BLOCALCIN 90 MG RETARD TABLETTA

• Instabil angina pectoris (coronariaspasmus által előidézett, vagy myocardialis infarctust követően)

• Krónikus stabil angina (klasszikus, effort)

• Hypertonia

Hypertonia kezelésében alkalmazható monoterápiában vagy egyéb, magas vérnyomás elleni szerekkel kombinálva (pl. diuretikumokkal).

A diltiazem-hidroklorid tartós kezelésre alkalmazható.

Ischaemiás szívbetegség (atheroscleroticus coronaria-betegség következtében kialakuló, terhelést követő angina pectoris, vagy nyugalmi állapotban, coronariaspasmus miatt kialakuló angina pectoris)

A kezdő dózis naponta 2-szer 90mg vagy 2-szer 120mg étkezés előtt, illetve lefekvés előtt. A dózist 1‑2 naponta fokozatosan kell emelni (napi 2‑4 alkalommal, egyenlően elosztott adaggal) az optimális válasz eléréséig. Az optimális dózistartomány többnyire 180‑360mg/nap. Bizonyos esetekben szükséges lehet a dózist napi 480mg-ig emelni.

Hypertonia

A szükséges dózist minden esetben egyénileg kell meghatározni.

A kezdő dózis napi 120‑240mg/nap egyenlően elosztott adagokban étkezések előtt, illetve lefekvés előtt. A maximális vérnyomáscsökkentő hatás tartós kezelés esetén általában 2hét után jelentkezik, ezért a dózismódosítást ennek megfelelően kell tervezni. A szokásos dózistartomány napi 240‑360mg. Amennyiben a terápia során a diltiazem mellett egyéb vérnyomáscsökkentő szereket is alkalmaznak, azok additív hatásával számolni kell. A szükséges napi dózist az additív hatás figyelembevételével kell megállapítani.

Együttes alkalmazás egyéb cardiovascularis szerekkel:

Nitroglicerin-terápia – sublingualis nitroglicerin adása szükséges lehet diltiazem-terápia mellett az akut anginás rohamok kezelésére.

Profilaktikus nitrát-terápia – a diltiazem együtt adható rövid, illetve nyújtott hatású nitrátokkal, bár kontrollos vizsgálatok nem állnak rendelkezésre a kombináció hatásosságára vonatkozóan.

Különleges betegcsoportok

Vesekárosodás

Az adagolásra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. Amennyiben diltiazem-terápia válik szükségessé, a titrálás során körültekintően kell eljárni.

Májkárosodás

Az adagolásra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. Amennyiben diltiazem-terápia válik szükségessé, a titrálás során körültekintően kell eljárni.

Gyermekek és serdülők

A biztonságosságát és hatásosságát gyermekek esetében nem igazolták.

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A tablettákat bő folyadékkal, egészben, szétrágás nélkül kell bevenni.

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység;

• sick sinus szindróma (sinuscsomó-betegség), kivéve működő kamrai pacemaker jelenlétében;

• II. vagy III. fokú AV-blokk, kivéve működő kamrai pacemaker jelenlétében;

• hypotonia (a szisztolés vérnyomás 90Hgmm alatt);

• akut myocardialis infarctus;

• balkamra-elégtelenség röntgenfelvétellel dokumentált pulmonalis congestióval;

• súlyos bradycardia (nyugalmi pulzus 40/perc alatt);

• manifesztálódott szívelégtelenség;

• dantrolén infúzió egyidejű alkalmazása (lásd 4.5 pont);

• ivabradin egyidejű alkalmazása (lásd 4.5pont);

• lomitapid egyidejű alkalmazása (lásd 4.5 pont);

• terhesség és szoptatás (lásd 4.6 pont);

Szorosan ellenőrizni kell azokat a betegeket, akiknél csökkent balkamra-funkció, bradycardia (a kiújulás kockázata) vagy az elektrokardiogrammon észlelt I. fokú AV-blokk (kiújulás és ritkán komplett blokk kockázata) áll fenn.

Csökkent renalis perfusio okozta szekunder akut veseelégtelenség eseteit jelentették olyan betegeknél, akiknél szívbetegség, különösen csökkent balkamra-funkció, súlyos bradycardia vagy súlyos hypotensio állt fenn. Ajánlott a vesefunkció szoros monitorozása.

