PERC és Wells PE pontszám együttes alkalmazása a diagnosztikában
A tüdőembólia gyanúja esetén alkalmazott diagnosztikus munkafolyamat első lépése az előtesztelési valószínűség meghatározása a Wells PE pontszám segítségével. A PERC szabály csak ezt követően, kizárólag alacsony valószínűségű kategóriában lép be az algoritmusba. A két eszköz egymást kiegészítő, szekvenciális módon alkalmazandó: a Wells-pontszám meghatározza az előtesztelési valószínűséget, a PERC pedig segít eldönteni, hogy alacsony valószínűség esetén szükséges-e további vizsgálat.
A diagnosztikus algoritmus lépései
1. lépés: Wells PE pontszám kiszámítása
A Wells PE pontszám a következő klinikai változókat értékeli:
| Változó | Pont |
|---|---|
| DVT klinikai jelei | +3 |
| PE valószínűbb, mint más diagnózis | +3 |
| Szívfrekvencia > 100 /perc | +1,5 |
| Immobilizáció vagy műtét (4 héten belül) | +1,5 |
| Korábbi DVT vagy PE | +1,5 |
| Hemoptysis | +1 |
| Malignus betegség | +1 |
Eredmény: < 2 = alacsony; 2-6 = közepes; > 6 = magas valószínűség.
2. lépés: PERC értékelése (csak alacsony Wells esetén)
Ha a Wells-pontszám < 2, a PERC szabály alkalmazható. Ha mind a nyolc PERC-kritérium negatív, a PE kizárható további vizsgálat nélkül.
3. lépés: D-dimer vagy képalkotó (ha a PERC pozitív)
PERC-pozitív eredmény esetén, illetve közepes vagy magas Wells-pontszám esetén D-dimer meghatározás vagy CT-pulmonalis angiográfia elvégzése szükséges.
PERC score — pulmonális embólia kizárás
Pulmonális embólia kizárási kritériumok (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) alacsony rizikójú betegeknél.
Mikor alkalmazzuk?
- Sürgősségi vagy járóbeteg-ellátásban, PE gyanújakor az elsődleges stratifikáció részeként
- A Wells-pontszám alacsony (< 2) eredménye után, a PERC elvégzése előtt
- Minden esetben, amikor a klinikus a diagnosztikus terhelés ésszerű csökkentésére törekszik
Korlátok
- A PERC sohasem előzi meg a Wells-pontszám meghatározását; a sorrend kötött
- Közepes és magas Wells-pontszám esetén a PERC nem alkalmazható, az algoritmus közvetlenül a D-dimerhez vagy a képalkotóhoz vezet
- A munkafolyamat nem alkalmazható terhes betegekben vagy aktív antikoagulált betegekben módosítás nélkül
- Az algoritmus lépései nem helyettesítik a klinikus klinikai összítéletét
Gyakori kérdések
Elvégezhető-e a PERC a Wells-pontszám előtt? Nem. A PERC szabály előfeltétele az alacsony (< 15%) előtesztelési valószínűség igazolása, amelyet a Wells PE pontszám vagy a strukturált klinikai becslés biztosít. A PERC önállóan, az előtesztelési valószínűség felmérése nélkül nem érvényes eszköz.
Mi történik, ha a Wells-pontszám éppen a határon van (pl. 2)? A 2-es Wells-pontszám már közepes valószínűségi kategóriának felel meg. Ebben az esetben a PERC nem alkalmazható; D-dimer meghatározás szükséges, majd pozitív eredmény esetén CT-pulmonalis angiográfia.
Melyik Wells-verzió az ajánlott, az eredeti vagy az egyszerűsített? Több verzió is elfogadott. A kétszintű Wells-modell az eredeti pontokkal ≤ 4 pontnál „PE nem valószínű” kategóriát ad; ez nem azonos az egyszerűsített Wells-pontszámmal, amely tételenként 1 pontot ad, és ≤ 1 pontnál minősít „PE nem valószínű”-nek. A PERC-hez szükséges alacsony valószínűség meghatározásához az eredeti háromszintű pontrendszer < 2 küszöbértéke használatos.
Források
- Wells PS et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients' probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20.
- Kline JA et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-80.
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
