KARDATUXAN 20 MG FILMTABLETTA

Felnőttek

Stroke és szisztémás embolisatio megelőzése nem valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő felnőtt betegeknél, akiknél egy vagy több rizikófaktor áll fenn, mint például pangásos szívelégtelenség, hypertonia, életkor ≥75év, diabetes mellitus, korábbi stroke vagy transiens ischaemiás attak.

Mélyvénás thrombosis (MVT) és pulmonalis embolia (PE) kezelése és a recidiváló MVT és PE megelőzése felnőtt betegeknél. (A hemodinamikailag instabil betegekkel kapcsolatban lásd 4.4pont.)

Gyermekek és serdülők

Vénás thromboembolia (VTE) kezelése és a recidiváló VTE megelőzése 50kg feletti testtömegű gyermekeknél és serdülőknél (18évesnél fiatalabb életkorban), legalább 5nappal a kezdeti parenteralis antikoaguláns kezelés után.

Adagolás

Stroke és szisztémás embolisatio megelőzése felnőtteknél

Az ajánlott adag naponta 20mg, amely egyben az ajánlott maximális adag is.

A Kardatuxan‑nal végzett kezelést hosszú távon kell folytatni, amennyiben a stroke és a szisztémás embolisatio megelőzéséből származó előnyök meghaladják a vérzés kockázatát (lásd 4.4pont).

Ha kimaradt egy adag, a betegnek azonnal be kell vennie a Kardatuxan‑t, majd másnap folytatnia kell tovább a napi egyszeri alkalmazást az ajánlottaknak megfelelően. Nem szabad kétszeres adagot bevenni ugyanazon a napon a kimaradt adag pótlására.

Az MVT kezelése, a PE kezelése és a recidiváló MVT és PE megelőzése felnőtteknél

Az akut MVT vagy PE kezdeti kezelésére az ajánlott adag az első három héten naponta kétszer 15mg, amelyet naponta 20mg követ a fenntartó kezelés és a recidiváló MVT és PE megelőzése céljából.

Rövid időtartamú (legalább 3hónapos) terápia mérlegelendő azoknál a MVT-t vagy PE-t tapasztalt betegeknél, akiknél jelentős átmeneti kockázati tényezők (például a közelmúltban történt nagyobb műtét vagy trauma) provokálta a MVT‑t, illetve PE‑t. Hosszabb időtartamú terápia mérlegelendő azoknál a betegeknél, akiknél a provokált MVT vagy PE nem áll összefüggésben jelentősebb átmeneti kockázati tényezőkkel, a MVT‑t vagy PE‑t nem kockázati tényezők provokálták, illetve kórelőzményükben recidiváló MVT vagy PE szerepel.

Amennyiben a recidiváló MVT és PE hosszan tartó megelőző kezelése indokolt (a MVT-ra, illetve PE-ra alkalmazott legalább 6 hónapos terápia befejeződését követően), a javasolt adag naponta egyszer 10mg. Azoknál a betegeknél, akiknél a recidiváló MVT, illetve PE kockázata magasnak tekinthető, például akiknél szövődményes kísérőbetegségek állnak fenn, vagy akiknél a hosszan tartó megelőző kezelés alatt ismételten MVT vagy PE jelentkezett naponta egyszer 10mg Kardatuxan alkalmazása mellett, a napi egyszeri 20mg Kardatuxan alkalmazása megfontolandó.

A terápia időtartamát és az adagot egyénre szabottan, a kezelésből származó előny vérzési kockázattal szembeni gondos mérlegelése után kell meghatározni (lásd 4.4 pont).

A 15mg-os dózisról a 21. nap utáni 20mg-os dózisra való váltás megkönnyítésére az első 4 héten alkalmazandó kezdeti kezeléshez külön rivaroxabán-kiszerelés érhető el a DVT és a PE kezelésére.

Ha a naponta kétszer 15mg-os kezelési szakasz (1‑21. nap) alatt kimarad egy adag, a betegnek azonnal be kell vennie a Kardatuxan‑t, mivel így biztosíthatja a 30mg Kardatuxan/nap bevitelét.

Ebben az esetben egyszerre két darab 15mg‑os tablettát is be lehet venni. A következő napon a betegnek folytatnia kell a szokásos naponta kétszer 15mg bevételét az ajánlásnak megfelelően.

Ha a napi egyszeri adaggal végzett kezelési szakban marad ki egy adag, a betegnek azonnal be kell vennie a Kardatuxan‑t, majd másnap folytatnia kell tovább a napi egyszeri alkalmazást az ajánlásnak megfelelően. Nem szabad ugyanazon a napon kétszeres adagot bevenni a kimaradt adag pótlására.

VTE kezelése és a recidiváló VTE megelőzése gyermekeknél és serdülőknél

A Kardatuxan-kezelést gyermekeknél és serdülőknél (18évesnél fiatalabb életkorban) legalább 5nappal a kezdeti parenteralis antikoaguláns kezelés után kell megkezdeni (lásd 5.1 pont).

A gyermekek és serdülők adagját a testtömeg alapján kell kiszámolni.

• 50kg vagy azt meghaladó testtömeg esetén:

napi egyszer 20mg rivaroxabán-dózis ajánlott. Egyúttal ez a maximális napi dózis is.

• 30 és 50kg közötti testtömeg esetén:

napi egyszer 15mg rivaroxabán-dózis ajánlott. Egyúttal ez a maximális napi dózis is.

• 30kg alatti testtömegű betegekre vonatkozóan, kérjük, olvassa el a rivaroxabán granulátum belsőleges szuszpenzióhoz alkalmazási előírását.

A gyermek vagy serdülő testtömegét és a dózis megfelelő voltát rendszeresen ellenőrizni kell! Ezzel biztosítható a terápiás adag fenntartása. A dózist csak a testtömegváltozás alapján szabad módosítani.

A kezelést legalább 3hónapig kell folytatni gyermekeknél és serdülőknél. A kezelés legfeljebb 12hónap időtartamra hosszabbítható meg, amennyiben az klinikailag szükséges. Nem állnak rendelkezésre olyan adatok gyermekekről és serdülőkről, amelyek alátámasztanák a dózis hathavi kezelés utáni csökkentését. Egyedileg kell felmérni a kezelés 3hónapon túli folytatásával járó előnyöket és kockázatokat, mérlegelve a thrombosis kiújulásának kockázatát a lehetséges vérzési kockázattal szemben.

Ha kimarad egy dózis, azt a lehető leghamarabb pótolni kell, amint észrevették, de csakis azon a napon, amikor egyébként is esedékes lenne. Ha ez nem lehetséges, a betegnek ki kell hagynia az adagot és folytatnia kell a kezelést a következő előírt adaggal. A beteg ne vegyen be kétszeres adagot a kimaradt adag pótlására!

Átállás K-vitamin-antagonistákról (KVA) rivaroxabánra

• A stroke és a szisztémás embolisatio megelőzése:

A KVA‑kezelést akkor kell abbahagyni és a Kardatuxan‑kezelést megkezdeni, ha a nemzetközi normalizált arány (International Normalised Ratio, INR) ≤3,0.

