NITROMINT 8 MG/G SZÁJNYÁLKAHÁRTYÁN ALKALMAZOTT SPRAY

• Angina pectoris roham oldása.

• Angina pectoris roham megelőzése, a tapasztalatok szerint rohamot provokáló fizikai vagy mentális terhelés előtt alkalmazva.

• Akut balszívfél-elégtelenség (asthma cardiale) adjuváns kezelése sürgősségi esetekben.

• Akut myocardialis infarctusban a töltőnyomás csökkentése.

• Szívkatéterezés okozta coronariaspasmus megelőzése coronarographia alatt.

Adagolás

Felnőttek

Akut anginás roham kezelése

A roham kezdetekor 1adagot (befúvást=400 mikrogramm) kell a nyelv alá juttatni. Ha a tünetek nem szűnnek, ez az adag 5percenként ismételhető, de összesen legfeljebb 3adag (befúvás) alkalmazható. Ha a tünetek nem szűnnek meg 3adag (befúvás) alkalmazása után sem, a betegnek haladéktalanul orvoshoz kell fordulnia.

Javasolt az ülő testhelyzet az alkalmazás ideje alatt, a szimptomatikus orthostatikus hypotensio kockázata miatt.

Anginás roham megelőzése

Fizikai aktivitás vagy egyéb megterhelés által kiváltott anginás roham megelőzésére 1adagot (befúvást) (400mikrogramm) kell a nyelv alá juttatni közvetlenül a terhelés kezdete előtt.

Akut balszívfél-elégtelenség kezelése

Akut balszívfél-elégtelenségben szenvedő nem hypotensios betegek kezelésekor a keringés ellenőrzése mellett (systolés vérnyomás magasabb, mint 100Hgmm) 400mikrogramm, azaz 1adag (befúvás) alkalmazása javasolt sublingualisan. A klinikai állapot, beleértve a vérnyomás szoros ellenőrzése mellett az adag 5‑10percenként ismételhető, de összesen legfeljebb 3adag (befúvás) alkalmazható. Ezt követően a beteg intravénás gyógyszerformára vagy más vazodilatátorra állítható át a klinikai válasznak megfelelően.

Akut szívinfarctusban a töltőnyomás csökkentése

A keringés ellenőrzése mellett (systolés vérnyomás magasabb legyen, mint 100Hgmm) szükség szerint 0,4-1,2mg, azaz 1-3adag (befúvás) alkalmazása javasolt.

Coronarographia előtt − preventív céllal − 0,4-0,8mg, azaz 1-2adag (befúvás) alkalmazása javasolt.

A rendelkezésre álló adatok alapján máj- vagy veseelégtelenségben dózismódosítás nem szükséges.

Gyermekekés serdülők

Nem áll rendelkezésre adat a glicerin-trinitrát gyermekkorban történő alkalmazásáról. A glicerin-trinitrát nem javasolt 18év alatti gyermekek és serdülők számára.

Idősek

Nitrátok időskorban történő alkalmazásakor a hypotensio és a syncope kifejezettebb lehet. A betegnek javasolni kell, hogy ülő testhelyzetben alkalmazza a sublinguális glicerin-trinitrátot, amikor csak lehetséges.

Az alkalmazás módja

A tartályt egyik kézbe véve, a kupak a másik kézzel oldalról könnyen lepattintható (lásd 1. ábra).

1. ábra – A kupak lepattintása a tartályról

A spray adagoló pumpáját első használata előtt − a védőkupak eltávolítása után a szelep működtetésével fel kell tölteni (többször a levegőbe pumpálni, amíg a permet megjelenik). A pumpa feltöltése akkor is szükséges lehet, ha hosszabb ideig nem használták a készítményt.

A sprayt használat előtt nem szükséges felrázni.

A tartályt függőlegesen kell tartani úgy, hogy a porlasztófej legyen felül.

A porlasztófej nyílását a szájnyíláshoz közel helyezve kell az adagot a nyelv alá juttatni, majd a szájat azonnal be kell zárni. A permetet nem szabad belélegezni.

A beteg ismerkedjen meg a porlasztófej nyílás helyzetével, hogy a spray-t éjszaka is könnyen tudja használni. Javasolt az ülő testhelyzet az alkalmazás ideje alatt.

