Tüdővédő Lélegeztetés ARDS-ben: Horovitz-index, Tidal Volumen és PEEP
Az ARDS-ben a gépi lélegeztetés életmentő, ugyanakkor helytelen beállítás mellett ventilátor okozta tüdőkárosodást (VILI) idézhet elő. A tüdővédő lélegeztetés alapelvei – alacsony tidal volumen, korlátozott plató- és driving pressure, megfelelő PEEP – a halálozást igazoltan csökkentik. A Horovitz-index (PaO2/FiO2) a súlyossági besorolás, a PEEP-stratégia megválasztása és a kiegészítő kezelések (haspozíció, ECMO) indikációjának kulcsparamétere.
PaO₂/FiO₂ Ratio
Horovitz Index for Lung function
PaO₂/FiO₂ Ratio
A Tüdővédő Lélegeztetés Alapelvei
| Paraméter | Célérték |
|---|---|
| Tidal volumen (VT) | 6 ml/kg ideális testtömeg (tartomány: 4–8 ml/kg) |
| Plató nyomás (Pplat) | ≤ 30 cmH2O |
| Driving pressure (Pplat − PEEP) | Lehetőleg ≤ 15 cmH2O |
| PEEP | Legalább 5 cmH2O; a súlyosság és a rekrutálhatóság szerint |
| Oxigenizációs cél | PaO2 55–80 mmHg vagy SpO2 88–95% |
| pH | ≥ 7,25–7,30 (permisszív hypercapnia elfogadható) |
Ideális (előrejelzett) testtömeg (PBW):
- Férfi: PBW (kg) = 50 + 0,91 × (testmagasság cm − 152,4)
- Nő: PBW (kg) = 45,5 + 0,91 × (testmagasság cm − 152,4)
Az ARDSNet ARMA vizsgálatában a 6 ml/kg PBW tidal volumen és a ≤ 30 cmH2O plató nyomás a 12 ml/kg-os stratégiához képest a halálozást 39,8%-ról 31,0%-ra csökkentette.
Driving Pressure
Amato és munkatársai kilenc randomizált vizsgálat adatainak elemzésével kimutatták, hogy a lélegeztetési paraméterek közül a driving pressure (ΔP = Pplat − PEEP) mutatta a legszorosabb összefüggést a túléléssel. A ΔP a tidal volumen és a légzőrendszer compliance-ének hányadosa, így a „funkcionálisan megmaradt” tüdőmérethez igazított terhelést tükrözi.
PEEP-stratégia és a Horovitz-index
- Az alacsonyabb Horovitz-index (közepes és súlyos ARDS) jellemzően magasabb PEEP-igénnyel jár.
- Az ARDSNet alacsony és magas PEEP/FiO2 táblái a szükséges FiO2 alapján adják meg a PEEP-szintet.
- Egyénre szabott titrálás lehetséges a compliance, a driving pressure, a nyelőcsőnyomás-mérés vagy elektromos impedancia tomográfia alapján.
- A PEEP emelése után javuló Horovitz-index és csökkenő driving pressure rekrutálható tüdőre utal; romló compliance és hemodinamika túlfeszülést jelezhet.
- Az ESICM 2023-as irányelve a tartós, magas nyomású rekrutációs manőverek rutinszerű alkalmazását nem javasolja.
Kiegészítő Kezelések a Horovitz-index Alapján
| Horovitz-index | Mérlegelendő kiegészítő kezelés |
|---|---|
| < 150 mmHg (FiO2 ≥ 0,6, PEEP ≥ 5) | Haspozíció napi legalább 12–16 órában |
| < 150 mmHg, korai szakasz | Neuromuszkuláris blokád egyéni mérlegelés alapján |
| < 80 mmHg tartósan, optimális kezelés mellett | VV-ECMO mérlegelése ECMO-centrummal konzultálva |
Konzervatív folyadékstratégia (a sokk rendeződése után) a lélegeztetés nélküli napok számát növeli.
Gyakori Kérdések
Miért ideális testtömegre és nem valós testtömegre számítjuk a tidal volument? A tüdő mérete a testmagassággal és a nemmel, nem a testtömeggel arányos. Elhízott betegnél a valós testtömegre számított tidal volumen jelentős túlfeszülést okozna.
Mi a teendő, ha a plató nyomás 6 ml/kg mellett is > 30 cmH2O? A tidal volument fokozatosan 4 ml/kg PBW-ig lehet csökkenteni, a légzésszám emelésével kompenzálva a perctérfogatot. Mellkasfali restrikció (elhízás, hasi hypertensio) esetén a transzpulmonalis nyomás mérése segíthet a valós tüdőterhelés megítélésében.
Mennyi idő után értékeljük a Horovitz-indexet a PEEP változtatása után? A lélegeztetési beállítások módosítását követően általában 15–30 perc után végzett artériás vérgáz-analízis ad megbízható képet, bár a rekrutáció teljes hatása órák alatt alakulhat ki.
Források
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network; Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301–1308.
- Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747–755.
- Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49(7):727–759.
