FENTANYL KALCEKS 50 MIKROGRAMM/ML OLDATOS INJEKCIÓ

A Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció anesztéziában alkalmazott fájdalomcsillapító, az alábbi esetekben:

• általános vagy regionális anesztéziában történő alakalmazásra kiegészítőként, mint opioid analgetikum;

• neuroleptikummal történő együttes alkalmazáshoz.

A Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció alkalmazására csak olyan körülmények között kerülhet sor, ahol a légutak monitorozása és az erre alkalmas szakszemélyzet jelenléte biztosított (lásd 4.4pont).

Adagolás

A Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció adagolását egyénileg, a beteg életkorától, testtömegétől, fizikai állapotától, alapbetegségétől, az alkalmazott egyéb gyógyszerektől, a sebészi beavatkozás és az anesztézia típusától függően kell meghatározni.

Felnőttek

A kezdő dózis általában 200–600mikrogramm (2,8–8,5mikrogramm/ttkg) fentanil intravénásan adva, amely 4–12ml oldatnak felel meg. 200mikrogramm feletti dózisok csak légzéstámogatás mellett alkalmazhatók. Az analgézia fenntartásához 30–45perc elteltével további 50–200mikrogramm (0,7–2,8mikrogramm/ttkg) fentanil adható intravénásan (amely 1–4ml oldatnak felel meg).

Gyermekek és serdülők

12–18 (betöltött)éves serdülők

Esetükben a felnőttek számára előírt adagolást kell követni.

2–12 (betöltött)éves gyermekek

Gyermekek esetén az általánosan javasolt kezdő dózis 1,25–2,5mikrogramm/ttkg vagy 0,25–0,5ml 10testsúlykilogrammonként. Az analgézia fenntartásához 30–45percenként további 0,25ml 10testsúlykilogrammonkénti dózis adható intravénásan.

2évesnél fiatalabb gyermekek

A fentanil alkalmazásával kapcsolatban nincsenek tapasztalatok 2évesnél fiatalabb gyermekeknél.

Gyermekeknél történő alkalmazás

Spontán lélegző gyermekek esetén a fájdalomcsillapítást csak altatási eljárás vagy a nyugtató/fájdalomcsillapító módszer részeként szabad alkalmazni gyakorlott szakszemélyzet jelenlétében, ahol az intubációt igénylő, hirtelen bekövetkező izommerevség, vagy a lélegeztetést szükségessé tevő apnoe kezelhető (lásd 4.4pont).

Idősek

Más opioidokhoz hasonlóan az idős (65évesnél idősebb) vagy legyengült betegek dózisait csökkenteni kell. A további dózisok meghatározásánál a kezdeti dózis hatásait kell figyelembe venni.

Vesekárosodás

Vesekárosodás esetén megfontolandó a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció dózisának csökkentése, valamint ezeknél a betegeknél gondosan monitorozni kell a fentanil-toxicitás jeleit (lásd 5.2pont).

Elhízott betegek

Elhízott betegeknél a testtömegen alapuló adagolás esetén fennáll a túladagolás kockázata. Elhízott betegek (BMI>30kg/m²) esetén a dózist a testsúly helyett a becsült zsírmentes testtömeg alapján kell kiszámolni. A további titrálást körültekintően, a hatás függvényében kell végezni (lásd 5.2pont).

Az alkalmazás módja

Lassú – 1-2percen át beadott – intravénás injekcióként alkalmazandó.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával, illetve bármely egyéb opioid-származékkal szembeni túlérzékenység.

• Mesterséges lélegeztetést nem igénylő gyenge tüdőkapacitás, a morfinomimetikus gyógyszerekre jellemző, légzésdepressziót kiváltó hatás miatt.

• A fentanil alkalmazására csak olyan körülmények között kerülhet sor, ahol a légutak monitorozása és az erre alkalmas szakszemélyzet jelenléte biztosított.