• Az MVT, PE kezelése, valamint az újbóli előfordulás megelőzése felnőtteknél, és a VTE kezelése, valamint az újbóli előfordulás megelőzése gyermekeknél és serdülőknél: a KVA‑kezelést akkor kell abbahagyni és a Kardatuxan‑kezelést megkezdeni, ha az INR ≤2,5.

KVA‑ról rivaroxabánra történő átállításkor a betegeknél hamis emelkedett INR-t lehet mérni a rivaroxabán bevétele után. A rivaroxabán antikoaguláns aktivitásának mérésére nem alkalmas az INR, ezért erre nem szabad alkalmazni (lásd 4.5pont).

Átállás rivaroxabánról K-vitamin-antagonistákra (KVA)

Rivaroxabánról KVA‑ra történő átállás során fennáll az elégtelen véralvadásgátlás veszélye. Egy másik antikoagulánsra történő átállás alatt folyamatos, megfelelő véralvadásgátlást kell biztosítani. Megjegyzendő, hogy a rivaroxabán hozzájárulhat az INR emelkedéséhez.

A rivaroxabánról KVA‑ra átálló betegeknél a rivaroxabánt és a KVA‑t együtt kell adni addig, amíg az INR≥2,0 nem lesz. Az átállási időszak első két napján a KVA hagyományos kezdeti dózisát kell alkalmazni, majd ezután a KVA adagolását az INR‑nek megfelelően kell beállítani. Amíg a beteg a rivaroxabánt és a KVA‑t is szedi, az INR‑vizsgálatot nem szabad az előző adag rivaroxabán bevételétől számított 24óránál korábban elvégezni, ezt közvetlenül a következő adag rivaroxabán bevétele előtt kell megtenni. Ha leállították a rivaroxabán szedését, akkor az INR‑vizsgálat az utolsó adag bevételét követően legalább 24óra elteltével biztonsággal elvégezhető (lásd 4.5 és 5.2pont).

Gyermekek és serdülők:

A Kardatuxan-ról KVA-ra átálló gyermekeknek és serdülőknek folytatniuk kell a Kardatuxan alkalmazását 48 órán keresztül a KVA első dózisát követően. 2 napi egyidejű alkalmazás után meg kell határozni az INR-t a Kardatuxan következő esedékes dózisa előtt. A Kardatuxan és a KVA egyidejű alkalmazását addig tanácsos folytatni, amíg az INR≥2,0 nem lesz. Ha a beteg abbahagyta a Kardatuxan szedését, akkor az utolsó adag bevételét követő 24 óra elteltével megbízhatóan végezhető el az INR-vizsgálat (lásd fent, valamint 4.5 pont).

Átállás parenteralis antikoagulánsról rivaroxabánra

Az aktuálisan parenteralis antikoagulánst kapó felnőtt, valamint gyermek és serdülő betegeknél a parenteralis antikoaguláns adagolását abba kell hagyni, és a rivaroxabán‑kezelést 0‑2órával azelőtt az időpont előtt kell elkezdeni, mielőtt a következő parenteralis gyógyszer (pl. kis molekulatömegű heparinok) esedékes lenne, vagy a folyamatosan adagolt parenteralis készítmény (pl. intravénásan adagolt, nem frakcionált heparin) abbahagyásakor.

Átállás rivaroxabánról parenteralis antikoagulánsra

Abba kell hagyni a Kardatuxan alkalmazását és a parenteralis antikoaguláns első adagját a következő Kardatuxan adag bevételének időpontjában kell beadni.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás

Felnőttek:

A súlyos vesekárosodásban (kreatinin‑clearance 15‑29ml/perc) szenvedő betegekkel kapcsolatban rendelkezésre álló, korlátozott számú klinikai adat azt jelzi, hogy a rivaroxabán plazmakoncentrációja jelentősen emelkedett. Ezért a Kardatuxan‑t ilyen betegeknél óvatosan kell alkalmazni. Alkalmazása nem javasolt olyan betegeknél, akiknek kreatinin‑clearance‑e<15ml/perc (lásd 4.4 és 5.2pont).

Közepesen súlyos (kreatinin‑clearance 30‑49ml/perc) vagy súlyos (kreatinin‑clearance 15‑29ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegekre az alábbi adagolási javaslat vonatkozik:

• Nem valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a stroke és szisztémás embolisatio megelőzésére az ajánlott adag naponta egyszer 15mg (lásd 5.2 pont).

- MVT kezelésére, PE kezelésére és a visszatérő MVT, valamint PE megelőzésére: a betegeket naponta kétszer 15mg‑mal kell kezelni az első három héten. Ezután – amennyiben az ajánlott adag naponta egyszer 20mg – az adag napi egyszeri 20mg‑ról napi egyszeri 15mg‑ra csökkentését meg kell fontolni, ha a beteg becsült vérzési kockázata nagyobb, mint a recidiváló MVT és PE kockázata. A 15mg alkalmazásának ajánlása farmakokinetikai modellezésen alapul, és nem vizsgálták ebben a klinikai környezetben (lásd 4.4, 5.1 és 5.2pont).

Amennyiben az ajánlott adag naponta egyszer 10mg, ennek módosítása nem szükséges.

Nem szükséges a dózis módosítása enyhe vesekárosodásban (kreatinin‑clearance 50‑80ml/perc) szenvedő betegeknél (lásd 5.2pont).

Gyermekek és serdülők

• Enyhe vesekárosodásban (glomerulusfiltrációs ráta 50–≤80ml/perc/1,73m²) szenvedő gyermekek és serdülők: nem szükséges a dózis módosítása a felnőttektől származó adatok, valamint a gyermek és serdülő betegektől származó korlátozott mennyiségű adat alapján (lásd 5.2 pont).

• Közepes vagy súlyos fokú vesekárosodásban (glomerulusfiltrációs ráta <50ml/perc/1,73m²) szenvedő gyermekek és serdülők: a rivaroxabán alkalmazása nem javasolt, mert nincsenek rendelkezésre álló klinikai adatok (lásd 4.4 pont).

Májkárosodás

A Kardatuxan ellenjavallt olyan betegeknél, akik véralvadási zavarral és klinikailag jelentős vérzési kockázattal járó májbetegségben szenvednek, ideértve a Child–Pugh B és C stádiumú cirrhoticus betegeket is (lásd 4.3 és 5.2pont). Nem állnak rendelkezésre klinikai adatok májkárosodásban szenvedő gyermekekről és serdülőkről.

Idősek

Nem szükséges a dózis módosítása (lásd 5.2pont).

Testtömeg

Nem szükséges a dózis módosítása felnőtteknél (lásd 5.2pont).

Gyermek és serdülő betegeknél a dózist a testtömeg alapján határozzák meg.

Nemek közötti különbségek

Nem szükséges a dózis módosítása (lásd 5.2pont).

Cardioversio előtt álló betegek

A Kardatuxan elkezdhető vagy folytatható cardioversiót igénylő betegek esetében is.

