MIVACRON 2 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ

A Mivacron felnőtteknél, gyermekeknél és 2hónapos, illetve idősebb csecsemőknél javallott az általános anesztézia kiegészítéseként a vázizomzat ellazítására, az intratrachealis intubáció és a gépi lélegeztetés megkönnyítésére.

4.2 Adagolás és alkalmazás

A Mivacron intravénásan adandó. Egy ampulla csak egy beteg számára használható.

Adagolás felnőtteknek

Általános anesztézia esetén:

A nervus ulnaris ingerlésére kialakuló musculus adductor pollicis egyszeri hirtelen összehúzódását 95%-ban meggátló átlagos adag (ED95) 0,07mg/ttkg (0,06-0,09mg/ttkg között).

Az ajánlott egyszeri adag egészséges felnőttek esetében 0,07 és 0,25mg/ttkg között van.

A neuromuscularis blokád időtartama dózisfüggő. 0,07; 0,15, 0,20 és 0,25mg/ttkg alkalmazása kb.13,16, 20, illetve 23perces klinikailag hatásos blokkot eredményez.

Az adagot 0,15mg/ttkg-ig 5-15másodperc alatt kell beadni. Nagyobb dózisokat 30másodperc alatt kell beadni azért, hogy minimálisra csökkentsük a cardiovascularis hatások előfordulásának lehetőségét.

Intratrachealis intubációhoz a javasolt adagolás:

I. A 30másodperc alatt beadott 0,2mg/ttkg-os dózis 2‑2,5perc múlva jó/kiváló feltételeket teremt az intratrachealis intubációhoz.

II. 0,25mg/ttkg osztott dózisban (0,15mg/ttkg, majd 30másodperc múlva 0,1mg/ttkg) alkalmazva, az első dózis beadását követő 1,5–2perc múlva jó/kiváló feltételeket teremt az intratrachealis intubációhoz.

A Mivacron hatásának ideje alatt szignifikáns TOF (train-of-four = fokozatos izomválasz) gyengülés nem tapasztalható. Gyakran előfordul, hogy az intratrachealis intubációt már a musculus adductor pollicis TOF válaszának teljes kioltása előtt el lehet végezni.

A Mivacron fenntartó adagjaival a teljes blokk meghosszabbítható. Az általános anesztézia ideje alatt adagolt 0,1mg/ttkg-os dózisok mindegyike kb. 15perces klinikailag hatásos blokkot eredményez.

Az egymás után adott, ismételt dózisok nem okozzák a neuromuscularis blokkoló hatás kumulációját.

A Mivacron által kiváltott neuromuscularis blokkot az izoflurán vagy enflurán anesztézia potencírozza. Izoflurán vagy enflurán anesztézia fenntartása esetén a Mivacron kezdő adagját 25%‑kal kell csökkenteni. A halotán csak minimális mértékben potencírozza a Mivacron hatását, ezért az adag csökkentése ez esetben nem szükséges.

Ha már az izomtónus spontán visszatérése megkezdődött, kb. 15percen belül teljessé válik, függetlenül az alkalmazott Mivacron mennyiségétől.

A Mivacron által létrehozott neuromuscularis blokk visszafordítható antikolinészteráz szokásos adagjának beadásával. Mivel azonban a Mivacron után a spontán visszatérés gyors, az antidótum rutinszerű alkalmazása nem szükséges, ugyanis az csak 5‑6perccel rövidíti meg a visszatérési időt.

Felnőttek infúziós adagja: a Mivacron folyamatos infúziós adagolása alkalmas a neuromuscularis blokk fenntartására. A kezdő Mivacron dózis beadását követő spontán visszafordulás korai jeleinél 8‑10µg/ttkg/perc (0,5‑0,6mg/ttkg/óra) sebességű infúzió adása javasolt. A kezdeti infúziós adagolást a beteg perifériás ideg stimulációra adott válaszának, illetve a klinikai képnek megfelelően kell módosítani. Az infúzió beállítását úgy kell végezni, hogy a növekedés kb. 1µg/ttkg/perc (0,06mg/ttkg/óra) legyen.