• A többi erős hatású opioidhoz hasonlóan a fentanil is légzésdepressziót válthat ki, amely dózisfüggő. A légzésdepresszió 200mikrogrammnál (4ml) nagyobb dózisok esetén súlyos mértékű. Az opioid-antagonista naxolon alkalmazásával ez a hatás antagonizálható. Szükségessé válhat az opioid-antagonista ismételt adagolása, mivel a légzésdepresszáns hatás tovább fennállhat, mint az opioid-antagonista hatása. A mély analgézia jelentős légzésdepressziós hatással jár, amely fennállhat vagy visszatérhet a posztoperatív periódusban is, ezért a betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani. Az újraélesztéshez szükséges eszközöknek és az opioid-antagonista gyógyszernek azonnal rendelkezésre kell állnia. Az anesztézia alatti hyperventilatio megváltoztathatja a beteg CO2-re adott reakcióját, ezáltal a posztoperatív időszakban is befolyásolhatja a beteg légzését.

• Izommerevség is kialakulhat, aminek következtében szintén előfordulhat légzésdepresszió. A légzésdepresszió előfordulása (kis dózisoknál alkalmazott) lassú intravénás injekcióban történő beadással csökkenthető. A légzésdepresszió kezelhető mesterséges lélegeztetéssel, benzodiazepinek műtét előtti alkalmazásával, és szükség esetén, izomrelaxánsok alkalmazásával.

• Fentanil alkalmazása során figyelembe kell venni az anafilaxiás reakciók előfordulásának lehetőségét.

• Nem epilepsziás eredetű myoclonusos reakciók előfordulhatnak.

• Bradycardia és szívmegállás fordulhat elő, ha a beteg nem kapott elegendő mennyiségű antikolinergikumot vagy ha a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekciót nem vagolitikus izomrelaxánssal kombinálták. A bradycardia atropinnal kezelhető.

• Az opioidok – különösen hypovolaemiás betegeknél – hypotoniát okozhatnak. A stabil artériás vérnyomás fenntartása érdekében megfelelő intézkedéseket kell tenni.

• Az opioidok gyors bolus injekcióban történő beadása kerülendő. Károsodott intracerebralis compliance esetén az artériás középnyomás átmeneti esése időnként együtt jár az agyi perfúziós nyomás rövid ideig tartó csökkenésével.

• Krónikus opioid-terápiában részesülő vagy opioidfüggő betegeknek nagyobb dózisokra lehet szükségük.

• Idős és legyengült betegeknél dóziscsökkentés javasolt. Az opioidok dózisát körültekintően kell titrálni, ha a következő társbetegségek közül egy vagy több fennáll: nem kezelt hypothyreosis, tüdőbetegség, károsodott tüdőfunkció vagy alkoholizmus. Májkárosodásban szenvedő betegek esetén a fentanil adagolásánál óvatosság szükséges a csökkent metabolizmus lehetősége miatt. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a fentanil-toxicitás tüneteit gondosan monitorozni kell. Dialízis-kezelés hatására a fentanil megoszlási térfogata változhat, ami hatással lehet a szérumkoncentrációra. Ezek a betegek hosszabb posztoperatív megfigyelést igényelnek.

• Ha a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekciót neuroleptikummal együtt adják, az orvosnak ismernie kell mindkét gyógyszer jellemző tulajdonságait, különösen a hatás időtartamában mutatkozó különbségeket. A hypotonia kockázata magasabb, ha ezt a kombinációt alkalmazzák. A neuroleptikumok extrapiramidális tüneteket okozhatnak, amelyek a Parkinson-kórra alkalmazott gyógyszerekkel kezelhetők. A Parkinson-kór kezelésére alkalmazott gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás esetén a tardív dyskinesia kockázata nőhet.

• A fentanil alkalmazása, más opioidokhoz hasonlóan, antikolinerg hatása miatt az epevezeték nyomásának fokozódását és esetenként az Oddi-sphincter görcsét is okozhatja.

• Ha myasthenia gravisban szenvedő betegeknél az általános anesztéziában alkalmazott adagolási rend iv. adott fentanilt is tartalmaz, bizonyos antikolinerg gyógyszerek és neuromuscularis blokkolók alkalmazását a műtétet megelőzően és annak időtartama alatt is gondosan mérlegelni kell.