Cardialis ingerületvezetés

A diltiazem megnöveli az AV-csomó refrakter periódusának hosszát, míg a sinuscsomó regenerációs idejét nem hosszabbítja meg szignifikánsan. Ez alól kivételt képeznek a sinuscsomó-betegségben szenvedő betegek. Ez a hatás ritkán rendellenesen lassú szívverést (elsősorban sinuscsomó‑betegségben szenvedő betegek esetében) vagy II. ill. III. fokú AV-blokkot okozhat. A diltiazem egyidejű alkalmazása béta-blokkolókkal vagy szívglikozidokkal a szív ingervezetésére kifejtett additív hatást eredményezhet (lásd 4.5 pont).

Pangásos szívelégtelenség

Bár a diltiazem negatív inotróp hatású izolált állati szövetpreparátumokban, normális kamrafunkciójú embereknél végzett hemodinamikai vizsgálatok nem mutatták ki sem a szívindex (Cardiac Index, CI) csökkenését, sem a kontraktilitásra (dt/dp) kifejtett következetes negatív hatást. Károsodott kamrafunkciójú betegeknél a diltiazem önmagában, vagy béta-blokkolókkal történő egyidejű alkalmazásáról igen korlátozottak a tapasztalatok. A gyógyszer ilyen betegeknél megfelelő körültekintéssel alkalmazható.

Hypotensio

A terápia kapcsán jelentkező vérnyomáscsökkenés ritkán tünetekkel járó hypotoniát eredményezhet.

Általános anesztézia

Általános anesztéziát megelőzően az aneszteziológust tájékoztatni kell a folyamatban lévő diltiazem‑kezelésről. A kalciumcsatorna-blokkolók fokozhatják az anesztetikumokkal összefüggő csökkent cardialis kontraktilitást, ingerületvezetést és automáciát, valamint értágulatot.

Akut májkárosodás

Ritka esetekben az alkalikus-foszfatáz, LDH, SGOT, SGPT enzimek szignifikáns emelkedését, és egyéb, az akut májkárosodással összefüggésben lévő jelenségeket figyeltek meg. Ezek a reakciók reverzibilisek voltak a gyógyszer adásának felfüggesztésekor.

Ellenőrző laborvizsgálatok

A diltiazem-hidroklorid nagymértékben metabolizálódik a májban, és a vesén keresztül, illetve az epével választódik ki. Egyéb, tartósan alkalmazott gyógyszerekhez hasonlóan a laborértékeket rendszeres időközönként ellenőrizni kell.

Általános

A bőrelváltozások átmenetiek lehetnek, és a diltiazem-kezelés folytatásának ellenére megszűnhetnek. Azonban ritkán beszámoltak erythema multiforméig és/vagy exfoliativ dermatitisig (epidermalis necrolysisig) progrediáló bőrkiütésekről is. Tartós bőrelváltozások esetén a gyógyszer alkalmazását abba kell hagyni (lásd 4.8 pont).

Időseknél és vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél a diltiazem plazmakoncentrációja megemelkedhet. Fokozottan figyelni kell az ellenjavallatokra és óvintézkedésekre, valamint a kezelés kezdetén szoros ellenőrzés, különösen a szívfrekvencia szoros ellenőrzése szükséges.

A kalciumcsatorna-blokkoló szerek, mint a diltiazem, hangulati változásokkal társulhatnak, beleértve a depressziót is.

Mint egyéb kalcium-antagonisták, a diltiazem is gátló hatást fejt ki az intestinalis motilitásra. Ezért körültekintéssel kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél fennáll az intestinalis obstrukció kialakulásának kockázata. A lassú felszabadulású gyógyszerformából tabletta maradék juthat a beteg székletébe, bár ennek a leletnek nincs klinikai jelentősége.

Segédanyagok

Laktóz

Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Azofesték

A készítmény amarant alumínium lakk (E123) azofestéket tartalmaz, mely allergiás reakciókat okozhat.

Egyidejű alkalmazásuk kontraindikált:

Dantrolén (infúzió): Állatoknál halált okozó kamrafibrilláció gyakran megfigyelhető a verapamil és dantrolén egyidejű intravénás alkalmazásakor. Ezért kalcium-antagonista és dantrolén kombinációja potenciálisan veszélyes (lásd 4.3 pont).

Ivabradin: Ivabradinnal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt a további szívfrekvencia-csökkentő hatás miatt (lásd 4.3pont).

Lomitapid: A (közepesen erős CYP3A4-inhibitor) diltiazem a CYP3A4 gátlása által növelheti a lomitapid plazmaszintjét, ami fokozza a májenzimszintek emelkedésének kockázatát (lásd 4.3 pont).