Az adott mennyiség adagolását legalább 3percig folytatni kell, mielőtt azt megváltoztatjuk. Felnőttek esetében a 6-7µg/ttkg/perc sebességű infúzió (hosszabb időn keresztül) 89‑99% között tartja a neuromuscularis blokk mértékét általános anesztézia ideje alatt. Egyenletes izoflurán vagy enflurán anesztézia ideje alatt az infúzió sebességét akár 40%‑kal is csökkenteni lehet. Halotán használatakor kisebb mértékű csökkentés ajánlatos.

Az infúziós adagolás után a spontán visszatérés független az infúzió időtartamától és az egyszeri adag utáni állapothoz hasonlít.

A készítmény folyamatos infúzióban történő adagolása nincs összefüggésben a tachyphylaxia kifejlődésével vagy a neuromuscularis blokk kumulációjával.

Az injekció (2mg/ml) hígítatlanul használható infúzióhoz.

A Mivacron injekció a következő infúziókkal kompatibilis:

• Nátrium-klorid infúzió (0,9%),

• Glükóz infúzió (5%),

• Nátrium-klorid (0,18%) és glükóz (4%) infúzió,

• Ringer‑laktát infúzió.

Ha a Mivacron injekciót az említett infúziós oldatokkal 1 plusz 3 arányban hígítjuk (azaz 0,5mg/ml‑re), az oldat 30°C-on legalább 48órán keresztül stabil marad mind kémiailag, mind fizikailag. A készítmény tartósítószert nem tartalmaz, ezért az oldatot közvetlenül felhasználás előtt kell elkészíteni, majd ezután a lehető leghamarabb beadni. A fel nem használt oldatot ki kell dobni.

Gyermekek

Adagolás gyermekeknek 2hónapostól 12éves korig

Csecsemőkben és gyermekekben a hatás kialakulása gyorsabb, a klinikailag hatásos időtartam rövidebb és a spontán visszatérés sokkal hirtelenebb, mint felnőttek esetében.

2-6 hónapos korban az ED95 kb. 0,07mg/ttkg; 7hónapos kortól 12éves korig pedig megközelítően 0,1mg/ttkg.

Csecsemők és gyermekek ajánlott kezdő adagjaihoz a farmakodinámiás adatokat az alábbi táblázat tartalmazza.

^a Halotán anesztézia alatt nyert adatok.

^b Halotán vagy általános anesztézia alatt nyert adatok.

Mivel a maximális blokk ezeknek az adagoknak a beadását követően 2perc alatt beáll, az intubáció ez alatt az idő alatt elvégezhető.

Csecsemők és gyermekek esetében általában gyakrabban kell a fenntartó adagokat alkalmazni, és nagyobb infúzió sebesség szükséges, mint felnőtteknél. A fenntartó adagoláshoz a farmakodinámiás adatokat, az ajánlott infúziós sebességgel, az alábbi táblázat tartalmazza.

^a Halotán vagy általános anesztézia alatt nyert adatok.

Amennyiben az izomtónus spontán visszatérése már megkezdődött, kb. 10percen belül teljessé válik.

Adagolás újszülötteknek és csecsemőknek 2hónapos korig

A Mivacron biztonságosságát és hatásosságát újszülöttek és 2hónaposnál fiatalabb csecsemők esetében nem igazolták. Nincs az adagolásra vonatkozó javallat.

időskorban

Egyszeri Mivacron dózis beadása után idős betegekben megnő a hatás kialakulásának ideje, a hatás tartama és a visszatérési idő is meghosszabbodhat 20‑30%-kal a fiatalabb betegekhez képest. Idős betegek esetében csökkentett infúzió sebesség, illetve ritkábban adott vagy kisebb fenntartó adag is elegendő.

Cardiovascularis megbetegedésben szenvedő betegeknek

Klinikailag manifeszt cardiovascularis megbetegedésekben szenvedő betegnek a Mivacron kezdő adagját 60másodperc alatt kell beadni. A Mivacron‑t ilyen módon szívműtétnél minimális hemodinamikai hatás mellett adták be.