A Kardatuxan‑terápiát a transoesophagealis echokardiográfia (TEE) irányítású cardioversióhoz antikoagulánssal korábban nem kezelt betegek esetében legalább 4órával a cardioversio előtt kell elkezdeni a megfelelő antikoaguláltsági állapot biztosítása érdekében (lásd 5.1 és 5.2 pont). A cardioversio elvégzése előtt minden beteg esetében meg kell győződni arról, hogy a beteg a Kardatuxan-t az előírtaknak megfelelően szedte. A döntést a terápia megkezdéséről és időtartamáról a cardioversión áteső betegekre vonatkozó antikoaguláns terápia irányelveinek figyelembevételével kell meghozni.

Stent beültetéssel járó percutan coronaria intervención (PCI) áteső, nem-valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegek

Korlátozott mennyiségű tapasztalat áll rendelkezésre a maximum 12hónapig alkalmazott, 15mg rivaroxabán napi egyszeri, csökkentett dózisának (vagy napi egyszeri 10mg rivaroxabán a közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél [kreatinin‑clearance 30‑49ml/perc]) P2Y12‑inhibitorhoz történő hozzáadásával az olyan, nem valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akik orális antikoagulációra szorulnak és stent beültetéses percutan coronaria intervención (PCI) esnek át (lásd 4.4 és 5.1pont).

Gyermekek és serdülők

A rivaroxabán biztonságosságát és hatásosságát 0–<18éves gyermekek és serdülők esetében még nem igazolták a stroke és a szisztémás embolisatio megelőzése indikációban nem valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Emiatt az alkalmazás 18évesnél fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél kizárólag a VTE kezelése és a VTE kiújulásának megelőzése indikációban ajánlott.

Az alkalmazás módja

Felnőttek

Szájon át történő alkalmazásra.

A tablettát étkezés közben kell bevenni (lásd 5.2pont).

Porrá tört tabletta

Azoknak a betegeknek, akik nem tudják egészben lenyelni a tablettát, a Kardatuxan tabletta közvetlenül a bevétel előtt porrá is törhető, és vízzel vagy almapürével keverve szájon át beadható. A porrá tört Kardatuxan 15mg-os vagy 20mg-os filmtabletta beadását követően, az adagot azonnal étkezésnek kell követnie.

A porrá tört tablettát gyomorszondán keresztül is be lehet adni (lásd 5.2 és 6.6 pont).

50kg feletti testtömegű gyermekek és serdülők

A Kardatuxan szájon át történő alkalmazásra való.

A betegnek javasolni kell, hogy folyadékkal nyelje le a tablettát, és étkezés közben vegye azt be (lásd 5.2 pont). A tablettákat körülbelül 24 óra különbséggel kell bevenni.

Ha a beteg azonnal kiköpi az adagot vagy a dózis bevételét követő 30 percen belül hány, akkor újabb adagot kell beadni. Ha a beteg több mint 30perccel az adag bevétele után hány, az adagot nem szabad újra beadni, hanem a következő dózist a szokásos ütemezés szerint kell alkalmazni.

Nem szabad feldarabolni a tablettát abból a célból, hogy a tabletta teljes adagjának egy részét alkalmazzák.

Porrá tört tabletta

Azoknál a betegeknél, akik nem tudják lenyelni a teljes tablettát, granulátumos gyógyszerformát kell alkalmazni.

A Kardatuxan megfelelő gyógyszerformája nem áll rendelkezésre. Ugyanazon hatóanyagot tartalmazó más készítményt kell alkalmazni.

Ha más gyógyszerformák nem elérhetőek, a 15mg vagy 20mg rivaroxabán előírt dózisa előállítható egy 15mg-os vagy egy 20mg-os tabletta porrá törésével, amely közvetlenül alkalmazás előtt összekeverhető vízzel vagy almapürével, majd szájon át alkalmazható.

A porrá tört tabletta nasogastricus szondán vagy tápláló gyomorszondán keresztül is beadható (lásd 5.2 és 6.6 pont).

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Aktív, klinikailag jelentős vérzés.

Olyan laesio vagy állapot, amelyet a súlyos vérzés szempontjából jelentős kockázatúnak tartanak. Ide tartozhatnak a fennálló vagy a közelmúltban kialakult gastrointestinalis fekélyek, magas vérzési kockázatú malignus neoplasmák jelenléte, a közelmúltbéli agy‑ vagy gerincsérülés, a közelmúltbéli agy‑, gerinc‑ vagy szemészeti műtét, a közelmúltbéli intracranialis vérzés, az ismert vagy feltételezett oesophagus varicositas, az arteriovenosus malformatiók, a vascularis aneurysmák, a nagy intraspinalis vagy intracerebralis vascularis rendellenességek.

Bármely más antikoagulánssal, pl. nem frakcionált heparinnal (unfractionated heparin, UFH), kis molekulatömegű heparinnal (enoxaparin, dalteparin stb.), heparinszármazékokkal (fondaparinux stb.), orális antikoagulánsokkal (warfarin, dabigatrán-etexilát, apixabán stb.) való együttes kezelés, kivéve abban a speciális esetben, ha az antikoaguláns terápia váltása történik (lásd 4.2pont), vagy ha az UFH‑t olyan dózisban adják, amely egy centrális, vénás vagy artériás katéter átjárhatóságának fenntartásához szükséges (lásd 4.5pont).

Véralvadási zavarral és klinikailag jelentős vérzési kockázattal járó májbetegség, beleértve a Child–Pugh B és C stádiumú cirrhoticus betegeket is (lásd 5.2pont).

Terhesség és szoptatás (lásd 4.6pont).

A kezelési időszak teljes időtartama alatt az antikoagulációs gyakorlatnak megfelelő klinikai megfigyelés javasolt.

Vérzési kockázat

Más antikoagulánsokhoz hasonlóan a Kardatuxan‑t szedő betegeknél is gondosan monitorozni kell a vérzés jeleit. A vérzés emelkedett kockázatával járó állapotokban ajánlott elővigyázatosan alkalmazni. A Kardatuxan alkalmazását abba kell hagyni, ha súlyos vérzés lép fel.

A klinikai vizsgálatok során gyakrabban észleltek nyálkahártyavérzést (vagyis epistaxist, fogíny‑, gastrointestinalis, urogenitalis vérzést, beleértve a kóros hüvelyi vérzést vagy fokozott menstruációs vérzést is) és anaemiát a hosszú távú rivaroxabán‑kezelés során, mint a KVA‑kezelés mellett. Így a megfelelő klinikai megfigyelésen felül a hemoglobin/hematokrit laboratóriumi vizsgálata értékes lehet az okkult vérzés detektálásában, és a nyilvánvaló vérzés klinikai jelentőségének számszerű maghatározásában, amennyiben szükségesnek ítélik.

Az alábbiakban részletezett számos betegcsoportnál fokozott a vérzés kockázata. Ezeknél a betegeknél a vérzéses szövődmények és az anaemia jeleinek és tüneteinek gondos monitorozása szükséges a kezelés megkezdése után (lásd 4.8pont).

