Antikoaguláció Tüdőembóliában: DOAC Választás, Adagolás és Időtartam
A PESI a korai mortalitási kockázatot becsüli, és a kezelés helyét (kórházi vagy ambuláns) segít meghatározni. Az antikoaguláció időtartamát azonban nem a PESI osztály, hanem a kiváltó ok és a kiújulás kockázata dönti el. Az ESC 2019 irányelv szerint a közvetlen oralis antikoagulánsok (DOAC) az alkalmas betegeknél a K-vitamin-antagonisták elé sorolandók.
PESI (Pulmonary embolism severity index)
Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
DOAC-ok Adagolása Tüdőembóliában
| Szer | Kezdő fázis | Fenntartó fázis | Meghosszabbított fázis (≥6 hónap után) |
|---|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg naponta kétszer, 7 napig | 5 mg naponta kétszer | 2,5 mg naponta kétszer |
| Rivaroxaban | 15 mg naponta kétszer, 21 napig | 20 mg naponta egyszer | 10 mg vagy 20 mg naponta egyszer |
| Dabigatran | ≥5 nap parenterális antikoaguláció | 150 mg naponta kétszer | 150 mg naponta kétszer |
| Edoxaban | ≥5 nap parenterális antikoaguláció | 60 mg naponta egyszer | 60 mg naponta egyszer |
Fontos adagolási szempontok:
- Az apixaban 2,5 mg naponta kétszeri adagja VTE-ben a meghosszabbított fázis dózisa, amely legalább 6 hónapos teljes dózisú kezelés után jön szóba (AMPLIFY-EXT). A pitvarfibrilláció dóziscsökkentési kritériumai (életkor, testsúly, kreatinin) VTE-ben nem alkalmazhatók.
- Edoxaban esetén 30 mg naponta egyszer adandó, ha a kreatinin-clearance 15–50 ml/perc, a testsúly ≤60 kg, vagy a beteg bizonyos P-glikoprotein-gátlókat szed.
- Rivaroxaban 15 és 20 mg-os adagja étkezés közben veendő be.
Mikor Nem DOAC?
- Súlyos vesekárosodás (a szerre vonatkozó alkalmazási előírat szerinti határ alatt)
- Terhesség és szoptatás – kis molekulatömegű heparin javasolt
- Antifoszfolipid-szindróma (különösen tripla pozitivitás) – K-vitamin-antagonista javasolt
- Jelentős gyógyszer-interakciók (erős CYP3A4- és P-gp-gátlók vagy -induktorok)
Az Antikoaguláció Időtartama (ESC 2019)
| Helyzet | Ajánlás |
|---|---|
| Minden PE | Legalább 3 hónap terápiás antikoaguláció (I A) |
| Első PE jelentős, átmeneti/reverzibilis kockázati tényezővel (pl. műtét, trauma) | Leállítás 3 hónap után (I B) |
| Visszatérő VTE, amely nem jelentős átmeneti tényezőhöz köthető | Határozatlan idejű kezelés (I B) |
| Antifoszfolipid-szindróma | Határozatlan idejű VKA-kezelés (I B) |
| Első PE azonosítható kockázati tényező nélkül | Meghosszabbított kezelés mérlegelendő (IIa A) |
| Első PE tartós kockázati tényezővel (nem daganat) vagy enyhe átmeneti tényezővel | Meghosszabbított kezelés mérlegelendő (IIa C) |
A meghosszabbított kezelés döntésekor a vérzési kockázatot és a beteg preferenciáját rendszeresen újra kell értékelni.
Gyakori Kérdések
PESI I. osztályú betegnél elég-e rövidebb antikoaguláció? Nem. Az alacsony PESI osztály a korai halálozás alacsony kockázatát jelzi, de nem befolyásolja a kiújulás kockázatát. A minimális időtartam minden PE esetén 3 hónap.
Csökkenthető-e az apixaban dózisa idős betegnél az első 6 hónapban? Nem. VTE-kezelésben az apixaban dózisát nem csökkentjük életkor, testsúly vagy kreatininszint alapján; a 2,5 mg naponta kétszeri adag csak a 6 hónap utáni meghosszabbított fázisban alkalmazható.
Mikor kell a meghosszabbított kezelést újraértékelni? Legalább évente, illetve a vérzési kockázat vagy a klinikai helyzet változásakor.
Források
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Agnelli G, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799–808.
- Agnelli G, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368(8):699–708.
- Weitz JI, et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211–1222.