• Óvatosság szükséges a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció és olyan gyógyszerek együttadásakor, amelyek a szerotonerg neurotranszmitter rendszerre hatnak.

Potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindróma léphet fel szerotonerg gyógyszerek, például a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-k) és a szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI-k), valamint olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, amelyek gátolják a szerotonin metabolizmusát, beleértve a monoamin-oxidáz-gátlókat (MAO-gátlók) is. Ez az ajánlott dózisok mellett is kialakulhat.

A szerotonin-szindróma tünetei lehetnek: a mentális állapot megváltozása (pl. agitatio, hallucinációk, kóma), a vegetatív labilitás (pl. tachycardia, ingadozó vérnyomás, hyperthermia), a neuromuscularis zavarok (pl. hyperreflexia, koordinációs zavar, izommerevség) és/vagy gyomor-bélrendszeri tünetek (pl. hányinger, hányás, hasmenés).

Szerotonin-szindróma gyanúja esetén megfontolandó a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció adásának azonnali felfüggesztése.

Tolerancia és opioidhasználati rendellenesség (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)

Az opioidok ismétlődő alkalmazásakor gyógyszertolerancia, valamint szomatikus és pszichés dependencia alakulhat ki.

Az opioidok többszöri alkalmazása opioidhasználati rendellenességhez (opioid use disorder, OUD) vezethet. Az opioidok túlzott vagy helytelen alkalmazása túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD kockázata fokozott az olyan betegeknél, akiknek az egyéni vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében élvezeti szerek alkalmazása okozta betegségek szerepelnek (beleértve az alkohol okozta kórképeket is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek az egyéni anamnézisben egyéb, mentális betegség szerepel (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok).

Megvonási szindróma

A fentanil rövid időn belül ismételt, hosszú távú alkalmazása a kezelés abbahagyása után megvonási szindróma kialakulását okozhatja, amely az alábbi mellékhatások megjelenésével járhat: hányinger, hányás, hasmenés, szorongás, hidegrázás, remegés, verejtékezés.

Gyermekek és serdülők

Spontán lélegző gyermekek esetén a fájdalomcsillapítást csak altatási eljárás vagy a nyugtató/fájdalomcsillapító módszer részeként szabad alkalmazni gyakorlott szakszemélyzet jelenlétében, ahol az intubációt igénylő, hirtelen bekövetkező izommerevség, vagy a lélegeztetést szükségessé tevő apnoe kezelhető.

Segédanyagok

A készítmény 7,08mg nátriumot tartalmaz 2ml-es ampullánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Ez a gyógyszer 35,41mg nátriumot tartalmaz 10ml-es ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2g nátriumbevitel 1,78%-ának felnőtteknél.

Más gyógyszerek hatása a fentanilra

MAO-gátlók és egyéb szerotonerg gyógyszerek

A fentanil és MAO-gátlók együttadása paroxysmalis központi idegrendszeri stimuláló hatáshoz és hypertoniához vezethet. Az egyidejű alkalmazást kerülni kell és amennyiben lehetséges, a MAO-gátlókkal történő kezelést a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció alkalmazását megelőzően legalább 2héttel fel kell függeszteni.

A fentanil és szerotonerg gyógyszerek, pl. az SSRI-k, az SNRI-k vagy a MAO-gátlók együttadása növelheti a szerotonin-szindróma kialakulásának kockázatát, ami életveszélyes állapot is lehet.

Ha a Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció és az SSRI-k, SNRI-k vagy MAO-gátlók együttes alkalmazása elkerülhetetlen, a betegeknél a szerotonin-szindróma tüneteit az egyidejű alkalmazás ideje alatt monitorozni kell.

Az opioidok okozta légzésdepressziót a következő gyógyszerek erősíthetik: barbiturátok, benzodiazepinek, neuroleptikumok, halogénezett gázok, gabapentinoidok (gabapentin és pregabalin) és más, nem szelektív központi idegrendszeri depresszánsok (beleértve az alkoholt is). Amennyiben a beteg ilyen gyógyszereket szedett, a fentanil alacsonyabb dózisára lehet szükség.