A hemoglobinszint vagy a vérnyomás bármely nem megmagyarázható esése esetén vérzésforrást kell keresni.

Bár a rivaroxabán‑kezelés alatt nem szükséges az expozíció rutinszerű monitorozása, kivételes helyzetekben a rivaroxabán‑szintek kalibrált, kvantitatív anti‑Xa faktor tesztekkel végzett mérése hasznos lehet, amikor a rivaroxabán‑expozíció ismerete segíthet a klinikai döntésekben, pl. túladagolás és sürgős műtét esetén (lásd 5.1 és 5.2pont).

Gyermekek és serdülők

Korlátozottan állnak rendelkezésre adatok olyan cerebralis vénás és sinus thrombosisos gyermekek és serdülők esetében, akiknél központi idegrendszeri fertőzést is diagnosztizáltak (lásd 5.1 pont). A vérzési kockázatot alaposan értékelni kell a rivaroxabán-kezelés megkezdése előtt és a terápia alatt.

Vesekárosodás

Súlyos vesekárosodásban (kreatinin‑clearance<30ml/perc) szenvedő felnőtt betegeknél a rivaroxabán plazmaszintje jelentősen emelkedett (átlagosan 1,6‑szeres lehet), ami a vérzés fokozott kockázatához vezethet. A Kardatuxan‑t elővigyázatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akik kreatinin‑clearance‑e 15 és 29ml/perc között van. Alkalmazása nem javasolt azoknál a betegeknél, akiknek kreatinin‑clearance‑értéke<15ml/perc (lásd 4.2 és 5.2pont).

A Kardatuxan elővigyázatosan alkalmazandó olyan, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, akik egyidejűleg a rivaroxabán plazmakoncentrációját növelő gyógyszereket kapnak (lásd 4.5pont).

A Kardatuxan alkalmazása nem javasolt közepes vagy súlyos fokú vesekárosodásban (glomerulusfiltrációs ráta <50ml/perc/1,73m²) szenvedő gyermekeknél és serdülőknél, ugyanis nincsenek rendelkezésre álló klinikai adatok.

Kölcsönhatások egyéb gyógyszerekkel

A rivaroxabán alkalmazása nem javasolt azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg szisztémás azol típusú antimikotikum‑ (pl. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol és pozakonazol) vagy HIV‑proteáz‑gátló-(pl. ritonavir-) kezelésben részesülnek. Ezek a hatóanyagok mind a CYP3A4, mind a P‑glikoprotein (P‑gp) erős gátlói, és ezáltal klinikailag jelentős mértékben (átlagosan 2,6‑szeresére) növelhetik a rivaroxabán plazmakoncentrációját, ami fokozott vérzési kockázathoz vezethet.

Nem állnak rendelkezésre klinikai adatok olyan gyermekekről és serdülőkről, akik egyidejűleg a CYP3A4-et és a P-gp-t is egyaránt erősen gátló, szisztémás kezelést kapnak (lásd 4.5 pont).

Elővigyázatosan kell eljárni, ha a beteg egyidejűleg a véralvadást befolyásoló egyéb gyógyszereket szed, mint amilyenek a nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID‑ok), az acetilszalicilsav (ASA), és a thrombocytaaggregáció‑gátlók, vagy a szelektív szerotoninvisszavétel‑gátlók (SSRI-k) és a szerotonin–noradrenalin‑visszavétel‑gátlók (SNRI‑k). Olyan betegek esetében, akiknél fennáll a gastrointestinalis fekélyes megbetegedés kockázata, megfontolható a megfelelő profilaktikus kezelés (lásd 4.5pont).

A vérzés egyéb kockázati tényezői

Az egyéb antithromboticus szerekhez hasonlóan a rivaroxabán sem ajánlott azon betegek számára, akiknél fokozott a vérzés kockázata, mint például:

• veleszületett vagy szerzett vérzéses megbetegedések;

• nem kontrollált súlyos artériás hypertonia;

• egyéb olyan, aktív fekély nélküli gastrointestinalis betegség, amely vérzési komplikációk kialakulásához vezethet (pl. gyulladásos bélbetegség, oesophagitis, gastritis, gastrooesophagealis refluxbetegség);

• vascularis retinopathia;

• bronchiectasia vagy a kórelőzményben szereplő tüdővérzés.

Daganatos betegek

A rosszindulatú megbetegedésben szenvedő betegeknél egyidejűleg nagyobb lehet a vérzés és a thrombosis kockázata. Az aktív stádiumban lévő rosszindulatú daganatos betegeknél az antithromboticus kezelés egyedi előnyét mérlegelni kell a vérzés kockázatával szemben a tumor elhelyezkedése, az antineoplasticus terápia és a betegség stádiumának függvényében. A gastrointestinalis vagy az urogenitalis területen elhelyezkedő tumorokhoz a rivaroxabán-terápia alatt megnövekedett vérzési kockázat társult.

Nagy vérzési kockázattal járó, rosszindulatú neoplasmás betegeknél a rivaroxabán alkalmazása ellenjavalt (lásd 4.3 pont).

Műbillentyűs betegek

A rivaroxabán nem alkalmazható thromboprophylaxis céljára olyan betegeknél, akik nemrég transzkatéteres aortabillentyű‑pótláson (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) estek át. A rivaroxabán biztonságosságát és hatásosságát nem vizsgálták műbillentyűs betegeknél, ezért nincs adat annak alátámasztására, hogy a rivaroxabán megfelelő véralvadásgátlást biztosít ebben a betegcsoportban. A Kardatuxan‑kezelés ezeknél a betegeknél nem javasolt.

Antifoszfolipid-szindrómában szenvedő betegek

A direkt hatású orális antikoagulánsok (Direct acting Oral Anticoagulants, DOAC), köztük a rivaroxabán nem javasoltak olyan, korábban thrombosison átesett betegeknél, akiknél antifoszfolipid-szindrómát diagnosztizáltak. Különösen tripla pozitív betegeknél (lupus-antikoaguláns, antikardiolipin antitestek és anti‑béta‑2‑glikoprotein‑I antitestek) DOAC‑kezelés esetén a visszatérő thromboticus események gyakorisága nagyobb lehet, mint a K‑vitamin‑antagonista-kezelés esetén.

Stent beültetéssel járó percutan coronaria intervención (PCI) áteső, nem valvularis eredetű

pitvarfibrillációban szenvedő betegek

Rendelkezésre állnak klinikai adatok egy beavatkozással járó vizsgálatból, melynek fő célja a biztonságosság értékelése volt stent beültetéses percutan coronaria intervención (PCI) áteső, nem-valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. A hatásosságra vonatkozó adatok ebben a populációban korlátozottak (lásd 4.2 és 5.1 pont). Nem állnak rendelkezésre adatok az olyan betegeknél, akiknek a kórelőzményében stroke/transiens ischaemiás attak (TIA) szerepel.

