PERC és Geneva Pontszám: Klinikai Valószínűség Becslése a PERC Előtt
A PERC szabály csak alacsony előtesztelési valószínűségű betegeknél alkalmazható. Az eredeti vizsgálatokban ezt a klinikus összbenyomása (gestalt) határozta meg: a PE becsült valószínűsége 15% alatt. A gyakorlatban a Wells-pontszám mellett az európai irányelvekben egyenrangúan szereplő revideált Geneva pontszám is használható a valószínűség strukturált becslésére.
PERC score — pulmonális embólia kizárás
Pulmonális embólia kizárási kritériumok (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) alacsony rizikójú betegeknél.
Klinikai Összbenyomás (Gestalt)
- A tapasztalt klinikus a PE valószínűségét 15% alattinak ítéli
- Kline eredeti validációs vizsgálata és a PROPER is ezt a megközelítést alkalmazta
- Előnye a gyorsaság, hátránya a tapasztalattól függő, nehezen dokumentálható becslés
- Penaloza és munkatársai európai betegeknél is alacsony PE-arányt találtak az alacsony implicit valószínűség + PERC-negativitás kombinációjában
A Revideált Geneva Pontszám
| Változó | Pont |
|---|---|
| Életkor >65 év | 1 |
| Korábbi MVT vagy PE | 3 |
| Műtét (általános anesztéziában) vagy alsó végtagi törés 1 hónapon belül | 2 |
| Aktív malignitás | 2 |
| Egyoldali alsó végtagi fájdalom | 3 |
| Hemoptysis | 2 |
| Szívfrekvencia 75–94/perc | 3 |
| Szívfrekvencia ≥95/perc | 5 |
| Alsó végtagi mélyvéna menti nyomásérzékenység és egyoldali ödéma | 4 |
Értelmezés: 0–3 pont alacsony, 4–10 pont közepes, ≥11 pont magas klinikai valószínűség.
Az egyszerűsített Geneva pontszámban minden elem 1 pontot ér, kivéve a ≥95/perc szívfrekvenciát (2 pont); a ≤2 pont a „PE nem valószínű” kategóriának felel meg. A PERC előtti szűréshez a háromszintű (alacsony) besorolás illeszkedik jobban.
Miért Nem Helyettesíti a Geneva a PERC-et?
A két eszköz eltérő küszöböket használ, ezért egy alacsony Geneva-pontszámú beteg is lehet PERC-pozitív:
| Szempont | Revideált Geneva | PERC |
|---|---|---|
| Életkor | >65 év ad pontot | ≥50 év pozitív kritérium |
| Szívfrekvencia | 75–94/perc már pontot ad | ≥100/perc pozitív |
| O₂-szaturáció | Nem szerepel | <95% pozitív |
| Hormonkezelés | Nem szerepel | Exogén ösztrogén pozitív |
Például egy 55 éves, 80/perc szívfrekvenciájú beteg Geneva-pontszáma 3 (alacsony), de az életkora miatt PERC-pozitív, így D-dimer szükséges.
Gyakorlati Munkafolyamat
- Klinikai valószínűség becslése: összbenyomás, Wells vagy revideált Geneva
- Alacsony valószínűség esetén a nyolc PERC-kritérium ellenőrzése
- PERC-negatív: a PE kizárható további vizsgálat nélkül
- PERC-pozitív: D-dimer (életkorhoz igazított küszöbbel)
- Közepes vagy magas valószínűség: a PERC kimarad, D-dimer vagy CTPA következik
Gyakori Kérdések
A Wells vagy a Geneva pontszám a jobb a PERC előtt? Az ESC 2019 irányelv mindkettőt elfogadja; diagnosztikus teljesítményük hasonló. A revideált Geneva teljesen objektív elemekből áll, a Wells-pontszám egyik eleme („a PE a legvalószínűbb diagnózis”) szubjektív.
Elég-e a klinikai összbenyomás, ha tapasztalt orvos becsüli? Az eredeti PERC-vizsgálatok és a PROPER összbenyomást használtak, így ez elfogadott megközelítés. Kevésbé tapasztalt klinikusoknak és dokumentációs célból a strukturált pontrendszer előnyösebb.
Mit tegyünk, ha az összbenyomás és a pontszám ellentmond egymásnak? Ha a klinikus a pontszám ellenére nem tartja alacsonynak a valószínűséget, a PERC ne kerüljön alkalmazásra; a biztonságosabb utat (D-dimer vagy képalkotás) kell választani.
Források
- Le Gal G, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144(3):165–171.
- Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247–1255.
- Penaloza A, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule in European patients with low implicit clinical probability (PERCEPIC): a multicenter prospective observational study. Arch Intern Med. 2012;172(7):588–589.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
