H2FPEF Elhízott Betegeknél: Az Obez HFpEF Fenotípus Felismerése
Az elhízás a megtartott ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFpEF) egyik legfontosabb kockázati tényezője, ugyanakkor önmagában is okozhat terhelési nehézlégzést. Elhízott betegeknél ezért különösen nehéz eldönteni, hogy a panaszok hátterében szívelégtelenség, dekondíció vagy tüdőbetegség áll. A H2FPEF pontrendszer a BMI > 30 kg/m²-t 2 ponttal súlyozza, így ebben a populációban is segít a HFpEF valószínűségének becslésében.
H₂FPEF Score
Estimation of probability of heart failure with preserved ejection fraction
Points-based model
Continuous model
Az Elhízás Helye a H2FPEF Pontrendszerben
| Változó | Kritérium | Pont |
|---|---|---|
| H – Heavy | BMI > 30 kg/m² | 2 |
| H – Hypertensive | ≥ 2 antihipertenzív gyógyszer | 1 |
| F – Pitvarfibrilláció | Paroxizmális vagy perzisztens | 3 |
| P – Pulmonalis hypertonia | PASP > 35 Hgmm | 1 |
| E – Életkor | > 60 év | 1 |
| F – Töltési nyomás | E/e' > 9 | 1 |
Egy 60 év feletti, két vérnyomáscsökkentőt szedő, elhízott beteg így echokardiográfiás eltérés nélkül is 4 pontot ér el (közepes valószínűség). Ha az E/e' > 9 és a PASP > 35 Hgmm is teljesül, a pontszám 6, ami magas HFpEF-valószínűséget jelez.
Az Obez HFpEF Fenotípus Jellemzői
Obokata és munkatársai 2017-ben írták le az elhízással társuló HFpEF önálló fenotípusát:
- Nagyobb plazmatérfogat és fokozott volumenterhelés
- Koncentrikus bal kamrai remodelling és kifejezettebb jobb kamrai tágulat, illetve diszfunkció
- Fokozott epicardialis zsírszövet, amely a szívburokon belüli nyomást emeli és pericardialis restrikciót okozhat
- Terhelés alatt kifejezettebb töltésinyomás-emelkedés és rosszabb terhelhetőség
- A nem elhízott HFpEF-betegekhez képest alacsonyabb natriuretikus peptid szint
Diagnosztikai Buktatók Elhízásban
- Alacsony NT-proBNP: elhízásban a natriuretikus peptidek szintje alacsonyabb, így a HFpEF kizárására szolgáló küszöbök (pl. NT-proBNP < 125 pg/ml) kevésbé megbízhatók. Normál NT-proBNP nem zárja ki a HFpEF-et.
- Korlátozott echokardiográfiás ablak: az E/e' és a TR-sebesség mérése nehezebb lehet; a PASP becslése ilyenkor alulbecsülhet.
- Differenciáldiagnózis: obesitas hypoventilációs szindróma, obstruktív alvási apnoe, dekondíció és restriktív légzészavar kizárása szükséges.
- Invazív vagy terheléses vizsgálat: közepes H2FPEF esetén a terheléses echokardiográfia vagy a jobbszívfél-katéterezés terheléssel igazolhatja az emelkedett töltési nyomást (PCWP ≥ 25 Hgmm terhelés alatt).
Kezelési Vonatkozások
- SGLT2-gátlók: az ESC 2023-as frissítése szerint HFpEF-ben I. osztályú ajánlással javasoltak, BMI-től függetlenül.
- GLP-1-receptor agonisták: a STEP-HFpEF vizsgálatban a heti szemaglutid 2,4 mg elhízott HFpEF-betegeknél jelentősen javította a tüneteket, a fizikai korlátozottságot és a terhelhetőséget, és testtömegcsökkenést eredményezett.
- Testtömegcsökkentés és testedzés: kalóriamegszorítással és aerob edzéssel javítható a terhelhetőség.
- Diuretikumok: a pangás tüneteinek csökkentésére.
Gyakori Kérdések
Elhízott betegnél a H2FPEF túl gyakran jelez-e HFpEF-et? Az elhízás 2 pontja szándékos: a derivációs kohorszban az elhízás a HFpEF független előrejelzője volt. Önmagában azonban csak 2 pontot ad, ami alacsony–közepes tartomány; magas valószínűséghez további tényezők (pitvarfibrilláció, életkor, echokardiográfiás eltérések) szükségesek.
Hogyan értelmezzük a normális NT-proBNP-t elhízott, nehézlégzéses betegnél? Óvatosan. Elhízásban a natriuretikus peptidek szintje akár a HFpEF jelenléte mellett is a kizárási küszöb alatt lehet. Ilyenkor a H2FPEF és szükség esetén terheléses vizsgálat pontosabb képet ad.
Befolyásolja-e a bariátriai műtét utáni testtömegcsökkenés a pontszámot? Igen, ha a BMI 30 kg/m² alá csökken, a „Heavy” komponens 0 pontot ér. A H2FPEF azonban diagnosztikai eszköz; a már igazolt HFpEF diagnózisát a testtömegcsökkenés utáni alacsonyabb pontszám nem vonja vissza.
Források
- Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870.
- Obokata M, Reddy YNV, Pislaru SV, Melenovsky V, Borlaug BA. Evidence supporting the existence of a distinct obese phenotype of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2017;136(1):6–19.
- Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023;389(12):1069–1084.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
