PERC Szabály Bizonyítékai: Validációs Vizsgálatok és a PROPER Trial
A PERC szabályt amerikai sürgősségi osztályokon fejlesztették ki azzal a céllal, hogy az alacsony valószínűségű betegek körében elkerülhető legyen a D-dimer és a képalkotás. Azóta prospektív kohorszok, metaanalízisek és egy randomizált vizsgálat is értékelte biztonságosságát. Az eredmények megértése segít eldönteni, milyen betegcsoportban és milyen előfeltételek mellett alkalmazható a szabály.
PERC score — pulmonális embólia kizárás
Pulmonális embólia kizárási kritériumok (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) alacsony rizikójú betegeknél.
Derivációs és Validációs Vizsgálatok
| Vizsgálat | Jellemzők | Fő üzenet |
|---|---|---|
| Kline, 2004 (J Thromb Haemost) | Deriváció nagy sürgősségi kohorszon, majd validáció | 8 kritérium, amelyek együttes hiánya alacsony valószínűségnél nagyon alacsony PE-arányt jelez |
| Kline, 2008 (J Thromb Haemost) | Prospektív, multicentrikus, >8000 beteg | Alacsony klinikai gyanú (összbenyomás <15%) + PERC-negativitás mellett a 45 napos VTE-arány kb. 1% |
| Singh, 2012 (Ann Emerg Med) | Szisztematikus áttekintés és metaanalízis | Összesített szenzitivitás kb. 97%, specificitás kb. 22% |
Az alacsony specificitás azt jelenti, hogy a PERC-pozitív betegek többségének nincs PE-je: a szabály kizárásra, nem diagnózisra szolgál.
Európai Adatok: Óvatosságra Intő Eredmények
Svájci és francia sürgősségi betegeken végzett elemzésben (Hugli és mtsai, 2011) a PERC-negatív betegek között a vártnál magasabb volt a PE aránya. Ennek oka elsősorban az, hogy a vizsgált populációban a PE prevalenciája lényegesen magasabb volt, mint az amerikai kohorszokban, és a PERC-et az előzetes klinikai valószínűség becslése nélkül alkalmazták. A tanulság: a PERC csak akkor biztonságos, ha az előtesztelési valószínűség valóban alacsony (a PE várható prevalenciája kb. 15% alatt).
A PROPER Randomizált Vizsgálat
A PROPER (Freund és mtsai, JAMA 2018) klaszter-randomizált, keresztezett elrendezésű, nem-inferioritási vizsgálat volt 14 francia sürgősségi osztályon, 1916 alacsony klinikai valószínűségű beteggel.
- Elsődleges végpont: 3 hónapon belül diagnosztizált tromboembóliás esemény – PERC-stratégia: 0,1% (1/962), kontroll: 0% (0/954); a nem-inferioritás teljesült
- Másodlagos eredmények: a PERC-stratégia mellett kevesebb CTPA készült (kb. 13% vs. 23%), és rövidebb volt a sürgősségi osztályon töltött idő
A PROPER az első randomizált bizonyíték arra, hogy alacsony prevalenciájú európai sürgősségi populációban, klinikai összbenyomással kombinálva a PERC biztonságosan alkalmazható.
Mit Jelent Ez a Gyakorlatban?
- A PERC előtt mindig határozzuk meg a klinikai valószínűséget (összbenyomás, Wells vagy Geneva)
- Magas PE-prevalenciájú környezetben (pl. belgyógyászati osztály, onkológia, beutalt betegek) a PERC kevésbé megbízható
- A PERC-negatív eredményt és a klinikai valószínűséget dokumentálni kell
- Terhes betegekre a validációs vizsgálatok nem terjedtek ki
Gyakori Kérdések
Miért tekinthető elfogadhatónak az 1% körüli hibaarány? A képalkotó vizsgálatok és az antikoaguláció is járnak kockázattal (kontrasztanyag, sugárterhelés, vérzés, fals pozitív leletek). Alacsony valószínűségű betegeknél a kb. 2% alatti maradék kockázat alatt a további vizsgálat várható haszna kisebb, mint a kára.
Alkalmazható-e a PERC a hazai sürgősségi gyakorlatban? A PROPER alapján európai sürgősségi betegeknél is biztonságos, ha a klinikai valószínűség alacsony. Magas prevalenciájú betegcsoportokban azonban a D-dimer vagy a klinikai valószínűséghez igazított algoritmus a biztonságosabb választás.
Források
- Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247–1255.
- Kline JA, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772–780.
- Singh B, et al. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59(6):517–520.
- Freund Y, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients: the PROPER randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(6):559–566.
