H2FPEF és Pitvarfibrilláció: HFpEF Diagnózisa Pitvarfibrillációs Betegnél
A pitvarfibrilláció (PF) és a megtartott ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFpEF) gyakran társul, és kölcsönösen elősegítik egymás kialakulását és progresszióját. A H2FPEF pontrendszerben a pitvarfibrilláció kapja a legnagyobb súlyt, 3 pontot, mivel a derivációs kohorszban ez volt a HFpEF legerősebb független előrejelzője. Nehézlégzéses PF-betegnél ugyanakkor el kell különíteni, hogy a panaszokat a ritmuszavar, a szívelégtelenség vagy mindkettő okozza.
H₂FPEF Score
Estimation of probability of heart failure with preserved ejection fraction
Points-based model
Continuous model
A H2FPEF Pontozása Pitvarfibrillációban
| Változó | Kritérium | Pont |
|---|---|---|
| H – Elhízás | BMI > 30 kg/m² | 2 |
| H – Hypertonia | ≥ 2 antihipertenzív gyógyszer | 1 |
| F – Pitvarfibrilláció | Paroxizmális vagy perzisztens | 3 |
| P – Pulmonalis hypertonia | PASP > 35 Hgmm | 1 |
| E – Életkor | > 60 év | 1 |
| F – Töltési nyomás | E/e' > 9 | 1 |
Értelmezés: 0–1 pont alacsony, 2–5 pont közepes, 6–9 pont magas HFpEF-valószínűség.
A pitvarfibrilláció 3 pontja miatt egy 60 év feletti PF-beteg már 4 ponttal a közepes tartományba kerül. Ha emellett két vérnyomáscsökkentőt szed, vagy az E/e' > 9, a pontszám eléri a 6-ot, ami magas valószínűséget jelez.
Rejtett HFpEF Pitvarfibrillációban
Reddy és munkatársai invazív terheléses hemodinamikai vizsgálattal kimutatták, hogy a nehézlégzéssel jelentkező, megtartott EF-ű pitvarfibrillációs betegek jelentős részénél – nyugalomban normális töltési nyomás mellett is – terhelés során kóros PCWP-emelkedés igazolható. A panaszokat ezért nem szabad automatikusan kizárólag a ritmuszavarnak tulajdonítani.
A két állapot összefüggése:
- A HFpEF-ben emelkedett bal pitvari nyomás és a pitvari remodelling elősegíti a PF kialakulását.
- A PF a pitvari kontrakció kiesése és a szabálytalan kamrai töltés miatt tovább rontja a diasztolés töltést.
- A „pitvari myopathia” mindkét állapot közös háttere lehet.
Diagnosztikai Küszöbök PF-ben
A pitvarfibrilláció önmagában emeli a natriuretikus peptideket és a bal pitvar méretét, ezért magasabb küszöbök alkalmazandók:
| Paraméter | Szinuszritmus | Pitvarfibrilláció |
|---|---|---|
| NT-proBNP (nem akut) | > 125 pg/ml | > 365 pg/ml |
| BNP (nem akut) | > 35 pg/ml | > 105 pg/ml |
| LAVI (HFA-PEFF major) | > 34 ml/m² | > 40 ml/m² |
Echokardiográfia PF-ben:
- Az E/e' arányt több (legalább 5–10) szívciklus átlagából, lehetőleg hasonló RR-intervallumú ütésekből kell meghatározni.
- A TR-sebesség és a PASP becslése kevésbé függ a ritmustól, így kiegészítő értékű.
- Gyors kamrai frekvencia mellett a mérés pontatlan; frekvenciakontroll után érdemes megismételni.
Kezelési Szempontok
- A 2024-es ESC PF-irányelv az AF-CARE megközelítést javasolja: társbetegségek és kockázati tényezők kezelése, stroke-prevenció, frekvencia- és ritmuskontroll, valamint rendszeres újraértékelés.
- HFpEF és PF együttes fennállásakor SGLT2-gátló, pangás esetén diuretikum, valamint a hypertonia és az elhízás kezelése javasolt.
- A ritmuskontroll (beleértve a katéteres ablációt) szívelégtelenségben tüneti és prognosztikai előnnyel járhat; indikációja egyénileg mérlegelendő.
- Az antikoaguláció indikációja a CHA₂DS₂-VA pontszámon alapul; a szívelégtelenség 1 pontot ér.
Gyakori Kérdések
Permanens pitvarfibrilláció esetén is 3 pontot kell adni? Az eredeti H2FPEF-publikáció a paroxizmális vagy perzisztens pitvarfibrillációt pontozta. A klinikai gyakorlatban permanens PF esetén is a pitvarfibrilláció fennállása a mérvadó, de az E/e' és a natriuretikus peptidek értelmezése ilyenkor különös óvatosságot igényel.
Magas H2FPEF pontszám PF-betegnél elegendő a HFpEF diagnózisához? A 6–9 pont magas valószínűséget jelez, de a diagnózishoz a szívelégtelenség tünetei, az EF ≥ 50% és objektív strukturális, funkcionális vagy biomarker-eltérés is szükséges. A pontszám a kivizsgálást irányítja, nem helyettesíti a klinikai értékelést.
Befolyásolja-e a frekvenciakontroll a töltési nyomás becslését? Igen. Gyors kamrai frekvencia mellett a diasztolés telődési idő lerövidül, ami az E/e' és a PASP értékét is módosíthatja. Megfelelő frekvenciakontroll után ismételt echokardiográfia megbízhatóbb eredményt ad.
Források
- Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870.
- Reddy YNV, Obokata M, Gersh BJ, Borlaug BA. High prevalence of occult heart failure with preserved ejection fraction among patients with atrial fibrillation and dyspnea. Circulation. 2018;137(5):534–535.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
