PESI Daganatos Betegeknél: Tüdőembólia Kockázat és Antikoaguláció
A daganatos betegek tüdőembóliája gyakori, és mind a korai halálozás, mind a kiújulás és a vérzés kockázata magasabb, mint a daganatmentes betegeknél. A PESI ezt a daganatos betegségért adott +30 ponttal tükrözi, az sPESI-ben pedig a daganat önmagában 1 pontot jelent. Az alábbi összefoglaló a kockázatbecslés és a kezelésválasztás onkológiai sajátosságait tekinti át.
PESI (Pulmonary embolism severity index)
Predicts 30-day mortality of patients with pulmonary embolism
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
Hogyan Befolyásolja a Daganat a PESI-t?
| Beteg | Számítás | PESI pont | Osztály |
|---|---|---|---|
| 45 éves nő, daganat, egyéb tényező nélkül | 45 + 30 | 75 | II |
| 60 éves férfi, daganat, egyéb tényező nélkül | 60 + 10 + 30 | 100 | III |
| 68 éves férfi, daganat, pulzus ≥110/perc | 68 + 10 + 30 + 20 | 128 | V |
A +30 pont miatt a legtöbb középkorú vagy idős daganatos beteg eléri a III. osztályt, ezért rendszerint nem jelölt korai hazabocsátásra. Az sPESI-ben minden aktív daganatos beteg legalább 1 pontot kap.
Ambuláns Kezelés Daganatos Betegnél?
- A PESI/sPESI alapján a daganatos betegek ritkán kerülnek alacsony kockázati kategóriába
- A Hestia kritériumok nem tartalmazzák a daganatot önálló kizáró tényezőként, ezért egyes, gondosan kiválasztott onkológiai betegek ambulánsan is kezelhetők
- Szempontok: vérzési kockázat, thrombocytopenia, kemoterápiás ciklus, táplálkozási állapot, gyógyszer-interakciók, megbízható utánkövetés
Antikoaguláns Választás (ESC 2019 és Újabb Adatok)
| Lehetőség | Evidencia és megjegyzés |
|---|---|
| Kis molekulatömegű heparin (LMWH) | Az első 6 hónapban mérlegelendő a VKA helyett (IIa A) |
| Edoxaban | LMWH alternatívájaként mérlegelendő, kivéve gasztrointesztinális daganat (IIa B) – Hokusai VTE Cancer |
| Rivaroxaban | LMWH alternatívájaként mérlegelendő, kivéve gasztrointesztinális daganat (IIa B) – SELECT-D |
| Apixaban | A 2019-es irányelv után publikált Caravaggio vizsgálatban nem volt rosszabb a dalteparinnál, és nem növelte a súlyos vérzést |
A gasztrointesztinális és urogenitális daganatoknál egyes DOAC-ok mellett gyakoribb volt a vérzés, ezért ilyenkor a választás különösen körültekintő mérlegelést igényel.
Kezelési Időtartam és Véletlenül Felfedezett PE
- A kezdeti 6 hónapot követően a meghosszabbított, akár határozatlan idejű antikoaguláció mérlegelendő, amíg a daganat aktív (IIa B)
- A staging CT-n véletlenül felfedezett PE-t ugyanúgy kell kezelni, mint a tünetes PE-t, ha szegmentális vagy centrálisabb, illetve több alszegmentális ágat érint (IIa B)
- A gyógyszer-interakciókat (pl. egyes tirozinkináz-gátlók, CYP3A4-induktorok) minden kemoterápiás váltásnál ellenőrizni kell
Gyakori Kérdések
Mi számít „daganatos betegségnek” a PESI-ben? Az eredeti definíció szerint aktív daganat (az elmúlt 6 hónapban kezelt vagy aktuálisan kezelt, illetve metasztatikus), valamint a korábbi daganatos betegség is értelmezhető így egyes validációkban. A gyakorlatban az aktív daganat pontozása egyértelmű; a régóta gyógyult daganat pontozása klinikai megítélést igényel.
Csökkenti-e a DOAC az onkológiai betegek életminőségi terheit? Az oralis adagolás elkerüli a napi injekciókat, ami sok beteg számára előny. A választásnál azonban a vérzési kockázat, a daganat lokalizációja és az interakciók elsődlegesek.
Források
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Raskob GE, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615–624.
- Agnelli G, et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599–1607.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
