PERC Klinikai Esetek: Mikor Zárható Ki a Tüdőembólia?

A PERC szabály csak akkor biztonságos, ha a megfelelő betegcsoportban, a helyes sorrendben alkalmazzuk: először a klinikai valószínűséget becsüljük meg, és csak alacsony valószínűség esetén vizsgáljuk a nyolc kritériumot. Az alábbi esetek a sürgősségi és alapellátási gyakorlat jellegzetes helyzeteit mutatják be. Mindegyiknél a döntési lépéseket és a buktatókat is kiemeljük.

PERC kalkulátor →

PERC score — pulmonális embólia kizárás

Pulmonális embólia kizárási kritériumok (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) alacsony rizikójú betegeknél.

Below 2 % chance of PE

If pre-test probability < 15 %, workup for PE may be deferred

Age ≥ 50 years

Heart rate ≥ 100

Oxygen Saturation < 95 %

Prior diagnosis of venous thromboembolism

Surgery or trauma requiring hospitalization in the previous 4 weeks

History of hemoptysis

Exogenous estrogen

Unilateral leg swelling

Emlékeztető: A Nyolc PERC-kritérium

A beteg PERC-negatív, ha mindegyik teljesül: életkor <50 év; szívfrekvencia <100/perc; SpO₂ ≥95%; nincs hemoptysis; nincs exogén ösztrogén; nincs korábbi MVT vagy PE; nincs egyoldali lábduzzanat; nincs 4 héten belüli, általános anesztéziát igénylő műtét vagy trauma.

1. eset: PERC-negatív Fiatal Beteg

32 éves férfi, 2 napja fennálló, légzésfüggő jobb oldali mellkasi fájdalom, amely edzés után kezdődött. Szívfrekvencia 78/perc, SpO₂ 98%, lábszárai szimmetrikusak, gyógyszert nem szed, trombózisa nem volt.

Klinikai valószínűség: alacsony (Wells 0 pont; izomeredetű fájdalom valószínű)
PERC: mind a nyolc kritérium negatív
Döntés: a PE további vizsgálat nélkül kizárható, D-dimer nem szükséges

2. eset: Egyetlen Pozitív Kritérium – Életkor

54 éves nő, enyhe terhelési dyspnoe, egyéb kritérium negatív. A klinikus alacsonynak ítéli a PE valószínűségét.

PERC: pozitív (életkor ≥50 év)
Döntés: D-dimer szükséges; életkorhoz igazított küszöbbel (540 µg/l FEU) értékelve. Negatív eredmény esetén a PE kizárható.

Tanulság: 50 év felett a PERC sosem lehet negatív, ezért ebben a korcsoportban a D-dimer a kizárás eszköze.

3. eset: Tachycardia és Szorongás

26 éves nő, pánikrohamra jellemző tünetek, szívfrekvencia 108/perc, SpO₂ 99%, más kritérium negatív.

PERC: pozitív (szívfrekvencia ≥100/perc)
Döntés: ha nyugalomban, megismételt mérésnél is ≥100/perc marad, D-dimer szükséges. A kritériumot nem szabad „megmagyarázni” a szorongással.

Az eredeti vizsgálatokban a triázsban mért értékek szerepeltek; a határeseti értékeknél a biztonságosabb megközelítés a kritérium pozitívnak tekintése.

4. eset: Magas Klinikai Valószínűség, Negatív Kritériumok

40 éves férfi, 10 órás repülőút után hirtelen dyspnoe és pleurális fájdalom, SpO₂ 96%, szívfrekvencia 96/perc, lábai szimmetrikusak. A klinikus más diagnózist nem tart valószínűbbnek.

Klinikai valószínűség: nem alacsony (Wells: „a PE a legvalószínűbb diagnózis” 3 pont → közepes)
PERC: formálisan mind a nyolc kritérium negatív, de nem alkalmazható
Döntés: D-dimer, pozitív esetben CTPA

Tanulság: a PERC-negativitás nem írhatja felül a nem alacsony klinikai valószínűséget.

Összefoglaló Táblázat

Eset	Klinikai valószínűség	PERC	Következő lépés
1.	Alacsony	Negatív	Nincs további vizsgálat
2.	Alacsony	Pozitív (életkor)	Életkorhoz igazított D-dimer
3.	Alacsony	Pozitív (pulzus)	D-dimer
4.	Közepes	Nem alkalmazható	D-dimer / CTPA

Gyakori Kérdések

Számít-e a PERC-ben a hosszú repülőút? Önálló kritériumként nem szerepel, de a klinikai valószínűség becslésekor figyelembe kell venni. Ha emiatt a klinikus nem tartja alacsonynak a PE valószínűségét, a PERC nem alkalmazható.

Mi a teendő, ha a beteg SpO₂-je krónikusan 94% (pl. COPD)? A kritérium pozitív, így a PERC nem zárhatja ki a PE-t. Ilyen betegeknél a klinikai valószínűség és a D-dimer alapján kell dönteni.