Csökkent veseműködésű betegeknek

Végstádiumban lévő veseelégtelenségben szenvedő betegekben a Mivacron 0,15mg/ttkg-os adagja kb. 1,5‑szer hosszabb klinikailag hatásos blokkot eredményezett, mint normál vesefunkció esetén. Ezt követően az adagot az egyéni klinikai válasznak megfelelően kell beállítani.

Akut vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegekben hosszabb és erősebb lehet a neuromuscularis blokk a csökkent plazma-kolinészteráz aktivitás miatt (lásd 4.4pont).

Csökkent májműködésű betegeknek

Végstádiumú májelégtelenségben szenvedő betegekben a Mivacron 0,15mg/ttkg-os adagja kb. 3‑szor hosszabb klinikailag hatásos blokkot eredményezett, mint normál májfunkciójú betegek esetén. Ezen elhúzódó hatás oka az ilyen betegekben észlelhető jelentősen csökkent plazma‑kolinészteráz aktivitás. A fenti adagot követően az adagolást az egyéni klinikai válasznak megfelelően kell beállítani.

Adagolás csökkent plazma-kolinészteráz aktivitású betegeknek

A mivakuriumot a plazma-kolinészteráz metabolizálja. A plazma-kolinészteráz aktivitás csökkenhet örökölt rendellenesség előfordulásakor (pl. atípusos plazma-kolinészteráz génekre homo-, ill. heterozigóta betegeknél), különböző kóros állapotok esetén (lásd 4.4pont), valamint bizonyos gyógyszerek adagolása esetén (lásd 4.5pont).

Csökkent plazma-kolinészteráz aktivitás esetében számolni kell a Mivacron beadását követő neuromuscularis blokk megnyúlásának lehetőségével. Közepes mértékű csökkenés (20% vagy kisebb csökkenés a normál tartomány alsó határához képest) nincs klinikailag szignifikáns hatással az időtartamra (lásd 4.3 és 4.4pont, a homozigóta és heterozigóta betegekkel kapcsolatos információkért).

Elhízott betegeknek

Elhízott betegek esetében (akiknek súlya a testmagassághoz viszonyított ideális testsúlynál 30%‑kal vagy még többel nagyobb) a kezdő dózist az ideális súlynak megfelelően kell beadni, nem pedig a tényleges testsúlynak megfelelően.

Monitorozás

Mint minden neuromuscularis blokkoló használatakor, a Mivacron alkalmazása alatt is javasolt a neuromuscularis funkció ellenőrzése az egyedileg szükséges adagolás beállítása céljából.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Atípusos plazma-kolinészteráz génnel rendelkező homozigóta betegek.

• Újszülöttek és 2hónapos életkor alatti csecsemők.

Mint minden neuromuscularis blokkoló, a Mivacron is bénítja a légzőizmokat a vázizomzattal együtt, azonban nincs hatással az öntudatra. Csak az endotrachealis intubáció és mesterséges lélegeztetés végzésében jártas, gyakorlott aneszteziológus szigorú felügyelete mellett alkalmazható.

A Mivacron adását követően hosszabb és erősebb neuromuscularis blokk alakulhat ki a csökkent plazma‑kolinészteráz aktivitás mellett az alábbi állapotokban vagy kórképekben:

• élettani változások, pl. terhesség vagy gyermekágy idején (lásd 4.6 pont Termékenység, terhesség és szoptatás),

• a plazma‑kolinészteráz genetikailag meghatározott rendellenességei (lásd: alább és 4.3 pont),

• súlyos, generalizált tetanusz, tuberkulózis, egyéb súlyos vagy krónikus fertőzések,

• egyéb izomsorvadással járó betegségek, malignus betegségek, krónikus anémia és alultápláltság,