• A készítmény hatóanyagával, más nitrát-származékokkal, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Alacsony töltőnyomással járó akut szívinfarktus.

• Alacsony töltőnyomással járó balszívfél-elégtelenség.

• Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia okozta angina pectoris, mert fokozódhat a kiáramlási obstrukció.

• Primer pulmonalis hypertensio (mivel a hypoventillált alveolaris területek esetleges hyperaemiája hypoxiához vezethet). Ez különösen érvényes coronaria betegekre.

• A glicerin-trinitrát együttadása 5. típusú foszfodieszteráz-bénítókkal (például szildenafil, vardenafil, tadalafil) ellenjavallt (lásd 4.5 pont).

• Emelkedett koponyaűri nyomással járó állapotok (például agyvérzés vagy koponyasérülés).

• Nitrátok és a szolubilis guanilát-cikláz stimulátor riociguát egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.5pont).

A glicerin-trinitrát óvatosan adható olyan betegeknek, akiknél fontos a megfelelő vénás visszaáramlás (preload) a perctérfogat fenntartásához (például akut keringési sokk, beleértve hypovolemiás sokk vagy cardiogen sokk nem megfelelő diasztolés töltőnyomással, collapsus, súlyos mitrális stenosis, pericardialis tamponád, constrictiv pericarditis, orthostaticus diszfunkció fennállása esetén), mert egy értágító alkalmazása ronthat a klinikai állapoton.

A glicerin-trinitrát óvatosan adható kifejezett hypotensio (systolés vérnyomás 90Hgmm alatt) és cardiogen shock esetén, hacsak intraaortikus ballon-pumpa vagy pozitív inotrop gyógyszerek segítségével nem biztosítható megfelelő balkamrai végdiasztolés nyomás.

Óvatosan adható cerebrovascularis betegség fennállása esetén, mivel annak tüneteit a hypotensio súlyosbíthatja.

A glicerin-trinitrát ronthatja a meglévő hypoxaemiát tüdőbetegségben vagy cor pulmonaléban szenvedő betegeknél.

Myocardialis infarctusban szenvedő betegek esetében artériás hypotensio léphet fel bradycardiával; ez feltehetően reflexesen mediált.

A glicerin-trinitrát alkalmazása elméletileg veszélyeztetheti a szívizom vérellátását aorta stenosissal társult bal kamra hypertrophiában szenvedő betegek esetén, a tachycardia és az aortában kialakuló csökkent diasztolés nyomás kedvezőtlen hatásai miatt.

Nem jelentkezett mellékhatás a szublingvális glicerin-trinitrát alkalmazásakor valvuláris aorta stenosisban és egyidejűleg koszorúér betegségben szenvedő, illetve abban nem szenvedő, kisszámú betegen fekvő testhelyzetben végzett részletes hemodinamikai vizsgálatok során.

Ennek ellenére nem árt az óvatosság anginában és mérsékelt vagy súlyos valvuláris aorta stenosisban egyidejűleg szenvedő betegek ambuláns kezelésekor.

Fokozott elővigyázatosság és gondos orvosi ellenőrzés szükséges orthostaticus hypotensiora való hajlam esetén.

Óvatosan adható szűkzugú glaucoma, migrén esetén.

A betegek glicerin-trinitrát iránti érzékenysége nagyon eltérő, ezt figyelembe kell venni az adagolásnál.

Az alkalmazott adag növelése toleranciához vezethet.

A glicerin-trinitrát fokozza a katekolaminok, valamint a VMA (vanilmandulasav) vizelettel történő kiválasztását.

Súlyos máj- vagy veseelégtelenség, hypothyreosis, a mitrális billentyű prolapsusa, hypothermia és alultápláltság, valamint korábban lezajlott myocardiális infarctus esetén a glicerin-trinitrátot körültekintően kell alkalmazni.

Közelmúltban lezajlott myocardialis infarctus vagy akut szívelégtelenség esetén a glicerin-trinitrát kezelést csak szigorú orvosi felügyelet és/vagy haemodinamikai ellenőrzés mellett szabad végezni.