Hemodinamikailag instabil PE-betegek, vagy olyan betegek, akiknél thrombolysis vagy pulmonalis embolectomia szükséges

A Kardatuxan nem ajánlott a nem frakcionált heparin alternatívájaként olyan betegeknél, akik pulmonalis emboliát tapasztaltak és hemodinamikailag instabilak vagy thrombolysisre, illetve pulmonalis embolectomiára szorulhatnak, mert a rivaroxabán biztonságosságát és hatásosságát ezekben a klinikai szituációkban nem állapították meg.

Spinalis/epiduralis érzéstelenítés vagy punctio

Gerincközeli érzéstelenítés (spinalis/epiduralis érzéstelenítés) vagy spinalis/epiduralis punctio alkalmazásakor a thromboemboliás szövődmények megelőzésére véralvadásgátló gyógyszert szedő betegek esetében fennáll az epiduralis vagy spinalis haematoma kialakulásának veszélye, ami tartós vagy maradandó bénulást okozhat. Ezen események kockázata fokozódhat a posztoperatív időszakban állandó epiduralis katéterek vagy a haemostasist befolyásoló gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén. A kockázat traumatizáló vagy ismételt epiduralis vagy spinalis punctiók esetén szintén nőhet. A betegeket gyakran kell monitorozni a neurológiai károsodás jeleinek és tüneteinek (pl. alsó végtagi zsibbadás vagy gyengeség, a belek vagy a húgyhólyag funkciózavara) észlelése érdekében. Neurológiai veszélyeztetettség észlelésekor sürgős diagnózis és kezelés szükséges. A gerincközeli beavatkozás előtt az orvosnak mérlegelnie kell a potenciális előny és kockázat arányát a thromboprophylaxis miatt antikoagulált, illetve a későbbiekben antikoaguláns‑kezelésben részesülő betegek esetében. Ezekben az esetekben nem áll rendelkezésre klinikai tapasztalat a 20mg-os rivaroxabán alkalmazásával kapcsolatosan.

A rivaroxabán és a gerincközeli (epiduralis/spinalis) érzéstelenítés együttes alkalmazásából eredő vérzési kockázat mérséklése érdekében figyelembe kell venni a rivaroxabán farmakokinetikai profilját. Epiduralis katéter behelyezésére vagy kivételére, illetve lumbalis punctio elvégzésére az az időszak a legmegfelelőbb, amikor a rivaroxabán antikoaguláns hatása alacsonynak vélhető. Ugyanakkor a megfelelően alacsony antikoaguláns hatás eléréséhez szükséges pontos időzítés nem ismert egy adott beteg esetében, és azt mérlegelni kell a diagnosztikai eljárás sürgősségével szemben.

Az epiduralis katéter eltávolítására vonatkozó ajánlás az általános farmakokinetikai jellemzőkön alapul, és a felezési idő kétszeresénél javasolt, vagyis a rivaroxabán utolsó alkalmazása után legalább 18órának kell eltelnie fiatal felnőtt betegek, és legalább 26órának kell eltelnie idős betegek esetében (lásd 5.2pont). A katéter eltávolítását követően legalább 6órának kell eltelnie a rivaroxabán következő adagjának alkalmazása előtt.

Traumatizáló punctio esetén a rivaroxabán alkalmazását 24órával el kell halasztani.

Nincsenek rendelkezésre álló adatok arról, hogy mikor kell behelyezni vagy eltávolítani a neuraxialis katétert gyermekeknél és serdülőknél a rivaroxabán-kezelés ideje alatt. Ilyen esetekben a rivaroxabán alkalmazását abba kell hagyni, és meg kell fontolni egy rövid hatású parenteralis véralvadásgátló alkalmazását.

Adagolási ajánlások invazív és műtéti beavatkozások előtt és után

Amennyiben invazív vagy műtéti beavatkozás szükséges, a Kardatuxan 20mg filmtablettát legalább 24órával a beavatkozás előtt le kell állítani, ha ez lehetséges, és egybeesik az orvos klinikai megítélésével. Ha a beavatkozást nem lehet elhalasztani, akkor mérlegelni kell a vérzés fokozott kockázatát a beavatkozás sürgősségével szemben.

A Kardatuxan szedését a lehető leghamarabb újra el kell kezdeni az invazív vagy műtéti beavatkozás után, feltéve, ha ezt az adott klinikai helyzet lehetővé teszi, illetve a kezelőorvos megítélése szerint megfelelő vérzéscsillapítást értek el (lásd 5.2pont).

Idősek

Az életkor növekedésével fokozódhat a vérzés kockázata (lásd 5.2pont).

Bőrreakciók

A forgalomba hozatalt követően a rivaroxabán alkalmazásával összefüggésben súlyos bőrreakciókról számoltak be, beleértve a Stevens–Johnson-szindrómát, a toxicus epidermalis necrolysist és a DRESS szindrómát is (lásd 4.8pont). A betegeknél ezeknek a reakcióknak vélhetően a kezelés korai szakaszában van a legnagyobb kockázata: az esetek túlnyomó többségében a reakció kezdete a kezelés első heteire esett. A rivaroxabán‑kezelést súlyos (pl. terjedő, intenzív és/vagy hólyagképződéssel járó) bőrreakció vagy bármilyen más, nyálkahártya-laesiókkal járó túlérzékenységi reakció első megjelenésekor abba kell hagyni!

A segédanyagokkal kapcsolatos információk

A Kardatuxan laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Ez a gyógyszer kevesebb mint 1mmol (23mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

A gyermek és serdülő populációban nem ismert az interakciók mértéke. Gyermekek és serdülők esetében az alábbi, felnőtteknél gyűjtött interakciós adatokat, valamint a 4.4 pontban megfogalmazott figyelmeztetéseket kell figyelembe venni.

CYP3A4- és P‑gp-inhibitorok:

A rivaroxabán ketokonazollal (400mg naponta egyszer) vagy ritonavirrel (600mg naponta kétszer) történő egyidejű alkalmazása a rivaroxabán átlagos AUC-értékének 2,6‑szeres/2,5‑szeres növekedéséhez, és a rivaroxabán átlagos Cmax értékének 1,7‑szeres/1,6‑szeres növekedéséhez vezetett, ami a gyógyszer farmakodinámiás hatásainak jelentős növekedésével társult, és fokozott vérzési kockázathoz vezethet. Ezért a Kardatuxan egyidejű alkalmazása nem javasolt szisztémás, azol típusú antimikotikum-kezelésben (pl. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol és pozakonazol) vagy HIV‑proteáz‑gátló‑kezelésben részesülő betegek esetén. Ezek a hatóanyagok a CYP3A4 és a P‑gp erős gátlói (lásd 4.4pont).