• myxoedema és kollagén betegségek,

• dekompenzált szívbetegség,

• peptikus fekély,

• égések (lásd: alább),

• végstádiumú májelégtelenség (lásd 4.2pont),

• akut, krónikus vagy végstádiumú veseelégtelenség (lásd 4.2pont),

• iatrogén: plazmacsere, plazmaferezis, cardiopulmonalis bypass után, és más gyógyszerekkel történő együttadást követően (lásd 4.5pont).,

Hasonlóan a szukcinilkolinhoz/szuxametóniumhoz, az atípusos kolinészteráz génnel rendelkező homozigóta betegek (minden 2500betegből 1) különösen érzékenyek a Mivacron neuromuscularis blokkoló hatására. 3 ilyen felnőtt homozigóta betegben kis dózis, 0,03mg/ttkg Mivacron (normál genotípusú betegnél ez az ED10-20) 26-128perces komplett neuromuscularis blokkot idézett elő.

Atípusos plazma-kolinészteráz génű heterozigóta betegekben a 0,15mg/ttkg Mivacron által kiváltott klinikailag hatékony blokk időtartama kb. 10perccel hosszabb, mint a kontroll betegek esetében.

Amint a spontán visszatérés megkezdődött, ezeknél a betegeknél a neuromuscularis blokkot a szokásos neostigmin dózissal függesztették fel.

Égett betegeknél rezisztencia fejlődhet ki a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókkal szemben, ezért megemelt adagokra lehet szükség. Ugyanakkor ezekben a betegekben csökkent lehet a plazma‑kolinészteráz aktivitása, ami a szükséges dózis csökkentését eredményezheti. Következésképpen égett betegeknek 0,015-0,020mg/ttkg tesztdózis Mivacron‑t kell adni, melyet az idegstimulátorral meghatározott blokk alapján megállapított megfelelő adagolás követ.

Óvatosan adandó a Mivacron olyan betegeknek, akik anamnézisében fokozott hisztamin-érzékenység, mint pl. asthma szerepel. Ha e betegcsoportban alkalmazzuk a Mivacron-t, a beadás ideje 60másodperc.

Óvatosan adandó a Mivacron olyan betegeknek, akik túlérzékenyek voltak más neuromuscularis blokkolókra, mivel neuromuscularis blokkolók között magas arányban (több mint 50%‑ban) fordult elő keresztérzékenység.

60másodperc alatt kell beadni a Mivacron-t azon betegeknek is, akik különösen érzékenyek az artériás vérnyomásesésre, pl. akik hypovolaemiásak.

Felnőttben 0,2mg/ttkg Mivacron (kb. háromszorosa az ED95-nek) vagy ennél nagyobb adag hirtelen bolusban történő beadása hisztamin felszabadulással jár. Azonban a 0,2mg/ttkg Mivacron lassúbb beadása és a 0,25mg/ttkg osztott adagolása (lásd 4.2pont) minimálisra csökkenti ezen dózisok cardiovascularis hatásait. A cardiovascularis biztonság nem csökkent gyermekekben, akik 0,2mg/ttkg‑ot gyors bolusban kaptak a klinikai vizsgálatokban.

A Mivacron-nak nincs szignifikáns vagus vagy ganglion blokkoló tulajdonsága az ajánlott dózishatárok között. Következésképpen a Mivacron ajánlott adagjának nincs szignifikáns hatása a szívfrekvenciára és nem fogja megakadályozni az anesztetikumok vagy a műtét alatti vagus ingerlés által okozott bradycardiát.

Hasonlóan más nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókhoz, a Mivacron iránt is megnövekedett érzékenységgel kell számolni myasthenia gravisban, illetve más neuromuscularis megbetegedésekben szenvedő betegek esetén, valamint cachexiás betegekben. Súlyos sav-, bázis-, illetve elektrolitzavar esetén a Mivacron-ra emelkedett vagy éppen csökkent érzékenység tapasztalható.

