NARVA SR 1,5 MG RETARD TABLETTA

Essentialis hypertonia kezelésére javallott felnőtteknél.

Adagolás

Adagja naponta 1 tabletta, lehetőleg reggel, összerágás nélkül, egészben, vízzel bevéve.

Nagyobb dózis bevételével az indapamid antihipertenzív hatása nem fokozható, de a szaluretikus hatás megnövekszik.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás (lásd. 4.3. és 4.4pont):

Súlyos vesekárosodás esetén (ha a kreatinin‑clearance <30ml/perc,) a készítmény alkalmazása ellenjavallt.

A tiazid és rokon diuretikumok csak akkor fejtik ki teljesen hatásukat, ha a vesefunkció normális, vagy csak minimálisan károsodott.

Májkárosodás (lásd 4.3 és 4.4 pont):

Súlyos májkárosodás esetén a kezelés ellenjavallt.

Idősek (lásd 4.4 pont):

Idősek esetében a szérum kreatinin-értékeket a kor, testsúly és a nem függvényében korrigálni kell.

Idős betegek csak akkor kezelhetők Narva SR 1,5mg retard tablettával, ha a vesefunkció normális vagy csak minimálisan károsodott.

Gyermekek és serdülők:

A Narva SR 1,5mg retard tabletta biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

• A készítmény hatóanyagával, vagy más szulfonamidokkal, illetve a készítmény 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Súlyos vesekárosodás.

• Hepaticus encephalopathia vagy súlyos májkárosodás.

• Hypokalaemia.

Különleges figyelmeztetések

Hepaticus encephalopathia

Májkárosodás esetén a tiazidok csoportjába tartozó diuretikumok akár májkómáig progrediáló hepaticus encephalopathiát okozhatnak (lásd 4.8pont), különösen az elektrolit‑háztartás zavara esetén. Amennyiben ez jelentkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Fényérzékenység

Fényérzékenységi reakciókról számoltak be tiazid és rokon diuretikumok alkalmazásával kapcsolatban. (lásd 4.8pont) Ha a kezelés során fényérzékenységi reakció jelentkezik, ajánlatos a kezelés megszakítása. Ha ismét diuretikus kezelés szükséges, a napfénynek, illetve a mesterséges UVA fénynek kitett területeket ajánlatos védeni.

Segédanyagok

A Narva SR 1,5mg retard tabletta laktózt tartalmaz.

Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Különleges óvintézkedések

Víz‑ és elektrolit-egyensúly

• Szérum nátriumszintje

A szérum nátriumszintjét a kezelés megkezdése előtt, majd ezt követően rendszeresen meg kell mérni. A szérum nátriumszintjének csökkenése kezdetben tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés alapvetően szükséges. Idős, vagy májcirrózisban szenvedő beteg esetében még gyakrabban kell ellenőrizni a szérum nátriumszintjét (lásd 4.8. és 4.9pont). Bármilyen diuretikus kezelés okozhat hyponatraemiát, néha nagyon súlyos következményekkel. A hypovolaemiával járó hyponatraemia dehidrációhoz és orthostaticus hypotensióhoz vezethet. Az egyidejű kloridion-vesztés másodlagosan kompenzatórikus metabolicus alkalosist okozhat: ezen hatás incidenciája és mértéke csekély.

• Szérum káliumszintje

A káliumszint csökkenése és a hypokalaemia a tiazid és rokon diuretikumok fő kockázata. A hypokalaemia izom-rendellenességet okozhat. Rhabdomyolisis eseteiről számoltak be, elsősorban súlyos hypokalaemiával összefüggésben. A hypokalaemia kialakulását (≤3,4mmol/l) meg kell előzni bizonyos magas rizikójú betegcsoportok esetében, mint például: idősek, alultápláltak és/vagy több gyógyszert szedők, asciteses és ödémás, májcirrózisos betegek, ischaemiás szívbetegségben és szívelégtelenségben szenvedők esetében. Ezekben az esetekben a hypokalaemia fokozza a digitálisz-készítmények kardiotoxicitását és az arrhythmiák előfordulását.

Megnyúlt QT-intervallummal rendelkező egyének szintén hajlamosak arrhythmiára, akár congenitalis, akár iatrogen eredetről van szó. A hypokalaemia is, a bradycardia is prediszponáló tényező a súlyos arrhythmia, az esetenként fatális torsade de pointes arrhythmia kialakulására.