Egyidejű alkalmazásuk óvatosságot igényel

Lítium: a lítium-indukált neurotoxicitás fokozódásának kockázata miatt.

Nitrát-származékok: fokozott hipotenzív hatás és gyengeségérzés vagy ájulás (additív értágító hatás): minden kalcium-antagonistával kezelt betegeknél a nitrát-származékok felírásakor a dózist fokozatosan kell emelni.

Teofillin: a keringő teofillin szintjének emelkedése.

Alfa-antagonisták: fokozott antihipertenzív hatás: alfa-antagonistákkal történő egyidejű kezelés hypotensiót okozhat, vagy súlyosbíthatja azt. A diltiazem alfa-antagonistával történő kombinációja csak a vérnyomás szoros ellenőrzése mellett mérlegelhető.

Amiodaron, digoxin: bradycardia fokozott kockázata: ezen gyógyszerek diltiazemmel történő kombinációja körültekintést igényel, különösen időskorú betegeknél és nagy dózisok alkalmazásakor.

Béta-blokkolók: ritmuszavarok (súlyos bradycardia, sinus-leállás), sinoatrialis és atrioventricularis ingerületvezetési zavarok és szívelégtelenség (szinergista hatás) kialakulásának lehetősége. Ez a kombináció csak szoros klinikai és EKG ellenőrzés mellett alkalmazható, különösen a kezelés kezdetén.

A béta-blokkolók egyidejű alkalmazása esetén a depresszió fokozott kockázatát jelentették.

Egyéb antiaritmiás szerek: A diltiazem antiaritmiás tulajdonságai miatt, annak egyidejű alkalmazása egyéb antiaritmiás szerekkel nem javasolt (fokozott cardialis mellékhatások additív kockázata). Ez a kombináció csak szoros klinikai és EKG ellenőrzés mellett alkalmazható.

Karbamazepin: a keringő karmabazepin szintjének emelkedése: a karbamazepin plazmakoncentrációjának meghatározása és szükség esetén a dózis módosítása javasolt.

Rifampicin: a rifampicin-kezelés megkezdését követően nő a diltiazem plazmaszint-csökkenésének kockázata. A beteget szorosan ellenőrizni kell a rifampicin-kezelés megkezdésekor és felfüggesztésekor.

H2-antagonisták (cimetidin, ranitidin): a diltiazem plazmakoncentrációjának emelkedése. A diltiazem‑kezelésben részesülő betegeket szorosan monitorozni kell a H2-antagonista-kezelés megkezdésekor és felfüggesztésekor. Szükséges lehet a diltiazem napi dózisának módosítása.

Ciklosporin: a keringő ciklosporin szintjének emelkedése. Kombinált kezelés alatt és annak abbahagyása után a ciklosporin dózisának csökkentése, a vesefunkció ellenőrzése, a keringő ciklosporin szintjének meghatározása és dózismódosítás javasolt.

Általános információk, melyeket figyelembe kell venni a kezelés során

Az additív hatások lehetősége miatt óvatosság és körültekintő dózistitrálás szükséges, ha a beteg egyidejűleg egyéb, a cardialis kontraktilitást és/vagy az ingerületvezetést befolyásoló gyógyszeres kezelésben részesül.

A diltiazemet a CYP3A4 metabolizálja. Erősebb CYP3A4-inhibitorral történő egyidejű alkalmazás eseteiben a diltiazem plazmakoncentrációjának közepes mértékű (kevesebb, mint 2-szeres) emelkedését jelentették. A diltiazem is a CYP3A4 izoforma egyik inhibitora.

Egyéb CYP3A4‑szubsztrátokkal történő egyidejű alkalmazás bármely, egyidejűleg adott gyógyszer plazmakoncentrációjának a növekedését eredményezheti. A diltiazem CYP3A4-induktorral történő egyidejű alkalmazása a diltiazem plazmakoncentrációjának csökkenését okozhatja.

Benzodiazepinek (midazolám, triazolám): a diltiazem szignifikánsan megemeli a midazolám és triazolám plazmakoncentrációit és megnyújtja ezek féléletidejét. Diltiazemet szedő betegeknél fokozott óvatosság szükséges a rövid hatástartamú, CYP3A4 úton metabolizálódó benzodiazepinek felírásakor.

