Haspozíció ARDS-ben: Horovitz-index < 150 mmHg és a PROSEVA Kritériumok
A haspozíció (prone positioning) az ARDS azon kevés beavatkozásainak egyike, amely randomizált vizsgálatban igazoltan csökkentette a halálozást. A 2013-ban publikált PROSEVA vizsgálat a Horovitz-indexet (PaO2/FiO2) használta a beválasztás és a kezelés befejezésének fő kritériumaként. A hason fektetés indikációjának megítéléséhez ezért a pontos, standardizált körülmények között mért P/F arány nélkülözhetetlen.
PaO₂/FiO₂ Ratio
Horovitz Index for Lung function
PaO₂/FiO₂ Ratio
PROSEVA Beválasztási Kritériumok
- ARDS, invazív gépi lélegeztetés, 36 órán belül a lélegeztetés kezdetétől
- PaO2/FiO2 < 150 mmHg, FiO2 ≥ 0,6 és PEEP ≥ 5 cmH2O mellett
- Tidal volumen kb. 6 ml/kg ideális testtömeg
- A kritériumok fennállása 12–24 órás stabilizációs időszak után is megerősítve
Fő eredmények (466 beteg):
| Végpont | Haspozíció | Hanyatt fekvés |
|---|---|---|
| 28 napos halálozás | 16,0% | 32,8% |
| 90 napos halálozás | 23,6% | 41,0% |
A betegek átlagosan napi kb. 17 órát töltöttek hason fekve, legalább 16 órás ülésekben.
Gyakorlati Kivitelezés
- Időzítés: korán, az első 12–48 órában, ha a Horovitz-index a tüdővédő lélegeztetés optimalizálása után is < 150 mmHg.
- Időtartam: legalább 16 órás egybefüggő ülések, naponta ismételve.
- Csapat: jellemzően 4–5 fős team, kijelölt vezetővel (a fej és a légút felelőse).
- Előkészítés: tubus és kanülök rögzítése, szemvédelem, arc- és nyomáspontok párnázása, enterális táplálás átmeneti szüneteltetése a fordítás idejére.
- Monitorozás: artériás vérgáz a fordítás után kb. 1 órával és a visszafordítás előtt.
A Haspozíció Befejezése
A PROSEVA-protokoll szerint a haspozíciót abba lehetett hagyni, ha hanyatt fekvésben, legalább 4 órával a visszafordítás után:
- a PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg,
- PEEP ≤ 10 cmH2O és FiO2 ≤ 0,6 mellett.
A Horovitz-index javulása hason fekvésben önmagában nem feltétele a kedvező hatásnak: a túlélési előny részben a ventilátor okozta tüdőkárosodás csökkenéséből (homogénebb ventiláció, kisebb túlfeszülés) ered.
Ellenjavallatok és Szövődmények
Ellenjavallatok (relatív vagy abszolút):
- Instabil gerinc- vagy medencetörés
- Emelkedett koponyaűri nyomás
- Súlyos hemodinamikai instabilitás
- Nyitott has, friss sternotomia
- Masszív haemoptoe
Szövődmények: nyomási fekélyek (arc, térd, mellkas), tubusdiszlokáció vagy -elzáródás, kanülök kicsúszása, arcödéma, szemsérülés, átmeneti desaturatio a fordítás során.
Gyakori Kérdések
Miért éppen 150 mmHg a küszöbérték? A korábbi haspozíciós vizsgálatok metaanalízisei szerint a túlélési előny a súlyosabb hypoxaemiás betegeknél jelentkezett. A PROSEVA ezért a közepes–súlyos ARDS-t (P/F < 150 mmHg) célozta meg, és az ESICM 2023-as irányelve is ebben a betegcsoportban ajánlja a haspozíciót.
Van-e szerepe az éber haspozíciónak nem intubált betegeknél? COVID-19 okozta akut hypoxaemiás légzési elégtelenségben, HFNO mellett végzett éber haspozíció egy nemzetközi metavizsgálatban csökkentette az intubáció szükségességét. Más etiológiájú, nem intubált betegeknél a bizonyíték korlátozott.
Mi a teendő, ha a haspozíció után nem javul a Horovitz-index? A haspozíció folytatható, mivel a túlélési előny nem kizárólag az oxigenizáció javulásától függ. Tartósan nagyon alacsony Horovitz-index (pl. < 80 mmHg több órán át) esetén a VV-ECMO mérlegelése és ECMO-centrummal való konzultáció szükséges.
Források
- Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–2168.
- Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49(7):727–759.
- Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387–1395.