Valamennyi fenti esetben a szérum káliumszintjének gyakoribb ellenőrzése szükséges a kezelés alatt. A szérum káliumszintjét először a kezelés elkezdése utáni első hét során kell ellenőrizni.

Hypokalaemia észlelésekor annak korrekciója szükséges. Ha a hypokalaemia a magnézium alacsony szérumkoncentrációjával összefüggésben alakul ki, akkor terápiarezisztens lehet, ha a magnézium szérumszintjét nem korrigálják.

• Szérum magnéziumszintje

A tiazidok és a velük rokon diuretikumok – többek között az indapamid – bizonyítottan fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8 pont).

• Szérum kalciumszintje

Tiazid és rokon diuretikumok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását, emiatt a szérum kalciumszintje enyhén és átmenetileg emelkedhet. Jelentős hypercalcaemia a korábban fel nem ismert hyperparathyreosis következménye lehet. A kezelést a mellékpajzsmirigy‑funkció vizsgálata előtt fel kell függeszteni.

Vércukorszint

Diabeteses betegek esetében, különösen hypokalaemia jelenlétében fontos a megfelelő gyakoriságú vércukorszint‑ellenőrzés.

Húgysav

Hyperuricaemiás betegek esetében fokozódhat a köszvényes rohamra való hajlam.

Vesefunkció és diuretikumok

A tiazid és rokon diuretikumok akkor fejtik ki teljes hatásukat, ha a vesefunkció normális vagy csak minimálisan károsodott (ha a szérum kreatininszintje felnőttnél 25mg/l, azaz 220mikromol/l alatti). Idősek esetében a szérum kreatinin‑értékeket a kor, a testsúly és a nem függvényében korrigálni kell.

A diuretikus kezelés elkezdése víz- és nátriumvesztést okoz, ami másodlagos hypovolaemiához, a glomerulus filtráció csökkenéséhez vezet, ennek következtében emelkedhet a vér karbamid- és kreatinin szintje. Ez az átmenetei veseműködési zavar normál veseműködés esetén általában reverzibilis, de súlyosbíthatja az előzőleg fennálló vesekárosodást.

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaucoma

A szulfonamid vagy szulfonamid származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a látásélesség-csökkenés vagy a szemfájdalom akut megjelenése, amelyek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma végleges látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer adásának a lehető leggyorsabban történő abbahagyása. Azonnali gyógyszeres vagy műtéti kezelés mérlegelése szükséges lehet, ha az intraocularis nyomás változatlanul magas marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat az anamnesisben szereplő szulfonamid‑ vagy penicillinallergia.

Nem javasolt kombinációk

• Lítium

Emelkedett szérumlítiumszint alakulhat ki a túladagolás jeleivel, mint sószegény diéta esetén (csökkent a lítium kiválasztása a vizeletben). Ha diuretikum alkalmazása mégis szükséges, akkor gyakran kell a lítium szérumszintjét ellenőrizni, és a dózist annak megfelelően módosítani.

Fokozott óvatosságot igénylő kombinációk

• Gyógyszerek, amelyek torsade de pointes-ot okozhatnak, például:

- Ia. csoportú antiaritmiás szerek (például kinidin, hidrokinidin, dizopiramid),

- III. csoportú antiaritmiás szerek (például amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid, bretilium),

- Egyes antipszichotikumok

- fenotiazinok (például klórpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),

- benzamidok (például amiszulprid, szulpirid, szultoprid, tiaprid),

- butirofenonok (például droperidol, haloperidol),

- egyéb antipszichotikumok, például pimozid,

- Egyéb hatóanyagok, például: bepridil, ciszaprid, difemanil, eritromicin iv. adva, halofantrin, mizolasztin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, vinkamin iv. adva, metadon, asztemizol, terfenadin.

Ezen gyógyszerek ventricularis arrhythmiára ezen belül torsade de pointes-ra hajlamosítanak (a hypokalaemia is ritmuszavarra hajlamosító tényező).

A szérum káliumszintjét ezen kombináció alkalmazásának elkezdése előtt ellenőrizni, és a hypokalaemiát korrigálni kell. EKG-monitorozás és az elektrolit‑egyensúly ellenőrzése ajánlott.

Hypokalaemia esetén olyan gyógyszereket kell adni, amelyek nem okozhatnak torsade de pointes-ot.