A rivaroxabán csak egyik eliminációs útvonalát (akár a CYP3A4‑et vagy a P‑gp-t) nagymértékben gátló hatóanyagok feltételezhetően kisebb mértékben növelik a rivaroxabán plazmakoncentrációját. A klaritromicin (napi kétszer 500mg dózisban) például, ami erős CYP3A4-inhibitornak és közepesen erős P‑gp-inhibitornak tekinthető, az átlagos rivaroxabán AUC 1,5‑szeres és a Cmax 1,4-szeres emelkedését okozta. A klaritromicinnel létrejövő interakció a legtöbb betegnél valószínűleg klinikailag nem releváns, de potenciálisan jelentős lehet a magas kockázatú betegeknél. (vesekárosodásban szenvedő betegek esetében: lásd 4.4pont).

A CYP3A4‑et és a P‑gp‑t közepes mértékben gátló eritromicin (500mg naponta háromszor) alkalmazása a rivaroxabán átlagos AUC‑ és Cmax-értékének 1,3‑szeres növekedéséhez vezetett. Az eritromicinnel létrejövő interakció a legtöbb betegnél valószínűleg klinikailag nem releváns, de potenciálisan jelentős lehet a magas kockázatú betegeknél.

Enyhe fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél az eritromicin (naponta háromszor 500mg) az egészséges veseműködésű vizsgálati alanyokhoz képest 1,8-szeres emelkedést idézett elő a rivaroxabán átlagos AUC-értékében, és 1,6-szeres emelkedést a Cmax-értékében. Közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél az eritromicin az egészséges veseműködésű vizsgálati alanyokhoz képest 2,0‑szeres növekedést idézett elő a rivaroxabán átlagos AUC‑értékében, és 1,6‑szeres emelkedést a Cmax‑értékében. Az eritromicin és a vesekárosodás hatása additív (lásd 4.4pont).

A flukonazol (naponta egyszer 400mg), amely közepesen erős CYP3A4‑gátlónak tekinthető, a rivaroxabán átlagos AUC‑érték 1,4‑szeres emelkedéséhez és az átlagos Cmax-érték 1,3‑szeres növekedéséhez vezetett. A flukonazollal létrejövő interakció a legtöbb betegnél valószínűleg klinikailag nem releváns, de potenciálisan jelentős lehet a magas kockázatú betegeknél. (Vesebetegség esetén lásd a 4.4pontot.)

Mivel a dronedaronra vonatkozóan korlátozott állnak rendelkezésre klinikai adatok, a rivaroxabánnal történő együttes adása kerülendő.

Antikoagulánsok

Enoxaparin (40mg egyszeri dózis) és rivaroxabán (10mg egyszeri dózis) együttes alkalmazása során az anti‑Xa faktor aktivitásra kifejtett additív hatás volt megfigyelhető, ami azonban nem befolyásolta a véralvadási teszteket (PI, aPTI). Az enoxaparin nem befolyásolta a rivaroxabán farmakokinetikáját.

A fokozott vérzési kockázat miatt óvatosan kell eljárni, ha a betegek egyidejűleg egyéb antikoaguláns kezelésben is részesülnek (lásd 4.3 és 4.4pont).

NSAID‑ok/thrombocytaaggregáció‑gátlók

A vérzési idő nem nyúlt meg klinikailag jelentős mértékben rivaroxabán (15mg) és 500mg naproxén együttes alkalmazását követően. Azonban lehetnek olyan egyének, akiknél kifejezettebb a farmakodinámiás válasz.

A rivaroxabánt 500mg acetilszalicilsavval együtt adva nem volt megfigyelhető klinikailag szignifikáns farmakokinetikai vagy farmakodinámiás kölcsönhatás.

A klopidogrel (300mg telítő dózis, majd 75mg fenntartó dózis) nem mutatott farmakokinetikai kölcsönhatást a rivaroxabánnal (15mg), de a betegek egy csoportjában a vérzési idő jelentős megnyúlását figyelték meg, ami nem volt összefüggésbe hozható a thrombocytaaggregációval, a P‑szelektin vagy a GPIIb/IIIa‑receptor-szintekkel.

Megfelelő körültekintéssel kell eljárni, ha a betegeket egyidejűleg NSAID‑okkal (beleértve az acetilszalicilsavat) és thrombocytaaggregáció‑gátlókkal kezelik, mert ezek a készítmények jellemzően fokozzák a vérzési kockázatot (lásd 4.4pont).

SSRI‑k/SNRI‑k

Más antikoagulánsokhoz hasonlóan, SSRI‑k vagy SNRI‑k egyidejű alkalmazásakor fokozott vérzési kockázat állhat fenn a betegeknél az ezen gyógyszerek – a jelentések szerinti – thrombocytákra gyakorolt hatása miatt. Amikor a rivaroxabán klinikai programjában egyidejűleg alkalmazták őket, a súlyos, illetve nem súlyos, klinikailag jelentős vérzések számszerűen magasabb előfordulási gyakoriságát figyelték meg minden kezelési csoportban.

Warfarin

A betegek átállítása a K‑vitamin‑antagonista wafarinról (INR: 2,0‑3,0) rivaroxabánra (20mg) – vagy rivaroxabánról (20mg) warfarinra (INR: 2,0‑3,0) – az additív hatásnál jelentősebb mértékben megnövelte a protrombinidőt/INR‑t (Neoplastin) (akár 12‑es INR-értéket is meg lehet figyelni), míg az aPTI‑re gyakorolt hatás, a Xa faktor aktivitására kifejtett gátlás és az endogén trombinpotenciál tekintetében additív hatást észleltek.

Ha az átállási szakaszban a rivaroxabán farmakodinámiás hatásának vizsgálata kívánatos, akkor erre a Xa faktor aktivitás gátlása, a PiAI és a HepTest alkalmazható, mivel ezeket a próbákat nem befolyásolja a warfarin. A warfarin utolsó adagja utáni negyedik napon minden próba (ideértve a PI, aPTI, az anti-Xa faktor aktivitás és az ETP) kizárólag a rivaroxabán hatását mutatta.

Amennyiben az átállási szakaszban a warfarin farmakodinámiás hatásának vizsgálata kívánatos, akkor az INR‑mérés a rivaroxabán Cmin-értékénél használható (a rivaroxabán előző bevétele után 24órával), mivel ezt a próbát a rivaroxabán minimális mértékben befolyásolja ebben az időpontban.

A warfarin és a rivaroxabán között nem figyeltek meg farmakokinetikai interakciót.

CYP3A4‑induktorok

A rivaroxabán és az erős CYP3A4‑induktor rifampicin együttes alkalmazása a rivaroxabán átlagos AUC‑értékének körülbelül 50%‑os csökkenéséhez vezetett, a farmakodinámiás hatások párhuzamos csökkenése mellett. A rivaroxabán együttes alkalmazása egyéb CYP3A4‑induktorokkal (pl. fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál vagy közönséges orbáncfű [Hypericum perforatum]) ugyancsak a rivaroxabán plazmakoncentrációjának csökkenéséhez vezethet. Ezért a CYP3A4 erős induktoraival együttes alkalmazást kerülni kell, kivéve akkor, ha a betegnél szorosan monitorozzák a thrombosis jeleit és tüneteit.

