül, szédülés, mérgezés érzése és paraesthesia. Egyes esetekben a betegek tinnitusról számoltak be. A dysarthria, remegés és izomrángás már súlyosabb tünetek, amelyek megelőzik a generalizált görcsök megjelenését. Ezeket a tüneteket minden esetben figyelembe kell venni. Ezeket az előjeleket tónusos-klónusos rohammal járó súlyos eszméletvesztés követheti, ami néhány másodperctől több percig is tarthat. A görcsroham során igen gyorsan hypoxia és hypercapnia léphet fel a fokozott izomaktivitás következtében, valamint a légzésre gyakorolt káros hatások miatt. Súlyos esetekben apnoe is felléphet. Metabolikus- és respiratorikus acidózis, hypocalcaemia és a hypoxia alakul ki, ami fokozza a helyi érzéstelenítők toxikus hatását.

Az anesztetikum központi idegrendszeri redisztribúciója és az azt követő metabolizmus és kiválasztás eredményeként az életfunkciók azonban gyorsan rendeződhetnek (kivéve, ha az érzéstelenítőt nagy dózisban alkalmazták).

A cardiovascularis toxicitás súlyos esetekben fordulhat elő és megjelenését általában megelőzi a központi idegrendszert érintő toxikus tünetek kialakulása. Szedált vagy egyidejűleg általános érzéstelenítésben részesülő betegeknél a központi idegrendszeri tünetek hiányozhatnak. A helyi érzéstelenítők magas szisztémás koncentrációinak eredményeképpen hypotonia, bradycardia, arrhythmia, sőt szívmegállás is előfordulhat. A helyi érzéstelenítő magas koncentrációi esetén szívmegállás ritkán a szisztémás toxicitás előzetes központi idegrendszeri tünetei nélkül is előfordul.

Az akut toxicitás kezelése

Akut toxicitás esetén a helyi érzéstelenítő alkalmazását azonnal le kell állítani.

Görcsroham esetén anticonvulsiós gyógyszerekkel történő kezelést kell kezdeni. Az elsődleges cél az oxigénellátás biztosítása, a görcsrohamok megszüntetése és a keringés támogatása. Szükség esetén a légzéstámogatást biztosítani kell. Ha a görcsrohamok több mint 15–20másodpercig tartanak, görcsoldó gyógyszert (pl. tiopentál, diazepám és midazolám) kell intravénásan adni. Izomrelaxánsok (pl. szuxametónium-jodid, vekurónium, rokurónium, stb) alkalmazása kizárólag – a megfelelő eszméletlenség bevezetése után – a görcsoldó beadását követően lehetséges. Alkalmazásukat megelőzően trachealis intubáció és gépi lélegeztetés válhat szükségessé.

A keringési rendszer zavarai (hypotonia, bradycardia) esetén intravénás folyadékkal, érszűkítővel, inotrop gyógyszerekkel és/vagy lipidemulzióval történő kezelést kell kezdeni.

A keringés leállása esetén haladéktalanul resuscitatiót kell végezni az érvényben lévő előírásoknak megfelelően. Szívritmuszavar esetén a szokásos tüneti kezelést kell alkalmazni. A toxicitás kezelése szempontjából létfontosságú az optimális légzés, azaz a hypoxia és/vagy hypercapnia megelőzése, a vérvolumen módosítása (euvolaemia elérése) és az acidózis kezelése, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítő okozta szisztémás toxicitást. Szívmegállás bekövetkezése esetén hosszas resuscitatióra lehet szükség.

Gyermekek és serdülők

Gyermekek és serdülők esetén a mellékhatások hasonlóak a felnőtteknél észleltekhez, ugyanakkor gyermekeknél a toxicitás korai jelei nehezen állapíthatók meg, ha a helyi blokádot általános érzéstelenítés mellett hozzák létre.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Véletlen intravascularis beadás esetén a szisztémás toxikus hatások másodpercek vagy percek alatt nyilvánvalóvá válnak. Túladagolás esetén, a beadás helyétől függően, a plazma csúcskoncentráció 15–60perccel a beadás után érhető el, ezért a szisztémás toxicitás később jelentkezik (lásd 4.8pont).