A Mivacron oldat savas (pH 5,0 körül), ezért nem keverhető össze egy fecskendőben, illetve nem adható azonos tűvel erősen lúgos folyadékokkal (pl. barbiturátok). Kompatibilis azonban számos perioperative, szokásosan alkalmazott, savas vegyhatású gyógyszerrel, mint pl. fentanil, alfentanil, szufentanil, droperidol, és midazolam.

Amennyiben egyéb anesztetikumot is adnak ugyanazon a tűn, vagy kanülön keresztül (melyek kompatibilitása nem bizonyított), mint a Mivacron-t, úgy tanácsos a tűt minden gyógyszer után fiziológiás sóoldattal átmosni.

Malignus hyperthermiára hajlamos betegeken a Mivacron hatását még nem tanulmányozták.

A neuromuscularis blokk megszüntetése: mint más neuromuscularis blokkolók alkalmazása esetén is, csak az izomtónus spontán visszatérésének észlelése után szabad a blokkot felfüggesztő szert beadni. Célszerű perifériás idegstimulátorral értékelni a visszatérést a blokk felfüggesztése előtt és után.

Intenzív osztályon hosszabb ideig mesterségesen lélegeztetett betegeknél a Mivacron alkalmazással kapcsolatban nincs hozzáférhető adat.

Gyermekek

Tekintettel a korlátozott mennyiségű adatra a Mivacron injekció használata újszülötteknél és 2hónaposnál fiatalabb csecsemőknél nem ajánlott (lásd 4.2pont).

A Mivacron által előidézett neuromuscularis blokkot az inhalációs narkotikumok, mint pl. enflurán, izoflurán, szevoflurán és halotán, potencírozhatják.

A Mivacron biztonsággal alkalmazható szuxametónium segítségével történő intratrachealis intubáció után. A szuxametónium hatásából történő spontán visszatérésről meg kell bizonyosodni a Mivacron beadása előtt.

Hasonlóan a többi nem depolarizáló neuromuscularis blokkolóhoz, a blokkoló hatás erőssége és/vagy időtartama növekedhet, illetve az infúziós adagolás szükséglete csökkenhet, a következő gyógyszerekkel történő kölcsönhatás eredményeképpen:

• antibiotikumok, beleértve az aminoglikozidokat, polimixineket, spektinomicint, tetraciklineket, linkomicint és klindamicint;

• antiarrhythmiás szerek: propranolol, Ca-csatorna blokkolók, lidokain, prokainamid és kinidin;

• diuretikumok: furoszemid és esetleg a tiazidok, mannitol és acetazolamid;

• magnéziumsók;

• ketamin;

• lítiumsók;

• ganglion-blokkolók: trimetafan, hexametónium.

Azok a gyógyszerek, melyek csökkentik a plazma‑kolinészteráz aktivítását, meghosszabbíthatják a Mivacron neuromuscularis blokkoló hatását. Ilyenek az antimitotikus szerek, a MAO inhibitorok, az ekotiopát‑jodid, a pankurónium, a szerves foszfátok, az antikolinészterázok, bizonyos hormonok, a bambuterol és a szelektív szerotonin visszavétel-gátlók.

Kivételesen, bizonyos gyógyszerek súlyosbíthatják vagy manifesztté tehetik a latens myasthenia gravist, vagy éppen myasthenia szindrómát indukálhatnak; ebből következően az ilyen jelenségek kifejlődésekor a Mivacron iránti érzékenység fokozódik. Ilyen gyógyszerek lehetnek a különféle antibiotikumok, béta-blokkolók (propranolol, oxprenolol), antiarrhythmiás szerek (prokainamid, kinidin), antireumatikumok (klorokin, D-penicillamin), trimetafan, klórpromazin, szteroidok, fenitoin és lítium.

Nem depolarizáló izomrelaxánsok kombinációinak alkalmazása Mivacron‑nal együtt nagyobb mértékű neromuscularis blokkot eredményezhet, mint a Mivacron equipotens teljes adagjától várható. A különböző gyógyszer kombinációk esetén változó szinergista hatás lehetséges.