Egyéb, egyidejűleg alkalmazott kezelések

A rivaroxabán és midazolám (CYP3A4-szubsztrát), digoxin (P‑gp-szubsztrát), atorvasztatin (CYP3A4- és P‑gp-szubsztrát) vagy omeprazol (protonpumpa-gátló) együttes alkalmazásakor nem volt megfigyelhető klinikailag szignifikáns farmakokinetikai vagy farmakodinámiás kölcsönhatás. A rivaroxabán nem inhibitora és nem induktora egyetlen olyan, fő CYP izoformának sem, mint például a CYP3A4.

Laboratóriumi paraméterek

A rivaroxabán az alvadási paramétereket (pl. PI, aPTI, HepTest) a hatásmechanizmusa alapján várható módon befolyásolja (lásd 5.1pont).

Terhesség

A rivaroxabán biztonságosságát és hatásosságát terhes nőknél nem igazolták. Állatkísérletek során reprodukcióra kifejtett toxicitást igazoltak (lásd 5.3pont). A Kardatuxan alkalmazása a terhesség alatt ellenjavallt a potenciális, reprodukcióra kifejtett toxicitás, a készítmény típusából következő vérzésveszély miatt, valamint abból a tényből adódóan, hogy a rivaroxabán átjut a placentán (lásd 4.3pont).

Fogamzóképes nőknek a rivaroxabán‑kezelés során hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazni a teherbe esés elkerülése érdekében.

Szoptatás

A rivaroxabán biztonságosságát és hatásosságát szoptató nőknél nem igazolták. Állatkísérletekből származó adatok azt jelzik, hogy a rivaroxabán kiválasztódik az anyatejbe. Ezért a Kardatuxan alkalmazása ellenjavallt a szoptatás alatt (lásd 4.3pont). El kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést / elállnak a kezeléstől.

Termékenység

Nem végeztek specifikus, a humán termékenységre kifejtett hatásokat értékelő vizsgálatokat rivaroxabánnal. Egy, patkányokkal végzett vizsgálatban nem észleltek a hím és nőstény fertilitásra gyakorolt hatásokat (lásd 5.3pont).

A rivaroxabán kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Olyan mellékhatásokat jelentettek, mint az ájulás (gyakorisága: nem gyakori) és szédülés (gyakorisága: gyakori) (lásd 4.8pont). Azok a betegek, akik ilyen mellékhatásokat tapasztalnak, nem vezethetnek gépjárművet, és nem kezelhetnek gépeket.

A biztonságossági profil összefoglalása

A rivaroxabán biztonságosságát tizenhárom, pivotális III. fázisú vizsgálatban értékelték (lásd 1. táblázat).

Összességében tizenkilenc III. fázisú vizsgálatban 69608 felnőtt, illetve két II. fázisú és kettő III. fázisú vizsgálatban 488 gyermek és serdülő beteg kapott rivaroxabánt.

.

1. táblázat: A vizsgált betegek száma, a napi összdózis és a kezelés maximális időtartama a felnőtt, valamint a gyermek és serdülő betegekkel végzett III. fázisú vizsgálatokban

* Legalább egy dózis rivaroxabánt kapott betegek

** A VOYAGER PAD vizsgálatból származó adat

A rivaroxabánnal kezelt betegeknél a leggyakrabban jelentett mellékhatás a vérzés volt (2. táblázat) (lásd még 4.4pont, valamint alább a „Kiválasztott mellékhatások leírása” cím alatt). A leggyakrabban jelentett vérzések közé az epistaxis (4,5%), illetve a gastrointestinalis vérzések (3,8%) tartoztak.

2. táblázat: A vérzés* és az anaemia eseteinek előfordulási gyakorisága a felnőtt, valamint a gyermek és serdülő betegekkel végzett, befejezett III. fázisú vizsgálatokban

* A rivaroxabánnal végzett valamennyi vizsgálatban az összes vérzéses eseményt regisztrálják, jelentik és elbírálják.

** A COMPASS vizsgálatban alacsony az anaemia incidenciája, mivel a mellékhatások regisztrálása tekintetében szelektív megközelítést alkalmaztak.

*** A nemkívánatos események regisztrálása tekintetében szelektív megközelítést alkalmaztak

^# A VOYAGER PAD vizsgálatból származó adat

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A rivaroxabánnal kapcsolatosan felnőtteknél, valamint gyermek és serdülő betegeknél jelentett mellékhatások gyakorisága az alábbi, 3. táblázatban került összefoglalásra, szervrendszeri kategóriák (MedDRA alapján) és gyakoriság szerint.

A gyakoriságok meghatározása:

nagyon gyakori (≥1/10)

gyakori (≥1/100–<1/10)

nem gyakori (≥1/1000–<1/100)

ritka (≥1/10000–<1/1000)

nagyon ritka (<1/10000)

nem ismert: a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg.

3. táblázat: A felnőtt betegeknél a III. fázisú klinikai vizsgálatokból és a forgalomba hozatalt követő alkalmazás során jelentett, valamint a két II. fázisú és két III. fázisú, gyermek és serdülő betegekkel végzett vizsgálat során jelentett összes mellékhatás*

^A vénás thromboembolia (VTE) megelőzése esetén figyelték meg elektív csípő‑ vagy térdprotézisműtéten átesett felnőtt betegeknél

^B az MVT, a PE kezelése és a kiújulás megelőzése esetén figyelték meg nagyon gyakori mellékhatásként <55éves nőknél

^C nem gyakori mellékhatásként figyelték meg ACS‑t követő atherothromboticus események megelőzése során (percutan coronaria intervenciót követően)

* A kiválasztott III. fázisú vizsgálatok esetén a nemkívánatos események regisztrálása tekintetében előre meghatározott szelektív megközelítést alkalmaztak. A vizsgálatok elemzése alapján a mellékhatások incidenciája nem növekedett, és új mellékhatást nem azonosítottak.

Kiválasztott mellékhatások leírása

Farmakológiai hatásmechanizmusa miatt a rivaroxabán alkalmazása kapcsolatba hozható bármely szövetből vagy szervből származó okkult vagy nyilvánvaló vérzés kockázatának növekedésével, ami posthaemorrhagiás anaemiához vezethet. A jelek, a tünetek és a súlyosság (beleértve a halálos kimenetelt is) ilyenkor a vérzés és/vagy anaemia helyének és fokának, illetve kiterjedésének megfelelően változnak (lásd 4.9pont, „A vérzés kezelése”). A klinikai vizsgálatok alatt gyakrabban észleltek nyálkahártyavérzést (epistaxis, fogíny‑, gastrointestinalis, urogenitalis vérzést, beleértve a kóros hüvelyi vagy fokozott menstruációs vérzést) és anaemiát a hosszú távú rivaroxabán‑kezelés során, mint a KVA‑kezelés mellett. Így a megfelelő klinikai megfigyelésen felül a hemoglobin/hematokrit laboratóriumi vizsgálata értékes lehet az okkult vérzés detektálásában és a nyilvánvaló vérzés klinikai jelentőségének számszerű meghatározásában, amennyiben szükségesnek ítélik. A vérzések kockázata bizonyos betegcsoportokban megnövekedhet, pl. a nem beállított, súlyos artériás hypertoniában szenvedő betegeknél és/vagy a haemostasist befolyásoló gyógyszerekkel végzett egyidejű kezelés során (lásd „Vérzés kockázata”, 4.4pont). A menstruációs vérzés erősödhet és/vagy elhúzódhat. A vérzéses szövődmények gyengeség, sápadtság, szédülés, fejfájás vagy megmagyarázhatatlan duzzanat, dyspnoe és megmagyarázhatatlan sokk formájában jelentkeznek. Bizonyos esetekben, az anaemia következtében cardialis ischaemiára jellemző mellkasi fájdalom vagy angina pectoris tüneteit figyelték meg.