Kortikoszteroidok (metilprednizolon): a metilprednizolon metabolizmusának gátlása (CYP3A4) és a P-glikoprotein gátlása. A metilprednizolon-kezelés elkezdésekor a beteget ellenőrizni kell. Szükség lehet a metilprednizolon dózisának módosítására.

Sztatinok: A diltiazem a CYP3A4-inhibitora és szignifikánsan emeli néhány sztatin AUC-értékét. Mivel a sztatinok a CYP3A4-en metabolizálódnak, a diltiazem egyidejű alkalmazásával fokozódhat a myopathia és rhabdomyolysis kockázata. Amikor lehetséges, a diltiazemmel együtt olyan sztatinokat kell alkalmazni, melyek nem a CYP3A4-en metabolizálódnak. Ha ez nem lehetséges, a potenciális sztatin-toxicitás jeleit és tüneteit szorosan ellenőrizni kell.

mTOR-inhibitorok („Mammalian Target of Rapamycin”): A szirolimusz (CYP3A4-szubsztrát) Cmax értéke 1,4-szeresére, AUC értéke 1,6-szeresére emelkedett 18 egészséges önkéntesnél az orálisan adott 10mg szirolimusz és 120mg diltiazem belsőleges oldat egyidejű alkalmazását követően. A diltiazem növelheti az everolimusz vérkoncentrációját, azáltal, hogy csökkenti az everolimusz CYP3A4 enzimen keresztüli lebontását vagy az intestinalis sejtekből történő effluxát a P-glikoproteinen keresztül. Az mTOR-inhibitorok, mint a szirolimusz, temszirolimusz és everolimusz, dózisának csökkentésére lehet szükség a diltiazemmel történő együttes alkalmazás esetén.

Terhesség

A diltiazem terhes nőknél történő alkalmazására vonatkozó adatok száma igen korlátozott. A diltiazem reproduktív toxicitást mutatott bizonyos állatfajokban (patkány, egér, nyúl) (lásd 5.3 pont). Ezért a diltiazem ellenjavallt a terhesség alatt és azoknál a fogamzóképes korú nőknél, akik nem alkalmaznak hatásos fogamzásgátlást.

Szoptatás

A diltiazem alacsony koncentrációban kiválasztódik az anyatejbe. A gyógyszer szedése alatt ellenjavallt a szoptatást. Ha a diltiazem alkalmazása orvosilag mindenképpen indokolt, alternatív csecsemőtáplálási módszert kell kezdeni.

A jelentett mellékhatások, mint szédülés (gyakori), rossz közérzet (gyakori) alapján a Blocalcin befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, bár vizsgálatokat nem végeztek.

A mellékhatások leírásánál a következő MedDRA szerinti gyakorisági kategóriákat alkalmaztuk: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥1/100 ‑ <1/10); nem gyakori (≥1/1000 ‑ ≤1/100); ritka (≥1/10000 ‑ ≤1/1000); nagyon ritka (≤1/10000); nem ismert (gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

A gyakorisági kategóriákban a nem kívánatos események csökkenő súlyossági sorrendben kerülnek feltüntetésre.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Per os diltiazemmel történő túladagolással kapcsolatban korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre. Egészséges önkéntesek egyszeri 300mg-os adagot jól toleráltak.

Az akut túladagolás klinikai hatásai közé tartozhatnak a súlyos hypotensio, mely ájuláshoz és akut vesekárosodáshoz vezethet, a sinus bradycardia izoritmusos disszociációval vagy anélkül, és az atrioventricularis ingerületvezetési zavarok.

A túladagolás vagy fokozott terápiás válasz kórházi kezelése magába foglalja a gyomormosást és/vagy ozmotikus diurézist, valamint a szupportív kezelést.

A következő intézkedések megfontolandók:

Bradycardia: 0,60-1,0mg atropin, és ha nincs válasz a vagus-blokádra, óvatosan izoproterenol adandó.

Magas fokú AV-blokk: a bradycardiához hasonlóan kezelendő, tartós magas fokú AV-blokk esetén pacemaker-kezelés.

Szívelégtelenség: inotróp gyógyszerek (izoproterenol, dopamin vagy dobutamin) és diuretikumok alkalmazandók.

Hypotensio: vazopresszor gyógyszerek (dopamin, levarterenol-bitartarát) alkalmazandók.

Glükagon és kalcium-glükonát infúzió.

Az aktuális kezelés és adagolás a klinikai helyzet súlyosságától függ.