A fentanil – amely nagy clearance-ű gyógyszer – gyorsan és nagymértékben metabolizálódik a CYP3A4 által. Az itrakonazol (egy erős hatású CYP3A4-gátló) 4napon át peros, 200mg/nap dózisban adva nem befolyásolta szignifikánsan az iv. adott fentanil farmakokinetikáját. A peros adott ritonavir (az egyik legerősebb hatású CYP3A4-gátló) az iv. adott fentanil clearance-ét kétharmaddal csökkentette, ugyanakkor a plazma-csúcskoncentráció nem változott az iv. adott fentanil egyszeri dózisát követően.

A flukonazol vagy vorikonazol fentanillal történő együttadása a fentanil expozíciójának kb. 25–40%-os emelkedését okozhatja. Flukonazol vagy vorikonazol fentanillal történő együttadásakor a betegek szoros monitorozása szükséges, adott esetben a fentanil dózisának módosítása mellett.

Erős hatású CYP3A4-gátlók (pl. ritonavir) egyszeri dózisú fentanil injekcióval történő együttes alkalmazásakor különleges óvatosság és a beteg fokozottabb megfigyelése szükséges. Tartós kezelés esetén a fentanil kumulálódásának elkerülése érdekében a fentanil dózisának csökkentése válhat szükségessé, mivel ezáltal fokozódhat a tartós vagy késői légzésdepresszió kockázata.

Citokróm P4503A4-(CYP3A4) induktorok

A fentanil injekció CYP3A4-induktorokkal (pl. karbamazepin, fenitoin) történő együttadása csökkentheti a fentanil plazmakoncentrációit, ezzel csökkentve a hatását. Ha a fentanilt erős CYP3A4-induktorokkal alkalmazzák egyidejűleg, a betegeknél szorosan monitorozni kell a fentanil csökkent analgéziás hatására utaló jeleket. Szükség esetén a fentanil dózisának növelését is mérlegelni kell.

A fentanil hatása más gyógyszerekre

A fentanil más központi idegrendszeri depresszánsokkal (ideértve az opioidokat, szedatívumokat, hipnotikumokat, általános anesztéziában alkalmazott gyógyszereket, fenotiazinokat, nyugtatókat, izomlazítókat, szedatív hatású antihisztaminokat és alkoholos italokat is) történő egyidejű alkalmazása a depresszáns hatás összeadódását okozhatja; ilyen esetekben hypoventillatio, hypotonia és mély szedáció vagy kóma fordulhat elő. A fentanil és a fenti gyógyszerek bármelyikének együttadásakor ezért különleges óvatosságra és a betegek fokozott megfigyelésére van szükség.

Az etomidát plazmakoncentrációja számottevően (2-3-szorosára) emelkedett, amikor fentanillal kombinálva adták. A teljes plazma-clearance és megoszlási térfogat felére-harmadára csökkent anélkül, hogy a felezési idő megváltozott volna.

A fentanil és a vele párhuzamosan, intravénásan adagolt midazolám az utóbbi terminális felezési idejének emelkedését és plazma-clearance-ének csökkenését eredményezte. A midazolám-expozíció kb. 50%-kal emelkedett. A kölcsönhatás mechanizmusa a CYP3A4 kompetitív gátlása (lásd 5.2pont). A midazolám fentanillal történő egyidejű adagolásakor a midazolám dózisának csökkentésére lehet szükség.

Terhesség

A fentanil terhes nőknél történő alkalmazásával kapcsolatban elégtelen adatok állnak rendelkezésre annak megítélésére, hogy vannak-e káros hatásai. A fentanil átjut a placentán a terhesség korai szakaszában és a szülés során. Állatkísérletekből a reprodukciós toxicitás igazolására csak korlátozottan állnak rendelkezésre adatok (lásd 5.3pont). Embernél a potenciális kockázat nem ismert. A fentanil terhesség alatt csak akkor alkalmazható, ha feltétlenül szükséges.