Fokozott óvatosság szükséges azon betegeknél, akiknél súlyos anaemia (beleértve a G6PD hiány okozta formát) miatt arteriás hypoxaemia áll fenn, mivel esetükben a glicerin-trinitrát biotranszformációja csökkent mértékű.

Óvatosan adható tüdőbetegség vagy ischaemiás szívbetegség okozta hypoxaemia és ventillációs/ perfúziós zavarok esetén.

Az angina pectorisos, szívinfarktuson átesett vagy agyi ischaemiában szenvedő betegekben gyakran előfordul a kislégutak rendellenessége (elsősorban alveoláris hypoxia). A tüdőben ilyenkor fellépő vazokonstrikció előnyös hatású, mivel a jobb légcseréjű tüdőterületek felé irányítja a vért (Euler–Liljestrand mechanizmus, lásd 4.8 pont). A glicerin-trinitrát − mint hatékony értágító − megfordíthatja ezt a védő jellegű folyamatot, ami a gyenge légcseréjű területeken történő perfúzió növekedéséhez, a légcsere/vérátáramlás egyensúlyzavarának további romlásához, és az artériákban az oxigén parciális nyomásának további csökkenéséhez vezethet.

Fel kell hívni a beteg figyelmét arra, hogy ha az anginás tünetei három adag alkalmazása után is fennállnak, azonnal orvoshoz kell fordulnia (lásd 4.2 pont)!

A készítmény 39,6mg 96%-os etanolt (alkoholt) tartalmaz adagonként (befúvásonként).

A készítmény egy adagjában található alkoholmennyiség kevesebb mint 1ml sörnek vagy 1ml bornak felel meg.

A készítményben található kis mennyiségű alkohol semmilyen észlelhető hatást nem okoz.

A készítmény 10,0mg propilénglikolt tartalmaz adagonként (befúvásonként), ami nyálkahártya-irritációt okozhat.

Együttes alkalmazása ellenjavallt

A nitrogén-monoxid/ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) anyagcsereútra kifejtett ismert hatásai következtében az 5-ös típusú foszfodieszteráz-bénítók (például szildenafil, vardenafil, tadalafil) potenciálhatják a nitrát-készítmények vérnyomáscsökkentő hatását, ezért együttadásuk glicerin-trinitráttal ellenjavallt (lásd 4.3 pont).

Glicerin-trinitrát egyidejű alkalmazása riociguattal, egy szolubilis guanilát-cikláz stimulátorral ellenjavallt (lásd 4.3 pont), a hypotensio veszélye miatt.

A készítmény alkalmazása alatt alkohol fogyasztása szigorúan tilos!

Együttes alkalmazás óvatosságot igényel

Egyéb vérnyomáscsökkentő hatású szerek (például értágítók, vérnyomáscsökkentők, béta-blokkolók, kalciumantagonisták és neuroleptikumok, triciklusos antidepresszívumok és szapropterin) fokozhatják a glicerin-trinitrát vérnyomáscsökkentő hatását, valamint alkohol hatására is fokozódhat a hypotensio és a syncope veszélye.

Az N-acetilcisztein potenciálhatja a glicerin-trinitrát értágító hatását.

Dihidroergotamin (a dihidroergotamin szérumszintje nő, hatása fokozódhat). Erre koronáriabetegség esetén különös figyelmet kell fordítani, mivel a dihidroergotamin antagonizálja a glicerin-trinitrát hatását, és így a koszorúserek konstrikcióját válthatja ki.

A szisztémásan alkalmazott nitrátok befolyásolhatják a heparin antikoaguláns hatását. Az alvadási paraméterek korai és szoros monitorozása javasolt egyidejű alkalmazás során. A heparin hatása gyengülhet.

Azon betegek, akik előzőleg más organikus nitrátot (például izoszorbid-dinitrátot, izoszorbid-mononitrátot) szedtek, magasabb glicerin-trinitrát adagot igényelhetnek.

A nem-szteroid gyulladáscsökkentők – az acetilszalicilsav kivételével – csökkenthetik a glicerin-trinitrát hatását.

Amifosztin és acetilszalicilsav glicerin-trinitráttal való egyidejű alkalmazása esetén fokozódhat a glicerin-trinitrát vérnyomáscsökkentő hatása.