A súlyos vérzés ismert másodlagos komplikációit, mint a kompartment szindrómát vagy a hypoperfusio következtében fellépő veseelégtelenséget, vagy az antikoagulánsokkal összefüggő nephropathiat jelentettek a rivaroxabánnal kapcsolatban. Ezért a vérzés lehetőségét minden antikoagulált beteg állapotának értékelésekor figyelembe kell venni.

Gyermekek és serdülők

A vénás thromboembolia (VTE) kezelése, valamint a VTE kiújulásának megelőzése

A biztonságosság értékelése gyermekeknél és serdülőknél két II. fázisú és egy III. fázisú, nyílt elrendezésű, aktív kontrollos, 0–<18 éves gyermek és serdülő betegek körében végzett vizsgálat biztonságossági adatain alapszik. A rivaroxabán és a komparátor készítmény biztonságossági eredményei általában hasonlóak voltak a gyermekek és serdülők különböző korcsoportjainál. Összességében a rivaroxabánnal kezelt 412 gyermek és serdülő esetében a gyógyszer biztonságossági profilja hasonló volt a felnőtt populációban megfigyelthez, és konzisztens volt a különböző, életkor szerinti alcsoportokban, bár az értékelést korlátozza a betegek kis száma. Gyermek és serdülő betegeknél a fejfájást (nagyon gyakori, 16,7%), a lázat (nagyon gyakori, 11,7%), az orrvérzést (nagyon gyakori, 11,2%), a hányást (nagyon gyakori, 10,7%), a tachycardiát (gyakori, 1,5%), a bilirubinszint emelkedését (gyakori, 1,5%) és a konjugált bilirubin szintjének emelkedését (nem gyakori, 0,7%) nagyobb gyakorisággal jelentették, mint a felnőtteknél. A felnőtt populációval konzisztensen, a már menstruáló serdülő lányok 6,6%-ánál (gyakori) figyeltek meg menorrhagiát. A felnőtt populációban a forgalomba hozatalt követően megfigyelt thrombocytopenia a gyermekgyógyászati klinikai vizsgálatokban gyakori volt (4,6%). A gyógyszermellékhatások a gyermek és serdülő betegeknél elsősorban enyhe–közepes súlyosságúak voltak.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Felnőtteknél ritka esetekben, legfeljebb 1960mg‑mal történő túladagolásról számoltak be. Túladagolás esetén a beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani vérzéses szövődmény vagy más mellékhatás szempontjából (lásd a „Vérzés kezelése” részt). Gyermekeknél és serdülőknél korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. A korlátozott felszívódás miatti ceiling hatás következtében 50mg-os vagy afeletti szupraterápiás dózisban alkalmazott rivaroxabán esetében az átlagos plazmakoncentráció további növekedésére felnőtteknél nem kell számítani, gyermekeknél és serdülőknél azonban nem állnak rendelkezésre a terápiás dózist meghaladó adagokra vonatkozó adatok.

Rendelkezésre áll egy specifikus, hatást visszafordító szer (andexanet alfa), amely a rivaroxabán farmakodinámiás hatását antagonizálja felnőtteknél; gyermekeknél és serdülőknél viszont ennek az alkalmazása nem megalapozott (lásd az andexanet alfa alkalmazási előírását).

A rivaroxabán túladagolása esetén aktív orvosi szén alkalmazása mérlegelhető a gyógyszer felszívódásának csökkentésére.

Vérzés kezelése

Amennyiben vérzéses szövődmény lép fel egy rivaroxabánnal kezelt betegnél, akkor a rivaroxabán következő alkalmazását szükség szerint el kell halasztani vagy a kezelést le kell állítani. A rivaroxabán felezési ideje körülbelül 5 és 13óra között van felnőtteknél. Gyermekeknél és serdülőknél a populációs farmakokinetikai modellezési megközelítésekkel becsült felezési idő rövidebb (lásd 5.2pont). A kezelést a vérzés súlyosságának és lokalizációjának függvényében, személyre szabottan kell végezni. Szükség esetén megfelelő tüneti kezelés alkalmazható, úgymint mechanikus kompresszió (pl. súlyos orrvérzés esetén), műtéti vérzéscsillapítás a megfelelő vérzéscsillapító eljárásokkal, folyadékpótlás és hemodinamikai támogatás, vérkészítmények (a kialakult anaemia vagy coagulopathia függvényében vörösvértest‑koncentrátum vagy friss fagyasztott plazma) vagy thrombocyta‑transzfúzió.

Ha a vérzés még ezek után sem állítható el, akkor megfontolandó vagy a specifikus, a Xafaktor-inhibitor hatását visszafordító szer (andexanet alfa) alkalmazása, amely antagonizálja a rivaroxabán farmakodinámiás hatását, vagy egy a specifikus prokoaguláns szer, úgymint a protrombinkomplex‑koncentrátum (PCC), aktivált protrombinkomplex-koncentrátum (APCC), vagy rekombináns VIIafaktor (r‑FVIIa) alkalmazása. Azonban jelenleg nagyon korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre ezen gyógyszerek rivaroxabánt kapó felnőtteknél, illetve gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazásával kapcsolatban. Az ajánlás korlátozott számú nem klinikai adaton is alapul. A vérzéses állapot javulásától függően megfontolandó a rekombináns VIIafaktor ismételt adása és a dózis beállítása. Súlyos vérzés esetén fontolóra kell venni egy véralvadási szakértővel történő konzultációt, amennyiben helyileg elérhető (lásd 5.1pont).

A protamin‑szulfát és a K‑vitamin várhatóan nem befolyásolja a rivaroxabán antikoaguláns hatását. A rivaroxabánnal kezelt felnőtteknél korlátozott tapasztalatok állnak rendelkezésre a tranexámsavval és nincsenek tapasztalatok az aminokapronsavval és az aprotininnel kapcsolatban. Ezeknek a szereknek a rivaroxabánt kapó gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazásáról nincsenek tapasztalatok. A rivaroxabánt kapó betegek esetében a szisztémás haemostaticum dezmopresszin alkalmazásának előnye tudományosan nem megalapozott, és ezzel kapcsolatban tapasztalatok sincsenek. A plazmafehérjékhez való nagyfokú kötődése miatt a rivaroxabán várhatóan nem dializálható.