Szülés alatt (beleértve a császármetszést is) alkalmazása nem ajánlott, mivel a fentanil átjut a placentán és a magzat spontán légzését lassíthatja közvetlenül a születést követő időszakban. Amennyiben a fentanilt mégis alkalmazzák, szükség esetén a légzéstámogatáshoz szükséges eszközöknek azonnal rendelkezésre kell állniuk mind az újszülött, mind az anya számára. Az újszülött számára opioid-antagonistának minden esetben rendelkezésre kell állnia.

Szoptatás

A fentanil átjut az anyatejbe, ezért a gyógyszer beadását követő 24órán belül a szoptatás, illetve az ez alatt az idő alatt termelődött anyatej felhasználása nem javasolt. A szoptatás előnyét mérlegelni kell a fentanil alkalmazásának lehetséges kockázatával szemben.

Termékenység

A fentanil férfi vagy a női termékenységre gyakorolt hatásáról klinikai adatok nem állnak rendelkezésre. Állatkísérletek során néhány vizsgálat az anyaállat csökkent termékenységét mutatta a fentanil anyai toxicitást előidéző dózisai mellett (lásd 5.3pont).

A Fentanyl Kalceks 50mikrogramm/ml oldatos injekció alkalmazását követően a betegeknek egy ideig (legalább 24órán át) nem szabad gépjárművet vezetni vagy gépeket kezelni.

Az érzéstelenítőként alkalmazott fentanil biztonságosságát 20klinikai vizsgálatban összesen 376önkéntes részvételével értékelték. A résztvevők legalább 1dózis fentanilt kaptak és biztonságosságra vonatkozó adatokat szolgáltattak. Az ezekből a klinikai vizsgálatokból összegyűjtött biztonságossági adatok alapján a leggyakrabban (legalább 5%-os gyakorisággal) jelentett mellékhatások a következőek voltak: hányinger (26,1%), hányás (18,6%), izommerevség (10,4%), hypotonia (8,8%), hypertonia (8,8%), bradycardia (6,1%) és szedáció (5,3%).

A klinikai vizsgálatokból származó (beleértve a fent említett mellékhatásokat is) és a forgalomba hozatalt követően jelentett mellékhatások szervrendszeri kategóriánként és a következő gyakorisági kategóriák szerint kerültek csoportosításra: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100–<1/10); nemgyakori (≥1/1000–<1/100); ritka (≥1/10000–<1/1000); nagyon ritka (<1/10000); nemismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyossággal kerültek feltüntetésre.

1.táblázat A fentanillal kapcsolatban jelentett mellékhatások

Fentanil-tartalmú gyógyszerek erős hatású szerotonerg készítményekkel történő egyidejű alkalmazásakor szerotonin-szindróma eseteiről számoltak be (lásd 4.4 és 4.5pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Jelek és tünetek

A túladagolás tünetei a farmakológiai hatás felerősödésében nyilvánulnak meg. Légzésdepresszió alakulhat ki, amelynek foka a bradypnoétól az apnoéig változhat.

A fentanil túladagolása esetén toxicus leukoencephalopathiáról számoltak be.

Kezelés

Hypoventilatio vagy apnoe esetén oxigént kell adni, és szükség esetén a beteget lélegeztetni kell.

Légzésdepresszió esetén opioid-antagonista alkalmazása szükséges. További sürgősségi ellátás szükségessége nem zárható ki.

Az opioid-antagonista fentanillal szembeni rövidebb ideig tartó hatását figyelembe kell venni, ezért az opioid-antagonista ismételt adagolása válhat szükségessé. Amennyiben a légzésdepresszió izommerevséggel jár együtt, a légzés elősegítésére izomrelaxáns adása is szükségessé válhat.

A beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani. A testhőmérsékletet és a megfelelő mennyiségű folyadékbevitelt biztosítani kell. Súlyos vagy tartós hypotonia esetén hypovolaemiával kell számolni. Ebben az esetben megfelelő parenterális folyadékpótlásról kell gondoskodni.