Depolarizáló izomrelaxánsokat, mint pl. szuxametónium-klorid, nem szabad a nem depolarizáló szerek blokkoló hatásának meghosszabbítására használni, ugyanis ez olyan komplex, prolongált blokkot eredményezhet, melyet nehéz lehet antikolinészteráz gyógyszerrel visszafordítani.

Termékenység

Termékenységre vonatkozó vizsgálatokat nem végeztek.

Terhesség

Állatkísérletek azt mutatták, hogy a mivakuriumnak nincsen hatása a magzat fejlődésére. A mivakurium a terhesség ideje alatt csak akkor alkalmazható, ha az anya számára várható klinikai előny meghaladja a magzatnak okozott esetleges károsodás kockázatát.

A plazma-kolinészteráz szintje terhesség alatt csökken. A mivakuriumot alkalmazzák császármetszés során a neuromuszkuláris blokk fenntartására, de a plazma-kolinészteráz szintjének csökkenése miatt a dózist az infúzió sebességével kell beállítani. A császármetszés alatt az infúzió sebességének további csökkentése indokolt lehet azoknál a betegeknél, akik műtét előtt magnézium-szulfátot kaptak, tekintettel a magnézium potencírozó hatására.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a gyógyszer kiválasztódik-e az anyatejbe.

A mivakurium esetében nem értelmezhető, mivel azt mindig általános anesztéziával kombinációban alkalmazzák. Az általános anesztéziát követően a szokásos óvintézkedéseket kell betartani a munkavégzést illetően.

A mellékhatások az alábbiakban szervrendszerenként és abszolút gyakoriság szerint vannak csoportosítva. A gyakoriság osztályozása a következő:

nagyon gyakori (≥1/10),

gyakori (≥1/100 - <1/10),

nem gyakori (≥1/1000 - <1/100),

ritka (≥1/10 000 - <1/1000)

nagyon ritka (<1/10 000),

nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Immunrendszeri betegségek és tünetek

Nagyon ritka: súlyos anaphylaxiás vagy anaphylactoid reakció. Nagyon ritkán súlyos anaphylaxiás vagy anaphylactoid reakciót észleltek olyan betegeken, akik Mivacron-t és egy vagy több anesztetikumot kaptak.

Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek

Nem gyakori: átmeneti tachycardia*

Érbetegségek és tünetek

Nagyon gyakori: kipirulás*

Nem gyakori: hypotensio*

Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek

Nem gyakori: bronchospasmus*

A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei

Nem gyakori: erythema, urticaria*

*A mivakurium alkalmazásával kapcsolatban előfordult kipirulás, erythema, urticaria, hypotensio, átmeneti tachycardia vagy bronchospasmus, amelyeket a hisztamin felszabadulással hoznak összefüggésbe. Ezek a hatások dózisfüggőek és gyakrabban fordulnak elő 0,2mg/ttkg vagy nagyobb kezdő adag gyors alkalmazása esetén, és csökkenthetők, ha a Mivacron-t 30-60másodperc alatt vagy osztott adagokban 30másodpercnél hosszabb idő alatt adják be.

Gyermekek

A mellékhatásprofil gyermekkorban hasonló, mint felnőttkorban.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Elhúzódó izomparalysis és annak következményei jelentik a neuromuscularis blokkolók túladagolásának fő tüneteit. Azonban megnövekedhet a hemodinamikai mellékhatások, főként a vérnyomásesés veszélye is.

Kezelés: feltétlenül szükséges a beteg légutait szabadon tartani és pozitív nyomású asszisztált lélegeztetést végezni mindaddig, míg a spontán légzés nem kielégítő. Teljes szedáció szükséges, mert az öntudat megtartott. Elősegíthetjük a visszatérést antikolinészteráz szerek és kísérőként atropin vagy glikopirrolát alkalmazásával, mihelyt a spontán visszatérés jelei mutatkoznak. Cardiovascularis támogatás is biztosítható a beteg testhelyzetének megfelelő megváltoztatásával, valamint szükség szerint folyadék vagy vazopresszor szerek alkalmazásával.