Hosszú hatású nitrátokkal történő kombináció esetén számolni kell a tolerancia kialakulásának lehetőségével.

Terhesség

Az állatkísérletek során nem észleltek a terhességre, az embrió/magzat fejlődésére, valamint a szülésre és a posztnatális fejlődésre kifejtett károsító hatást, azonban ezen eredmények jelentősége az emberre nem ismert. A glicerin-trinitrát terhes nőknek csak abban az esetben adható, ha a kezelés várható anyai előnyei biztosan felülmúlják a lehetséges magzati veszélyeket.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a glicerin-trinitrát vagy metabolitjai kiválasztódnak-e az anyatejbe. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A glicerin-trinitrát alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést/tartózkodnak a kezeléstől − figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a terápia előnyét a nőre nézve.

Termékenység

Állatkísérletek során nem észleltek káros hatásokat a termékenységre vonatkozóan, azonban ezen eredmények jelentősége az emberre nem ismert (lásd 5.3 pont).

Mivel beszámoltak glicerin-trinitrát-kezelést követően szédülés és syncope jelentkezéséről, óvatosság javasolt baleseti veszéllyel járó munka végzése során.

Alkalmazásának első szakaszában − egyénenként meghatározandó ideig − járművet vezetni vagy baleseti veszéllyel járó munkát végezni tilos. A továbbiakban egyedileg határozandó meg a tilalom mértéke.

A mellékhatások MedDRA szervrendszeri csoportosítás szerint kerülnek felsorolásra. Az egyes szervrendszeri csoportokon belül a mellékhatások gyakoriság szerint, a leggyakoribbal kezdve kerülnek felsorolásra, a következő konvenció szerinti gyakorisági kategóriák szerint: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (<1/10 és ≥1/100); nem gyakori (<1/100 és ≥1/1000); ritka (<1/1000 és ≥1/10 000); nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

¹A glicerin-trinitrát indukálta hypotensio cerebralis ischaemiát okozhat.

Esetenként az első alkalmazás után, vagy az adag emelésekor alakulhat ki reflex tachycardiával, szédüléssel, gyengeségérzéssel.

Néha collapsus fordulhat elő, esetenként bradyarrhythmiával és syncope-val.

Nagy adagok esetén hányás, cyanosis, nyugtalanság, methaemoglobinaemia és légzési elégtelenség fordulhat elő.

A glicerin-trinitrát-kezelés során átmeneti hypoxaemia léphet fel a hypoventillált alveoláris területek keringésének relatív redisztribúciója miatt.

Előfordulhatnak allergiás vagy túlérzékenységi reakciók.

A szájban átmenetileg enyhe égő érzés jelentkezhet.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Tünetek

Általában a túladagolás esetén tapasztalt tünetek megegyeznek a kezelés során jelentett mellékhatásokkal, habár kifejezettebbek és/vagy súlyosabbak lehetnek (lásd 4.8 pont).

Nagyon magas dózisok esetén intracranialis nyomásfokozódás jelentkezhet cerebrális tünetekkel. Ezen kívül emésztőrendszeri tüneteket, mint kólikás fájdalmat és hasmenést is jelentettek.

Extrém nagy adagok esetén methaemoglobinaemia, cyanosis, dyspnoe és tachypnoe fordulhat elő.

Kezelés

Túladagolás esetén a beteg klinikai státuszát – beleértve a vitális paramétereket és a tudatállapotot – értékelni kell és szükség esetén meg kell kezdeni a keringés és légzés támogatását a klinikai tüneteknek, illetve az érvényben lévő irányelveknek megfelelően.

Enyhe hypotensio esetén a vízszintes testhelyzet és a lábak felpolcolása megszüntetheti a tüneteket.

Artériás vérgázanalízis elvégzése javasolt, és acidózis vagy klinikailag nyilvánvaló cyanosis fennállása esetén súlyos methaemoglobinaemia feltételezhető.

Oxigénterápia mellett 1-2mg/ttkg metilénkék adandó, 5perc alatt intravénásan beadva, hacsak a betegnek nincs ismert G-6-PD hiánya.