• Nem‑szteroid gyulladásgátlók (NSAID) (szisztémás alkalmazáskor), beleértve a szelektív COX‑2‑inhibitorokat, nagy dózisú (>3g/nap) acetilszalicilsavat is

Az indapamid antihipertenzív hatását csökkenthetik. Dehidrált betegeknél fennáll az akut veseelégtelenség kockázata (csökkent glomerularis filtratio). Ilyenkor a beteg folyadék‑háztartását normalizálni kell, és a kezelés során a vesefunkciókat ellenőrizni kell.

• Angiotenzin-konvertáló-enzim- (ACE) gátlók

Előzetesen fennálló nátriumdepléció esetén az ACE-inhibitor-kezelés megkezdésekor, első dózis okozta hypotensio és/vagy akut veseelégtelenség kialakulásának kockázata fennáll (különösen arteria renalis stenosis esetén).

Hypertonia esetén, ha a korábbi diuretikus kezelés nátriumhiányt okozott, a szükséges teendő:

• vagy 3 nappal az ACE-inhibitor-kezelés előtt le kell állítani a diuretikum adását, majd ha szükséges, később újra lehet kezdeni egy káliumürítő diuretikum adását,

• vagy az ACE-inhibitort kis dózisban kell adni, és a dózist fokozatosan szabad emelni.

Congestiv szívelégtelenség esetén szintén igen kis dózisú ACE-inhibitorral kell a kezelést elindítani, lehetőleg a káliumürítő diuretikum dózisának csökkentése után.

Minden esetben az ACE-inhibitor-kezelés első heteiben a vesefunkció (szérum kreatininszintje) monitorozása szükséges.

• Hypokalaemiát okozó egyéb készítmények:amfotericin B (iv.), szisztémásan alkalmazott glüko- és mineralokortikoidok, tetrakozaktid, bélfalizgató hatású laxatívumok

Ilyenkor a hypokalaemia fokozott kockázata (additív hatás) áll fenn, ezért a szérum káliumszintjét ellenőrizni, szükség esetén korrigálni kell.

Még szorosabb káliumszint-ellenőrzés szükséges, ha egyidejűleg digitálisz‑kezelést is alkalmazunk. Nem bélfalizgató hatású hashajtó adása szükséges.

• Baklofén

Fokozott antihipertenzív hatás jelentkezhet. A beteg folyadék‑háztartását normalizálni kell; a vesefunkciót a kezelés kezdetétől rendszeresen ellenőrizni kell.

• Digitálisz

A hypokalaemia és/vagy hypomagnesaemia hajlamosít a digitálisz toxicitás kialakulására. A szérum kálium- és magnéziumszintjét, valamint az EKG-t ellenőrizni kell, és ha szükséges, a kezelést módosítani kell.

Különös odafigyelést igénylő kombinációk

• Allopurinol

Indapamiddal való együttes alkalmazás növelheti az allopurinol által kiváltott túlérzékenységi reakciók incidenciáját.

Egyéb körültekintést igénylő kombinációk

• Káliummegtakarító diuretikumok (amilorid, spironolakton, triamteren)

Ezek az egyes betegek esetében alkalmazott racionális kombinációk nem zárják ki sem a hypokalaemia lehetőségét, sem a hyperkalaemia esetleges kialakulását, különösen veseelégtelenség és diabetes esetében. A szérum káliumszintjét és az EKG-t ellenőrizni kell, és ha szükséges, a terápián változtatni kell.

• Metformin

Diuretikum (elsősorban kacsdiuretikum) alkalmazása kapcsán jelentkező funkcionális veseelégtelenség esetén fokozott a metformin-kiváltotta laktátacidózis kockázata. A metformin alkalmazása kerülendő, ha a szérum kreatininszintje meghaladja a 15mg/l-t (135mikromol/l) férfiaknál, és a 12mg/l-t (110mikromol/l) nőknél.

• Jódtartalmú kontrasztanyagok

Diuretikum okozta dehidráció esetén fokozott az akut veseelégtelenség kockázata, főleg olyankor, ha nagy dózisú jódtartalmú kontrasztanyagot alkalmazunk. A jódtartalmú készítmény beadása előtt rehidráció szükséges.

• Imipramin típusú antidepresszánsok, neuroleptikumok

Fokozódik az antihipertenzív hatás és az orthostaticus hypotonia kockázata (additív hatás).

