HFpEF Kezelése a H2FPEF-alapú Diagnózis Után: SGLT2-gátlók és Új Terápiák
A megtartott ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFpEF) kezelési lehetőségei az elmúlt években alapvetően megváltoztak. Az SGLT2-gátlók elsőként igazoltak kedvező hatást a kemény végpontokra, és azóta további szerek is bizonyítékot szolgáltattak. A H2FPEF pontszám a diagnózist segíti; a kezelés a megerősített diagnózis és a beteg fenotípusa alapján választandó meg.
H₂FPEF Score
Estimation of probability of heart failure with preserved ejection fraction
Points-based model
Continuous model
A Diagnózistól a Kezelésig
- H2FPEF kiszámítása: 0–1 pont esetén nem kardiális ok keresése, 6–9 pont esetén a HFpEF valószínű, 2–5 pont esetén terheléses echokardiográfia vagy invazív hemodinamika.
- A diagnózis megerősítése: tünetek, EF ≥ 50%, strukturális vagy funkcionális eltérés, emelkedett natriuretikus peptid (ESC 2021).
- Specifikus etiológia kizárása: szívamyloidosis (különösen idős, carpalis alagút szindrómás, bal kamra hypertrophiás betegnél), hypertrophiás cardiomyopathia, billentyűbetegség, constrictiv pericarditis.
- Kezelés: pangáscsökkentés, SGLT2-gátló, társbetegségek kezelése.
Bizonyítékokon Alapuló Gyógyszeres Kezelés
| Szer / csoport | Vizsgálat | Fő eredmény | ESC-ajánlás |
|---|---|---|---|
| Empagliflozin 10 mg | EMPEROR-Preserved (2021) | CV halálozás vagy HF-hospitalizáció 21%-os relatív csökkenése (HR 0,79) | I. osztály (2023) |
| Dapagliflozin 10 mg | DELIVER (2022) | Romló HF vagy CV halálozás 18%-os relatív csökkenése (HR 0,82) | I. osztály (2023) |
| Diuretikumok (kacsdiuretikum) | — | Pangásos tünetek csökkentése | I. osztály (2021) |
| Finerenon | FINEARTS-HF (2024) | HF-események és CV halálozás csökkenése (HR 0,84) | A 2023-as ESC-frissítés után publikálva |
| Szemaglutid 2,4 mg (obez HFpEF) | STEP-HFpEF (2023) | Tünetek, fizikai korlátozottság és terhelhetőség javulása | Nem része a 2023-as ESC-frissítésnek |
Az SGLT2-gátlók hatása az EF-tartománytól (HFmrEF és HFpEF) és a diabetes fennállásától függetlennek bizonyult.
Társbetegségek Kezelése
- Hypertonia: célvérnyomás elérése; a pontszámban szereplő „≥ 2 antihipertenzívum” gyakran a rosszul kontrollált hypertoniát jelzi.
- Pitvarfibrilláció: frekvencia- vagy ritmuskontroll, antikoaguláció a stroke-kockázat alapján.
- Elhízás: testtömegcsökkentés, strukturált testedzés, szükség esetén GLP-1-alapú kezelés.
- Vashiány, diabetes, CKD, alvási apnoe: célzott felmérés és kezelés.
- Fizikai tréning: kardiológiai rehabilitáció, amely javítja a terhelhetőséget és az életminőséget.
Gyakorlati Szempontok az SGLT2-gátlók Alkalmazásához
- Indítható kórházi kezelés alatt, stabilizálás után is.
- Az eGFR kezdeti, mérsékelt csökkenése várható és hemodinamikai eredetű.
- Genitális gombás fertőzések kockázata; megfelelő higiénés tanácsadás szükséges.
- Diabeteses betegnél a ketoacidózis ritka, de súlyos szövődmény; akut betegség és műtét előtt átmeneti szüneteltetés mérlegelendő.
- Az eGFR-alsó határ indításkor az alkalmazási előírás szerint: empagliflozin ≥ 20, dapagliflozin ≥ 25 mL/min/1,73 m² (a vizsgálati beválasztás alapján).
Gyakori Kérdések
Minden HFpEF-betegnek adni kell SGLT2-gátlót? Az ESC 2023-as fókuszált frissítése I. osztályú, A szintű ajánlással javasolja az empagliflozint vagy dapagliflozint a HF-hospitalizáció és a CV halálozás kockázatának csökkentésére HFpEF-ben, ellenjavallat hiányában.
Van-e szerepe az ACE-gátlóknak, ARB-knek vagy ARNI-nak HFpEF-ben? Ezek a szerek HFpEF-ben nem csökkentették egyértelműen a kemény végpontokat, de a hypertonia kezelésére alkalmazhatók. A sacubitril/valsartan (PARAGON-HF) az alsóbb EF-tartományú HFpEF-betegeknél mutatott kedvező trendet.
Módosítja-e a kezelés a H2FPEF pontszámot? Részben: a testtömegcsökkenés, a vérnyomás-kontroll vagy a töltési nyomás csökkenése alacsonyabb pontszámot eredményezhet. A H2FPEF azonban diagnosztikai eszköz, nem terápiás válasz mérésére fejlesztették ki.
Források
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451–1461.
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089–1098.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
- Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475–1485.
