LDL-C Célérték Infarktus és Akut Koronária-szindróma Után
Az akut koronária-szindrómán (ACS) átesett betegek a nagyon magas kardiovaszkuláris kockázatú kategóriába tartoznak, és a visszatérő ischaemiás események kockázata a korai hónapokban a legnagyobb. Az LDL-C gyors és jelentős csökkentése a szekunder prevenció egyik legerősebb evidenciával alátámasztott eleme. A célérték-ellenőrzés alapja a lipidprofilból számított vagy közvetlenül mért LDL-C.
LDL-koleszterin számítás: Friedewald-formula (mmol/l)
Számított LDL-C meghatározás és Non-HDL szintek az MKT és MDT 2026-os szakmai irányelvei alapján.
LDL-koleszterin
Non-HDL-koleszterin
A Kettős Kezelési Cél
Az ESC/EAS 2019 diszlipidémia- és az ESC 2023 ACS-irányelv szerint ACS után mindkét feltételnek teljesülnie kell:
- LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL), és
- legalább 50%-os csökkenés a kiindulási értékhez képest
Ha a beteg maximálisan tolerált statinkezelés mellett 2 éven belül ismételt érbetegséges eseményt szenved el, <1,0 mmol/L (<40 mg/dL) LDL-C-cél mérlegelhető.
A Lipidcsökkentő Kezelés Lépései ACS Után
| Lépés | Időpont | Teendő |
|---|---|---|
| 1. | A kórházi felvétel alatt | Nagy intenzitású statin mielőbb (atorvasztatin 40–80 mg vagy rosuvastatin 20–40 mg), a kiindulási LDL-C-től függetlenül |
| 2. | 4–6 hét múlva | Lipidkontroll; ha a cél nem teljesül → ezetimib hozzáadása |
| 3. | További 4–6 hét múlva | Ha statin + ezetimib mellett sem teljesül a cél → PCSK9-gátló |
| – | Már statint szedő betegnél | A kezelés intenzifikálása már a felvételkor |
Az ESC 2023 ACS-irányelv szerint a nagy intenzitású statin és az ezetimib kombinációja már az indexhospitalizáció alatt is mérlegelhető, különösen, ha a kiindulási LDL-C alapján a statinmonoterápiával a cél várhatóan nem érhető el.
Várható LDL-C-csökkenés a Kezelési Stratégiák Szerint
| Kezelés | Átlagos LDL-C-csökkenés |
|---|---|
| Közepes intenzitású statin | ~30% |
| Nagy intenzitású statin | ~50% |
| Nagy intenzitású statin + ezetimib | ~65% |
| PCSK9-gátló + nagy intenzitású statin | ~75% |
| PCSK9-gátló + nagy intenzitású statin + ezetimib | ~85% |
Az Evidencia Háttere
- IMPROVE-IT: ACS után az ezetimib hozzáadása a szimvasztatinhoz szerény, de szignifikáns csökkenést eredményezett a kardiovaszkuláris eseményekben
- ODYSSEY OUTCOMES: ACS után 1–12 hónappal, statin mellett a célt el nem érő betegeknél az alirokumab csökkentette a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatát
- Az eredmények alapján az LDL-C további csökkentése nagyon alacsony értékek mellett is klinikai hasznot hoz, küszöbhatás nélkül
Gyakori Kérdések
Miért kell a nagy intenzitású statint alacsony kiindulási LDL-C mellett is elindítani? A nagyon magas kockázatú betegeknél a relatív kockázatcsökkenés a kiindulási LDL-C-től függetlenül jelentkezik, és a kettős cél (≥50% csökkenés) alacsony kiindulási érték mellett is további csökkentést tesz szükségessé.
Megbízható-e a számított LDL-C a célérték ellenőrzésére? 1,8 mmol/L alatti LDL-C és emelkedett triglicerid esetén a Friedewald-formula alulbecsülheti az értéket, ezért ilyenkor a Martin-Hopkins-formula, a közvetlen mérés, illetve a nem-HDL-C és az apoB kiegészítő értékelése javasolt.
Mi a teendő statinintolerancia esetén? Először más statin vagy alacsonyabb dózis kipróbálása, illetve ritkább adagolás javasolt. Ha ez sem lehetséges, ezetimib, majd szükség szerint PCSK9-gátló vagy egyéb nem statin terápia (pl. bempedoinsav) jön szóba.
Források
- Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
- Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397.
- Schwartz GG, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097–2107.