• Kalciumsók

A vizelettel történő kalcium‑kiválasztás csökkenése következtében a hypercalcaemia kockázata áll fenn.

• Ciklosporin, takrolimusz

Emelkedett szérum-kreatininszint jelentkezhet, a keringő ciklosporinszint változása nélkül, víz‑/nátriumdepléció hiányában is.

• Kortikoszteroidok, tetrakozaktid (szisztémás alkalmazás)

Csökken az antihipertenzív hatás (fokozott víz-/nátriumretenció a kortikoszteroid hatása következtében).

Terhesség

Az indapamid terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében korlátozott mennyiségű (kevesebb, mint 300 terhességből származó) információ áll rendelkezésre. A terhesség harmadik trimesztere alatt alkalmazott elhúzódó tiazid‑expozíció csökkentheti az anyai plazmavolument és az uteroplacentaris vérellátást, ami foetoplacentaris ischaemiát idézhet elő, és ezáltal károsíthatja a magzati fejlődést.

Állatkísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat reproduktív toxicitás tekintetében (lásd 5.3 pont).

Az indapamid alkalmazása elővigyázatosságból kerülendő a terhesség alatt.

Szoptatás

Az indapamidnak, illetve metabolitjainak humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ. Szulfonamid-származékokkal szembeni túlérzékenység és hypokalaemia is felléphet. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni.

Az indapamid a tiazid-típusú diuretikumokkal rokon vegyület, melyekről ismert, hogy hatásukra a laktáció csökkenhet vagy megszűnhet.

Az indapamid alkalmazása a szoptatás ideje alatt nem ajánlott.

Termékenység

Nőstény és hím patkányokkal végzett állatkísérletek nem igazoltak reproduktív toxicitást (lásd 5.3pont). A humán fertilitásra gyakorolt hatás nem várható.

Az indapamid nem befolyásolja az éberséget, de a vérnyomás csökkenése miatt, egyedi esetekben, eltérő reakciók jelentkezhetnek, különösen a kezelés kezdetekor, vagy amikor egyéb antihipertenzív szerrel kombináljuk. Emiatt károsodhatnak a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek.

A biztonságossági profil összefoglalása

A leggyakrabban jelentett mellékhatások a hypokalaemia, a főként bőrgyógyászati jellegű túlérzékenységi reakciók voltak az allergiára, asztmatikus reakciókra és maculopapulosus kiütésekre hajlamos személyeknél.

A nemkívánatos hatások táblázatos felsorolása

Az eddig jelentett mellékhatások felsorolása az alábbi gyakorisági felosztást követi:

Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 - <1/10), nem gyakori (≥1/1000 - <1/100), ritka (≥1/10000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból a gyakoriság nem állapítható meg).

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Az 1,5mg-os és 2,5mg-os indapamid-adagot összehasonlító II. és III. fázisú vizsgálatok során a plazma káliumszintjének elemzése az indapamid dózisfüggő hatását mutatta ki:

- 1,5mg dózisú indapamid: A klinikai vizsgálatok alatt 4-6hetes kezelés után hypokalaemiát (káliumszint <3,4mmol/l) a betegek 10%-ánál észleltek, illetve <3,2mmol/l értéket a betegek 4%-ánál. 12hetes kezelés után a kálium plazmaszintjének átlagos csökkenése 0,23mmol/l volt.

- 2,5mg dózisú indapamid: A klinikai vizsgálatok alatt 4-6hetes kezelés után hypokalaemiát (káliumszint <3,4mmol/l) a betegek 25%-ánál észleltek, illetve <3,2mmol/l értéket a betegek 10%-ánál. 12hetes kezelés után a kálium plazmaszintjének átlagos csökkenése 0,41mmol/l volt.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

Az indapamid a terápiás dózis 27-szereséig (40mg) nem okozott toxicitást.

Az akut mérgezés tünetei főként a víz- és elektrolit‑egyensúly zavarából erednek (hyponatraemia, hypokalaemia). Klinikailag jelentkezhet hányinger, hányás, hypotensio, izomgörcsök, vertigo, álmosság, confusio, polyuria vagy oliguria, ami anuriáig fokozódhat (a hypovolaemia miatt).

Kezelés

Kezdeti teendő a bevett gyógyszer gyors eliminálása gyomormosással és/vagy aktív szén adásával, amit a víz- és elektrolit-egyensúly helyreállítása követ, megfelelő speciális centrumokban.